У ребенка першит горло и кашель чем лечить
Как справиться с заболеваниями, при которых у ребенка першит в горле
Причины першения в горле у ребенка
Существует множество причин, провоцирующих першение. К таковым относятся:
Диагностические методы
Выявить причину, которая вызывает першение в глотке, помогут только врачебный осмотр и лабораторная диагностика. Самостоятельно лечить ребенка нельзя, поскольку раздражение горла не всегда является симптомом обычной простуды. В зависимости от типа заболевания лечение может назначить аллерголог, ЛОР, кардиолог, невропатолог или гастроэнтеролог. Для постановки диагноза могут понадобиться следующие исследования:
Возможные причины першения в горле у детей
Першение, царапанье в горле, чувство сухости и желание откашляться – ощущения, хорошо знакомые каждому человеку. Они появляются вследствие раздражения слизистой глотки, которое вызвано воспалением и сухостью эпителия гортани. Першение не является самостоятельным недугом – это симптом множества заболеваний.
Причинами его появления являются:
Разнообразие причин першения в ротоглотке
Царапанье в горле, желание откашляться, сухость во рту — ощущения, хорошо знакомые взрослым и детям. Першение не является самостоятельным заболеванием горла. Это симптом большого числа состояний и заболеваний. Появление чаще всего связано с воспалением слизистой верхних дыхательных путей. Типичные причины — вирусная, бактериальная или грибковая инфекция. Слизистая воспаленного горла становится красной, отекшей, могут появиться пятна налета, пузырьки.
Состояния и заболевания, при которых начинается першение в горле у ребенка:
Случается, что ребенок постоянно «кхыкает» горлом, словно пытается откашляться. Такое состояние наблюдается при неврозе глотки. Заболевание возникает при нарушении функций рецепторов в горле. Невроз отличается от тонзиллита и ОРВИ тем, что другие признаки, кроме першения и желания откашляться, не появляются.
Зуд в ротоглотке могут вызвать частички пыли, кожи, слюны и шерсти животных, птиц. Першит в горле у ребенка при аллергии на цветы, продукты питания, лекарства. Раздражение в ротоглотке возникает при повышенной кислотности желудочного сока. Во всех перечисленных ситуациях потребуется диагностика и профессиональное лечение ребенка. Если неприятные ощущения возникли от громкого крика, пения, то они зачастую исчезает самостоятельно.
Что делать если у ребенка першит в горле
Прежде, чем что-нибудь лечить, надо выяснить причину заболевания. Первое, что нужно сделать – проконсультировать ребёнка у ЛОР-врача. После осмотра глотки зеркалами врач определит характер заболевания. Для уточнения диагноза может потребоваться анализ крови.
Он подскажет врачу, имеется ли воспаление или аллергическая реакция. Рентгенологическое обследование поможет выявить патологию гайморовых пазух или инородные тела в носоглотке.
Внимание! До установления диагноза нельзя принимать меры на своё усмотрение. Это может усугубить заболевание. Например, полоскание травами у детей чревато аллергической реакцией.
После установления диагноза врач объяснит, чем лечить першение горла у ребёнка. Назначит различные медикаменты в зависимости от природы заболевания. При першении горла у детей помогают пастилки и леденцы для рассасывания.
Шалфей – противовоспалительное средство, обладающее антимикробным действием. В его состав входит сухой экстракт растения и эфирное масло.
Тонзилгон представляет собой фитопрепарат, предназначенный для облегчения симптомов простуды. Средство снимает симптомы раздражения дыхательных органов, ускоряя выздоровление.
Выпускается Тонзилгон H в форме сиропа, драже, таблеток и капель. В его состав входит ромашка, алтей, кора дуба и тысячелистник. Препарат обладает также иммуностимулирующими свойствами.
Причины и лечение першения в горле у ребенка и у взрослого
Автор:
Стоматолог-хирург (челюстно-лицевой хирург)
Рецензент:
Врач-оториноларинголог для детей и взрослых
Причины и лечение першения в горле у ребенка и взрослого
Першение в горле может быть признаком самых разных процессов, происходящих в дыхательной системе и не только. Иногда оно проходит за пару часов, а порой бывает довольно продолжительным. Для устранения причины постоянного першения в горле почти всегда требуется консультация хорошего отоларинголога и уж точно не рекомендуется самолечение.
Причины першения в горле
Главная причина этого симптома – раздражение нервных окончаний слизистой оболочки гортани. Причиной раздражения может быть:
Все эти процессы могут приводить к механическому, химическому либо физическому раздражению слизистой оболочки, и она отвечает на это кашлевым рефлексом. Довольно часто это может быть простое покашливание, хотя иногда кашель может быть мучительным, не дающим нормально вдохнуть.
Средства от першения в горле
Подобных средств известно довольно много, но решать, какое именно следует использовать, нужно очень аккуратно. Ведь если этот симптом вызван онкологической патологией, то любые ваши действия без консультации с врачом обречены на ухудшение течения болезни. Тем не менее быстро избавиться от першения в горле можно в большинстве случаев без госпитализации или операции.
Сухость и першение в горле ночью
Подобное возникает чаще всего, если в доме воздух отличается низкой влажностью. Достаточно его увлажнить, и першение прекратится. Другое дело, если симптом возникает вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – тут уже придется лечить не симптом, а саму болезнь. Применяют для этого антациды (алмагель, фосфалюгель), противоязвенные средства (фамотидин, омепразол и их аналоги), спазмолитики (дротаверин, папаверин), а также метоклопрамид, нормализующий моторную функцию пищеварительной системы. Важно соблюдение и щадящей диеты, здорового образа жизни, ограничение физических нагрузок, которые увеличивают давление в брюшной полости.
С частыми и длительными изжогами связано першение в горле и при беременности. Вылечить его помогут только роды. А снизить частоту изжог поможет сон в положении полусидя и прием антацидов. Только не пейте соду: углекислый газ, выделяющийся при ее контакте с желудочным соком, растягивает вход пищевода в желудок и провоцирует рецидив изжоги.
Лечение першения в горле у ребенка
У детей чаще всего этот симптом возникает вследствие простудных заболеваний. Бороться с ним надо так же, как с любой вирусной инфекцией. При этом применяют:
Чем лечить длительное першение в горле
Если признаки неблагополучия в горле длятся месяцами и годами, значит, причину нужно искать более тщательно. Нужно выяснить, не находится ли человек по долгу работы длительно в пыльных или загазованных условиях (например, работники цементного производства, автомеханики и т.д.), нет ли аллергии на что-то, с чем человек контактирует ежедневно (бытовая пыль, шерсть животных, для медработников – латекс). В первом случае единственным лекарством от сильного першения в горле будет смена рода занятий. Во втором – избавление от аллергена и прием антигистаминных средств для устранения першения.
Несколько сложнее, если першит в горле из-за сдавливания его прочими органами. При узловом зобе может потребоваться хирургическое удаление узлов, при варикозном расширении вен – их склерозирование (по возможности), клипирование или тончайшая
сосудистая операция. Кроме того, устраняется причина варикоза – подъем давления в системе воротной вены. Для этого назначают мочегонные средства, удаляющие лишнюю жидкость из кровеносного русла и снижающие за счет этого давление.
Тяжелее всего, когда першение связано с органическим поражением нервной системы (боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз). В этом случае обычное симптоматическое лечение бесполезно, а борьба с описанными заболеваниями чрезвычайно сложна. Но именно лечение этих болезней поможет если не удалить першение полностью, то хотя бы сделать его терпимым.
В большинстве случаев першение в горле – признак сравнительно неопасных болезней. Для записи на консультацию посетите наш сайт Добробут.ком.
Першение в горле: причины и особенности лечения
Першение в горле
С точки зрения механизмов возникновения, першение и зуд – это раздражение болевых рецепторов, но оно не настолько интенсивное, чтобы вызвать сильную боль.
Однако першение, боль в горле – жалобы, которые часто встречаются вместе. Поэтому в медицинской литературе их практически не отделяют друг от друга.
Причины першения в горле
Что вызывает раздражение болевых рецепторов? Причина одна – воспаление, но его происхождение может быть спровоцировано разными факторами:
Из инфекционных причин можно выделить следующие:
Как появляется воспаление?
Кроме вирусов, острые воспаления глотки вызывают бактериальные и грибковые инфекции. Чаще всего причиной ангины становится пиогенный стрептококк. По ощущениям бактериальная инфекция почти не отличается от вирусной: та же высокая температура, те же проявления интоксикации. Но возможно заражение сразу несколькими бактериями – например, стрептококком и золотистым стафилококком. Эти бактерии опасны, т.к. могут спровоцировать развитие пневмонии, поэтому, в случае, если температура поднялась резко, и вы чувствуете слабость и головокружение, нужно срочно обратиться к врачу для определения заболевания. Также существуют экспресс-тесты, которые быстро помогают определить причину заболевания (например, возбудителя ангины) даже в домашних условиях.
Но самый частый вариант – смешанная флора. Вирус, первоначально вызвавший болезнь, «подготавливает почву» для бактериальной инфекции, которая с легкостью развивается на воспаленной слизистой оболочке, лишившейся своих естественных защитных свойств. Прием некоторых антибиотиков также может стать катализатором, и в этом случае присоединятся грибковая инфекция.
Длительное першение в горле вызывают бактерии и грибки, которые являются источником хронической инфекции, например, при синусите, тонзиллите или кариесе.
У детей постоянное першение может быть вызвано воспалением небной миндалины – аденоидитом – при этом основным раздражающим фактором становятся стекающие по задней стенке глотки воспалительные выделения.
Как избавиться от першения в горле
Учитывая, что першение в горле чаще все-таки вызвано вирусами, антибиотики не смогут помочь, а, даже наоборот, способны усугубить проблему, нарушив баланс микрофлоры и способствовать развитию грибка.
Исключение составляет только появление сильной боли и першения в горле на фоне ангины. Самая опасная ангина вызывается в результате заражения бета гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Выявить БГСА можно за 5 минут как на приеме врача, так и в домашних условиях при помощи теста. Инфекция поражает миндалины, вызывая высокую температуру (до 40 градусов), острую боль в горле, при которой становится трудно глотать. Миндалины во время ангины увеличены, покрасневшие, покрыты налетом или гноем.
Такую ангину, вызванную БГСА, нужно обязательно лечить антибиотиками, чтобы не возникли серьезные осложнения со стороны сердца, почек и суставов. Но назначать антибиотики должен врач.
Во всех остальных случаях лучше ограничиться местными средствами. Хорошо облегчают состояние полоскания с травами или простым раствором соли – только не крепким, как это часто рекомендуют, а изотоническим: одна чайная ложка соли на литр воды. Детям, которые еще слишком малы для того, чтобы полоскать горло, можно орошать им заднюю стенку глотки или проводить ингаляции с помощью небулайзера. Так можно уменьшить не только першение в горле, но и облегчить боль и кашель. Такие методы устраняют проявления болезни, но не её причину, поэтому не стоит ограничиваться рассчитывать только на полоскания и ингаляции.
Средства от першения в горле должны увлажнять слизистую оболочку, стимулировать ее защитные свойства и бороться с инфекцией. Именно поэтому специалисты в области здравоохранения все чаще говорят о том, что основным средством лечения першения и боли в горле должна стать топическая (местная) терапия.
Препарат имудон ® от першения в горле
Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение
Кашель — защитный механизм очищения бронхов и трахеи. Он возникает при воздействии на «быстрые» или ирритативные рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» С-рецепторы — медиаторы воспаления. Редкие кашлевые толчки физиологичны, он
Кашель — защитный механизм очищения бронхов и трахеи. Он возникает при воздействии на «быстрые» или ирритативные рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» С-рецепторы — медиаторы воспаления. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи из гортани; здоровые дети «откашливаются» 10–15 раз за день, больше утром, что не должно тревожить родителей.
При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его временные характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.
Виды кашля
Остро возникший кашель. Характерен для острого вирусного катара верхних дыхательных путей, а также для воспаления в гортани (ларингит, круп), трахее (трахеит), бронхах (бронхит) и легких (пневмонии). При поражении дыхательной трубки кашель вначале сухой, непродуктивный — не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. Сухой кашель сопровождает першение в горле при ларингите. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий.
Влажный кашель характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты (у маленьких детей это воспринимается на слух), возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение.
В дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться в его связи с инфекцией (повышение температуры, наличие катарального синдрома). У ребенка с признаками острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) осиплость голоса, затруднение вдоха указывают на поражение гортани с возможной угрозой асфиксии (круп). Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита.
Ключевой задачей при наличии признаков ОРЗ является исключение пневмонии — чаще всего при этом в легких хрипы отсутствуют или выслушиваются над ограниченным участком легкого, где также определяется укорочение перкуторного звука и/или изменение характера дыхания. Характер и сила кашля не указывают на этиологию пневмонии. Исключение составляет кашель стокато при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: «сухой», отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз, сопровождается тахипноэ, но не лихорадочной реакцией.
Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни — при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. При этих формах хрипы сопровождаются удлинением выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.
В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля — навязчивого, но не сопровождающегося репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться. Инородное тело сопровождается часто вздутием одного легкого, над которым выслушивается ослабление дыхания и, нередко, свистящий выдох; при таких симптомах показана бронхоскопия.
Затяжной кашель (более 2 недель). Наблюдается достаточно часто, обычно после острого бронхита. Чаще всего он связан не столько с воспалительным процессом как таковым, сколько с постинфекционной гиперпродукцией мокроты и, нередко, с гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. В расшифровке такого кашля важен учет возраста ребенка.
У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога обуславливает редкий влажный кашель в течение 4 недель и более; его отличительная особенность — наличие «хрипотцы» — клокочущих звуков в грудной клетке, слышимых на расстоянии, которые исчезают после кашля и возникают вновь по мере накопления мокроты. Мокрота из трахеи и гортани у грудных детей эвакуируется более редкими кашлевыми толчками, когда просвет бронхов будет почти полностью перекрыт. У таких детей кашель при давлении на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом. Кашель, связанный с гиперсекрецией, постепенно стихает — как по частоте, так и по интенсивности.
При этом, однако, следует исключить кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии — наиболее частой причиной затяжного кашля у грудных детей, как вскармливаемых грудью, так и искусственно. Установление факта дисфагии требует обычно наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для аспирации пищи характерно появление хрипов, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. При рентгенографии грудной клетки у таких детей обычно выявляется затемнение или усиление легочного рисунка в области верхних долей.
Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность — отделение обильной пенистой мокроты; наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.
Для детей, имеющих, помимо дисфагии, желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.
Затяжной кашель у детей раннего и дошкольного возраста нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов; в отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. Затяжной эпизод бронхита с кашлем в течение 2–4 недель обычен для дошкольников с рецидивирующим бронхитом.
Затяжной сухой кашель у детей школьного возраста и подростков, который может длиться до 6 недель, нередок при трахеите или трахеобронхите, развивающихся при некоторых респираторно-вирусных инфекциях (РС-, рино-, парагриппозные вирусы). Он часто болезненный, приступообразный, приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения). Специальными исследованиями, однако, было показано, что среди кашляющих более 2 недель детей этого возраста 25% и более переносят коклюш в характерной для них атипичной форме — без выраженной приступообразности и реприз.
Такое течение коклюша характерно как для не полностью привитых детей, так и детей, получивших 3 прививки и ревакцинацию в 18 месяцев. Дело в том, что противококлюшный иммунитет постепенно угасает и через 5–6 лет — к школьному возрасту — большинство привитых становятся восприимчивыми к этой инфекции. Атипичное ее течение у них способствует поздней диагностике (если вообще она проводилась) и распространению инфекции и заражению грудных детей, еще полностью не получивших всех прививок.
Затяжной кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких, он обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у не привитых. Иногда, однако, удается при давлении пальцами на трахею или шпателем на корень языка вызвать подобие коклюшного кашлевого толчка с высовыванием языка, покраснением лица, реже с типичной репризой. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко удается, более надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.
Рецидивирующий кашель. Характерен, прежде всего, для больных бронхиальной астмой — это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита — он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) (проба с бронходилататорами).
При рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ) у детей до 3–4 лет кашель — влажный или «спастический» — возникает на фоне ОРВИ, обычно при наличии температуры и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме он не носит характера приступа. Однако по виду кашля эти две формы вряд ли можно отличить, поскольку кашель и обструкция на фоне ОРВИ — наиболее распространенный тип обострения и бронхиальной астмы, особенно у маленьких детей. У многих из них диагноз РОБ со временем «перетекает» в диагноз астмы, если такие эпизоды повторяются более 3–4 раз или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха или возникают как бы вовсе без видимой причины — как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой бронхов.
Длительный, постоянный кашель. Наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.
Влажный постоянный кашель наблюдается при большинстве нагноительных заболеваний легких, сопровождающихся скоплением мокроты. Часто кашель особенно силен по утрам, после отделения мокроты он становится реже. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при пороках хрящей бронхов (синдром Вильямса–Кэмпбелла) он может иметь спастические обертона.
При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, барабанных пальцев и др., однако существуют более легкие формы этой болезни, так что исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем.
Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита.
Особого внимания заслуживает психогенный кашель, для которого также типичен постоянный кашель. Это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика или проявления обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).
Маленькие дети нередко кашляют при стрессе — обычно чтобы добиться своих целей; кашель усиливается до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Новый приступ кашля можно спровоцировать, коснувшись неприятной ребенку темы (капризы, соблюдение режима дня) или даже просто начав отвлеченный разговор, не обращая на ребенка внимания. Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии, иногда пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов.
Некоторые виды кашля отличаются по своему характеру.
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны). Возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе. Сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания (кодеин, Промедол). Такой же кашель при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит). Глубокий вдох вызывает кашель и у детей с астмой — он возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности; поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры (ЛФК), используемых для лечения астмы.
Ночной кашель. Характерен для бронхиальной астмы, он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом.
Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.
Кашель с синкопами — кратковременной потерей сознания — возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса; состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств лечения не требует.
Лечение кашля
Борьба с кашлем ведется человечеством с незапамятных времен — даже сейчас, когда мы знаем о кашле так много, и родители, и многие педиатры рассматривают кашель как нежелательный симптом и стремятся его прекратить. Жалобы на кашель и настойчивые просьбы родителей лечить кашель связаны, по-видимому, не только с тем, что кашель — наглядный признак нездоровья ребенка. Субъективно кашель находящегося рядом или в близком окружении человека воспринимается как раздражающий, нервирующий феномен. Отсюда и стремление прекратить кашель во что бы ни стало.
Что нового дает нам современное понимание природы кашля? Во-первых, что причин кашля несколько и что подавлять имеет смысл лишь кашель, вызываемый «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей — например, при ларингите, а также кашель, связанный с раздражением плевры. В тех же случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесообразно и даже опасно. Важно разъяснять родителям, что кашель — это защитная реакция, направленная на очищение дыхательных путей в условиях гиперсекреции слизи и снижения эффективности мукоцилиарного клиренса. Практически, лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного.
Антибиотики. Прежде всего, важно уяснить, что наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, в т. ч. хроническая, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, — вирусные заболевания.
Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7–10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2–3 дней прекращает бацилловыделение, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают эритромицин (50 мг/кг/сут) и кларитромицин (15 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней или азитромицин (10 мг/кг/сут) 5 дней.
В литературе опубликованы, прежде всего отоларингологами, данные о применении местного антибиотика фузафунгина (Биопарокса) после операций тонзилло- и аденотомии, а также при аденоидитах, ОРВИ. Препарат обладает также местным противовоспалительным действием. С учетом того, что при ОРВИ происходит размножение пневмококков и гемофильной палочки, у детей группы риска его применение может быть оправдано. Однако при доказанных бактериальных инфекциях (стрептококковая ангина, отит и др.) Биопарокс не заменяет системных антибиотиков.
Лечение ларингита. При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции горячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля.
Противокашлевые и отхаркиваюшие средства. Сухой кашель теоретически является показанием для назначения противокашлевых средств, однако в большинстве случаев ОРВИ он через несколько часов сменяется влажным, при котором эти средства противопоказаны. В качестве противокашлевых средств у детей применяют, в основном, ненаркотические препараты — бутамират, декстрометорфан, глауцин, окселадин, пентоксиверин (табл. 1). В недавно проведенном исследовании было показано, однако, что ложка гречишного меда на ночь успокаивает ночной кашель у детей 2–18 лет с ОРВИ, по крайней мере, не хуже, чем доза декстрометорфана. А молоко со щелочью, чай с вареньем и т. п. «домашние» средства успокаивают лающий кашель при фарингите (першение в горле) не хуже, чем «антисептические» пастилки или спреи. Это дало основание ВОЗ рекомендовать при кашле только домашние средства.
В тех случаях, когда приходится назначать лекарственные средства от фарингита, с учетом того, что большинство средств содержит антисептики, нарушающие биоценоз полости рта, предпочтительно использовать ингаляции Биопарокса — бактериостатика, обладающего также противовоспалительными эффектами.
При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее, эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца и др.) применяют широко, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью (табл. 2). А вот использование дорогостоящих форм таких средств, хотя бы и содержащих экстракты экзотических растений (травы Гренландии, квебрахо, листья плюща), оправдано быть не может. Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.
В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин и др.) (табл. 1). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным, что должно успокаивать родителей. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а вот их проверка у взрослых больных показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты, но существенно снижают показатели ФВД. Вряд ли после этого можно серьезно рекомендовать эти средства в практику.
Муколитики. Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяется, в основном, при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. Однако и его трудно отнести к незаменимым препаратам: например, в США у больных муковисцидозом ацетилцистеин применяют относительно редко, отдавая предпочтение вибромассажу. При наличии гнойной мокроты у больных муковисцидозом показан Пульмозим (дорназа-альфа), расщепляющий ДНК, накапливающуюся в мокроте при распаде клеточных элементов (табл. 3). Применение этих средств допустимо лишь в условиях, где можно провести постуральный дренаж после их введения.
Применять ацетилцистеин при острых заболеваниях, в т. ч. бронхитах, не следует, поскольку при них вязкая мокрота — редкость, а возможности провести постуральный дренаж в случае «заболачивания» легкого жидкой мокротой отсутствуют, да и разрешен этот препарат с 12 лет.
При острых и рецидивирующих бронхитах улучшение мукоцилиарного транспорта лучше достигается с помощью карбоцистеина и амброксола, последний может использоваться как внутрь, так и в виде аэрозоля — у детей, получающих ингаляции симпатомиметика по поводу обструктивного бронхита.
Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью — применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствуют и прекращению кашля (табл. 4). При астматическом статусе, сопровождающемся формированием слепков бронхов, попытки применения N-ацетилцистеина могут привести к усилению бронхоспазма.
Противовоспалительные средства. Использование местно действующих ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы (беклометазон, будесонид, флутиказон), так и растворы для небулайзера с будесонидом (Пульмикорт), особенно у детей до 3–5 лет (табл. 5). Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля.
ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан, в первую очередь, с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращает длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2–4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС также часто приносят стойкое облегчение.
Использование ИКС, по понятным причинам, не может быть «средством борьбы с кашлем» при большинстве респираторных инфекций. Альтернативой им является нестероидный противовоспалительный препарат фенспирид (Эреспал — сироп 2 мг/мл), не обладающий, как правило, серьезным побочным действием. Этот препарат улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает активностью как спазмолитик и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. У многих больных, особенно с рецидивирующими бронхитами, в т. ч. обструктивными, хронической патологией Эреспал (в дозе 4 мг/кг/сут, у детей старше 1 года — 2–4 ст. ложки в день) приносит отчетливое облегчение кашля и состояния в целом.
Лечение психогенного кашля. Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства, отхаркивающие, муко- и спазмолитики. Их лечение (после исключения возможной органической причины кашля) обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и проводится совместно с психоневрологами. При наличии расстройств компульсивно-обсцессивного типа есть опыт использования медленно нарастающих доз Клофелина. Лечение требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова (в отдельных случаях в виде навязчивого чихания).
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва