У ребенка астма в чем причина
Бронхиальная астма у детей
Содержание статьи
Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей, носящее воспалительный характер и сопровождающееся удушьем, кашлем и другой тяжелой симптоматикой.
Дети обычно страдают атопической формой болезни. Ее причина – аллергическая реакция, вследствие которой сужается просвет бронхов. Данная реакция проявляется из-за вдыхания аллергенов: пыли, пыльцы и др.
У детей самого раннего возраста поводом к развитию болезни часто становится употребление пищевых аллергенов.
Самая редкая форма для детей – инфекционно-аллергическая, которая проявляется вследствие хронических инфекционных недугов дыхательных путей.
Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение
Признаки бронхиальной астмы у ребенка
Бронхиальная астма очень схожа с другими заболеваниями органов дыхания. Ее часто путают даже с обычной простудой. Поэтому родителям нужно крайне внимательно наблюдать за ребенком. Первыми признаками болезни являются:
Как выглядит приступ бронхиальной астмы у детей?
Приступ может развиваться по-разному, однако обычно имеет довольно типичную клиническую картину. Начинается с кашля, который может сопровождаться кожной сыпью, ринитом. Дыхание малыша становится неровным, присутствуют короткие вдохи, а выдохи даются с явным трудом. Дыхание сопровождается свистящим хрипом, со стороны приступ выглядит так, словно ребенок ловит ртом воздух. При этом может бледнеть кожа, синеть губы. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6591438/
Shyamali C. Dharmage, Jennifer L. Perret and Adnan Custovic
Epidemiology of Asthma in Children and Adults
// Front Pediatr. 2019; 7: 246
Что делать при приступе?
Когда у детей проявляется бронхиальная астма, родители испытывают страх и нередко – панику, однако необходимо успокоиться и принять такие меры, как:
Даже если Вы волнуетесь и переживаете, не показывайте этого, не провоцируйте страх у ребенка – это значительно усугубит его состояние.
Если состояние ребенка не изменяется на фоне приема препарата и принятых мер, необходимо вызвать скорую помощь.
Причины бронхиальной астмы у детей
Также нередко у детей бронхиальная астма развивается по психосоматическим причинам. Существует теория, что данное заболевание развивается на фоне сильной зависимости от матери, является выражением недостатка внимания. Приступ при этом становится подобием плача младенца, зовущего мать.
Диагностика и ее трудности
Выявить болезнь у ребенка сложнее, чем у взрослого. Причиной является то, что дети, особенно самого младшего возраста, не могут точно и правильно описать свое состояние. При этом диагностика тем труднее, чем умереннее симптоматика и дискомфорт, испытываемый пациентом.
Трудность связана и с особенностью строения бронхов у малыша. До пяти лет они имеют более узкий просвет, а у ребенка в целом менее развиты мышцы. Из-за этого главные проявления болезни – это активный отход густой мокроты и отек слизистой, а не удушье или бронхоспазм. На основе этого бронхиальную астму часто путают с ОРВИ и другими аналогичными заболеваниями не только родители, но и врачи. Зачастую заболевание прогрессирует несколько лет, прежде чем его верно диагностируют.
В целом для диагностики астмы важны следующие главные параметры:
У маленьких детей не всегда возможно объективно оценить все эти параметры. Поэтому наибольшее внимание уделяется:
Также проводится дифференциальная диагностика для исключения болезней, сопровождающихся свистящими хрипами: врожденных аномалий, инфекций, механических факторов, например, наличия инородного тела в бронхах.
Осложнения бронхиальной астмы у детей:
Как лечить бронхиальную астму у детей?
Для купирования приступов, снижения их частоты, улучшения общего состояния может быть принят комплекс мер:
Для улучшения состояния ребенка родителям необходимо:
Почему следует выбрать «СМ-Клиника»?
Наш медицинский центр – это штат одних из лучших в городе пульмонологов и других детских врачей, передовое диагностическое оборудование и внимательное отношение к каждому маленькому пациенту.
Приходите к нам, если заметили у Вашего ребенка первые признаки бронхиальной астмы. Мы в кратчайшие сроки диагностируем заболевание и подберем эффективную терапию.
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся спазмом бронхиального дерева. Лечением болезни занимается пульмонолог, при необходимости привлекаются аллерголог и иммунолог.
Общие сведения
Бронхиальная астма признана одной из наиболее распространенных хронических патологий среди детей школьного возраста. Численность больных увеличивается с каждым годом, что связывают с ухудшением экологической обстановки.
Астма – серьезная и тяжелая патология, которая в отсутствие лечения сопровождается развитием осложнений. Наименее опасные – частые ОРВИ, хронические риниты, синуситы. Но есть и более серьезные. Отсутствие адекватной коррекции заболевания существенно ухудшает качество жизни больного, ведет к нарушениям физического и умственного развития и даже к опасным для жизни состояниям.
Природа заболевания до конца не выяснена. Патология считается многофакторной. Предрасположенность определяется генетически. У детей бронхиальная астма чаще развивается на фоне аллергических реакций.
Патогенез бронхиальной астмы у детей
При бронхиальной астме нарушается реакция слизистой бронхиального дерева на определенные условия (триггеры). К таковым относят повышенную или пониженную температуру и влажность воздуха, вдох аллергенов (пыльца, шерсть, пылевой клещ), контакт с лекарственными и химическими веществами, физические нагрузки, стрессовые ситуации.
В результате в слизистой бронхов развивается дисфункциональное иммунное воспаление. Эпителиальная выстилка отекает и в целях защиты вырабатывает чрезмерное количество слизи. Однако при бронхиальной астме происходит ее сгущение, развивается частичная или полная обструкция бронхов. Ситуация усугубляется бронхоспазмом – сокращением гладких мышц бронхов. В итоге просвет бронхиального дерева значительно сужается (из-за обструкции слизью и спазма мышц). Пациент страдает от приступов мучительного кашля и затруднений при выдыхании из легких воздуха (экспираторная одышка). Объем поступаемого в организм кислорода резко сокращается, все ткани начинают испытывать гипоксию (кислородное голодание), вследствие чего нарушаются любые биохимические реакции.
Виды бронхиальной астмы у детей
В зависимости от причины возникновения заболевания выделяют следующие типы бронхиальной астмы у детей:
Также существует аспириновая астма. Отдельно рассматривают бронхиальную астму, проявляющуюся при физических или умственных нагрузках.
В зависимости от частоты возникновения приступов и их тяжести астма бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой.
Симптомы бронхиальной астмы у детей
На начальной стадии развития симптомы бронхиальной астмы у детей и подростков могут быть смазанными и напоминать простуду. Однако позже клиническая картина становится более характерной. Заболевание проявляется:
У детей с бронхиальной астмой длительное время наблюдается кашель с хрипами. Симптом усиливается во время активных игр, стрессовых ситуаций (во время плача, испуга), в ночное время. Приступы возникают вскоре после того, как малыш укладывается в постель.
После кашля возникает чувство нехватки воздуха. Дыхание учащается, появляются свистящие хрипы, движения грудной клетки становятся более заметными, выдохнуть больному тяжело, т.к. приходится подавлять сильное сопротивление со стороны суженных бронхов. После приступов ребенок вялый, апатичный, сонливый.
Приступ бронхиальной астмы у ребенка
Сильный приступ бронхиальной астмы у детей – это потенциально опасное состояние со специфическими симптомами, требующее немедленной помощи. Во время обострения отмечается:
В этом случае требуется немедленный вызов скорой помощи. В зависимости от состояния ребенка, врачи окажут помощь на месте или госпитализируют маленького пациента.
Причины бронхиальной астмы
Однозначно указать точную причину развития бронхиальной астмы у детей невозможно. Предрасполагающими факторами считаются:
На данный момент предрасполагающим фактором считается и пищевая аллергия. Спровоцировать астму может длительное употребление продуктов, которые стимулируют аллергизацию организма (шоколад, пряности, добавки) на фоне отягощенной наследственности.
Диагностика бронхиальной астмы у детей
Врачи «СМ-Доктор» имеют огромный опыт в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей. При своевременном выявлении заболевания и правильном подходе к терапии можно свести к минимуму количество приступов и значительно улучшить качество жизни больного. А особенностью бронхиальной астмы детского возраста считается возможность полного излечения. Это связано с тем, что организм ребенка постоянно и динамично развивается. Поэтому если создать такие условия, при которых бронхи начнут нормально реагировать, и иммунитет будет адекватно работать, то ребенок полностью избавиться от заболевания, которому не будет места во взрослой жизни.
Врач тщательно изучает анамнез (в том числе семейный), собирает жалобы, выслушивает сердце и легкие. Оценивая эти сведения в совокупности с результатами дополнительного обследования, доктор ставит диагноз и подбирает оптимальное лечение.
Для выявления провоцирующих факторов определяют аллергический статус. По анализам крови и бронхиальной слизи определяют тяжесть заболевания. Для оценки степени обструкции делают рентгенографию легких.
Лечение бронхиальной астмы у детей
Задачей терапии является эффективный контроль болезни, который обеспечит для ребенка возможность жить полноценной жизнью (заниматься спортом, правильно развиваться умственно и физически). При правильно подобранном лечении симптомы удается полностью контролировать, а осложнения предупреждать.
В лечении бронхиальной астмы у детей используется комплексный подход, основанный на причине и стадии заболевания, выраженности симптомов, частоте приступов, возрасте ребенка, сопутствующих заболеваниях. Программа базируется на исключении факторов, провоцирующих приступ (аллергены, стрессы, перенапряжения и т.д.). С учетом формы заболевания назначают лекарственные препараты, которые устраняют воспаление в бронхах, нормализуют секрецию и выведение слизи, снижают реактивность бронхов. Отдельно подбирают средства для экстренного купирования приступов, которые снимают бронхоспазм и восстанавливают вентиляцию легких.
Лечение любых заболеваний (гриппа, ОРВИ, простуды и даже головной боли) у ребенка с бронхиальной астмой должно проходить под контролем врача.
Осложнения бронхиальной астмы у детей
Без ежедневного контроля и тщательного приема препаратов астма может стать причиной тяжелых осложнений, некоторые из которых опасны для жизни:
Прогноз и профилактика бронхиальной астмы у детей
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое сохраняется на всю жизнь у 2 из 3 заболевших детей. После полового созревания симптомы могут как усилиться, так и ослабеть. Качество жизни во многом зависит от правильно подобранного лечения и профилактических мероприятий. Родителям важно знать признаки обострения бронхиальной астмы у ребенка и своевременно принимать меры по его купированию.
Профилактические меры актуальны для детей, склонных к аллергии, а также чьи близкие родственники страдают от астмы. Такие мероприятия необходимо проводить с самого рождения. Для профилактики бронхиальной астмы следует:
Наиболее эффективны меры, направленные на общее укрепление организма и стимуляцию иммунитета. К таковым относят активный образ жизни, полноценное питание, ежедневные прогулки на свежем воздухе, закаливание.
В «СМ-Доктор» работают квалифицированные детские пульмонологи, аллергологи и иммунологи. Специалисты детально оценят состояние ребенка, составят индивидуальный прогноз в отношении бронхиальной астмы и при объективном диагностировании заболевания назначат целенаправленное лечение. Обращайтесь к лучшим врачам, которые помогут ребенку дышать полной грудью, расти и развиваться правильно!
Бронхиальная астма у детей: причины возникновения
Аллергология В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН
Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 5 до 10% детей страдают этим заболеванием, и с каждым годом этот показатель увеличивается. Серьезную тревогу вызывает также рост смертности от бронхиальной астмы и количества госпитализаций в педиатрические учреждения.
Заболевание это известно с давних времен. Сам термин «астма» происходит от греческого слова, означающего одышку или затрудненное дыхание. Древние греки относились к бронхиальной астме с уважением, считая ее священной болезнью, вызывемой богами. В первом столетии нашей эры греческий врач Аретей отметил, что женщины чаще болеют бронхиальной астмой, а мужчины чаще умирают от нее, дети же имеют самые лучшие перспективы для выздоровления. Во втором столетии нашей эры Гален описал бронхиальную астму как спастическое состояние дыхательной системы. Он правильно предположил, что бронхиальная астма связана с непроходимостью бронхов и предложил разжижать слизь, забивающую бронхи. Известный медик ван Гельмонт, страдающий от астмы, связал это заболевание с дымом и раздражающими веществами. Томас Сиденхэм определил бронхиальную астму, как заболевание, при котором «засорены» бронхи, а американский врач Эберли в 1830 году отметил важную роль наследственности в возникновении бронхиальной астмы. В 1900 году бронхиальную астму связали с сенной лихорадкой. Дальнейшие исследования показали, что это заболевание вызывается множеством причин.
В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов [1]. Она характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз «бронхиальная астма». Иногда ставят такой диагноз даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.
Бронхиальная астма относится к болезням с наследственной предрасположенностью и, как правило, развивается у детей, в семейном анамнезе которых отмечаются больные с аллергическими заболеваниями. У некоторых детей с бронхиальной астмой при кажущемся отсутствии семейной предрасположенности, возможно, имеются родственники, у которых отмечались хрипы в легких, неправильно диагностированные как «хронический бронхит» или «эмфизема легких». Исследования последних лет свидетельствуют о том, что бронхиальная астма, начинающаяся в раннем детском возрасте, наиболее вероятно имеет наследственное происхождение.
Оптимальными условиями для их размножения является теплый влажный климат. При температуре 10 о С и 50%-ной влажности клещи погибают. Мертвый клещ домашней пыли не теряет своей аллергенности, поскольку его частицы тела обладают выраженной аллергизирующей активностью. У больных, чувствительных к клещам домашней пыли, приступы удушья наиболее часто возникают либо в ночное время суток, либо рано утром. Возникновение симптомов заболевания возможно при застилании постели, поскольку при этом концентрация клещей домашней пыли в воздухе существенно повышается.
Причинами развития бронхиальной астмы могут быть шерсть, перхоть, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов). Кошачий аллерген, содержащийся в слюне, шерсти или перхоти, наиболее мощный из всех аллергенов и обладает исключительной стабильностью и способностью глубоко проникать в легкие. Он длительно сохраняется в окружающей среде, даже после того как кошку удаляют из дома. Аллергены собаки (из шерсти, слюны и перхоти) способны сохранять высокий уровень на протяжении нескольких месяцев, даже после удаления собаки из дома. Распространенными причинами развития приступов удушья являются также перхоть лошади, сухой корм для аквариумных рыбок, а также насекомые, особенно тараканы.
Серьезной причиной развития бронхиальной астмы могут быть споры плесени, содержащиеся в воздухе, кондиционерах, а также в сырых темных помещениях (подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых). Зимой, когда земля замерзает или покрывается снегом, плесень на улице перестает быть проблемой для детей-астматиков. Плесневые грибки начинают интенсивно размножаться в воздухе с начала мая, достигая пика в июле или августе и могут вызывать симптомы заболевания до первых заморозков. Плесневые грибки присутствуют во многих пищевых продуктах (выдержанные сыры, пиво, маринованные овощи, кефир, шампанское, сухофрукты, изделия из дрожжевого теста, квас, залежавшийся хлеб).
У ряда детей приступы удушья могут индуцировать лекарственные препараты, такие как антибиотики, особенно пенициллинового ряда и макролиды, сульфаниламиды, витамины, аспирин. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только при их приеме, но и при пребывании детей вблизи фармацевтических производств.
Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости бронхиальной астмой связывается в значительной мере с загрязнением окружающей среды, и прежде всего атмосферного воздуха, химическими соединениями, как правило за счет индустриального (комплекс частиц двуокиси серы) и фотохимического смога (озон, окислы азота).
Неблагоприятное влияние на детей с бронхиальной астмой оказывает загрязнение воздушной среды жилых помещений химическими соединениями. Новые строительные технологии (больше освещения, меньше естественной вентиляции, использование современных отделочных материалов, технология подогрева и увлажнения) заметно изменили качество воздуха внутри жилых помещений и увеличили его отрицательное влияние на дыхательную систему.
Помимо вышеперечисленных факторов, обострение бронхиальной астмы у детей могут вызвать физические нагрузки, эмоциональный стресс, плач, смех, изменение метеоситуации, резкие запахи красок, дезодорантов, парфюмерных изделий, а также табачный дым. У детей-астматиков, родители которых курят, наблюдаются частые обострения, требующие приема противоастматических средств. Установлено, что тяжесть заболевания ребенка находится в прямой зависимости от числа ежедневно выкуриваемых родителями сигарет. Приступы затрудненного дыхания могут развиться у ребенка уже в месячном возрасте, если в семье курят родители или другие родственники.
Вирусные инфекции относятся к наиболее частым причинам приступов астмы. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой облочки дыхательного тракта и увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ, повышая бронхиальную гиперреактивность. Многие астматики склонны к частым острым респираторным заболеваниям. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации организма.
Литература
1. Национальная программа «Бронхиальная acтма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997.
Астма у детей
Бронхиальная астма не всегда сопровождается характерными приступами удушья и хрипами. Иногда ее проявления легко спутать с другими заболеваниями дыхательных путей. Поэтому важно вовремя распознать приступ и четко знать алгоритм действий в этой ситуации.
Что такое бронхиальная астма?
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное патологическими иммунными реакциями. В этом она схожа с аллергией, экземой или болезнью Крона, которые также связаны с неправильной работой иммунной системы. Основное проявление астмы – сужение просвета бронхов, из-за чего возникает сильная одышка, кашель и удушье.
Согласно статистическим данным, ежегодно в Российской Федерации устанавливается порядка 195 новых диагнозов бронхиальной астмы детям в возрасте до 14 лет и 635 – в возрасте от 14 до 18 лет. При этом распространенность этой патологии среди детского населения составляет порядка 1200 случаев на 100 тыс. населения.
Причины развития астмы
Точные причины развития детской астмы пока еще не изучены. На текущий момент установлены только определенные механизмы и факторы, которые вовлечены в развитие этой патологии. К ним относятся:
Провоцирующие факторы
Для астмы характерно приступообразное течение. Другими словами, приступы нарушения дыхания чередуются с относительно нормальным самочувствием ребенка.
Существует ряд внешних воздействий и внутренних факторов, так называемых «триггерами», которые способны спровоцировать приступ даже на фоне лечения. Триггеры для каждого человека индивидуальны, но у большинства больных обострение астмы вызывают следующие факторы (рис. 1):
Опасна ли астма?
При должном внимании и лечении астма у детей не сопровождается опасными осложнениями и практически не влияет на повседневную активность.
Но иногда болезнь может стать причиной существенного ухудшения работы дыхательной системы, и тогда возникает угроза здоровью и жизни ребенка. Среди осложнений астмы:
Симптомы
Симптомы бронхиальной астмы часто имеют индивидуальные особенности. Более того, клинические проявления заболевания могут варьировать от приступа к приступу и изменяться в ходе взросления ребенка.
Наиболее распространенными признаками астмы являются:
У детей в возрасте до 1 года, помимо вышеупомянутых признаков бронхиальной астмы, могут отмечаться утрата аппетита или характерное «мычание» или «кряхтение» во время кормления.
Кашель и трудности с дыханием – самые явные признаки астмы. Фото: https://ru.freepik.com
Как распознать приступ астмы?
Приступ астмы в большинстве случаев начинается с кашля и ощущения одышки. При этом быстро присоединяются характерные свистящие хрипы. Дети школьного возраста могут жаловаться на боль и стеснение в груди. Часто обострение симптомов астмы удается связать с воздействием какого-то триггера. Важно понимать, что приступ также может быть спровоцирован пропуском приема препарата или неправильным использованием ингалятора.
При развитии удушья – астматического статуса, помимо кашля возникает сильный страх и тревога. Ребенок может начать пытаться занять сидячее или стоячее положение, опершись руками или локтями на твердую поверхность (зафиксировать плечевой пояс). Резко возрастает частота дыхания (может достигать 40 вдохов в минуту), при этом каждый вдох становиться поверхностным. Из-за дефицита кислорода синеют губы, возникает общая бледность и синюшность кожи.
Что делать при приступе?
Развитие приступа астмы и астматического статуса требует немедленного обращения в службу экстренной медицинской помощи.
До прибытия бригады медиков следует обеспечить поступление свежего воздуха в помещение (открыть окно), снять стесняющую грудь одежду. Маленьких детей лучше взять на руки, взрослых – посадить за стол, обеспечив упор для рук. По возможности нужно успокоить ребенка, поскольку стресс усугубляет приступ.
При ранее установленном диагнозе следует принять β2-агонист короткого действия или любой другой ранее рекомендованный лечащим педиатром препарат для борьбы с приступом астмы.
Когда обратиться к доктору?
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, при котором регулярные визиты к доктору являются неотъемлемой частью лечения. Во время таких профилактических осмотров доктор проводит необходимые контрольные обследования и корригирует дозы используемых препаратов или меняет их на более подходящие.
Но в некоторых случаях необходимо обратиться к врачу ранее запланированной контрольной консультации. Причинами внепланового обращения в больницу могут стать:
Диагностика
Диагностика бронхиальной астмы комплексная, то есть предусматривает как внешний осмотр ребенка и опрос родителей (сбор анамнеза), так и ряд лабораторных и инструментальных исследований.
При первичном обследовании особое внимание уделяется анамнезу. Доктор спрашивает об имеющихся жалобах и симптомах, времени и обстоятельствах их возникновения, сопутствующих заболеваниях, в первую очередь – аллергических патологиях. Далее проводится физикальный осмотр с изучением активности мышц грудной клетки и шеи, а также аускультация – выслушивание дыхания при помощи фонендоскопа.
Иногда сложно отличить бронхиальную астму от затянувшегося бронхита или другого поражения дыхательных путей. В таких ситуациях решающее значение имеют дополнительные методы обследования, в том числе:
Также дополнительно проводятся рентгенография органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи с целью получения более детальной информации о состоянии ребенка в целом и исключения других возможных заболеваний.
Лечение бронхиальной астмы у детей
Тактика лечения зависит от тяжести бронхиальной астмы у ребенка, частоты приступов и общего состояния пациента. К сожалению, полностью излечить это заболевание невозможно, поэтому целью проводимой терапии является минимизация частоты обострений и обеспечение полноценной жизнедеятельности ребенка.
Зачастую схема лечения включает две основные категории препаратов – базовые (с длительным эффектом) и «при необходимости» (короткого действия). Первые используются постоянно, вне зависимости от наличия приступов астмы. Вторая категория (чаще всего – ингаляторы, рис. 2) применяется только при развивающихся обострениях как средство для неотложной помощи. При легком течении заболевания и возможности исключить воздействие триггеров возможно использование только препаратов «по необходимости».
Рисунок 2. Ингалятор. Источник: https://ru.freepik.com
Чаще всего при лечении бронхиальной астмы у детей используются следующие группы препаратов:
Прогноз и профилактика
Излечить бронхиальную астму невозможно. Но соблюдая превентивные меры, рекомендации врачей и придерживаясь необходимого лечения, можно обеспечить ребенку качество жизни, практически ничем не уступающее таковому у его здоровых сверстников.
Профилактика приступов астмы подразумевает предотвращение контакта с триггерами и поддержание стабильности общего состояния ребенка. Чтобы снизить риск приступов:
Заключение
Бронхиальная астма требует внимания и дисциплины. Это особенно важно в детском возрасте, когда нужно объяснить малышу целый ряд важных и сложных правил, после чего постоянно контролировать их выполнение. Но только таким образом ребенок сможет полноценно расти, развиваться и жить полной жизнью.