Тяжесть в желудке при коронавирусе чем лечить
Структура статьи
Хотя новая коронавирусная инфекция (COVID-19) наиболее тяжело поражает легкие, сейчас хорошо известно, что эта инфекция характеризуется высокой активностью воспаления, поражением кровеносных сосудов с образованием в них тромбов и поражением различных органов и систем организма.
Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.
Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.
Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).
Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.
Как себя вести в период пандемии пациенту с хроническим заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта?
В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования.
Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации. Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом гастроэнтерологом перед принятием решения о вакцинации.
К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:
Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом.
В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.
Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.
Если Вы все-таки заболели COVID-19
Важно сообщить врачу, проводящему терапию COVID-19, об имеющемся у Вас хроническом заболевании, а также о принимаемых лекарственных препаратах.
Это позволит врачу выбрать наиболее безопасное для Вас лечение, избежать назначения лекарств, которые могут неблагоприятно взаимодействовать с постоянно принимаемыми Вами препаратами.
Если у Вас хроническое заболевание печени, при инфицировании COVID-19 следует избегать передозировки парацетамола (не более 2 грамм в сутки), а также минимизировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Не отменять постоянно получаемое по поводу заболевания печени лечение, обсудить с лечащим врачом добавление препарата урсодезоксихолиевой кислоты для профилактики и лечения лекарственного повреждения печени.
Если у Вас аутоиммунное заболевание печени или кишечника, врачи рекомендуют продолжать постоянно принимаемую терапию, но прием таких препаратов как азатиоприн, метотрексат может быть временно приостановлен.
Последствия COVID-19 у больных с заболеваниями органами пищеварения
Перенесенная тяжелая инфекция может привести к обострению и декомпенсации хронического заболевания печени, особенно на стадии цирроза печени. Редко наблюдается тяжелая реакция на применяемые препараты для лечения COVID-19 в виде лекарственного гепатита. Такое заболевание может развиться и у пациентов с прежде здоровой печенью. Еще реже вирус и лекарства могут спровоцировать развитие впервые аутоиммунного заболевания печени.
Поэтому все пациенты, перенесшие COVID-19, должны контролировать биохимический анализ крови после разрешения инфекции и при сохранении отклонений в биохимических показателях обратиться к врачу-гепатологу.
Поэтому во всех случаях развития после COVID-19 болей в животе, изжоги, тошноты, диареи и вздутия кишечника следует обратиться к врачу гастроэнтерологу и провести полное обследование для уточнения причины и проведения соответствующего лечения.
Рекомендации от гастроэнтеролога для пациентов после COVID-19
Гастропатология после перенесенной инфекции COVID-19 разнообразна и многолика. Могут появиться или усилиться жалобы на боли в животе, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула в виде запоров или поносов, боли в подреберьях, вздутие живота. ⠀
⠀
Это связано со следующими факторами:⠀
Многое зависит от состояния организма на момент начала COVID-19, от наличия сопутствующих заболеваний. ⠀
⠀
Наложение ковидной инфекции на хронические заболевания ЖКТ (панкреатиты, язвенная болезнь желудка и ДПК, гепатиты, желчекаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной кишки) вызывает их обострение.⠀
⠀
1. Соблюдайте диету не менее двух недель после выписки из стационара. Чрезмерное употребление фруктов, сладостей, выпечки, тортов может привести к нарушению пищеварения. Вводите новые продукты постепенно, небольшими порциями. Отдавайте предпочтение отварным мясу, рыбе, овощам, употребляйте злаки. Если Вам рекомендовали индивидуальную диету, то придерживайтесь её. Питайтесь дробно, небольшими порциями, по 4-5 раз в день. Не допускайте переедания и длительных голодовок. ⠀
2. Для профилактики нарушений стула рекомендуется приём пре- и пробиотиков уже во время лечения антибиотиками, разнеся их приём во времени. Это снижает риск размножения условно-патогенной и патогенной флоры кишечника, развития псевдомембранозных колитов и воспалительных заболеваний кишечника.⠀
⠀
3. Согласно некоторым исследованиям приём сорбентов (энтеросгель, полисорб и т.д.) помогает справиться с диареей на фоне ковидной инфекции. При этом выводятся токсины, продукты распада билирубина, вирусы, бактерии. ⠀
⠀
Тревожные симптомы, при которых Вы должны обратиться к врачу:⠀
— появившиеся боли в животе любой локализации в дневные и ночные часы;⠀
— усиление болей в животе после перенесённой инфекции;⠀
— диарея с появлением крови и слизи в стуле;⠀
— сочетание температуры и болей в животе или нарушений стула;⠀
— прогрессирующее снижение массы тела;⠀
— отсутствие стула в течение трёх и более дней;⠀
— постоянная изжога, горечь и сухость во рту;⠀
— желтушность склер и кожных покровов.⠀
⠀
Будьте здоровы и активны!
Правильная помощь при кишечном коронавирусе
Напряженная эпидемиологическая ситуация во всем мире не теряет своей актуальности. Covid-19, является вирусным заболеванием, которое поражает не только дыхательную систему, но и может вызывать осложнения со стороны пищеварительного тракта. Любой вирус склонен к мутациям, которые приводят к появлению новых форм болезни. Кишечный коронавирус не менее опасен для здоровья и жизни, чем легочная форма данного заболевания, поэтому данное состояние не должно оставаться без внимания.
Характеристики состояния
С момента проникновения вируса в организм и до момента появления клинических симптомов кишечного коронавируса проходит от 2 до 5 суток. Данное состояние не протекает в бессимптомной форме. В отличие от респираторной формы, после того как человек переболел кишечной формой коронавируса, в его организме вырабатывается неустойчивый иммунитет. Клиническая картина данного состояния во многом напоминает гастроэнтерит.
У пациентов, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, клиническая симптоматика кишечного коронавируса выражена в большей степени.
Причины
Диарея при коронавирусной инфекции может быть как первичной, так и вторичной, Первичный вариант заболевания развивается от непосредственного влияния вируса на организм. При передаче вируса фекально-оральным способом, в просвете кишечника патогенный микроорганизм прикрепляется к клеткам эпителия слизистой оболочки органа и провоцирует развитие воспалительного процесса.
Вторичный вариант кишечной формы коронавируса является осложнением, возникающим после комплексного лечения Covid-19. В 90% случаев, комплексная терапия данного инфекционного заболевания включает прием антибиотиков, так как это позволяет предотвратить присоединение вторичной бактериальной инфекции. Антибиотики, в свою очередь, оказывают губительное влияние не только на болезнетворные микроорганизмы, но и на полезную кишечную микрофлору. Человек сталкивается с таким явлением, как дисбактериоз.
Клинические симптомы
У 50% пациентов с диагностированным Covid-19 первично проявляются кишечные симптомы коронавирусной инфекции. Такие респираторные симптомы заболевания, как одышка, сухой кашель, боль в горле, повышение температуры тела, могут развиться позже. К наиболее вероятным симптомам кишечного коронавируса, можно отнести:
Дополнительно, клиническая картина кишечной формы коронавируса может быть дополнена головной болью, головокружением, лихорадочным состоянием, общей слабостью, повышенной потливостью и мышечной болью.
Продолжительность так называемой острой фазы инфекционного поражения ЖКТ индивидуальна. В среднем, этот период составляет от 4 до 10 дней. По сравнению с респираторной формой коронавируса, кишечная форма заболевания протекает тяжелей, а ее симптомы более выражены.
Расстройства стула при кишечном коронавирусе у человека сохраняются на протяжении 2-5 дней. Рвотные позывы могут сохраняться в течение 2-4 дней.
Опасность кишечного коронавируса
Это состояние опасно не только тем, что развивается воспалительная реакция, но и тем, что при рвоте и диареи организм человека теряет большое количество жидкости, в результате чего может возникнуть обезвоживание (дегидратация). Особой опасности подвергаются люди преклонного возраста, имеющие дополнительные хронические заболевания. Для них такое состояние несет угрозу не только здоровью, но и жизни.
Диагностика
По аналогии с респираторной формой коронавируса, диагностика кишечной формы заболевания проводиться с помощью лабораторного ПЦР исследования. Во внимание берется характер жалоб пациента.
Лечение
Как и при респираторной форме данного заболевания, чаще назначается симптоматическое комплексное лечение. При выраженных клинических проявлениях назначается курсовой прием интерферонов, которые являются одним из главных звеньев иммунитета. Ключевое значение имеет восстановление водно- солевого баланса. С этой целью назначается обильный питьевой режим, а также препараты, содержащие необходимый набор электролитов. Наиболее популярен препарат Регидрон в форме порошка для приготовления раствора. Препарат используется в качестве регидратационной терапии при диареи, независимо от причины ее развития. Доказательной эффективностью при лечении всех форм Covid-19 обладает селен, который помогает усилить общую сопротивляемость организма.
Обязательным пунктом комплексного лечения является диета. Пациентам назначают щадящий режим, который предусматривает полное исключение из рациона жаренной и жирной пищи, алкоголя, приправ и специй, соусов. С заботой о здоровье кишечника, предпочтение отдается слизистым супам, кашам на воде, отварной рыбе, молочным киселям и другим продуктам, способствующим обволакиванию стенок ЖКТ.
При любой степени выраженности проявлений кишечного коронавируса, важно не откладывать визит к врачу. Независимо от того, имеет заболевание первичную или вторичную природу, это патологическое состояние нарушает баланс кишечной и желудочной микрофлоры, что провоцирует или усугубляет диарею. Восстановлению микрофлоры кишечника способствует прием метапребиотика Стимбифид Плюс. В состав Стимбифид плюс входят 3 активных компонента, эффективно восстанавливающих баланс собственной микрофлоры кишечника человека.
Нормальная микрофлора помогает ускорить процесс выздоровления при кишечной форме коронавирусной инфекции, укрепить защитные силы организма и предупредить развитие обезвоживания организма. Эффективность средства доказана как при лечении кишечной формы коронавируса, так и для профилактики заболевания. Метапребиотик одинаково безопасно использовать в любом возрасте. Полный курс приема метапребиотика Стимбифид Плюс поможет снизить до минимума риск развития осложнений респираторной и кишечной форм коронавирусной инфекции.
Пациент с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Рациональная фармакотерапия на клиническом примере
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В 2020 г. система здравоохранения всего мира столкнулась с новой коронавирусной инфекцией, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Среди множества публикаций, посвященных особенностям клинических проявлений этой инфекции и ее лечению, появляются работы о гастроинтестинальных проявлениях COVID-19. Информация о постковидных проявлениях со стороны ЖКТ достаточно скудная. При этом в клинической практике врачи сталкиваются с немалой долой пациентов с желудочно-кишечными проявлениями COVID-19 и с нежелательными реакциями на некоторые препараты, назначаемые при этой инфекции. Выбор тактики ведения таких пациентов может быть затруднен, поскольку нет доступных рекомендаций по лечению COVID-19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одна из распространенных патологий ЖКТ. На сегодняшний день изучены и описаны возможные звенья ее патогенеза. В терапии ГЭРБ эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП), прокинетики, эзофагопротекторы и др., а их комбинация является наиболее рациональным подходом. Вместе с тем один из ИПП, рабепразол, обладает двойным механизмом действия: антисекреторным и цитопротективным, что позволяет добиться быстрого и эффективного клинико-эндоскопического ответа на терапию. В данном обзоре представлен клинический пример ведения пациентки с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, COVID-19, ингибиторы протонной помпы, рабепразол.
Для цитирования: Пахомова И.Г. Пациент с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Рациональная фармакотерапия на клиническом примере. РМЖ. 2021;6:18-22.
Patient with GERD after a new coronavirus infection. Rational pharmacotherapy in clinical case
V.A. Almazov National Medical Research Center, Saint-Petersburg
In 2020, the global health system is facing a new coronavirus infection caused by SARS-CoV-2. Among many publications devoted to the features of the infection clinical manifestations and its treatment, there are works on the gastrointestinal (GI) manifestations of COVID-19. Information about post-COVID-19 manifestations from the GIT is rather scarce. At the same time, doctors are faced in clinical practice with a considerable proportion of patients with COVID-19 GI manifestations and adverse events on some drugs prescribed to the patients with SARS-CoV-2. Such patient management may present some difficulties since there are no available recommendations for their management. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common pathologies of the GIT. To date, possible links in the pathogenesis of GERD have been studied and described. Proton pump inhibitors (PPIs), prokinetics, esophagoprotec tion, etc. are effective in GERD treatment. It will be rational to combine them. However, among PPIs, rabeprazole has a dual mechanism of action: antisecretory and cytoprotective, which makes it possible to achieve a rapid and effective clinical and endoscopic response to therapy. This review provides information on the patient management with GERD after COVID-19 in the clinical case.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, GERD, COVID-19, proton pump inhibitors, rabeprazole.
For citation: Pakhomova I.G. Patient with GERD after a new coronavirus infection. Rational pharmacotherapy in clinical case. RMJ. 2021;6:18–22 (in Russ.).
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание. При этом число пациентов, страдающих ГЭРБ, ежегодно увеличивается, в том числе и за счет рефрактерных форм, несмотря на то, что регулярно пересматриваются и дополняются алгоритмы ведения и подходы к терапии данного заболевания и профилактике рецидивов. Более высокая частота встречаемости отмечается у лиц старше 50 лет, курильщиков, а также у лиц, страдающих ожирением [1].
Важно подчеркнуть, что новая коронавирусная инфекция, возможно, также вносит свой значимый вклад в увеличение частоты манифестаций или обострений ГЭРБ. Как известно, вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2), которые представлены не только в легких, но и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, в литературе есть данные о случаях эрозивного эзофагита у пациентов, которые были инфицированы COVID-19. Этот факт объясняется высокой экспрессией эпителием пищевода АПФ2 [2].
Вопрос об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с уже имеющейся патологией ЖКТ остается спорным. С одной стороны, некоторые зарубежные авторы показали, что у больных с имеющейся гастроэнтерологической патологией тяжелое течение COVID-19 встречается реже, чем у пациентов с впервые возникшими желудочно-кишечными симптомами [3]. С другой стороны, имеются также основания полагать, что пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями ЖКТ, а именно воспалительными заболеваниями кишечника, аутоиммунной патологией печени, циррозом, ГЭРБ, могут составлять группу риска по тяжелому течению и даже неблагоприятному прогнозу в случае инфицирования SARS-CoV-2.
COVID-19 и ГЭРБ
Опубликованные данные о пациентах, страдающих ГЭРБ или другими заболеваниями пищевода, и об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у этой категории больных достаточно скудные. При этом, как уже отмечено выше, по некоторым данным, наличие у пациентов гастроинтестинальных симптомов COVID-19 может способствовать более тяжелому течению заболевания, чем у пациентов без гастроэнтерологической симптоматики.
При ГЭРБ основным патогенетическим механизмом выступает патологический рефлюкс в виде учащения длительности эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, нарушаются противорефлюксные механизмы. Кроме того, важное значение имеет снижение секреции слюны и муцина, так как при этом изменяется резистентность слизистой оболочки пищевода, что в дальнейшем приводит к повышению ее проницаемости и нарушению цитопротективного защитного механизм [4]. Вместе с тем важную роль в развитии ГЭРБ играют провоспалительные цитокины, повышенная секреция фактора некроза опухоли α и цитокин-индуцированного хемоаттрактанта CINC-1, при высокой концентрации которых отмечается бóльшая выраженность эндоскопических изменений и жалоб пациентов [5]. Инфекция COVID-19, влияя на рецепторы АПФ2, поражает слизистую оболочку пищевода и снижает ее защитные свойства, повышает проницаемость эпителия пищевода для бактерий и токсинов [6]. Данные изменения слизистой пищевода могут провоцировать высвобождение медиаторов воспаления и, как следствие, нарушение перистальтики, и прежде всего недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 [7]. Следовательно, на фоне новой коронавирусной инфекции или в «постковидный период» у пациента манифестирует ГЭРБ либо усугубляется ее течение с большей выраженностью таких клинических проявлений, как изжога и регургитация.
Важно отметить, что в повреждении пищевода при новой коронавирусной инфекции могут иметь значение изменение микроциркуляторного русла и цитокиновая агрессия, при которых увеличивается проницаемость слизистой оболочки пищевода. При этом ГЭРБ у таких пациентов может протекать в более тяжелой форме. К факторам риска неблагоприятного течения COVID-19 при хронических заболеваниях пищевода относятся ГЭРБ с эрозивным эзофагитом и эозинофильный эзофагит с дисфагией [2].
Отдельно хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с тяжелой формой коронавирусной инфекции — это зачастую коморбидные пациенты. С проблемой коморбидности врачи-клиницисты сталкиваются достаточно часто. При данных состояниях важно учитывать патогенетические аспекты коморбидного фона и, конечно же, решать вопросы рациональной тактики ведения таких пациентов. К наиболее распространенным заболеваниям, формирующим коморбидность, относятся сердечно-сосудистые, ассоциированные с ожирением и сахарным диабетом (СД), заболевания ЖКТ, и в том числе ГЭРБ. Кроме того, сама ГЭРБ обладает выраженной коморбидностью в отношении как функциональной, так и органической (гастроэнтерологической и терапевтической) патологии.
Проблема коморбидности практически всегда сочетается с полипрагмазией. При этом среди назначаемых препаратов нередко встречаются те, которые оказывают побочное действие на другие органы и системы. Например, пациент с патологией сердечно-сосудистой системы принимает различные кардиотропные препараты (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы и др.), которые способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка и пищевода (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), а также снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и провоцировать в дальнейшем развитие ГЭРБ либо ухудшение ее течения, если она уже является составляющей коморбидного фона больного [8].
Имеются данные о том, что при ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с ГЭРБ симптомы изжоги ассоциированы с эпизодами ишемии миокарда на ЭКГ. Так, описана корреляционная связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса и депрессии сегмента ST. Кроме того, доказана триггерная роль приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма в манифестации или ухудшении течения ГЭРБ [9, 10]. В то же время у пациентов с ГЭРБ и ИБС при учащении рефлюксов отмечается бóльшая продолжительность ишемических эпизодов как болевой, так и безболевой формы. Таким образом, у пациента с ГЭРБ и ИБС может наблюдаться взаимное ухудшение течения обоих заболеваний.
В условиях пандемии наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при COVID-19 являются именно сердечно-сосудистые (ИБС, артериальная гипертония) и СД (до 30%). При этом вирусная инфекция ухудшает их течение. Таким образом, при COVID-19, учитывая возможное взаимовлияние ИБС и ГЭРБ, следует ожидать более тяжелого их течения. Также известно, что ГЭРБ тесно ассоциирована с избыточной массой тела, ожирением [1] и с некоторыми другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID-19.
Следует обратить внимание на то, что терапия COVID-19 может вызывать развитие патологических изменений либо обострение уже имеющихся заболеваний пищевода. Так, в терапии пациентов с инфекцией применяются НПВП, зачастую в высоких дозах, что повышает риск развития НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ и может способствовать развитию НПВП-индуцированной диспепсии, приводить к обострению уже имеющихся заболеваний, таких как НПВП-индуцированная гастропатия, а также ГЭРБ с частой изжогой [11]. Кроме того, описаны клинические случаи эрозивно-язвенного эзофагита у пациентов, страдающих COVID-19, однако специфические симптомы поражения пищевода при новой коронавирусной инфекции не уточняются. Результаты метаанализа данных 95 пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой инфекции, представленных китайскими авторами, показали, что у 38,9% имела место ГЭРБ с внепищеводными ларингофарингеальными проявлениями [12]. При этом симптоматика ГЭРБ была более выражена у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой новой коронавирусной инфекции.
Особенности терапии ГЭРБ у пациентов в период пандемии COVID-19
Основной задачей ведения пациентов с ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов с минимизацией рисков рецидива заболевания, а также улучшение качества жизни [1]. Безусловно, успех терапии ГЭРБ определяет не только рациональный подбор лекарств, но и соблюдение пациентами ряда рекомендаций по диете и здоровому образу жизни.
В настоящее время терапевтическая коррекция ГЭРБ включает индивидуальный подход в зависимости от клинико-эндоскопических проявлений заболевания, а именно назначение оптимальных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) как на основном этапе лечения (не менее 4–8 нед.), так и при длительном поддержании ремиссии (до 6–12 мес.) [1, 13]. Все современные ИПП способны эффективно контролировать уровень рН в нижней трети пищевода и уменьшать или полностью купировать симптоматику эрозивной и эндоскопически негативной ГЭРБ.
Назначение ИПП в период новой коронавирусной инфекции требует рационального подхода, поскольку известно о снижении инактивации вируса SARS-CoV-2 при более высоком уровне рН в желудке, что может влиять и на остаточную вирусную нагрузку. Выдвинута гипотеза о том, что прием ИПП может повышать риск распространения SARS-CoV-2 в пищеварительной трубке [14, 15]. При этом частота приема и дозировка ИПП также могут иметь значение. Согласно результатам наблюдательного исследования (n=53 130) отношение шансов выявления положительного теста на COVID-19 у лиц, принимающих ИПП 1 р/сут, составило 2,15 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,90–2,44), 2 р/сут — 3,67 (95% ДИ 2,93–4,60) [16]. Следовательно, пациентам с ГЭРБ, которые нуждаются в длительной антисекреторной терапии, необходимо относиться к профилактике новой коронавирусной инфекции более тщательно.
Кроме того, при назначении кислотосупрессивной терапии пациентам с COVID-19 важно учитывать и риск потенциального взаимодействия ИПП с некоторыми лекарственными препаратами, применяемыми в терапии новой коронавирусной инфекции, в первую очередь теми, метаболизм которых проходит через систему цитохрома Р450, например противовирусными. Вместе с тем лекарственные взаимодействия ИПП с этиотропными препаратами, рекомендованными в Российской Федерации, не отмечены [2]. Тем не менее, если пациент нуждается в антисекреторной терапии, рациональным будет назначение препаратов с наименьшим риском межлекарственных взаимодействий, таких как рабепразол или пантопразол.
В лечении ГЭРБ, особенно эрозивной формы, достаточно эффективным может быть назначение рабепразола. Препарат обладает не только оптимальным антисекреторным, но и цитопротективным действием, влияя на секрецию муцинов слизистой оболочкой [1]. Данный механизм действия рабепразола позволяет добиться более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии по сравнению с другими ИПП [17]. Пациенты с эрозивной формой ГЭРБ нуждаются в поддерживающей терапии, длительность которой определяется индивидуально. В данной ситуации важен и профиль побочных эффектов ИПП. Рабепразол демонстрирует высокий уровень безопасности в отношении частоты побочных эффектов и переносимости, а его метаболизм минимально зависит от системы цитохрома Р450 [18], что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора у коморбидных пациентов, минимизируя в том числе и риски межлекарственного взаимодействия. В этой связи хотелось бы отметить, что пациенты с сердечно-сосудистой коморбидностью нередко получают антиагреганты, включая клопидогрел. В то же время для профилактики рисков тромботических осложнений при COVID-19 вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления пациентам также назначают антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.
Таким образом, важно избегать назначения ИПП, которые способны повлиять на метаболизм клопидогрела через изоформу системы цитохрома Р540 CYP2C19 и уменьшить его антиагрегантный эффект [19]. Слабыми ингибиторами CYP2C19 являются пантопразол и рабепразол [20]. Учитывая, что для достижения быстрой клинико-эндоскопической ремиссии при ГЭРБ рекомендовано применять ИПП с выраженным антисекреторным эффектом [1], назначение рабепразола следует считать обоснованным. Известно, что константа диссоциации рКа для рабепразола имеет более высокие значения (4,53–5,0), чем для других ИПП, что отражается в быстром наступлении антисекреторного эффекта уже после первого приема, и, следовательно, быстром облегчении симптомов [21]. Биодоступность рабепразола составляет 52% в связи с выраженным эффектом «первого прохождения» через печень. Если возникает необходимость назначения рабепразола в удвоенной дозе, его биодоступность не изменяется даже в условиях подавления активности цитохрома. В отличие от других ИПП рабепразол метаболизируется преимущественно неферментативным путем с минимальным взаимодействием с изоферментами цитохрома Р450 (CYP2C19, CYP3А), обусловливая предсказуемый клинический эффект и минимизируя риски межлекарственных взаимодействий. Результаты метаанализа с учетом работ из баз MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library о взаимодействии клопидогрела и ИПП показали, что комбинированная терапия клопидогрелом и ИПП увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых проявлений у пациентов с ИБС — быстрых метаболизаторов CYP2C19 [22]. При применении рабепразола совместно с клопидогрелом повышения риска серьезных сердечно-сосудистых событий не отмечено. Это позволяет рассматривать рабепразол в качестве препарата выбора при комбинированной терапии антисекреторным препаратом и клопидогрелом у коморбидных пациентов.
Важным является вопрос фармакоэкономической доступности препарата, особенно при необходимости длительного его применения. Рациональным решением такого вопроса будет правильный выбор оптимального дженерика. Критерии выбора дженерических препаратов общеизвестны, среди них важным является доказанная терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату (в том числе по безопасности), что подтверждается включением дженерика в «Оранжевую книгу» FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [23].
В качестве иллюстрации оптимального выбора ИПП для пациентов с ГЭРБ и сердечно-сосудистой коморбидностью, переболевших новой коронавирусной инфекцией, приводится клиническое наблюдение.
Пациентка Л., 57 лет, обратилась с жалобами на частую изжогу в течение дня, появление которой не может четко связать с чем-либо, на солоноватый привкус во рту, иногда — ощущение кислоты во рту в течение дня.
Аппетит периодически снижен, объясняет это часто возникающей тревогой по поводу пандемии. Стул ежедневный, чаще оформленный, иногда кашицеобразный, 1–2 р/сут, без патологических примесей. Кроме того, отмечает сохраняющуюся слабость, которая появилась на фоне коронавирусной инфекции. В течение последнего месяца беспокоит частая головная боль (участившаяся после перенесенной новой коронавирусной инфекции) на фоне нормального артериального давления.
Появление вышеописанных жалоб отметила через 14 дней после перенесенного COVID-19 с 5% поражением легких (температура до 38,3 °С, головная боль, диарея, слабость). Лечилась амбулаторно: противовирусные препараты, антибиотик из группы макролидов в течение 6 дней, НПВП в течение 10 дней (поскольку часто беспокоили головные боли, несмотря на нормализацию температуры тела). Перенесла COVID-19 за месяц до обращения.
Из анамнеза заболевания: около 5 лет назад установлен диагноз ГЭРБ; последняя гастроскопия 2 года назад — выявлена недостаточность кардии, катаральный рефлюксэзофагит, антральный гастрит; инфекция Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом не подтвердилась. Получала короткими курсами омепразол, пантопразол, альгинаты — с положительным эффектом. При появлении вышеописанных жалоб самостоятельно принимала альгинаты, антациды, небрендированный дженерик омепразола — с незначительным эффектом. Жалобы на частую изжогу и неэффективность принимаемых препаратов связывает с реакцией на стрессовую ситуацию (тревожное расстройство по поводу пандемии). Обратилась для обследования и подбора необходимой терапии.
У пациентки диагностированы: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз); гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения АД; ожирение 1-й степени, риск 4 — высокий; целевое АД 130/80 мм рт. ст. Функциональный класс 2 по NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца). Недостаточность кровообращения I стадии. СД 2 типа, компенсированный. Получает комбинацию лозартан + амлодипин, бисопролол, клопидогрел, аторвастатин, вилдаглиптин, гликлазид. Наблюдается у кардиолога и эндокринолога по месту жительства.
При головных болях, которые часто стали беспокоить после перенесенной коронавирусной инфекции, периодически принимает НПВП.
Из анамнеза жизни: не работает. Семейный анамнез: отягощен по раку желудка, СД 2 типа, ИБС, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический и аллергологический анамнезы без особенностей.
Выполнены лабораторные исследования. Общеклинические анализы: без значимых отклонений. В биохимическом анализе крови: незначительное повышение аланинаминотрансферазы до 40 Ед/л (норма до 33 Ед/л). Липидограмма: общий холестерин 5,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 3,9 ммоль/л. Глюкоза 6,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5,9%, С-реактивный белок 9 мг/л.
ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущими снимками. Протокол видеоэзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): просвет пищевода свободно проходим, содержимое пищевода — пенная слизь. Слизистая в нижней трети гиперемирована, отечна, имеются двухлинейные эрозии протяженностью до 0,5 см под фибрином. Кардия смыкается медленно, не полностью. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет. Содержимое желудка натощак содержит небольшое количество слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечна в антральном отделе, единичные неполные эрозии антрального отдела желудка. Перистальтика активная, прослеживается во всех отделах. Привратник округлой формы, проходим, в тонусе. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) не деформирована. Слизистая ДПК гиперемирована. В просвете ДПК следы желчи. Большой дуоденальный сосочек не изменен. Заключение: эрозивный рефлюксэзофагит кардии А (по Лос-Анджелесской классификации); недостаточность кардии; эрозивный антральный гастрит. 13С-уреазный дыхательный тест отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, холестероз стенки желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы неспецифического характера.
По данным суточной рН-импедансометрии пищевода (без ИПП) в течение дня регистрировалось 46 эпизодов кислого (рН 6,3% (N ® ) в дозе 20 мг 1 р/сут в течение 4 нед., затем по 10 мг 1 р/сут в течение еще 6 мес. (при необходимости — более длительно) в комбинации с ребамипидом 100 мг 3 р/сут в течение 1 мес. При контрольном телефонном разговоре через 7 дней пациентка сообщила о положительной динамике: изжога купирована, переносимость терапии хорошая. При контрольной ЭГДС через месяц выявлена положительная динамика, эрозии в пищеводе и желудке заэпителизировались. Пациентке также рекомендована консультация невролога для уточнения причины головных болей.
Заключение
В заключение еще раз подчеркнем, что пациенты с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции могут иметь выраженную симптоматику и более значимые эндоскопические изменения. Терапевтическая коррекция должна быть направлена на достижение быстрой клинико-эндоскопической ремиссии с учетом патогенетических особенностей заболевания, рисков поражения пищевода, коморбидного фона, если таковой имеется. Последний требует учитывать риски межлекарственных взаимодействий и нежелательных реакций на назначаемые препараты. При этом в каждом отдельном случае необходим рациональный индивидуальный подход в определении дозировки лекарственного средства и длительности терапии, в том числе с учетом фармакоэкономических особенностей. Рекомендация по назначению рабепразола пациентам с ГЭРБ на фоне или после перенесенной новой коронавирусной инфекции, в том числе на фоне коморбидности, является вполне обоснованной.
Только для зарегистрированных пользователей