симфизит при беременности можно ли рожать самой
Симфизит при беременности
В результате чего появляется симфизит
При появлении первых симптомов симфизита необходимо обратиться к врачу, наблюдающему беременность. Это необходимо для того, чтобы исключить опасные для матери и ребёнка заболевания-инфекции мочевыводящих путей или воспаление органов малого таза.
Отягощающие факторы
Кроме выработки гормона, существует несколько факторов, провоцирующих растяжение связок лона:
нарушение кальциево-фосфорного обмена;
нехватка витамина Д;
повышение индекса массы тела
три и более беременности в анамнезе;
травмы костей таза, даже застарелые;
наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата;
большой вес плода (предполагаемый вес ребёнка на момент родов 4 кг и более);
недостаточное количество двигательной активности матери.
Как распознать симфизит
Основными клиническими проявлениями симфизита во время беременности являются:
острые стреляющие боли в области малого таза;
ноющие боли в поясничной области, отдающие в брюшную полость и внутреннюю поверхность бедра;
возникновение острой боли при поднятии ноги, переноса веса с ноги на ногу, разведении ног;
возникновение боли при малейшей физической нагрузке, даже при ходьбе;
явно выраженный щелчок при выполнении резких движений в области лобка;
болевые ощущения в области лонного сочленения во время полового акта;
выраженная усталость и утомляемость.
Уровень боли при симфизите во время беременности может варьироваться от слабой, практически незаметной, до очень сильной. Болевые ощущения становятся значительно сильнее в следующие моменты:
при поднятии предметов;
во время физической активности, в которой активно участвуют бедра;
при сохранении статичного положения тела в течении длительного времени без смены позы.
Степени тяжести состояния
В современной медицине выражено три степени заболевания
Как снизить интенсивность боли
Врач, ведущий беременность, после подтверждения диагноза должен дать несколько советов и рекомендаций, которые помогут снизить уровень болевых ощущений.
использование специального бандажа;
приём препаратов, содержащих кальций и витамин Д;
наблюдение за еженедельными прибавками в весе и контроль веса в случае чрезмерного работа, так как лишний вес усиливает боль;
соблюдение режима сна и отдыха, в некоторых случая следует придерживаться полного физического покоя;
прикладывание тёплой грелки в область связок (здесь врач обязательно должен рассказать о важности соблюдения теплового режима);
лёгкий массаж в домашних условиях;
использование специальной ортопедической подушки для тазовой области;
плаванье в бассейне (при отсутствии противопоказаний со стороны врача).
В некоторых случаях допустим приём обезболивающих препаратов. Назначает их врач. Самостоятельный приём лекарственных веществ в беременность без консультации специалиста запрещён.
Лечение симфизита
Не существует специфического лечения симфизита во время беременности. Практически всегда этот недуг самостоятельно проходит спустя 30-45 дней после родов. Для облегчения состояния врач может назначить массаж, комплекс ЛФК, специальные ортопедические подушки, снижение уровня физической активности.
Чего следует избегать при симфизите
При таком состоянии следует избегать:
положения сидя нога на ногу, так как связки принимают диагональное положение и вытягиваются ещё сильнее;
шаговых прогулок, продолжительностью свыше 60 минут (медленным шагом);
хождения вверх по лестницам;
ходьбы широкими шагами.
По статистике, с симфизитом сталкивается 70% беременных женщин. Это состояние требует лёгкой коррекции, но не требует специфического лечения. Спустя 1-2 месяца после родов и восстановления гормонального фона симфизит проходит самостоятельно.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Беременность и симфизит
У каждой женщины между костями скелета существует переходное соединение, которое называется симфиз. Нередко при беременности случается ситуация, когда симфиз воспаляется – такое явление называют симфизитом. Стремительно растущий плод оказывает колоссальное давление на кости. Если нормой считается лишь небольшое расхождение костей, то сильное их размягчение считается серьезной проблемой, ведущей к родоразрешению путем кесарева сечения.
Симфизит: что это, и по каким причинам возникает
По мере протекания беременности плод постоянно увеличивается в размерах, а вместе с ним и увеличивается матка. В следствии этого происходит давление на кости таза и напряжение лобковой области. Не обходится и без влияния на организм женщины различных гормонов, одним из которых является релаксин, поступающий в больших количествах.
Кроме указанных факторов, на размягчение и расхождение лонного сочленения могут влиять:
Причину данного заболевания выявить достаточно трудно. На её возникновение может влиять как один из вышеперечисленных факторов, так и абсолютно все.
Как распознать симптомы
Проявление первых симптомов можно заметить в конце второго и начале третьего триместров. На воспаление симфиза укажут следующие симптомы:
Опасность течения болезни при беременности
Больше всего женщин интересует вопрос, может ли сказаться болезнь на здоровье ребенка. К счастью, ответ отрицательный. Однако заболевание все ровно не является безобидным. Воспаление в области таза в дальнейшем может привести к ослаблению лобковой зоны, к тому же, болезненные ощущения доставляют будущей маме большой дискомфорт. Поэтому, при возникновении первых симптомов симфизита, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Специалисты клиники “ИнтелПлюс” в г. Видное имеют большой опыт в данном направлении и окажут медицинскую помощь на профессиональном уровне.
УЗИ лонного сочленения при беременности и подготовке к родам
Во время беременности и родов женский организм испытывает повышенные и порой чрезмерные нагрузки, и для того, чтобы он смог это перенести, в нём происходят особые физиологические изменения. Одним из таких изменений является выработка гормона «Релаксин». Этот гормон способствует размягчению лонного симфиза и увеличению подвижности подвздошных и седалищных костей для прохождения плода по родовым путям во время родов.
Но иногда может возникать чрезмерное расхождение костей лонного сочленения – это называется «дисфункция лонного сочленения» или «симфизит». Симфизит сопровождается болями в тазовой области, которые ограничивают физическую и повседневную активность. Чрезмерное расхождения лонного симфиза является показанием для родоразрешения путём кесарева сечения для предотвращения полного разрыва во время родов.
УЗИ является точным и безопасным методом диагностики симфизита во время беременности
УЗИ лонного сочленения показано при появления таких симптомов:
УЗИ лонного сочленения так же показано при:
Важно! Если у беременной есть факторы риска разрыва лобкового симфиза (указанные выше), ультразвуковое исследование проводится в динамике беременности и за 7-10 дней до предполагаемой даты родов.
Окончательное решение по поводу выбора метода родоразрешения остаётся за акушером-гинекологом.
Узи лонного сочленения также обязательно в таких ситуациях:
Симфизит при беременности можно ли рожать самой
Боли в костях таза во время беременности.
Одной из причин является симфизит, а более подробно расскажет об этом акушер-гинеколог клиники DocMed Иван Луговской.
Костный таз – это своеобразное кольцо, которое формирует родовые пути, через которые пройдёт ребёнок во время родов. Также таз выполняет поддерживающую функцию для множества мышц и связок, и защищающую функцию для внутренних органов.
Во втором и третьем триместрах беременности может возникать боль в костях таза, чаще всего в лобковой области. Там расположены 2 лобковые кости, которые полуподвижно соединены между собой хрящом. Такое соединение называется симфизом.
Помимо этого болеть и беспокоить могут ещё два полуподвижных сочленения в области таза- правое и левое крестцово-подвздошные.
В обычном состоянии данные связки и хрящи жесткие, а во время беременности они размягчаются, так как повышается концентрация релаксина.
Соединения костей становятся более подвижными, при этом вместе со сроком беременности растёт и нагрузка на них.
По этой причине появляются болевые ощущения, а данное состояние называется симфизит.
Какие боли характерны при симфизите:
1. В тазовых костях ( лобковой области, сзади, слева и справа от крестца)
2. Болевые ощущения могут доходить до поясницы, ягодиц, бёдер, промежности.
3. Во время движения (подъем по лестнице особенно), при подъёме тяжестей боли усиливаются.
В каком случае нужно обращаться к доктору?
О любом случае, когда вы испытывали боль/дискомфорт сообщайте доктору.
Что может порекомендовать врач, чтобы облегчить болезненные ощущения?
1. Прикладывание холода или тёплого компресса к области боли.
2. Анальгетики ( в качестве препарата выбора – Парацетамол; с 12 по 30 недели возможен приём НПВС)
3. ЛФК для укрепления приводящих и отводящих мышц бедра, поперечной мышцы живота и большой ягодичной мышцы.
4. Использование подушек для беременных и валиков.
5. Бандажи, утягивающие таз.
6. Инъекции глюкокортикоидов (в крайних случаях).
Спустя 6 недель после родов в рекомендациях указывают проведение МРТ.
Но обычно боли полностью отступают через пару месяцев после появления малыша на свет.
Симфизит при беременности можно ли рожать самой
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
ГАУЗ «Дубненская городская больница» Минздрава Московской области, Дубна, Россия
Возможности прогнозирования риска родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с симфизиопатией
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 31-37
Логутова Л. С., Чечнева М. А., Черкасова Н. Ю., Анисимов А. В. Возможности прогнозирования риска родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с симфизиопатией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3):31-37.
Logutova L S, Chechneva M A, Cherkasova N Iu, Anisimov A V. Possibilities of predicting the risk of vaginal delivery in women with symphysiopathy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;(3):31-37.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616331-37
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Цель исследования — определение риска родоразрешения через естественные родовые пути у беременных с клиническими признаками симфизиопатии по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) лонного сочленения. Материал и методы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 65 беременных с физиологическим течением без признаков симфизиопатии. Во 2-ю группу — 65 беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками симфизиопатии. При обследовании 1-й и 2-й групп проводилось с помощью УЗИ детальное изучение связочного аппарата, костного края лонной кости, всех показателей межлобкового фиброзно-хрящевого диска лонного сочленения. При обнаружении в структуре межлобкового фиброзно-хрящевого диска зон сниженной эхогенности проведено измерение суммарной площади этих зон, вычислено соотношение неизмененной и структурно нарушенной ткани межлобкового диска. Пациентки со структурными изменениями межлобкового диска (n=65) были включены в 3-ю группу и разделены на четыре подгруппы в зависимости от суммарной площади измененных участков. Результаты. Показано, что при общей площади структурных изменений межлобкового фиброзно-хрящевого диска до 50% родоразрешение через естественные родовые пути не увеличивает риск травмы лонного сочленения в родах. При площади структурных изменений от 50 до 80% прогноз родоразрешения должен строиться с учетом степени изменений лонного сочленения. При изменении структуры более 80% площади межлобкового диска повышается риск разрыва лонного сочленения в родах через естественные родовые пути. Заключение. УЗИ лонного сочленения по предложенной методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»
ГАУЗ «Дубненская городская больница» Минздрава Московской области, Дубна, Россия
Материнский травматизм, в том числе расхождение лобкового симфиза, т. е. лонного сочленения (ЛС), рассматривается среди основных критериев качества оказания стационарной помощи женщинам в период родов и послеродовой период.
Частота расхождения/разрыва ЛС при беременности и в родах относительно невелика. И.Ф. Жорданиа до 1929 г. в мировой литературе нашел 150 описаний разрывов и расхождений ЛС, чаще всего наблюдавшихся при оперативном родоразрешении, а также при наличии узкого таза и бурной родовой деятельности [1]. В настоящее время, по данным разных авторов [2], такая травма составляет от 1 на 300—600 беременностей до 1 на 30 000 беременностей. Несмотря на невысокую частоту, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта, восстановление функции тазовых сочленений после родов занимает до 5 мес. Травма Л.С. может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и остеомиелитом [3].
При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50% беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25% наблюдений тазовая боль требует лечения и у 8% женщин ведет к ограничению повседневной деятельности, по сути — к временной инвалидности. По данным разных авторов [4], частота тазовой боли в разные сроки беременности составляет 20—50% и сохраняется в течение 4—6 мес после родов у 26,5—43% женщин [4].
Клиническая диагностика симфизиопатии несложна, однако в большинстве наблюдений не позволяет оценить риск разрыва ЛС во время родов. Большинство исследований ЛС посвящены возможности выявления расхождений костного кольца таза в области симфиза и соответственно оценке ширины симфизиальной щели.
Предыдущими исследованиями установлены степени расхождения ЛС в течение беременности [5]. K. Björklund и соавт. [6] исследовали изменения ЛС в течение родов у пациенток с тазовой болью и без клинических проявлений симфизиопатии. Увеличение ширины ЛС во время родов в среднем составило 1,1 мм у женщин без тазовой боли и 2 мм — у женщин с тазовой болью во время данной беременности (p=0,02). Число предшествовавших родов и предполагаемая масса плода не оказывали статистически значимого влияния на увеличение ширины ЛС [5]. Кроме того, обнаружена значительная обратная корреляция между возрастом женщины и степенью расширения ЛС у первородящих в отличие от повторнородящих. Можно считать доказанным влияние родового акта на расширение ЛС у большинства, но не у всех женщин [6].
Макроскопическая картина разрыва ЛС описана W. Putschar «Непосредственно после родов наблюдаются кровоизлияния или сукровичный транссудат в связках симфиза или симфизиальной щели. Как правило, обнаруживаются единичные или множественные разрывы хряща с краевыми кровоизлияниями. Чаще всего разрывы наблюдаются в гиалиновом хряще, а также непосредственно или рядом с границей кости и хряща параллельно костной замыкательной пластинке. В волокнисто-хрящевой пластинке межлобкового диска часто формируются разрывы, являющиеся медиальным и/или эксцентричным продолжением предсуществующей щели. Края этих разрывов претерпевают дегенеративные изменения, и хотя кровоизлияния рассасываются, разрывы хряща не заживают» [7].
В настоящее время не существует способа определения риска разрыва ЛС в родах, вопрос определения показаний к абдоминальному родоразрешению при симфизиопатии всегда остается задачей акушера. Исходя из описанной ранее картины разрыва ЛС как преимущественной травмы волокнисто-хрящевой пластинки межлобкового диска с обратимыми изменениями связочного аппарата, было построено данное исследование.
Цель исследования — определение риска родоразрешения через естественные родовые пути у беременных с клиническими признаками симфизиопатии по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) ЛС.
Материал и методы
Обследованы 195 беременных, находившихся под наблюдением с 15 недели беременности до родоразрешения.
Пациентки были разделены на три группы:
1-я группа (контрольная): 65 беременных с физиологическим течением беременности без признаков симфизиопатии. На основании изучения ультразвуковой картины ЛС у пациенток данной группы проведено описание нормального ЛС, структуры и количественных показателей связочного аппарата и межлобкового диска;
2-я группа — 65 беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками симфизиопатии. При обследовании и сравнении 1-й и 2-й групп пациенток проводилось детальное изучение связочного аппарата, костного края лонной кости, всех показателей межлобкового диска для определения характера нарушений структуры ЛС и значимости признаков в формировании клинической картины симфизиопатии. Сравнение 1-й и 2-й клинических групп составило 1-й этап исследования. Исследование полностью проведено на базе многопрофильной больницы ГАУЗ «Дубненская городская больница» Московской области;
3-я группа — 65 беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками симфизиопатии, с обнаруженными структурными изменениями межлобкового диска в виде гипо- и анэхогенных зон, площадь которых была достаточной для корректного измерения. В дальнейшем 3-я группа была разделена на четыре подгруппы (3А, 3Б, 3 В и 3Г) в зависимости от суммарной площади измененного гипоэхогенного участка на сагиттальном срезе межлобкового диска для изучения возможности прогнозирования осложнений в родах. Сопоставление эхографической картины с методами родоразрешения, течением послеродового и послеоперационного периодов составило 2-й этап исследования, частично проведенный на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.
Клиническое обследование включало анализ результатов опроса по вопроснику Освестри [8], субъективную оценку боли в области ЛС с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также результаты осмотра и пальпации ЛС и подвздошных костей, оценку симптомов Тренделенбурга, Ласега, Патрика и болевого МАТ-теста [9, 10].
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики с вычислением медианы и квартильных значений для каждого показателя. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни и Вилкоксона; кроме того, были выполнены дискриминантный и корреляционный анализы.
Методика УЗИ ЛС. Исследование проводилось у беременных в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. Во фронтальной проекции проводили измерение толщины и оценку эхогенности передней связки лонного сочленения над левой и правой ветвями лонных костей. Затем в сагиттальной проекции оценивали характер костного края, форму межкостного хрящевого диска и верхнюю связку. Кроме того, исследовали площадь сечения межлобкового волокнисто-хрящевого диска, отмечали наличие зон сниженной эхогенности, отношение общей площади измененных зон к площади сечения всего межлобкового диска. В качестве дополнительного метода исследования изучалась эхоплотность хрящевой пластины. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех пациенток обследованных групп проводилось в одинаковых режимах сканирования. Гистограмма, представляющая собой тип диаграммы, отражающей распределение эхосигналов, позволяет сравнивать относительную плотность ткани по уровню градации «серой шкалы». Учитывая максимальную зависимость получаемых значений эхоплотности от индивидуальных настроек аппарата, считали целесообразным использование не абсолютных показателей данного параметра, а относительных единиц, автоматически определяемых при использовании функции гистограммы при сравнении параметров эхогенности в пределах одного скана.
Результаты
В ранее проведенных исследованиях нами было отмечено отсутствие достоверных различий в величине диастаза и толщине связок лонного сочленения в зависимости от числа родов у здоровых беременных [11]. При сравнении структуры лобковых костей и межлобкового фиброзно-хрящевого диска у первобеременных и рожавших женщин установлено, что у рожавших в 1,5—3,5 раза чаще наблюдались экструзии межлобкового диска, его структурные изменения в виде единичных и сгруппированных гиперэхогенных включений, а также зазубренность верхнего края лобковой кости в области, прилежащей к симфизу. Проведенное исследование подтверждает влияние родового акта на состояние лонного сочленения, не приводящее к клинически значимым и патологическим проявлениям.
Эхо-картина ЛС у беременных с симфизиопатией по сравнению с таковой в контрольной группе здоровых беременных имела существенные, статистически значимые различия. Показатели максимального и минимального диастаза ЛС не имели клинически значимых отличий в сравниваемых группах. Толщина верхней и передней связок достоверно увеличивалась на всех исследуемых участках у пациенток с клиническими признаками симфизиопатии. Наиболее значимые изменения выявлены со стороны эхогенности и структуры связок, лобковых костей и межлобкового диска. В группе пациенток с симфизиопатией в 3—5 раз чаще встречались расслоение, гиперэхогенный контур и изменение формы верхней связки, протрузия межлобкового фиброзно-хрящевого диска, сгруппированные гиперэхогенные включения в диске. Эти признаки не могут служить патогномоничным эхографическим симптомом симфизиопатии, так как в единичных случаях обнаружены и в группе здоровых беременных.
Реверберации, акустические тени и гипоэхогенный участок в межлобковом диске встречаются в 10 раз чаще при наличии клинических признаков симфизиопатии (рис. 1). Двойной контур лобковой кости в группе здоровых беременных не выявлен ни в одном случае.
Рис. 1. Сагиттальное сканирование. Реверберации и акустические тени дистальнее фиброзного диска. Эхограмма.
У пациенток с симфизиопатией обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой (рис. 2). Для оценки эхографической картины были произведены измерения размеров и эхоплотности патологических зон. При сравнении средних значений эхоплотности в пределах обследованной группы выявлено, что средние значения эхоплотности неизмененного межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС составили 96,1 отн. ед. (73,1—112), средние значения очагов составили 21,4 отн. ед. (13,2— 32), т. е. обнаружено очаговое снижение межлобкового диска в 4,4 раза по сравнению с нормальной ультразвуковой картиной.
Рис. 2. Сагиттальное сканирование. Гипоэхогенный участок в межлобковом диске. Эхограмма.
Результаты данного исследования позволяют утверждать, что в основе нарушения функции ЛС во время беременности лежат морфологические изменения структуры хряща и связок симфиза, связанные с течением самой беременности, а травматические повреждения ЛС в родах наступают как следствие первичных изменений структуры тканей.
Далее проведено изучение размеров гипоэхогенной зоны хряща, сопоставление площади измененной зоны с общей площадью межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС. В подавляющем большинстве наблюдений гипоэхогенная зона межлобкового фиброзно-хрящевого диска имела неправильную форму или определялась в виде нескольких «очагов». Поэтому для вычисления общей площади или суммарной площади нескольких гипоэхогенных зон нами использована функция обводки контура площади. Затем рассчитывали соотношение площади фиброзно-хрящевого диска и общей площади измененных гипоэхогенных зон. Поскольку аналогичных исследований не проводилось ранее, разделение пациенток на подгруппы произведено эмпирическим путем и в сопоставлении с клиническими проявлениями симфизиопатии. Условно все пациентки 3-й группы были разделены на четыре подгруппы. Подгруппу 3А составили 20 беременных, у которых суммарная площадь измененной зоны хряща составила 20% и менее от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, в подгруппу 3Б — пациентки, у которых суммарная площадь изменений составила от 20 до 50%, в подгруппу 3В — от 50 до 80%, в подгруппу 3 Г — 80% и более. Клинически группа пациенток 3А характеризовалась «умеренно выраженными» проявлениями симфизиопатии: болевой симптом при движении, при пальпации ЛС, без ограничения движений. Оценка боли по ВАШ — легкая и умеренная. Клинический диагноз при направлении на УЗИ только в 3 (15%) случаях был сформулирован как «симфизит», в 4 (20%) — в направлении на УЗИ значился диагноз «дисфункция лонного сочленения», в 5 (25%) — угроза прерывания беременности; в 8 (40%) — проявления симфизиопатии выявлены только при УЗИ. Результаты УЗИ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Эхографическая характеристика межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС в подгруппе 3А — пациентки с симфизиопатией (n=20)
В подгруппе 3А клинически значимого диастаза лобковых костей не выявлено. Максимальная площадь структурно измененных участков межлобкового диска составила 13,8%. Наблюдалось снижение эхоплотности измененных зон в 1,7—9,3 раза.
Родоразрешение в этой группе пациенток проведено в сроке доношенной беременности — 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено в 2 (10%) случаях. Показаниями к кесареву сечению служили наличие рубца на матке и первичная слабость родовой деятельности. В 18 (90%) наблюдениях произошли роды через естественные родовые пути, течение родов без осложнений. Масса новорожденных колебалась от 3100 до 3900 г. Ухудшения состояния ЛС ни в одном случае не отмечено. Болевой симптом сохранялся в течение 2—3 нед послеродового периода.
Клинически подгруппа пациенток 3Б (n=27) характеризовалась стойким болевым симптомом без ограничения движений, боли беспокоили в покое и при движении, при пальпации Л.С. Оценка боли по ВАШ умеренная. У всех пациенток выявлен положительный симптом Ласега и Патрика. Показаниями к УЗИ у 12 (44,4%) пациенток был клинический диагноз симфизиопатии, у 1 (3,7%) — травматические повреждения ЛС в ДТП в анамнезе, у 2 (7,4%) — клинический диагноз — симфизит, у 6 (22,3%) — угроза прерывания беременности; у 6 (22,3%) — клинические симптомы симфизиопатии оценены только при УЗИ. Структурные изменения хрящевого межлобкового диска в данной подгруппе приведены в табл. 2.
Таблица 2. Эхографическая характеристика межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС в подгруппе 3Б — пациентки с симфизиопатией (n=27)
В подгруппе 3Б клинически значимого диастаза лонных костей не выявлено ни в одном наблюдении, значения диастаза не имели достоверных отличий от таковых у пациенток подгруппы 3А. Максимальная площадь структурно измененных участков межлобкового диска составила 50%. Наблюдалось снижение эхоплотности измененных зон диска в 2,1—7,4 раза. Не выявлено корреляции между размером участков с измененной эхоструктурой и численными значениями эхоплотности.
Родоразрешение в этой подгруппе пациенток проведено при доношенной беременности в сроке 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено в 7 (35%) случаях. Показаниями к кесареву сечению служили наличие рубца на матке в 3 случаях, интранатальная гипоксия плода в 2, тазовое предлежание плода в 1, повреждение тазового кольца в анамнезе в 1. У 20 (65%) пациенток роды произошли через естественные родовые пути, течение родов было без осложнений. Масса новорожденных колебалась от 3020 до 3660 г. Ухудшения состояния ЛС ни в одном случае не отмечено. Болевой симптом сохранялся до 1,5 мес послеродового периода, ни в одном случае не потребовалось специализированной помощи.
Подгруппа 3 В (n=10) клинически характеризовалась стойким болевым симптомом, боли в покое и при движении, ограничения движения. Оценка боли по ВАШ умеренная и сильная. У всех пациенток выявлен положительный симптом Ласега, Тренделенбурга и Патрика. Показания к УЗИ у 8 пациенток — наличие клинического диагноза симфизит, у 2 в анамнезе отмечен разрыв ЛС в предыдущих родах. В отличие от подгрупп 3А и 3Б при направлении на исследование в этой подгруппе не фигурировали предположительные диагнозы: угроза преждевременных родов. Структурные изменения ЛС в подгруппе 3 В представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эхографическая характеристика межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС в подгруппе 3В — пациентки с симфизиопатией (n=10)
Обращают внимание сроки беременности, в которые появились признаки патологии симфиза в этой подгруппе пациенток: к 28-й неделе беременности все беременные данной подгруппы имели однозначную клиническую картину в отличие от пациенток подгруппы 3А и 3Б. Максимальный диастаз ЛС не отличался от такового в предыдущих обследованных группах, в том числе в группе здоровых беременных. Величина площади структурно измененных участков ЛС колебалась от 52 до 63%, эхоплотность измененных зон была снижена в 2,1—4,5 раза.
Родоразрешение в этой подгруппе пациенток проведено при доношенной беременности в 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено у 9 пациенток. Показаниями к кесареву сечению служили повреждение ЛС в анамнезе в 2 случаях, степень клинических и ультразвуковых проявлений симфизиопатии — в 7. Масса новорожденных составляла 3100—3560 г. В 1 случае роды проведены через естественные родовые пути, масса новорожденного 2840 г, течение родов без осложнений. Болевой симптом сохранялся в течение 4—11 мес послеродового периода, пациентки обращались за помощью к ортопеду и травматологу. Травма Л.С. не диагностирована ни в одном наблюдении.
Наиболее сложной для анализа оказалась подгруппа 3 Г (n=8), в которой площадь структурных изменений ЛС составила более 80% от общей площади межлобкового диска. Результаты исследования представлены в табл. 4.
Таблица 4. Эхографическая характеристика межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС в подгруппе 3В — пациентки с симфизиопатией (n=8)
Эта подгруппа пациенток была наименее однородной по характеру клинических проявлений и эхографической картине. У 5 пациенток имелась выраженная клиническая картина симфизиопатии: стойкий болевой симптом, ограничения движения. Клинический диагноз при направлении на исследование был сформулирован как симфизит или симфизиопатия, в 1 случае был сформулирован как деструкция ЛС. В 2 наблюдениях центральная часть фиброзно-хрящевого диска была представлена однородной гипоэхогенной «слоистой» структурой, без четких границ переходящей в зону гиалинового хряща, эхогенность приближалась к эхогенности связок. У пациенток этой подгруппы был наиболее выраженный болевой симптом, по ВАШ женщины описывали его в диапазоне от выраженной боли до невыносимой. Все клинические провокационные тесты были положительными. Три беременные не предъявляли жалоб со стороны опорно-двигательной системы, структурные изменения ЛС были обнаружены только во время УЗИ. Как видно из табл. 4, минимальный диастаз ЛС составил 4 мм, что не имело достоверных отличий от предыдущих трех обследованных подгрупп. Медиана диастаза значимо и достоверно отличалась от этого показателя у обследованных ранее пациенток, максимальные значения диастаза составили 20 мм, что достоверно отличалось от таковых у всех ранее обследованных пациенток, более доступно диагностике не только при УЗИ, но и пальпаторно. Общая площадь межлобкового диска не имела значимых отличий от этого показателя у всех предыдущих обследованных женщин. Показатели эхоплотности межлобкового диска по средним значениям были ниже, чем в предыдущих подгруппах. Следует отметить, что не во всех клинических наблюдениях возможно определение эхоплотности межлобкового фиброзно-хрящевого диска. В 3 наблюдениях зона изменений фиброзно-хрящевого диска составила 100%, т. е. вся центральная часть ЛС за исключением структуры связок была представлена анэхогенной четко очерченной зоной с ровными границами. Эхоплотность данной зоны составила 17—20 отн. ед. (рис. 3). В группе 3 Г все пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения в плановом порядке. В 2 наблюдениях по сочетанным показаниям — наличие рубца на матке и степень структурных изменений ЛС, в остальных 6 — основным показанием к кесареву сечению послужила тяжесть структурных изменений ЛС.
Рис. 3. Массивные структурные изменения межлобкового диска. Эхограмма.
В позднем послеродовом периоде для пациенток подгруппы 3 Г были характерны длительное сохранение болевого симптома и ограничения движения более 6—12 мес после родов. В 3 наблюдениях в послеродовом периоде пациентки были консультированы ортопедом и травматологом, разрыв ЛС не диагностирован соответствующими специалистами; в одном случае патология квалифицирована как симфизит, воспалительные изменения ЛС, по назначению травматолога к терапии добавлены антибактериальные препараты. Хирургическое лечение ни в одном наблюдении не проводилось.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что УЗИ ЛС по предложенной нами методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей. Оценка структуры ЛС показывает, что нет принципиальных отличий в клиническом течении симфизиопатии и достоверной статистической разницы показателей в подгруппах 3А и 3Б. Клинически и статистически значимые отличия выявляются при сравнении подгрупп 3А, 3Б с подгруппами 3 В и 3 Г. Анализируя структуру ЛС, течение беременности и способы родоразрешения, можно утверждать, что структурные изменения, занимающие менее 50% от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, имеют умеренные клинические проявления в виде болевого симптома, болезненной пальпации ЛС, не приводят к существенным ограничениям движений в течение беременности, не нарушают течения родового акта, не представляют высокого риска для родоразрешения через естественные родовые пути. Травмы, разрыва ЛС не отмечено ни в одном наблюдении, независимо от массы новорожденных. В послеродовом периоде у этих пациенток отмечается длительное сохранение болевого симптома, ухудшения состояния по сравнению с таковым в процессе беременности не отмечалось, хирургическая коррекция не требовалась.
При общей площади структурных изменений ЛС от 50 до 80% выбор тактики родоразрешения должен осуществляться по акушерским показаниям с учетом массы тела плода и сопутствующей патологии. По нашим наблюдениям, самопроизвольные роды в данной группе пациенток возможны, течение родов не обусловлено патологией симфиза. При среднестатистической массе плодов разрыва ЛС не отмечено. Для течения послеродового периода характерен длительный болевой симптом с восстановлением функции в сроки от 6 до 11 мес послеродового периода.
При массивных структурных изменениях хряща ЛС можно предполагать несколько механизмов. Один из них — массивные структурные изменения ЛС в виде анэхогенной зоны и выраженный болевой симптом. При наличии стойкого болевого симптома в течение данной беременности можно предполагать формирование структурных изменений ЛС и трактовать их как тяжелые нарушения. Второй вариант — массивные структурные изменения в виде гипоэхогенной «слоистой» зоны, без четких контуров, без эхографических симптомов ревербераций, без гиперэхогенных включений в диске. Данные проявления можно трактовать как выраженные проявления именно воспалительных изменений ЛС. В группе пациенток с общей площадью структурных изменений более 80% родоразрешение через естественные родовые пути нецелесообразно и может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.
Выводы
1. Ультразвуковое исследование ЛС по предложенной методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей.
2. Структурные изменения ЛС, занимающие менее 50% от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, не нарушают течения беременности, родового акта и не приводят к травме ЛС в родах.
3. При общей площади структурных изменений в ЛС 80% и более родоразрешение через естественные родовые пути может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.