с короткой шейкой матки до какого срока можно доходить
Короткая шейка матки при беременности – лечение
Одной из частых причин выкидыша и преждевременных родов является ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). Это состояние определяется по ряду признаков, главный из которых – короткая шейка матки. В укороченном состоянии, когда длина шейки 2 см или меньше, матка не способна удерживать плод до момента родов.
Определить природу патологии и принять меры к сохранению беременности вам помогут в Медицинском женском центре. Заключите договор на ведение беременности – под наблюдением наших акушеров-гинекологов вы сможете выносить и родить здорового малыша.
Стоимость программ по ведению беременности при ИЦН
Расчет стоимости лечения Все цены
Чем опасна и как лечить короткую шейку матки
Опасность короткой шейки в том, если женщина не в положении, болезнь никак не проявляется, и лишь при наступлении беременности гинеколог ставит диагноз.
Из-за короткой шейки матки процесс родовой деятельности ускоряется – это чревато не только проблемами для роженицы, но и травмами для ребёнка. Другая опасность – риск занесения инфекции через плохо защищённые половые пути.
Если патология обнаружена во время беременности, то используется либо хирургический метод – ушивание шейки, либо устанавливается корректирующее акушерское устройство – пессарий. Небеременным женщинам скорректировать укорочение органа позволяет гормонотерапия.
Специалисты
акушер-гинеколог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук
акушер-гинеколог, специалист в области клинической гемостазиологии, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, Почетный профессор Венского Университета (Австрия)
Как распознать короткую шейку матки
Короткая шейка может быть как особенностью строения матки, так и состоянием, которое наступает на определённом сроке беременности под действием давления плода и околоплодных вод.
Симптомы и признаки
Симптомы патологии выраженно проявляются на фоне беременности – примерно на 16 неделе, когда плод начинает быстрее расти и набирать массу. В этот период могут появиться обильные слизистые выделения из половых путей или скудные, но с примесью крови, тянущие боли внизу живота.
Кровотечение на любом сроке беременности, боли по типу схваток – очевидный симптом угрозы потери ребёнка или преждевременных родов.
Причины
Диагностика и лечение ИЦН
На гинекологическом осмотре при постановке на учёт по беременности, примерно с 11 недели, в МЖЦ проводится комплексная диагностика состояния матки:
Наряду с вагинальным осмотром наши гинекологи назначают ряд лабораторных исследований: анализ мочи на кетостероиды; анализ крови на уровень гормонов, свёртываемость, ХГЧ, внутриутробные инфекции; мазок на половые инфекции: хламидиоз, гонорею, др.
Для уточнения диагноза ИЦН, определения тонуса матки применяются различные виды инструментальной диагностики на основе УЗИ:
Методы лечения
Доктор наблюдает изменения параметров шейки матки в динамике, с учётом количества родов, многоплодности. В случае серьёзного отклонения от нормы, например, если к 20 неделям длина шейки достигает всего 3 см, назначаются лечебные мероприятия для устранения ИЦН.
Серьёзную деформацию исправляют путём хирургической пластики шейки матки – наложения швов, которые будут препятствовать преждевременному открытию матки. Срок проведения – до 27 недель. После операции женщина успешно донашивает ребёнка, но рожает его путем кесарева сечения.
Медикаментозное лечение весьма эффективно при маловыраженных симптомах ИЦН. Такой препарат как Утрожестан снижает возбудимость матки, способствует укреплению соединительных тканей.
Чтобы предупредить преждевременное раскрытие зева, используются корректирующие медицинские устройства – пессарии и кольцо Гонджи, которые устанавливаются в амбулаторных условиях.
Если женщина неоднократно теряла ребёнка, то рекомендуется прибегнуть к хирургической помощи: наружный зев сужают, накладывая временные швы.
Короткая шейка матки и роды
Нельзя говорить о том, что при короткой шейке матки у женщины нет шансов выносить ребёнка самостоятельно. Существующие методы лечения позволяют довести пациентку до родов при самых сложных формах истмико-цервикальной недостаточности.
Если вовремя не обнаружить заболевание и не принять меры к коррекции шейки матки, то опасность выкидыша резко возрастает.
Кому доверить ведение беременности
Врачи МЖЦ на протяжении 15 лет занимаются проблемами женского бесплодия и невынашивания беременности, поэтому уверены, что при своевременном адекватном лечении диагноз «короткая шейка матки» не является препятствием для успешного родоразрешения.
Если вы хотите благополучно родить ребёнка, не отказывайтесь от квалифицированной медицинской помощи по профилактике преждевременных родов.
Запишитесь на приём к гинекологу по телефону или заполните форму заявки!
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки. Как не упустить время?
Вне беременности нет достоверных методов диагностики ИЦН!
УЗ-исследование шейки матки не информативно, так же как и лёгкость введения расширителей Гегара. Насторожить врача о возможном присоединении такого осложнения беременности, как ИЦН может лишь анамнез женщины:
— какие-либо хирургические манипуляции с шейкой матки;
— и, конечно, случаи потери беременности, особенно в поздние сроки.
Во время беременности:
— жалобы женщины на ощущение давления, распирания, «простреливающая» боль в промежности;
— так же могут быть тянущие боли внизу живота и в пояснице;
— обильные слизистые выделения.
Однако, в большинстве случаев укорочение шейки матки происходит бессимптомно. В связи с чем, согласно приказу МЗ РФ №572н, рекомендовано рутинное измерение длины шейки матки влагалищным датчиком у всех беременных в ходе II скрининга (19-21 неделя).
Что делать, если в анамнезе были преждевременные роды и поздний выкидыш?
— начать прием прогестерона в дозе 200 мг до 34 недель. При необходимости, доктор может увеличить дозировку до 600 мг в сутки;
— при первом посещении ЖК необходимо сдать посев мочи, анализ для исключения бактериального вагиноза, а также влагалищный мазок и посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР на Chlamydia trachomatis;
— контроль длины шейки матки начинают с 15-16 недель до 24 недель гестации 1-2 раза в 14 дней.
Если вдруг, шейка матки продолжает укорачиваться несмотря на то, что женщина получает прогестерон. Тактика:
— Швы на шейку матки (циркляж). Применяется при прогрессирующем укорочении шейки матки менее 25 мм по данным как минимум двух последовательных измерений.
— срок 14-24 недели, возможно наложение швов до 26 недель. С 22 недель данная операция производится в учреждении, где может быть оказана реанимационная помощь новорожденному;
— исключить преждевременный разрыв плодных оболочек и их воспаление, дисбиоз и инфекции половых путей;
— отсутствие родовой деятельности.
— Акушерский пессарий. Применяется при наличии противопоказании к наложению швов или при отказе пациентки.
Условия: аналогичны при наложении циркляжа
*Если в анамнезе три и более потерь беременности (поздние выкидыши и преждевременные роды), то возможно вам предложат наложение швов в 12-14 недель с целью профилактики.
*Стоит выделить в отдельную группу пациенток с удаленной шейкой матки или при неудачах наложения швов влагалищным доступом и рекомендовать им наложение шва лапароскопически, желательно на этапе планирования беременности. Если беременность наступила незапланированно, в некоторых клиниках данную операцию могут выполнить до 16 недель.
Все вышеперечисленные рекомендации действуют при одноплодной беременности.
*При многоплодной беременности и укорочении шейки матки рекомендовано применение акушерского пессария в сочетании с вагинальным прогестероном. Наложение швов при многоплодной беременности только на основании укорочения шейки матки не рекомендовано.
Специалисты МОНИИАГ занимаются проблемами невынашивания беременности, в том числе коррекцией ИЦН. А в условиях отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией возможно наложение абдоминального циркляжа.
Значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных
Омский государственный медицинский университет
Термин «короткая шейка матки» подразумевает под собой отдельный клинический синдром, являющийся фактором риска развития истмико-цервикальной недостаточности и, соответственно, преждевременных родов. Диагноз «короткая шейка матки» ставится при укорочении шейки матки по данным эхографии (25 мм и менее), при отсутствии других клинических и ультразвуковых признаков истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наиболее частыми причинами короткой шейки матки, согласно данным литературы, являются: недостаточность прогестерона, врожденные аномалии развития, операции на шейке матке, эндоцервицит, дисплазия соединительной ткани [12]. Актуальным направлением в современном акушерстве является изучение и уточнение причин бессимптомного укорочения шейки матки, что позволит своевременно выделить группы риска пациенток, угрожаемых по преждевременным родам; скорректировать тактику ведения таких пациенток, снизить необходимость экстренных госпитализаций, уменьшить медикаментозную агрессию [2,3,7].
Полученные результаты с одной стороны свидетельствуют об эффективности лечения прогестероном, с другой стороны доказывают необходимость воздействия системно на все пути патогенеза в развитии синдрома короткой шейки.
Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, включающее комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. [4].
Бактериальный вагиноз присутствует у 24-25% женщин репродуктивного возраста и приводит к повышению рН влагалища от нормального значения 3,8-4,2 до 7,0 [5,9].
Диагностика данной патологии основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз «бактериальный вагиноз» можно выставить при наличии 3 из 4 критериев, предложенных R. Amsel и названных в литературе «золотым диагностическим стандартом»: гомогенные выделения из влагалища; рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму [5,9].
Известно, что бактериальный вагиноз является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что нарушения микробиоценоза влагалища могут привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, влияя на частоту акушерской и неонатальной патологии. По данным литературы 15% ранних выкидышей и 66% поздних выкидышей связаны с наличием инфекции [1,8,9,11].
Лечение бактериального вагиноза на этапе возникновения синдрома короткой шейки матки может препятствовать развитию дальнейших патологических реакций, а в комплексе с применением интровагинального микронизированного прогестерона уменьшит процент развития преждевременных родов и рождения недоношенных детей.
Цель исследования: определить значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных.
Материалы и методы. Ретроспективно изучены амбулаторные карты 46 беременных с бессимптомным укорочением шейки матки (менее 25 мм), выявленным в сроках 22-27 недель 6 дней и подтвержденным методом ультразвуковой диагностики, наблюдавшихся в БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска (главный врач С.В. Николаев). Исходы родов оценивались до доношенного срока беременности. Все пациентки были обследованы согласно приказу № 572-н [6] (общее физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, клинический лабораторный анализ крови общий и биохимический, коагулограмма, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, микробиологическое исследование посевов из цервикального канала, скрининговая ультразвуковая диагностика, электрокардиография).
Все наблюдаемые получали микронизированный прогестерон 200 мг интравагинально 1 раз день с целью коррекции бессимптомного укорочения шейки матки. У всех отобранных женщин было выявлено невоспалительное нарушение микробиоценоза влагалища.
Критерием постановки диагноза «бактериальный вагиноз» служили следующие показатели: наличие жалоб пациентки на гомогенные выделения из влагалища с характерным «рыбным» запахом, наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, pH отделяемого больше 4,5 [4,5,9]. При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала получен рост следующих микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp, Gardnerella vaginalis. Чаще всего встречался рост бактерии Gardnerella vaginalis как в виде монокультуры (12 (26%) пациенток из всей отобранной группы), так и в сочетании с другими вышеперечисленными микроорганизмами (17 (37%) женщин).
Всем пациенткам проводилось одинаковое лечение: метронидазол 500 мг в суппозиториях интравагинально 2 раза в сутки 7 дней [6]. Критериями исключения в исследование являлись следующие показатели: перенесенные в анамнезе операции на шейке матки (в том числе диатермоэлектроэксцизия и/или конизация шейки матки), врожденные пороки развития гениталий, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицирование, синдром приобретенного иммунодефицита), многоплодная беременность, беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
После проведения санации влагалища все пациентки отмечали уменьшение количества выделений. По результатам лабораторных данных женщины были разделены на две группы. В основную (I) группу были включены 23 пациентки, у которых по результатам контрольного микроскопического исследования признаков бактериального вагиноза выявлено не было. В группу сравнения (II) были включены 23 беременные, у которых по результатам микроскопии мазка было снова диагностировано нарушение микробиоценоза влагалища.
К причинам рецидивирующего течения бактериального вагиноза относят: особенности образа жизни женщины (частая смена половых партнеров, хроническая никотиновая интоксикация, хроническая алкогольная интоксикация, прием наркотических препаратов, стрессы) перенесенные ранее половые инфекции, состояния, связанные с нарушением иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания (среди которых первое место занимает сахарный диабет) [10].
Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Авторами проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о проблеме истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ее роли в невынашивании беременности и преждевременных родах (ПР), а также анализ новых патогенетически обоснованных алгоритмов ведения беременных с данным осложнением. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, опубликованных за последние 20 лет. Описаны возможные факторы риска формирования ИЦН, ее роль в невынашивании беременности и ПР. Поскольку вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения, то в статье приводится сравнительный анализ используемых в современном акушерстве методов ранней диагностики и коррекции в зависимости от патогенеза ИЦН и акушерской ситуации, на основе проведенных исследований. Каждое научное исследование в данной области акушерства следует рассматривать как шаг на пути преодоления указанного осложнения беременности, снижения частоты невынашивания беременности и ПР.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, серкляж, акушерский пессарий, микронизированный прогестерон, невынашивание беременности, преждевременные роды.
Для цитирования: Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):286-291.
Incompetent cervix: state-of-the-art
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid, Moscow, Russian Federation
This article provides a systematic analysis of published data on incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth and addresses novel pathogenetically oriented management algorithms for this condition. The paper discusses foreign and domestic articles published over the previous two decades. Potential risk factors for incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth are described. Considering that incompetent cervix should be addressed immediately to prevent premature birth being required to select management strategy (surgery or conservative approach), current modalities for early diagnosis and treatment depending on incompetent cervix pathogenesis and obstetrical scenario are compared. Every study in this branch of obstetrics should be considered as a step to overcome this complication of pregnancy as well as to reduce the rate of miscarriage and premature birth.
Keywords: incompetent cervix, cervical cerclage, obstetrical pes sary, micronized progesterone, miscarriage, premature birth.
For citation: Kuznetsova O.V., Zarubeeva E.V. Incompetent cervix: state-of-the-art. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):286–291.
Введение
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].
Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.
Этиология и патогенез
Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].
Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.
Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].
В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].
Диагностика
Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].
В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих 1 Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
2 Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.
1 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9.
Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: doctor_olja1973@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.
1 Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
1 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.
Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
С короткой шейкой матки до какого срока можно доходить
Беременность – самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период для каждой женщины. Но, к большому сожалению, существует огромное количество факторов, ведущих к прерыванию беременности на различных сроках. Один из самых частых факторов, способствующих этому – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); (код МКБ – 10 О34.3). Связь ИЦН и потерь беременности на большом сроке в настоящее время точно определена: ИЦН – причина 20–35% выкидышей и приблизительно 30% преждевременных родов. Функцию сдерживания плода в матке до того момента, как он окончательно созреет, осуществляет шейка матки. Расстройство данной функции ведет к нарушению адекватного протекания беременности и увеличивает риск ее прерывания [1, 2].
Цель работы: анализ литературы по разным аспектам невынашивания беременности при ИЦН.
Шейка матки созревает к концу гестационного периода: консистенция ее становится мягче, наблюдается уменьшение шейки в размерах и открытие наружного маточного зева. Перечисленные признаки, наблюдаемые до 37-недельного срока при отсутствии угрозы прерывания, свидетельствуют о такой патологии, как истмико-цервикальная недостаточность [3]. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения термин «истмико-цервикальная недостаточность» обозначает самопроизвольное прерывание беременности до 37-й недели. Однако необходимо проводить различия между понятиями «самопроизвольный выкидыш» (до 22 недели гестации) и «преждевременные роды» (22–37 недель) [4].
Уже в XIX в. стало известно о том, что истмико-цервикальная недостаточность может послужить причиной прерывания беременности на разном сроке гестации. Однако намного раньше, еще в XI в., великий ученый Абу Али Ибн Сина упоминал о данном патологическом состоянии. Он упоминал, что в одних случаях прерывание беременности зависит от факторов, которые исходят от плода, а в других случаях от факторов, идущих от матери, в частности от избыточной ширины устья ее матки и малого его сжатия [5].
Частота встречаемости истмико-цервикальной недостаточности достигает 14%. Установлен тот факт, что вероятность повтора прерывания беременности раньше срока довольно большая. То есть если произошло прерывание предыдущей беременности на сроке 23–28 недели, то приблизительно в 35% случаев и следующая беременность, вероятно, прервется до этого срока, т.е. до 28 недели. Характерной чертой ИЦН является прогрессирующее расширение шейки матки, приводящее к выпячиванию, инфицированию и прободению оболочек плода раньше времени, самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Происходит это во 2 или начале 3 триместра. ИЦН – последствие функционального или структурного дефекта шейки матки и как результат приводит к неспособности беременной доносить ребенка до положенного срока в 38–42 недели [1, 6].
Факторы риска возникновения ИЦН подразделяются на травматические (около 80% всех факторов, ведущих к ИЦН), функциональные (до 20%), врожденные (1–2%). Врожденные формы ИЦН, которые встречаются реже остальных, возникают по причине врожденных маточных пороков, дисплазии соединительной ткани. К возникновению посттравматической ИЦН приводят травмирование и повреждение шейки матки (при использовании акушерских щипцов, различные повреждения в ходе родового процесса), выскабливания матки, рубцовые изменения шейки матки по причине воспалительных процессов. Предрасполагающими факторами для возникновения функционального варианта ИЦН является недостаточность яичников, увеличенное количество андрогенов в крови, недостаточный синтез прогестерона. У беременных женщин, страдающих данной патологией в анамнезе часто встречаются инфекционные заболевания, пороки развития матки, сбой менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [3, 7].
В анамнезе с данной патологией довольно часто встречаются инфекционные заболевания, аномалии развития матки, нарушения менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [8].
Немаловажное значение в возникновении ИЦН по данным разных авторов имеют патологические состояния соединительной ткани. Имеется возможность определить дисплазию соединительной ткани у беременной по определенным показателям. Это: снижение индекса Варге, который в норме составляет 1,5 и больше, определенные фенотипические свойства (деформации позвоночника и грудной клетки, аномалии развития нижней челюсти, различные расстройства прикуса и т.д.) и экстрагенитальные болезни у беременной. Число вовлекаемых в патологический процесс функциональных систем определяет тяжесть соединительнотканной дисплазии [9].
Соединительная и мышечная ткань, состоящая, в свою очередь, из гладких мышечных клеток, входят в состав шейки матки. В то же время в норме имеется преобладание соединительной ткани (85%) над мышечной. При ИЦН данное соотношение нарушается и количество мышечной ткани возрастает до 50%, что способствует смягчению и укорачиванию шейки матки [10].
Другими факторами, способствующими возникновению такого патологического процесса, стоит считать: травмирование шейки матки в ходе абортов и прочих гинекологических манипуляций; разрывы и хирургические вмешательства в области шейки матки (полное или частичное ее удаление, конизация); избыток андрогенов, который ослабляет шейку матки; небольшое количество прогестерона, многоводие, пороки развития половых органов, многоплодие, плод больших размеров [11].
Вследствие укорочения длины, смягчения шейки матки и открытия внутреннего зева шейка матки и перешеек не могут справиться с запирательной функцией и тем самым плод лишается функциональной опоры в полости матки. Давление на нижний маточный сегмент возрастает по мере того, как срок беременности становится больше. В результате оболочки плода выпячиваются в цервикальный канал. Вскрытие их происходит при воздействии факторов, которые приводят к возрастанию давления в полости матки (чихание, кашель и тому подобное). В этом и состоит механизм невынашивания беременности при ИЦН [12].
Клинически ИЦН может проявляться чувством давления и распирания во влагалище, выделениями слизи с кровяными прожилками, изменением цвета влагалищных выделений, их объема и консистенции, но возможно и течение без всяких симптомов, что в значительной степени затрудняет диагностику и увеличивает риск родов раньше положенного срока [13].
Диагностировать ИЦН позволяют клиника, анамнез, инструментальные и лабораторные методы диагностики. Несомненно, что с большой точностью выявить наличие ИЦН поможет детальный сбор анамнеза (искусственные аборты в анамнезе, травмирование шейки в ходе различных акушерских и гинекологических манипуляций) [14].
Гистеросальпингография – один из методов диагностики, проводимый в 19–29 день цикла. В нормальном состоянии перешеек матки составляет полсантиметра в ширине, но при диагностике ИЦН длина бывает увеличена на один-полтора см. Возникновение симптомов зрелости шейки матки при недоношенной беременности в ходе проведения влагалищного обследования является симптомом ИЦН [15].
Установить диагноз «Истмико-цервикальная недостаточность» довольно сложно, потому как в настоящий момент отсутствуют диагностические тесты, которые способны точно выявить ее существование у конкретной беременной. Как правило диагноз ставят, опираясь на предыдущие потери беременности на более позднем сроке (2–3 триместр гестации) [16].
Трансвагинальное УЗИ или осмотр шейки матки в зеркалах оказывают помощь в установлении диагноза ИЦН во время беременности. При влагалищном обследовании оценивают длину, положение и консистенцию цервикса, состояние цервикального канала матки. Помимо этого, также определяют расположение предлежащей части плода. Результаты оцениваются по балльной шкале Штембера. Полученный результат в пять баллов по этой шкале означает, что состояние шейки матки требует коррекции [5, 17].
С целью измерения длины эндоцервикса во втором триместре используется такой метод, как цервикометрия. Ее осуществляют при помощи трансвагинального датчика в процессе проведения УЗИ. Ситуациями, при которых показана цервикометрия, являются: подозрение на возникновение данной патологии, различные аномалии матки (двурогая, удвоение матки), беременность более чем одним плодом, различные хирургические операции на шейке матки. Также она используется для контролирования ситуации во время установления разгрузочного акушерского пессария или при осуществлении цервикального серкляжа. Кратность ее произведения находится в зависимости от категории риска в отношении возникновения ИЦН. Категория риска определяется по наличию в анамнезе у беременной репродуктивных потерь и преждевременных родов, а также времени их появления. В случае если в анамнезе у беременной их не было, то ультразвуковое обследование, включая измерение длины шейки матки, проводят один раз на 18–24 неделе беременности [3, 18].
К беременным, имеющим маленький риск возникновения ИЦН, относят беременных одним плодом, в прошлом, у которых нет преждевременных родов. Указанным беременным на сроке гестации 18–22 недели осуществляет скрининговое эхографическое трансабдоминальное обследование. Если длина эндоцервикса менее 35 мм, то необходимо проведение трансвагинальной цервикометрии. Если же по результатам цервикометрии длина эндоцервикса менее 25 мм рекомендуется прием лекарственных средств, содержащих прогестерон. Цервикальный серкляж в таком случае не нужен. Беременным одним плодом женщинам, в анамнезе у которых отсутствуют преждевременные роды, начиная с 18 по 24 неделю осуществляют обычное скрининговое трансабдоминальное ультразвуковое обследование. Эти женщины составляют категорию беременных, имеющих небольшой риск развития ИЦН. При длине эндоцервикса равной меньше 35 мм осуществляется трансвагинальная цервикометрия, а необходимость в применении цервикального серкляжа в таком случае отсутствует [7, 19].
В категорию со средним риском возникновения ИЦН включают женщин с врожденными пороками развития матки, а также подвергшихся конизации или иным оперативным, медикаментозным и диагностическим вмешательствам. Группа беременных, имеющая высокую вероятность развития ИЦН – женщины, у которых: на 30–37 недельном сроке гестации были преждевременные роды разной этиологии, среди которых и раннее излитие амниотической жидкости. Этой категории беременных необходимо провести обычное скрининговое обследование на сроке гестации 18–22 недели – ультразвуковое исследование с цервикометрией; и те, у которых в прошлом были преждевременные роды или аборт по медицинским показаниям во втором триместре. Перечисленным выше беременным один раз в две недели, начиная с 17–24-й недели, показано проведение трансвагинальной цервикометрии. Если после ее проведения длина эндоцервикса равна 30 мм, продолжают наблюдать за пациенткой по той же схеме, 25–30 мм – наблюдают раз в неделю, при длине меньше 25 мм интравагинально применяется микронизированный прогестерон и начинают решать вопрос об использовании вагинального серкляжа или об использовании акушерского разгрузочного пессария. У женщин с многоплодной беременностью все обстоит несколько иначе: в 23–35 недель у таких беременных проводят ультрасонографию и цервикометрию. Данное обследование способствует своевременному выявлению категории риска по вероятному наступлению преждевременных родов. Критерии установления диагноза ИЦН также имеют отличительные особенности от критериев, когда беременность одноплодная. В пользу истмико-цервикальной недостаточности говорит шейка матки, имеющая длину, равную 30 мм и меньше на сроке беременности 18 недель. Если длина шейки матки располагается в интервале 31–38 мм, эта беременная включается в категорию с высоким риском возникновения ИЦН [3, 4, 20].
Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности возможно лечить несколькими способами. Консервативный метод – один из способов, к которому акушеры-гинекологи прибегают чаще всего, а именно использование акушерского пессария. История пессариев в современном акушерстве берет свое начало с 1950 г. В 1970 г. в Германии был изготовлен конусообразный АП, который был сделан из силикона. Применение его изменяет угол шейки матки, способствует перераспределению нагрузки давления в полости матки, он также поддерживает и обеспечивает сжатие шейки матки, что становится препятствием для открытия внутреннего маточного зева и, как следствие, способствует защите от инфекции. Установка акушерского пессария осуществляется от 14 до 34 недель, она не представляет сложностей и установить АП сможет любой врач акушер-гинеколог. При установлении акушерского пессария отсутствует необходимость в анестезии, она довольно легко переносится пациентами. И по этой причине установление акушерского пессария может быть выполнено в стационаре или на амбулаторном приеме. Необходимыми условиями для установления акушерского пессария считают: здоровый биоценоз влагалища и отсутствие маточной возбудимости. Противопоказаниями для установки АП являются: излитие околоплодных вод, кольпиты, выделения с примесью крови из влагалища, выпячивание плодного пузыря, воспаление шейки матки [9, 21].
Консервативным способом лечения является также постельный режим, ограничение физических нагрузок, воздержание от половых контактов, токолитическая терапия и использование лекарственных средств с содержанием прогестерона для вагинального применения [22].
Существует лечение хирургическим путем – накладывают швы на шейку матки (проведение серкляжа). В литературе отображены разнообразные методики лечения хирургическим путем истмико-цервикальной недостаточности, используя трансвагинальные и трансабдоминальные (лапароскопия) методы. Соответственно времени осуществления серкляж может применяться в профилактических, лечебных, экстренных ситуациях (ургентный серкляж). Профилактический серкляж осуществляется на сроке 12–15 недель беременным с отягощенным анамнезом, но у которых еще не отмечается никаких изменений в строении шейки матки. Выполнение серкляжа для лечения производится с 16-й по 20-ю неделю, когда уже имеются какие-то патологические изменения в проекции цервикса. На сроке 20–24 недели выполняется экстренный серкляж в случае внезапного уменьшения длины шейки матки и выпячивания плодного пузыря. Но в данном случае есть большая угроза повреждения оболочек плода и риск преждевременных родов [23].
Применение этого способа во 2 триместре гестации может сопровождаться угрозой появления разнообразных осложнений (разрывы, стеноз цервикса, гипертонус шейки матки, трудности родоразрешения). Самый благоприятный период для применения этого метода – 12–14 недель. При проведении серкляжа на более позднем сроке возможно пролабирование плодного пузыря. Для предотвращения этого существует несколько методик, а именно: заранее плотно наполняют плодный пузырь, применяют катетер Фолея, наполняемый жидкостью. Перечисленные приемы аккуратно смещают плодный пузырь наверх, что служит защитой пузыря от травмирования при проведении ушивания.
Существует несколько способов накладывания шва на разном уровне, которые является основными и применяются чаще других. К ним относятся техника Макдоналда, Широдкара, цервико-истмический серкляж, накладывание П-образных швов. Есть такое мнение о том, что чем выше накладывают шов, тем эффективнее он будет [1, 7, 24].
Способ Макдоналда является наиболее простым и легким в плане исполнения, не требуется рассекать слизистую оболочку влагалища. Принцип данного метода в том, что накладывание кисетного шва осуществляется в том месте, где слизистая переднего свода влагалища переходит на шейку матки. Один раз в две недели проводится наблюдение за состоянием пациентки, если имеются показания – чаще. Швы снимают на 38 неделе гестации [12].
В отечественных и зарубежных источниках литературы широко обсуждается эффективность данных способов, исходы беременностей вследствие их использования. В настоящий момент единого мнения в отношении выбора способа коррекции шейки матки среди исследователей, занимающихся ее несостоятельностью, нет [25, 26].
Таким образом, можно сказать, что истмико-цервикальная недостаточность – довольно актуальная и распространенная проблема, которая может явиться этиологическим фактором прерывания беременности на различном сроке, преждевременных родов, инвалидизации детей. Данную патологию необходимо вовремя диагностировать и корректировать с той целью, чтобы сохранить беременность. А выбор определенного способа лечения – трудная задача, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту.