На страницах нашего онлайн портала alivahotel.ru мы расскажем много самого интересного и познавательного, полезного и увлекательного для наших постоянных читателей.
Современные возможности терапии хронического панкреатита
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).
Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990)
В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка
в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.
Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.
Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).
В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.
На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.
У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.
Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.
Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.
При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.
Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).
Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.
Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).
Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).
При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:
Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.
Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.
Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.
Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).
Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.
Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Влияние полисахаридов на внутрикишечный метаболизм: физиологические аспекты и возможности клинического применения
Пищевые волокна — это сложные углеводы, полимеры моносахаридов и их производных, содержащиеся в растительной пище и не перевариваемые кишечником человека. Известно, что пища животного происхождения пищевых волокон не содержит.
Пищевые волокна — это сложные углеводы, полимеры моносахаридов и их производных, содержащиеся в растительной пище и не перевариваемые кишечником человека. Известно, что пища животного происхождения пищевых волокон не содержит.
По физико-химическим свойствам все пищевые волокна подразделяют на [7]:
Эффекты, которые оказывают пищевые волокна на организм человека, зависят от их физико-химических свойств. Так, нерастворимые в воде пищевые волокна (лигнин и целлюлоза), повышая осмотическое давление в просвете кишечника, удерживают воду и тем самым увеличивают объем фекалий. Большой объем фекалий раздражает осмо- и барорецепторы, что способствует усилению моторики и оказывает слабительный эффект. В свою очередь, ускорение прохождения содержимого по толстой кишке уменьшает время воздействия токсических веществ на слизистую оболочку кишечника, а повышение осмотического давления в просвете толстой кишки способствует увеличению объема каловых масс, что уменьшает концентрацию различных токсических веществ, в том числе и канцерогенов. Таким образом, обеспечивается противовоспалительный и антиканцерогенный эффект.
Растворимые пищевые волокна (камеди, пектины, гемицеллюлоза, слизи) впитывают воду и формируют гель, тем самым обеспечивают слабительное, противовоспалительное, антиканцерогенное действие, а также гиполипидемический эффект. Слабительный эффект связан со смазывающим и размягчающим действием пищевых волокон на содержимое кишечника, что облегчает их продвижение по кишечнику. Противовоспалительный и антиканцерогенный эффект связан с прямым обволакивающим и защитным действием на слизистую оболочку кишечника, а также способностью связывать конечные токсичные продукты метаболизма и канцерогенные вещества в тонкой и толстой кишке. Гиполипидемический эффект обеспечивается связыванием большого количества желчных кислот, снижением их реабсорбции в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличением их экскреции с калом, что в свою очередь приводит к снижению уровня холестерина в крови в связи с активацией внутриклеточной 7-альфа связи гидроксилазы холестерина (из-за потери желчных кислот), что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток. Как следствие, повышается активность рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток и увеличивается экстракция ЛПНП-холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови.
Перевариваемые пищевые волокна (пектин, камеди, слизи) являются истинными пребиотиками. Они не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде поступают в толстую кишку, где стимулируют рост полезной микрофлоры, оказывая бифидогенный эффект. Кроме того, данные пищевые волокна подвергаются ферментации под действием микрофлоры кишечника с образованием короткоцепочечных жирных кислот (пропионовая, масляная, уксусная). В свою очередь короткоцепочечные жирные кислоты оказывают выраженный противовоспалительный и антиканцерогенный эффект [3, 5].
Механизмы противовоспалительного и антиканцерогенного действия короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК):
Образовавшиеся в просвете толстой кишки КЦЖК подвергаются бета-окислению в митохондриях, поставляя 60–70% необходимой колоноцитам энергии. Таким образом, КЦЖК являются основным источником энергии, которая необходима для нормального обновления колоноцитов (физиологической регенерации). По степени выраженности трофического эффекта на слизистую оболочку КЦЖК располагаются в следующей последовательности: масляная > пропионовая > уксусная [5]. Антиканцерогенное и противовоспалительное действие КЦЖК также связано с их способностью регулировать клеточную пролиферацию, то есть стимулировать пролиферацию клеток в нормальных тканях и ингибировать пролиферацию клеток в опухолевых тканях. Кроме того, КЦЖК стимулируют дифференцировку клеток, то есть способствуют образованию полноценных клеток, выполняющих специфическую функцию. Более того, КЦЖК стимулируют апоптоз, то есть гибель клеток, геном которых подвергся мутации.
Таким образом, пищевые волокна, в зависимости от их физико-химических свойств оказывают разнонаправленное действие:
Известно, что заболевания кишечника занимают второе место среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта. При этом выделяют функциональные, воспалительные, инфекционные и опухолевые заболевания кишечника.
Основными проявлениями заболеваний кишечника являются нарушения моторики, способствующие возникновению запора или диареи. Запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями или систематическим недостаточным опорожнением кишечника [1]. В основе запора лежит замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке и/или затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки. Диарея — это учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого [2]. В основе диареи лежит ускоренный пассаж содержимого по кишечнику, замедление всасывания жидкости, а также повышенное слизеобразование.
Благодаря своим разнонаправленным свойствам, пищевые волокна могут быть включены в комплексную терапию функциональных, воспалительных и инфекционных заболеваний, а также могут применяться для профилактики опухолевых заболеваний кишечника (колоректального рака).
Уникальным по своему составу источником пищевых волокон является Мукофальк. Это препарат растительного происхождения, состоящий из оболочки семян подорожника овального (Plantago ovata). Данный вид подорожника содержит максимальную концентрацию слизей, которые предохраняют семена растения от высыхания, играют роль запасных веществ, а также способствуют распространению и закреплению семян в почве. Слизи сконцентрированы в основном в оболочке семян, которая и используется в качестве лекарственного препарата. Семена быстро и сильно ослизняются, на чем основано их медицинское применение.
Мукофальк состоит из трех фракций, каждая из которых обеспечивает лечебный эффект при различных видах нарушения функций кишечника [4]:
Надо отметить, что гель-формирующая фракция не только позволяет отнести псиллиум (оболочка семян подорожника овального) к группе мягких пищевых волокон, в которую входят слизи и камеди, но именно эта фракция ответственна за наибольшее число клинических эффектов Мукофалька. При разведении псиллиума в воде, в отличие от грубых пищевых волокон, за счет гель-формирующей фракции образуется мягкая желеобразная масса. Таким образом, применение псиллиума показано как раз в тех случаях, когда применение грубых пищевых волокон не рекомендуется или противопоказано из-за их раздражающего действия.
Поскольку в детской практике наиболее часто приходится бороться с запорами или диареями, хотелось бы более подробно рассмотреть антидиарейный и слабительный эффекты Мукофалька.
Слабительный эффект обеспечивается тремя фракциями, составляющими Мукофальк. Так, неферментируемая бактериями фракция А способствует повышению осмотического давления, увеличению объема стула и ускорению моторики кишечника. Быстроферментируемая бактериями фракция C способствует росту бифидо- и лактобактерий, увеличивая биомассу. В свою очередь, в результате ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты, что способствует снижению кислотности в просвете кишечника. Все это ускоряет перистальтику кишечника. Наличие гель-формирующей фракции B отличает Мукофальк от других пищевых волокон и оказывает размягчающее и смазывающее действие, что облегчает пропульсию кишечного содержимого.
Антидиарейное действие Мукофалька обеспечивается, в первую очередь, благодаря гель-формирующей фракции B, которая способствует энтеросорбции бактерий, вирусов, токсинов и абсорбции излишков воды. Кроме того, она усиливает бактерицидное действие желчи, а также является матриксом для ферментов поджелудочной железы, что способствует улучшению пищеварения. Благодаря обволакиванию и защитному действию на слизистую оболочку кишечника данная фракция обеспечивает противовоспалительный и цитопротективный эффект, что способствует уменьшению диареи. Быстроферментируемая бактериями фракция C, оказывая пребиотическое действие, способствует угнетению патогенной и условно-патогенной микрофлоры и росту полезных микроорганизмов, что также обеспечивает антидиарейный эффект.
В Центре патологии органов пищеварения Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии наблюдалось 9 детей в возрасте от 6 до 13 лет с компенсированными функциональными запорами (в том числе 5 детей с синдромом раздраженного кишечника) и 5 детей в возрасте от 7 до 15 лет с диареями — функциональными (3 ребенка, в том числе двое с синдромом раздраженного кишечника) и инфекционными (2 ребенка). Всем детям был назначен препарат Мукофальк. Согласно рекомендациям FDA (Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) псиллиум в качестве безрецептурного слабительного препарата может применяться у детей старше шести лет, в остальных случаях требуется консультация врача [6].
Дети с запорами получали Мукофальк по 1 пакетику 3 раза в день в течение двух недель, затем в пребиотической дозе — по 1 пакетику 1 раз в день — еще две недели. Что касается детей с диареями, они с самого начала получали Мукофальк в пребиотической дозе (по 1 пакетику 1 раз в день) в течение одного месяца.
До лечения у трех детей с запорами и всех детей с диареями наблюдались боли в животе, у трех детей с диареями отмечалось урчание, метеоризм встречался в обеих группах (у двух детей с запорами и у трех детей с диареями), болезненные дефекации наблюдались у трех детей с запорами. Через две недели на фоне лечения у всех детей наблюдалась положительная динамика. Так, боли в животе сохранялись только у двоих детей (у одного ребенка с запорами и одного ребенка с диареями). Урчание отсутствовало у всех детей с диареями. Метеоризм сохранялся только у одного ребенка с функциональными диареями, а болезненные дефекации — у одного ребенка с запорами. Через две недели после окончания лечения все симптомы уходили и только у одного ребенка сохранялась боль в животе (рис. 1).
Рис. 1. Динамика клинических данныхМы оценивали также характер стула по Бристольской шкале форм кала (рис. 2). У всех детей с запорами до лечения отмечался 1-й или 2-й тип кала (у трех детей — 1-й тип, у шести — 2-й тип). У детей с поносами наблюдался 5-й или 6-й тип кала. Через две недели на фоне лечения стул нормализовался у 10 детей (наблюдался 3-й или 4-й тип). При этом жидкий стул (5-й тип) сохранялся только у одного ребенка с функциональными диареями, а твердый (1-й и 2-й тип) — у троих детей с запорами. Через две недели после окончания лечения данная тенденция сохранялась и только у одного ребенка с запорами наблюдался твердый стул (2-й тип) (рис. 3).Рис. 2. Бристольская шкала форм калаРис. 3. Динамика характера стулаНадо отметить, что ни у одного ребенка на фоне приема Мукофалька не отмечались какие-либо побочные или нежелательные эффекты. Дети хорошо переносили данный препарат.Таким образом, Мукофальк является эффективным препаратом, который может применяться у детей с различными вариантами нарушения стула.ЛитератураМНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития, МоскваИсточник
.gif "Lechacshij vrach 094 (6885)")
.jpg "Lechacshij vrach 095 1 (8890)")
.gif "Lechacshij vrach 095 2 (6737)")
-800x800.jpeg "Псиллиум шелуха семян подорожника. Псиллиум шелуха семян подорожника 100 гр. Псиллиум шелуха семян подорожника 500 г. Клетчатка подорожника Псиллиум, 75 г.")
-1000x1000.jpg "Псиллиум. Псиллиум россыпью. Псиллиум картинка.")
/https://media.azurestandard.com/files/3932a003-b9f9-446c-8cc1-0234b3b7acd7 "Псиллиум Тайланде. Psyllium Husk Organic. Псиллиум в пакетиках. Псиллиум отруби подорожника.")
