при нефрите какие антибиотики можно пить

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №3 1999 И.Н. ЗАХАРОВА, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУK

ПРОФЕССОР Н.А. КОРОВИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ПЕДИАТРИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ГЛАВНЫЙ ДЕТСКИЙ НЕФРОЛОГ МЗ РФ

И.Е. ДАНИЛОВА, ЗАВЕДУЮЩАЯ ОТДЕЛЕНИЕМ ТУШИНСКОЙ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Э.Б. МУМЛАДЗЕ, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПЕДИАТРИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла почти в 2 раза [1]. Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по нашим данным, микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%.

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у «госпитальных» больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента «высеваемости» микроорганизмов из мочи. Выявить «виновный» микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Возможна «ступенчатая терапия»

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)«3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

«Ступенчатая терапия» предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать «защищенные» пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Манифестное течение пиелонефрита

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Период стихания активности

Пероральноe применение препаратов

«3ащищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

МикроорганизмПрепараты
первого выбора
Альтернативная
терапия
E.coli«Защищенные» пенициллины

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

ProteusКарбенициллин

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3 поколения

Klebsiella«Защищенные» пенициллины

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3 поколения

EnterobacterКо-тримоксазолФторхинолоны

Цефалоспорины 3-4 поколения

PseudomonasКарбенициллин

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

EnterococcusПолусинтетические пенициллины

StreptococcusКо-тримоксазол

Цефалоспорины 1-2 поколения

StaphylococcusКо-тримоксазол

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

ChlamydiaМакролиды (перорально)Тетрациклины***

Макролиды парентерально (клацид)

МусоplasmaМакролиды (перорально)Тетрациклины

Макролиды парентерально (клацид)

CandidaФлуконазол

* Фторхинолоны используются у детей до 14 лет в исключительных случаях [2].

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому».

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Обострение хронического пиелонефрита, среднетяжелая и легкая форма

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.)*

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Период стихания активности

Пероральное применение препаратов

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.)

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

* полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) могут использоваться у амбулаторных больных в случае первой «атаки» заболевания, у ранее не леченных ими больных.

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, «незрелый» тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит «вымывания» большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

Источник

Пиелонефрит острый

В каждой тысяче взрослых ежегодно один человек болеет острым пиелонефритом, три из четверых переболевших могут навсегда забыть о болезни, а четвертый болеет всю оставшуюся жизнь, неуклонно стремясь к почечной недостаточности и пересадке почки при двусторонней инфекции.

Когда пиелонефрит нельзя лечить дома?

Первичное воспаление почек может развиться совершенно без причины – «на холодном камне посидел», но в большинстве случаев причина инфекции зиждется на нарушении правильного тока мочи из почечной лоханки по мочеточнику в пузырь и далее.

Всех больных острым пиелонефритом госпитализируют для выявления процесса, мешающего пассажу мочи. Амбулаторно лечат только в случае неосложненного воспаления почки при абсолютной уверенности, что ничего не мешает моче течь по природой заведенному пути.

Абсолютно показано лечение в стационаре:

при нефрите какие антибиотики можно пить

при нефрите какие антибиотики можно пить

Какие лекарства назначают при остром пиелонефрите?

Без антибиотиков при любом по тяжести воспалении почки обойтись невозможно. Правильный подбор лекарства зиждется на выявлении возбудителя инфекции в моче и определении его устойчивости и чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев, начальную терапию начинают без результатов анализов – эмпирически. Когда лаборатория подготовит ответ, то лекарственное лечение будет скорректировано.

Хронический пиелонефрит исправно «поставляет» пациентов для диализа и трансплантации почки. Сегодня возможности терапии настолько значимы, что при невозможности избежать острого инфекции, хроническая форма вообще не должна развиться. Пиелонефритом болеют не столько из-за ограниченности медицинской помощи, сколь из-за неспособности довести лечение до логического конца.

Диагностика воспаления почек по анализу мочи

Первый способ подтвердить клиническое подозрение на инфекцию – сделать общий анализ мочи. В моче будет много лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных и палочкоядерных, сопровождающих любое воспаление. Не исключено наличие белка и немного эритроцитов, щелочная рН. В общем, воспалительная реакция мочи при сочетании с характерными симптомами заболевания вполне способны подтвердить диагноз, тем не менее, это совершенно неспецифические изменения могут быть при множестве болезней.

При острой инфекции до получения результатов уже должно проводиться лечение лекарствами широкого спектра, подавляющими наиболее распространённых инфекционных агентов. При получении бактериологических результатов терапию скорректируют.

При хроническом процессе лечение должно начинаться только после выявления конкретного виновника проблемы, что позволяет получить лучший результат.

Диагностика пиелонефрита по анализу крови

Диагностика воспаления почек по общему анализу крови по специфичности стремится к нулю. Будет много лейкоцитов, с преимущественной долей нейтрофильных форм, палочкоядерных особенно, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ). Это типичное состояние крови при любой инфекции, доказательство того, что в организме идет воспалительный процесс, но для выставления диагноза пиелонефрита этого недостаточно.

Биохимический анализ покажет функциональные возможности парного органа, только если нарушения значительны.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

при нефрите какие антибиотики можно пить

Инструментальная диагностика пиелонефрита

Диагностическое УЗИ более специфично, но только в комплексе с клиническими симптомами и бактериями в моче. УЗИ выявляет отёчность почечной ткани и даже гнойные очажки в ней. Дополнительная допплерография укажет на изменения почечного кровотока. Если расширены чашечки и лоханка, то можно предположить препятствие нормальному оттоку мочи, что и стало фактором риска пиелонефрита.

При хроническом воспалении почек на УЗИ будет выявлено изменение размеров органа и замещение нормальной ткани рубцовой – нефросклероз.

Это стандартная и обязательная диагностика при пиелонефрите, дальше программа обследования подбирается каждому пациенту индивидуально.

О чем расскажут обследования?

Дальше начинается поиск первопричины заболевания, мешающей нормальному оттоку мочи патологии.

В некоторых случаях потребуется биопсия почки, чтобы провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях, когда все предшествующие исследования не дали однозначного ответа.

Какие консультации необходимы при воспалении почек?

Может потребоваться компетентное мнение нефролога, особенно при сопутствующем иммунодефиците или признаках недостаточности почек. Пациента с пиелонефритом на фоне сахарного диабета параллельно должен наблюдать эндокринолог.

В международной клинике Медика24 все пациенты получают помощь всех необходимых специалистов по стандарту с корректировкой по индивидуальной программе. Обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону: +7 (495) 230-00-01

Какие симптомы характерны для острого пиелонефрита?

Для воспаления почки характерно сочетание трех симптомов, именно сочетание, а не присутствие одного-двух из тройки. Выраженность их зависит от многих причин: распространенности воспаления внутри почки, состояния иммунной защиты, индивидуальной чувствительности пациента.

Классическая триада симптомов:

Если причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей стал цистит – наиболее частая причина заболевания женщин, то возможно частое и болезненное мочеиспускание – дизурия. Продукты воспаления способны вызывать интоксикацию в виде головных болей, слабости, тошноты, жажды, но это неспецифичные симптомы, то есть могут быть при многих болезнях.

При кажущейся простоте диагностический этап один из самых сложных, специалистам международной клиники Медика24 облегчает постановку правильного диагноза современное оборудование и собственный профессиональный опыт.

Терпеть боль опасно для жизни!

при нефрите какие антибиотики можно пить

Инфекция, попав внутрь ткани почки, сначала формирует воспаление канальцев и межуточной – интерстициальной ткани, постепенно и неравномерно распределяясь на сосуды и почечные клубочки. В каждом случае воспаление проходит индивидуально, но поражение лоханки пациентом переносится легче, чем непосредственно ткани органа. После инфекции восстановления повреждений не происходит, на этом месте формируются рубцы и почка сморщивается.

Какие стадии проходит острый пиелонефрит?

Инфекция проходит две стадии процесса: серозное и гнойное воспаление. Серозное подвергается обратному развитию, но в части случаев переходит в гнойную стадию, она развивается у каждого четвертого больного в нескольких видах: апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса.

В этот период почка воспалена и отечна, почечная капсула растягивается и это дает ощущение боли. Клетчатка вокруг органа тоже отекает, усугубляя болевой синдром. Лихорадку дает выброс в кровь бактериальных токсинов, выделяемых иммунными клетками биологически-активных веществ, продуктов клеточного распада. При заболевании, возникшем на базе нарушений оттока мочи, все клинические проявления более выражены.

Симптомы гнойного острого пиелонефрита

При апостематозном нефрите внутри органа формируются микроскопические гнойнички, отечность тканей сильнее выражена, чем в серозной стадии, соответственно и клинические проявления интенсивнее. Температура достигает 40°, с несколькими за сутки ознобами с максимальной длительностью до часа и профузным потением после на фоне снижения температуры. Интоксикация сильно выражена.

Симптомы карбункула и абсцесса почки

У каждого третьего апостематозный пиелонефрит осложняется образованием большого гнойника – карбункула. Карбункулов может быть несколько, как правило, диаметром не более 2 см. Гнойник может вскрыться в окружающую орган клетчатку и гной образуется уже вокруг почки.

При абсцессе почки сначала появляется омертвение ткани, к примеру, в результате перекрытия тромбом из бактерий и сгустков крови сосудов, затем формируется гной, но этот вариант заболевания очень редкий.

При гнойном расплавлении температура повышается за 40°, моча – почти гнойная, состояние крайне тяжелое с изменением сознания. Сильнейшие боли в поясничной области при прорыве гнойника меняют характер, состояние на короткое время несколько улучшается, затем прогрессивно портится.

С самого начала развития болезни следует доверять здоровье врачам, и тогда вероятность развития гнойного расплавления мизерна. Наши врачи умеют быстро ставить диагноз и правильно лечить, обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону : +7 (495) 230-00-01

при нефрите какие антибиотики можно пить

Почки могут воспалиться сразу обе или поодиночке, поэтому пиелонефрит может быть двусторонним или односторонним, тогда его называют по стороне поражения, к примеру, правосторонний.

В международной клинике Медика24 не только прекрасное диагностическое оборудование, но и специалисты, способные установить диагноз при неочевидных признаках заболевания и неясных трактовках результатов обследования. Обратитесь в Центр урологии и андрологии по телефону: +7 (495) 230-00-01.

Какие причины способствуют пиелонефриту?

Заболевание, возникшее при отсутствии анатомического препятствия для эвакуации мочи, считается первичным острым пиелонефритом, возникшем почти без причины на фоне переохлаждения организма.

Соответственно, причиной вторичного воспаления почек становится болезнь, создающая препятствие оттоку мочи. Возглавляют список причин анатомические аномалии мочеточников, сужение их после травмы или блокадой камнем. Способствует развитию восходящей инфекции цистит, заброс мочи из мочевого пузыря – рефлюкс, а также застой мочи в пузыре при заболеваниях предстательной железы, опухоли или неврологических нарушениях мочеиспускания.

Приводящие к воспалению почек факторы риска

При наличии препятствия нормальному оттоку мочи существуют факторы, при которых вероятность развития инфекции мочевыводящих путей усугубляется. Причины практически те же, что помогают инициации острого цистита:

Какие урологические причины могут привести к пиелонефриту?

На пять женщин с воспалением почек приходится только один мужчина, у него чаще всего причиной болезни становятся типично урологические проблемы:

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

при нефрите какие антибиотики можно пить

Что обещает тяжелое течение заболевания?

Не всегда эффективность терапии пиелонефрита обусловлена только чувствительностью микроорганизмов к лекарствам и правильностью лечебных мероприятий, есть группа причинных факторов, которые ухудшают терапевтические перспективы:

Возможная профилактика воспаления почек

Поскольку от острой инфекции никто не гарантирован, следует руководствоваться принципом «береженного бог бережет»:

С этим могут помочь специалисты Центра урологии международной клиники Медика24, владеющие всеми современными лечебными методиками, рекомендованными ведущими зарубежными центрами.

Какие антибиотики могут назначить без анализа?

В большинстве случаев возбудителем инфекции у обычного человека, проживающего не в общежитии или интернате, становится кишечная палочка. Поэтому на первом этапе могут назначить цефалоспорины 3 поколения, к которым у микроорганизма нет устойчивости. Может быть достаточно одного препарата, при непереносимости цефалоспоринов пациентом рекомендуются резервные препараты.

У ослабленных сопутствующим сахарным диабетом пациентов часто причиной острого пиелонефрита становится стафилококк, чувствительный к ципрофлоксацину и другим средствам. Во всех случаях не применяются токсичные с избирательным действием на почки – нефротоксичные препараты, преимущественно выводящиеся печенью. Дополнительно назначаются внутривенные растворы, улучшающие обменные процессы в почках и восполняющие дефицит жидкости.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *