при наличии диареи и отсутствии синдрома мальабсорбции можно думать о
Тропическая спру (K90.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
— неполноценное питание (преобладание растительной пищи);
— недостаточное употребление в пищу белка, дефицит витаминов;
— эндогенная недостаточность фолиевой кислоты;
— эндокринные дисфункции (период лактации у женщин, угасание половой функции);
— нервно-психическое перенапряжение.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления заболевания могут возникать не только в момент пребывания пациентов в тропических странах, но и спустя значительное время (иногда через несколько месяцев) после их возвращения.
Течение болезни может быть острым или хроническим, медленно прогрессирующим, с периодами ремиссии и обострений.
Диагностика
Сбор анамнеза. Следует выяснить находился ли пациент в странах с тропическим или субтропическим климатом. Если срок пребывания превышает один месяц, отмечается повышенный риск возникновения тропической спру.
Тропическая спру может манифестировать остро (диарея, повышенная температура тела), однако диагностика заболевания затруднена в связи с тем, что истинная причина этих симптомов устанавливается, как правило, только после начала хронизации патологического процесса (поливитаминная недостаточность, мегалобластная анемия).
При наличии проявлений синдрома мальабсорбции, диареи и мегалобластной анемии, больной нуждается в дальнейшем обследовании.
В пользу тропической спру свидетельствуют следующие результаты лабораторных тестов:
— обнаружение стеатореи и нарушения всасывания хотя бы двух компонентов (например, жира и D-ксилозы);
— выявление атрофии ворсин тонкого кишечника (по результатам биопсии).
Физикальные данные. Тропическая спру манифестирует неспецифическими симптомами: повышение температуры тела, тошнота, боли в животе, анорексия, диарея, стеаторея, общая слабость. По мере прогрессирования болезни возникают признаки поливитаминной недостаточности (глоссит, стоматит), снижение веса, периферические отеки; развивается мегалобластная анемия.
Рентгенография кишечника выявляет сглаженность рельефа слизистой оболочки, нарушения прохождения бариевой взвеси по кишечнику; иногда определяются горизонтальные уровни скоплений жидкости и газа в кишечных петлях.
Данное исследование применяется для дифференциальной диагностики тропической спру и туберкулеза тонкого кишечника.
ФГДС позволяет обнаружить воспалительные и атрофические изменения в тонком кишечнике и произвести забор биопсийного материала.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови
Обнаруживается мегалобластная анемия, которая является следствием дефицита фолиевой кислоты и витамина В 12, уровни показателей которых снижены более чем у 60% пациентов.
Биохимический анализ крови
При тропической спру вследствие синдрома мальабсорбции, отмечаются:
-гипокалиемия;
-гипокальциемия;
-гипомагниемия;
-гипофосфатемия;
-гипоальбуминемия;
-гипохолестеринемия;
— повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Важно определять показатели метаболизма железа в организме:
— содержание железа, ферритина и трансферрина сыворотки крови;
— общая железосвязывающая способность сыворотки крови;
— расчетный коэффициент насыщения трансферрина железом.
С помощью D-ксилозного теста производится оценка абсорбционной функции тонкой кишки. Больной принимает внутрь 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 часов собирает мочу. Если процессы всасывания в тонкой кишке не нарушены, то количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г. Позитивные результаты теста регистрируются более чем у 90% пациентов.
Копрологическое исследование
Кал собирается в течение 72 часов у пациента, находящегося на диете, содержащей 80-100 г жира. В собранном кале определяется количество выделяемого жира. В норме этот показатель составляет 7 г. Потери жира с калом при тропической спру превышают 15 г в сутки.
Также проводится исследование кала на яйца глист.
Белоусова E.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению // Фарматека. – 2003. – № 10. – с. 65–71.
Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению
E.А. Белоусова, А.Р. Златкина
МОНИКИ им. M.Ф. Владимирского, Москва
В настоящей статье не представляется возможным подробно остановиться на диагностике каждого заболевания, сопровождающегося диареей. Авторы преследуют цель изложить свой подход к оценке механизмов развития диареи в каждом конкретном случае и оптимизации выбора антидиарейных средств.
Определение диареи
Таблица 1. Причины диареи
| Гастрогенные Атрофические гастриты со снижением кислотности Резекция желудка Демпинг-синдром |
| Панкреатогенные Хронический панкреатит Муковисцидоз |
| Гепатобилиарные Хронические гепатиты Обструкция желчных путей Патология фатерова соска |
| Тонкокишечные неинфекционные Ферментопатии (лактазная, дисахаридазная недостаточность) Целиакия Болезнь тяжелых цепей Лимфомы Болезнь Крона Болезнь Уиппла Интестинальная ишемия Синдром вариабельного иммунодефицита Лимфофолликулярная гиперплазия Избыточный бактериальный рост Синдром короткой кишки |
| Толстокишечные неинфекционные Язвенный колит Болезнь Крона Ишемический колит Псевдомембранозный (антибиотикоассоциированный) колит Коллагеновый колит Лимфоцитарный колит Эозинофильный колит Полипоз Опухоли |
| Энтерогенные инфекционные Бактериальные (дизентерия, сальмонелез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.) Вирусные (СПИД, герпес, цитомегаловирус, ротавирусы и др.) Энтеротоксигенные (стафилококковая инфекция) Паразитарные Грибковые |
| Нейрофункциональные Синдром раздраженного кишечника (CPK) Функциональная диарея |
| Эндокринные Сахарный диабет Тиреотоксикоз Болезнь Аддисона |
| Сосудистые Интестинальная ишемия Васкулиты |
| Гормональноактианые опухоли ВИПома Гастринома Карциноид Медуллярная карцинома щитовидной железы |
| Токсические Алкоголь Уремия |
| Лекарственные (cм. ниже) |
| Радиационные |
| Другие Системная склеродермия с висцеральными проявлениями Амилоидоз Лимфопролифератиные заболевания |
Патофизиология диареи
Принято выделять четыре патофизиологичеких типа диареи: секреторную, осмотическую, моторную и экссудативную [2,4,6,10,12].
Как дополнительный компонент моторная диарея может присутствовать при диареях с другим патофизиологическим механизмом, например, после резекции желудка, при демпинг-синдроме, синдроме короткой кишки, вследствие стимуляции рецепторов кишечной стенки большим объемом непереваренных каловых масс.
Экссудативная диарея обычно обусловлена воспалением и изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулярная болезнь, инвазивные инфекции, туберкулез) с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата. Если к доминирующему экссудативному компоненту диареи не присоединяется секреторный, то стул жидкий, скудный (в пределах суточной нормы) с небольшим количеством каловых масс или без них. Основные причины развития разных патофизиологических типов диареи суммированы в таблице 2.
Таблица 2. Причины развития разных типов диареи
| Тип диареи | Причины возникновения |
| Секреторная | Бактериальные и вирусные кишечные инфекции Гормональноактивные опухоли (карциноид, ВИПома, гастронома и др.) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и ранняя деконъюгация желчных кислот Лекарственные (секреторные слабительные, препараты простагландинов) Распространенные формы воспалительных заболеваний кишечника Соли желчных кислот, гидроокиси жирных кислот |
| Осмотическая | Нарушение переваривания и всасывания любого генеза (ферментопатии, панкреатическая недостаточность, целиакия, демпинг-синдром, интестинальная ишемия) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке Осмотические слабительные |
| Моторная (гиперкинетическая) | СРК, функциональная диарея Демпинг-синдром |
| Моторная (гипотонитеская) | Диабетическая энтеропатия Склеродермия Амилоидоз Постваготомическая диарея |
| Экссудативная | Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) Ишемический колит Лучевой колит Опухоли толстой кишки Дивертикулярная болезнь Острые кишечные инфекции (инвазивные-бактериальная и амебная дизентерия) Туберкулез |
— антибиотики;
— цитостатики и иммуносупрессоры;
— колхицин;
— нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
— наперстянка;
— хинидин;
— пропроналол;
— амилорид;
— триамтерен;
— секреторные слабительные (препараты сенны, крушины, бисакодил);
— осмотические слабительные (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин);
— препараты простагландинов;
— магний-содержащие антациды;
— препараты желчных кислот (хено- и урсодеоксихолевая кислоты);
— литий.
Характеристика антидиарейных средств
Правильный выбор антидиарейного средства зависит не только от точного диагноза, но и от понимания механизмов диареи при данном заболевании, а также механизмов действия лекарственных препаратов. Основные группы антидиарейных препаратов представлены в таблице 3.
Таблица 3. Основные группы антидиарейных средств
| 1. Антибактериальные препараты (разные группы) |
| 2. Энтерол (Saccharomyces boulardii) |
| 3. Препараты В. subtilis и В. cereus Бактисуптил Споробактерин |
| 4. Ферментные препараты Креон Панцитрат Мезим |
| 5. Ингибиторы кишечной моторики Опиаты (лоперамид) Аналоги соматостатина (октреотид) Холинолитики Антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) |
| 6. Ингибиторы кишечной секреции Опиаты (лоперамид) Аналоги соматостатина (октреотид) Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС) |
| 7. Вяжущие средства, адсорбенты Смектит Препараты белой глины (каолин, аттапульгит) Препараты висмута Лигнин Поливидон Отруби |
| 8. Стимуляторы абсорбции Аналоги соматостатина (октреотид) Кортикостероиды |
| 9. Оральные регидратанты (регидрон) |
| 10. Альфа-адренергические агонисты (клонидин) |
| 11. Пробиотики Бифидосодержащие (бифиформ, бифилонг, пробифор) Лактосодержащие (лактобактерин, аципол, ацилакт) Микробные метаболиты (хилак форте) |
| 12. Препараты других групп Ингибиторы энкефалиназ Блокаторы хлоридных каналов Берберин |
Применение антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности возбудителя) при бактериальных кишечных инфекциях традиционно и не требует дополнительных комментариев. Вирусные и энтеротоксигенные инфекции не предполагают назначения антибиотиков.
Хорошим антидиарейным лечебным эффектом при секреторных бактериальных и вирусных диареях обладает Энтерол, препарат на основе сахаросбраживающего дрожжевого грибка Saccharomyces boulardii [7]. Механизм действия Энтерола определяется его прямым антимикробным действием в отношении целого ряда возбудителей кишечных инфекций, условно-патогенных микроорганизмов и простейших: Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Shigella dysenteriae, Entamoeba histolytica, Lambliae, Candida albicans, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и др. Кроме того, препарат оказывает антитоксическое действие в отношении бактериальных цито- и энтеротоксинов. Противовирусная активность Энтерола связана со способностью Saccharomyces boulardii повышать местную иммунную защиту кишечника, усиливать синтез IgA и компонентов других иммуноглобулинов. Помимо перечисленных эффектов, препарат оказывает трофическое действие (высвобождение спермина, спермидина) и повышает ферментативную активность кишечника (усиливает продукцию сахаридаз), что очень важно при повреждающем действии бактерий и вирусов на слизистую оболочку, способствует улучшению пищеварения и уменьшению осмотического компонента диареи. Таким образом, Энтерол обладает комплексным антидиарейным действием и может применяться как основное или дополнительное средство при бактериальной, вирусной и осмотической диарее.
Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызванной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.
Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.
Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью [2,5,7]. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию (ВИП, гастрин, серотонин, мотилин, холецистокинин и др.). Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов в кишечнике [5,7]. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефрактерных к другим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после лучевой терапии или химиотерапии) [2].
Антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диареи моторного генеза (CPK), однако их клиническая эффективность пока не доказана.
Кортикостероиды, не являясь антидиарейными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию элеткролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Nа+/К+-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания [11].
Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.
Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.
Агонист a-адренорецепторов клонидин оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно [11].
Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберии теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана [11].
Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов [1]:
Ниже приведены алгоритмы лечения диареи с различными патофизиологическими вариантами развития (табл. 4).
Таблица 4. Алгоритмы лечения разных видов диареи
| Вид диареи | Рекомендуемая терапия |
| Секреторная острая бактериальная | Антибактериальные средства с учетом чувствительности возбудителя Энтерол (при невозможности назначить антибиотики) Активная регидратация Смектит или другие сорбенты Лоперамид (?) |
| Секреторная вирусная или знтеротоксигенная (стафилококк) | Энтерол Активная регидратация Смектит или другие сорбенты Лоперамид |
| Секреторная гормональная (ВИПома, карциноид, гастринома, медуллярная карцинома щитовидной железы) | Аналоги соматостатина НПВС |
| Осмотическая | Элиминационная диета при ферментопатиях, целиакии Отказ от слабительных с осмотическим действием (солевые, ксилит, сорбит, маннитол, глицерин) Ферментные препараты Пробиотики |
| Моторная | Ингибиторы кишечной моторики — лоперамид — холинолитики — аналоги соматостатина — антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов(?) — смектит (для купирования метеоризма) |
| Экссудативная | Противоспалительные (стероиды, иммуносупрессоры) и/или антибактериальные средства в зависимости от заболевания Вяжущие препараты Сорбенты |
При большинстве заболеваний и патологических состояний диарея обычно имеет смешанные механизмы, среди которых можно выделить доминирующие и дополнительные. Сложность лечения диареи и ее рефрактерность к терапии связаны, обычно, с неправильной трактовкой этих механизмов.
Таблица 5. Варианты смешанных диарей и подходы к лечению
| Патология | Механизмы диареи | Лечение | ||
| основные | дополнительные | базисное | симптоматическое | |
| Демпинг-синдром | осмотический моторный | секреторный | ферменты октреотид | Лоперамид холинолитики пробиотики |
| Болезнь Крона тонкой кишки | экссудативный | Секреторный осмотический | Кортикостероиды антибактериальные препараты | Лоперамид смектит ферменты |
| Язвенный колит | экссудативный | секреторный | Аминосалицилаты кортикостероиды | смектит |
| СПИД | секреторный | экссудативный | противовирусные средства | Октреотид смектит |
| Диабетическая энтеропатия | моторный (с гипотонией) секреторный | осмотический | Клонидин смектит | Ферменты пробиотики |
| Синдром короткой кишки | Осмотический моторный | секреторный | Ферменты лоперамид | Пробиотики смектит |
Можно привести несколько клинических примеров сложной природы диареи и соответствующих подходов к ее лечению (табл. 5). Так, например, диарея при демпинг-синдроме обусловлена доминирующими осмотическим и моторным компонентами, связанными с нарушением переваривания на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки и поступлением в тонкую кишку высокоосмолярного содержимого большого объема. Дополнительный секреторный компонент обусловлен выработкой биологически активных пептидов и аминов (ВИП, серотонин), стимулирующих кишечную секрецию. Кроме того, серотонин усиливает кишечную моторику. Потенцирующее влияние на секреторный и осмотический компоненты диареи оказывает обычно развивающийся синдром избыточного бактериального роста.
При болезни Крона и язвенном колите ведущей является экссудативная диарея вследствие иммунного воспаления и изъязвления слизистой оболочки, что требует противовоспалительной базисной терапии. Но при поражении тонкой кишки также нарушается структура мембранных ферментов и присоединяется синдром избыточного бактериального роста, определяющий дополнительные осмотический и секреторный компоненты диареи и требующий симптоматического подбора антидиарейных средств.
Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:
Именно такой подход, с нашей точки зрения, определяет успех лечения.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Отдельные авторы полагают, что возбудителем болезни Уиппла могут быть анаэробные коринебактерии, гемофильные бактерии, L-формы стрептококков.
Таким образом, вопрос об этиологии заболевания остается открытым.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно старше 30 лет
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 4
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
3. Симптомы поражения органов дыхания:
— непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом (в 50% случаев);
— боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).
5. Повышение температуры тела (в 45% случаев), сопровождающееся ознобом с последующим выраженным потоотделением.
6. Симптомы поражения кожи:
— сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул);
— ломкость ногтей, выпадение волос.
7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (в 30–55% случаев). Наиболее часто отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца. Повышение температуры тела при эндокардите может не наблюдаться.
— нарушения памяти и мотивационной сферы.
Диагностика
— синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
— выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника;
— обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.
Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
— суправентрикулярная офтальмоплегия;
— ритмичные миоклонии;
— деменция;
— депрессия, тревожность, психозы;
— признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).
Инструментальная диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью.
Хроническое поражение эпителия кишечника, как правило, наблюдается при амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника, тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.
Гистологические изменения тощей кишки при определенных мальабсорбционных нарушениях