при мигрени беременной что можно пить
Мигрень при беременности причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Мигрень периодически беспокоит беременных женщин. При вынашивании ребёнка гормональный фон организма меняется, и это становится дополнительным провоцирующим фактором головной боли. Дальше перечислим причины и симптомы мигрени при беременности и после родов. Расскажем, как безопасно устранить головную боль немедикаментозными методами и какие препараты можно принимать.
Причины возникновения мигрени у беременных
Врачи не могут точно установить причину мигреней. Специалистам лишь известны провоцирующие факторы, которые вызывают приступы. При беременности основной из них — гормональная перестройка организма и физиологические изменения, связанные с ростом плода. Когда тело будущей матери меняется, это создаёт дополнительную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и внутренние органы. Изменение осанки также может провоцировать приступы мигрени.
К общим факторам риска относятся:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 09 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Основные симптомы
Симптомы мигрени у беременных не отличаются от проявлений проблемы у других пациентов. Будущих матерей так же беспокоят приступы, которые протекают в четыре стадии:
Особенности лечения мигрени при беременности
Врачи рекомендуют беременным женщинам принимать медикаменты только при крайней необходимости. Поэтому если головная боль не изматывающая, можно попробовать избавиться от неё без таблеток:
Такие меры помогут незначительно улучшить состояние, но если боль сильная, без лекарств не обойтись. Несмотря на то, что беременность упоминают в списке противопоказаний ко многим препаратам, ситуация здесь двоякая. Дело в том, что беременным женщинам не позволяют участвовать в контролируемых исследованиях медикаментов по этическим причинам. Но терапевтические и клинические наблюдения показывают, что существуют обезболивающие, относительно безопасные для будущих матерей. К ним относятся:
Любые препараты можно принимать только по назначению врача и под его постоянным наблюдением.
Причины, симптомы и лечение мигрени после родов и при кормлении
Кормящие матери страдают от мигреней чаще других женщин. Они сталкиваются с теми же проявлениями проблемы, а приступы провоцируют следующие факторы:
Кормящим матерям можно принимать те же препараты, что и беременным. Желательно — в минимальной дозировке, которая позволяет избавиться от приступа боли. Важно обратиться к врачу перед началом приёма любого лекарства.
Профилактика
Источники
«Особенности клиники и течения мигрени у беременных», Гафурова М.Р., Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье, 2010
«Мигренозные приступы во время беременности: тактика ведения пациенток и приоритеты терапии», Якушева Е.В, Дамулин И.В., Российский медицинский журнал, 2014
Статью проверил
Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ
Мигрень при беременности: что делать
Мигрень – это доброкачественное заболевание, оно не влияет на течение беременности и развитие плода. Вместе с тем, мигрень и беременность – это сочетание, которое требует ответственного отношения. Особенно при частых мигренях (более 2 раз в неделю) и мигрени с аурой, так как:
препаратов, разрешенных к применению, мало,
а подход к лечению и профилактике мигрени в этот период крайне индивидуальный: зависит от частоты, тяжести и длительности головной боли, степени влияния на жизнь.
Наш невролог Дарья Коробкова провела прямой эфир в Инстаграм-аккаунте клиники, где рассказала как связаны мигрень и беременность, почему приступы учащаются или пропадают, ответила на вопросы подписчиков. Эфир сохранили, смотрите «Запись эфира: мигрень при беременности и ГВ.
Про мигрень в период грудного вскармливания расскажем отдельно.
Статистика клинических наблюдений мигрени при беременности выглядит так:
У 60-70% беременных женщин с мигренью приступы головной боли становятся реже, мягче, а то и вовсе проходят во втором и третьем триместрах. Связано это со стабилизацией уровня эстрогенов. К началу второго триместра он повышается в 6 раз и его колебания прекращаются.
У других женщин мигрень во время беременности либо остается без изменений, либо её течение ухудшается. Но по мере увеличения срока беременности, доля таких женщин постепенно снижается:
в первом триместре ухудшение наблюдали у 18% женщин с мигренью,
Если в конце первого триместра частота и интенсивность приступов сохраняются, то наиболее вероятно, что мигрень будет беспокоить женщину весь период беременности и после родов тоже.
Как управлять мигренью во время беременности?
Здесь главное научиться контролировать приступы и, при необходимости, обратиться за помощью к врачу.
Придерживайтесь рекомендаций по образу жизни:
пейте достаточное количество жидкости;
питайтесь дробно и без длительных перерывов;
избегайте стрессовых ситуаций. Это один из главных провокаторов мигрени. Здесь вам в помощь психотерапия, релаксация и стресс-менеджмент.
Ведите дневник головной боли. Это поможет вам взять контроль над провокаторами приступов мигрени.
Да-да, соблюдения этих простых рекомендаций порой достаточно, чтобы сделать приступы реже! Беременность – это особое состояние женщины. Если в другие периоды жизни мы не так серьезно относимся к подобным рекомендациям, то в данной ситуации стоит попробовать поменять философию жизни и отношение к себе =)
Отдавайте предпочтение нелекарственным методам. Иногда, чтобы снять приступ достаточно устранить неблагоприятный фактор:
от тошноты может помочь сухое печенье, имбирь или яблочное пюре;
от обезвоживания – разведенный сок или другая жидкость;
сон, прогулка или дыхательная гимнастика тоже могут помочь справиться;
можно использовать прибор Цефали, который с помощью электрических импульсов снимает или облегчает головную боль.
Если приступы тяжелые, мешают вашей жизни, то под контролем специалиста, можно прибегнуть к лекарственной терапии.
Самым безопасным считается ПАРАЦЕТАМОЛ, его можно принимать на протяжении всей беременности.
У всех остальных препаратов есть нюансы. Например:
ибупрофен можно принимать во втором триместре, а в первом триместре лучше ограничить, в третьем же триместре препарат противопоказан к применению;
аспирин запрещен в 3 триместре и нежелателен к приему в первых двух, так как могут вызвать крайне нежелательные последствия;
категорически нельзя применять эрготамин и опиоидные анальгетики;
триптаны официально не разрешены к использованию во время беременности, так как контролируемых исследований не проводилось. Однако клинические наблюдения за женщинами по всему миру, принимавшими их самостоятельно, не продемонстрировали неблагоприятных последствий на плод. Подробнее этот вопрос мы рассмотрели в эфире.
!Кроме парацетамола мы не рекомендуем применять какой-либо препарат без назначения врача.
Когда стоит обратиться к врачу:
мигрень возникла впервые во время беременности;
если приступы мигрени резко стали чаще и сильнее;
если аура стала длительнее или появилась впервые;
если головная боль быстро нарастает и имеет необычный характер;
если во время головной боли повысилось давление.
Подписывайтесь на наш Инстаграм, чтобы читать свежие материалы о диагностике и лечении головной боли!
Мигрень при беременности
Поделиться:
Мигрень — неприятное заболевание, которое может беспокоить человека в течение всей жизни. К сожалению, при беременности оно не исчезает, а порой и наоборот — даже усиливается. При этом снимать приступы головной боли становится труднее, ведь большинство эффективных препаратов противопоказаны будущей маме.
Мигрень и гормональные изменения при беременности
Мигрень во время беременности может временно отступать, а может и усиливаться, значительно ухудшая общее самочувствие. Усиление происходит, по большому счету, из-за обезвоживания при сильной рвоте, которая может быть проявлением как мигрени, так и токсикоза. В самом начале беременности у многих женщин частота болевых приступов увеличивается, что связано с резким ростом гормона эстрогена.
К счастью, в большинстве случаев с 12-й недели частота и выраженность мигреней заметно снижается. Но есть и плохая новость: если приступов не стало меньше на сроке 10–12 недель, то, скорее всего, частые головные боли будут преследовать вас на протяжении всей беременности.
Профилактика мигрени при беременности
Находясь в положении, использовать многие методы лечения (лекарственные и нелекарственные) противопоказано, а течение заболевания может усугубиться. Поэтому правильнее начинать профилактику еще до беременности. Если у вас мигрень, беспокоят частые или тяжелые приступы, вы принимаете обезболивающие препараты чаще двух раз в неделю, то необходимо провести профилактическую терапию еще на этапе планирования.
Читайте также:
Женские головные боли
Читайте также: Еще один важнейший момент профилактики — контроль провокаторов приступа. У каждой женщины с мигренями обычно есть свои «любимые» провокаторы, например, недосыпание, прием вина или пива, резкие запахи, мелькающий свет, громкий звук. Хороший профилактический эффект оказывают умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, а также массаж шейно-воротниковой зоны при необходимости.
Среди лекарственных препаратов наиболее безопасны бета-блокаторы, а именно пропранолол. У этого лекарства множество показаний, в том числе снижение высокого артериального давления при беременности, а также профилактика мигрени. Дозу и длительность курса назначает врач.
Лечение приступа мигрени
Если приступ мигрени все-таки развился, то можно попробовать снять боль нелекарственными методами. Иногда помогает прием крепкого чая или кофе, колы. У многих боль проходит, если удается уснуть.
Если боль быстро нарастает и приводит к выраженному ухудшению самочувствия, то без таблеток не обойтись. Необходимо помнить, что прием обезболивающих препаратов в первом и третьем триместрах может нанести вред плоду! Наиболее безвредным, хоть и не самым эффективным, препаратом является парацетамол. Максимальная суточная доза, которую можно принять при беременности, — 1000 мг. А вот препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин, баралгин и др.), беременным принимать нельзя!
Если парацетамол не снимает приступ, можно попробовать комбинированные препараты, содержащие парацетамол и кофеин (например мигренол). При тяжелых приступах мигрени, когда другие обезболивающие не эффективны, врач может рекомендовать прием преднизолона.
В редких случаях при тяжелом течении приступов мигрени применяются триптаны (суматриптан и др.). Стоит отметить, что безопасность этой группы препаратов не исследовалась у беременных, однако когда триптаны все-таки использовались, вреда для здоровья матери и ребенка не было обнаружено (это указано в инструкции к препарату).
Те, кто страдает мигренью, знают, что головная боль далеко не единственный симптом. Многие тяжело переносят сопутствующую тошноту и рвоту. Без лекарств при мигрени можно попробовать справиться с тошнотой (например, принимать легкоусвояемую пищу), но не со рвотой. Многократно возникая, она может привести к потере жидкости и важных минералов, а в тяжелых случаях — даже нанести вред здоровью матери и ребенка. В таких случаях применяют противорвотные средства (метоклопрамид, ондансетрон). При тошноте эффективно назначение витамина В6 в дозе 30 мг в сутки.
Мигрень — неприятное заболевание, однако его можно контролировать. Если у вас мигрень и вы планируете беременность, позаботьтесь о себе заранее. Пройдите курс профилактической терапии. И, конечно, узнайте у своего врача, как эффективно справляться с приступами именно в вашем случае.
Товары по теме: [product strict=» пропранолол»]( пропранолол), [product strict=» парацетамол»]( парацетамол), [product strict=» мигренол»]( мигренол), [product strict=» метоклопрамид»]( метоклопрамид), [product strict=» ондансетрон»]( ондансетрон), [product strict=» витамин В6«]( витамин В6)
Мигрень во время беременности – предиктор осложнений при родах и в послеродовом периоде
Эпизоды мигрени у беременных женщин связаны с более высоким риском метаболических нарушений, психических расстройств, токсикоза и тромбоза во время беременности, осложнений при родах и послеродовой депрессии.
Мигрень – одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний и причин нетрудоспособности. В период полового созревания начинают проявляться гендерные различия в частоте встречаемости мигрени. Так, у детей распространенность мигрени одинакова среди мальчиков и девочек, в то время как во взрослом возрасте у женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Многие женщины, страдающие мигренью, во время беременности отмечают снижение частоты приступов и интенсивности головной боли или полную ремиссию симптомов мигрени, однако в некоторых случаях течение заболевания может только усугубляться, в том числе возникновением ауры.
На 7-м конгрессе Европейской академии неврологии представлены результаты ретроспективного исследования, которые показали, что мигрень во время беременности – это не просто головная боль, а тревожный сигнал, указывающий на повышенный риск развития осложнений во время родов и в послеродовом периоде. Авторы работы проанализировали данные 145 102 пациенток, родивших в период с 2014 по 2020 гг. 10 646 участниц до и во время беременности страдали мигренью с аурой, у 1 576 была диагностирована мигрень без ауры.
Осложнения во время родов чаще возникали среди женщин, страдающих приступами мигрени – в 6.9% случаев при мигрени без ауры и в 8.7% – с аурой по сравнению с 6% в контрольной группе (P
При мигрени беременной что можно пить
Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Современные подходы к терапии мигрени во время беременности
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(11): 124-132
Екушева Е. В., Дамулин И. В. Современные подходы к терапии мигрени во время беременности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(11):124-132.
Ekusheva E V, Damulin I V. Current approaches to treatment of migraine during pregnancy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(11):124-132.
https://doi.org/10.17116/jnevro2015115111124-132
Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
Головная боль — одна из самых частых жалоб во время беременности у большинства женщин, при этом наиболее частой причиной цефалгии является мигрень без ауры. В 50—80% случаев отмечается улучшение течения этого заболевания. Около трети женщин во время беременности отмечают наличие тяжелых, длительных приступов с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией, требующих обязательного лечения. В статье представлен обзор современной литературы по вопросам дифференциальной диагностики и принципов ведения этой категории пациентов.
Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Мигрень — вид головной боли (ГБ) с четкими гендерными различиями, в том числе по распространенности [1—3]. В репродуктивном возрасте у женщин заболевание встречается в 2—3 раза чаще [1, 3—5]. Отмечается [1] большая представленность у женщин мигрени без ауры. Длительность и число приступов, интенсивность цефалгии и выраженность сопровождающих симптомов у женщин также больше по сравнению с мужчинами [1, 6, 7]. Это, вероятно, обусловливает частую обращаемость женщин к врачу в связи с ГБ и назначение им на 40% больше препаратов по поводу цефалгии [7]. Показано, что у подавляющего числа женщин наблюдается развитие хронической и рефрактерной мигрени [8].
Циклические гормональные колебания — важный фактор, определяющий выраженность разных болевых синдромов у женщин, особенно Г.Б. Различные периоды жизни женщины (менархе и менструация, беременность, лактация, менопауза) сопровождаются изменением частоты и характера приступов мигрени [4, 5, 9, 10]. Эти же клинические особенности течения болезни определяются при приеме гормональных препаратов (противозачаточные средства или заместительная гормональная терапия), что связано с изменением гормонального статуса, в том числе уровня половых гормонов [5, 11, 12]. Так, около 60% пациенток отмечают четкую связь между приступами мигрени и началом менструации [12, 13].
Еще в XX веке было показано колебание уровня репродуктивных гормонов (эстроген и прогестерон), регулируемых гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, в разные периоды как менструального цикла [14], так и беременности, лактации и менопаузы [10]. Половые стероидные гормоны в женском организме вырабатываются в незначительных количествах до пубертатного возраста, после наступления которого эстрогенпродуцирующая активность яичников резко возрастает. Эстрогены совместно с прогестероном способствуют сохранению беременности.
Взаимосвязь ГБ и гормонального статуса до конца не ясна и во многом противоречива. Некоторые авторы назвают это «эстрогеновым парадоксом» [5, 15, 16]. Так, женский организм содержит большее количество репродуктивных стероидов, однако мигрень чаще отмечается именно у женщин. Резкое снижение уровня эстрогена служит триггером мигренозного приступа [5, 11, 14]. Это явление наблюдается перед менструацией, в I триместре беременности, сразу после прекращения беременности, в перименопаузе и во время короткого периода перерыва приема оральных контрацептивов [5, 12, 16—18]. Напротив, повышение уровня эстрогена вызывает урежение приступов мигрени, что отмечается со II триместра беременности, достигая максимума к концу III триместра [4]. С другой стороны, прием оральных контрацептивов или заместительной терапии, содержащей эстроген, приводит к учащению болевых атак [5, 11], а период относительной гормональной стабильности во время менопаузы, когда выработка репродуктивных стероидов приостанавливается, характеризуется редкими и менее интенсивными приступами мигрени или их отсутствием [12, 18, 19].
ГБ — одна из самых частых жалоб во время беременности у подавляющего числа женщин, наиболее частой причиной цефалгии является мигрень без ауры [1, 5, 20]. Около 80% пациенток отмечают существование мигрени до беременности, у 1,3—16,5% женщин заболевание возникает в этот период впервые [20—23]. Примерно в 7% случаев характер цефалгии вторичный [20].
Особенностями мигрени во время беременности является улучшение течения в 50—80% случаев, чаще наблюдаемое во II и III триместре [11, 20, 21, 24—26]. Во время I триместра уровень эстрогена снижается, что влияет на частоту и интенсивность мигренозных приступов, с 10—12-й недели отмечается его достаточное количество и урежение приступов мигрени, которые становятся менее интенсивными и продолжительными [4, 10, 11, 17, 20, 24]. В III триместре уровень эстрогена, как правило, максимальный и стабильный, что у многих пациенток соотносится с отсутствием болевых атак [4, 10, 11, 20]. Отметим, что описанная динамика течения болезни отмечается при мигрени без ауры [4], в том числе и полное отсутствие болевых приступов на протяжении всей беременности [25]. Также показано, что во II и III триместрах болевые атаки наблюдаются значительно реже или не возникают при существовании заболевания до беременности [20, 27], особенно менструальной мигрени [10, 17, 26—28].
Эстроген является нейромодулятором, влияющим на многие процессы в организме человека: регуляцию опиоидной системы, секрецию мелатонина, освобождение пролактина, изменение уровня простагландина и нейротрансмиттеров, в том числе катехоламинов, серотонина и эндорфинов [11]. При снижении уровня репродуктивного гормона увеличиваются как чувствительность тригеминального рецепторного поля и усиление восприятия боли, так и церебральная вазоактивность серотонина. Происходит повышение сенситивности эстрогеновых рецепторов гипоталамических нейронов [11]. Большая встречаемость мигрени у женщин связана не только с влиянием женских половых гормонов, но и более низкими болевыми порогами, в том числе во время менструации и беременности [29, 30].
Для мигрени с аурой характерно персистирование болевых приступов, возможно возникновение впервые этого заболевания во время беременности [4, 5, 11, 12, 17, 22, 23, 29, 31, 32], чаще в I триместре [5, 17]. Особенностями ауры в гестационный период являются большая длительность (в среднем около 1 ч), сложный «рисунок» и чаще отмечаемые сенсорный и дисфазический характер этих нарушений [22], кроме того, возможно отсутствие последующей цефалгии [4, 22].
Течение мигрени во время беременности не всегда благоприятно: у 21—28% женщин сохраняется болевой паттерн на протяжении всей беременности [17, 33], у 4—8% (по некоторым данным, до 15%) — ухудшается течение заболевания [16, 17, 20, 21, 31, 34, 35]. Кроме того, при исследовании более 1000 женщин во время беременности в 4% случаев было показано изменение характера мигренозной боли [20]. При этом большинство беременных с подобным течением мигрени не получали адекватной превентивной терапии [2, 20, 35].
Применение лекарственных средств при беременности — одна из наименее изученных проблем клинической фармакологии. В силу этических ограничений обширные клинические исследования у беременных не проводятся [36], а имеющиеся данные противоречивы. Основная информация может быть получена из про-, ретроспективных и когортных исследований и опросов.
В России проблема правильного применения лекарственных средств во время беременности осложняется отсутствием классификации их безопасности в период гестации, а имеющаяся крайне малая информация не систематизирована и труднодоступна. В инструкциях по применению препаратов в большинстве случаев предлагают использовать их в период беременности только в том случае, если «польза превышает риск», хотя оценить это соотношение, не зная вероятности нежелательного воздействия препаратов на плод, не всегда легко.
Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в разных странах были разработаны классификации категорий риска при беременности. Наиболее широко применяемыми являются классификация FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств, США), FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige — Фармацевтическая Специальность в Швеции) и ADEC (Australian Drug Evaluation Committee — Австралийский комитет по оценке лекарственных средств) [37]. Причем между ними существует много разногласий, в том числе в определении категорий риска.
Наиболее распространенным во многих странах, в том числе России, является упрощенный вариант классификации FDA. Он включает пять категорий препаратов в зависимости от наличия или отсутствия потенциального риска для плода при приеме: «А» (англ. absent — отсутствие) — отсутствие риска; «В» (англ. best — лучшие) — нет доказательств риска; «С» (англ. caution — осторожность) — риск не исключен; «D» (англ. dangerous — опасные) — риск доказан; «Х» — противопоказаны при беременности [37, 38]. Например, к категории «В» относят парацетамол, к «С» — препараты из группы антидепрессантов и противопаркинсонические средства, к «D» — диазепам и диклофенак, а к «Х» — карбамазепин, обладающий наибольшим тератогенным влиянием [5, 39].
Категории риска, разработанные FDA, приводятся в настоящее время в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, «Справочнике лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача» и описаниях препаратов [36]. Наиболее распространенными источниками информации о безопасности препаратов в России являются справочник лекарственных средств и инструкция от производителя и в меньшей степени — информация, полученная из рецензированной медицинской литературы и руководств. В других странах этим целенаправленно занимаются различные некоммерческие организации, осуществляющие сбор, анализ, систематизацию и дальнейшее широкое распространение результатов клинических исследований, например Кокрановское сообщество.
Несмотря на то что головная боль является одной из самых частых жалоб у подавляющего числа беременных, необходимо в первую очередь исключить вторичный характер цефалгии, даже при ее длительном существовании до этого и особенно при возникновении впервые во время беременности (табл. 1). Особое внимание следует обращать на изменение характера и частоты боли, провоцирующих факторов и сопровождающих симптомов, возникающих во время беременности [28, 40]. Для исключения вторичной природы головной боли (в 3,5—7% случаев [20, 21]) проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, в том числе диффузионно-взвешенный, FLAIR и GRE режимы, МРТ сосудов головного мозга (артериальный и венозный режимы, включая исследование венозных синусов) или мультиспиральную компьютерную ангиографию, и дуплексное сканирование магистральных сосудов головы [15, 22, 29, 31, 41—44].
Таблица 1. Основные принципы ведения женщин с мигренозными приступами во время беременности
Во время беременности и послеродового периода повышается риск возникновения тромбоза венозных синусов и церебральных вен [4, 28, 31, 42, 45—47]. Вероятность тромбозов у беременных в 10 раз выше по сравнению с небеременными того же возраста [46]. Это объясняется тем, что в этот период возникает физиологический сдвиг в сторону гиперкоагуляции с увеличением числа прокоагулянтных факторов и снижением фибринолитической активности, что в дальнейшем способствует снижению послеродовой кровопотери. Отличительная особенность церебральных венозных синус-тромбозов — примерно в 75% случаев развивается тромбоз нескольких синусов и наиболее частой комбинацией является тромбоз верхнего сагиттального и латерального синусов [45]. У 30—40% пациентов в патологический процесс вовлекаются одновременно не только синусы, но и церебральные вены [46]. Клиническая картина этого патологического состояния имеет широкий спектр проявлений, зависит от протяженности, локализации, активности тромботического процесса и степени развитости коллатерального кровообращения и чаще наблюдается в III триместре беременности или сразу после родов [45]. Диагноз устанавливается на основании результатов МР-ангиографии, главным образом при использовании венозного режима, или спиральной компьютерной томографии, позволяющей визуализировать венозную систему.
Клинические проявления артериовенозной мальформации сосудов головного мозга у беременных могут имитировать симптомы мигрени с аурой [28].
Непростой задачей во время беременности является дифференциальный диагноз мигрени с аурой с преходящими неврологическими расстройствами без алгических симптомов и транзиторной ишемической атакой [4, 22, 25, 29], особенно если первичные ГБ возникли впервые во время беременности [4]. Среди возможных причин преходящих очаговых неврологических расстройств у женщин во время гестационного периода отмечают мигрень с аурой (до 76%), транзиторную ишемическую атаку, инсульт, рассеянный склероз и парциальную эпилепсию [22, 25, 29, 43]. При мигрени с аурой возникновение фокальных симптомов чаще наблюдается в III триместре, что совпадает с периодом гиперкоагуляции во время беременности [29].
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (англ. reversible cerebral vasoconstriction syndrome), проявляющийся многократными повторными эпизодами громоподобной ГБ в течение от 1 до 6 нед, может иметь как первичный, так и вторичный характер [41, 42, 47]. В обоих случаях типичный признак — сегментарная или мультифокальная вазоконстрикция церебральных артерий [41, 42]. Беременность и послеродовой период рассматривают среди возможных причин вторичного синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции [41]. При МР-ангиографии (высокочувствительный и специфичный диагностический метод при этой патологии) множественный спазм проявляется в виде картины «связки сосисок» или «четок» по ходу церебральных сосудов [47]. В диагностически неясных случаях МР-ангиография в динамике значительно повышает вероятность обнаружения типичной нейровизуализационной картины этого патологического состояния. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется также использовать МРТ головного мозга (в том числе диффузионно-взвешенный режим) и МР-ангиографию в венозном режиме [41, 47].
Согласно последним исследованиям, мигрень во время беременности является одним из факторов риска ишемического инсульта, который чаще наблюдается при мигрени с аурой, поэтому необходимы тщательное обследование и дальнейшее наблюдение женщин с этим заболеванием на протяжении всего гестационного периода [12, 15, 28]. Только после исключения вторичного характера ГБ во время беременности возможны постановка диагноза мигрени и определение оптимальной тактики ведения пациентки.
Некоторые заболевания, вызывающие головную боль во время беременности: тромбоз церебральных венозных синусов; артериовенозная мальформация; опухоль головного мозга; инсульт, транзиторная ишемическая атака; субарахноидальное кровоизлияние; синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; преэклампсия, эклампсия; рассеянный склероз; хориокарцинома; идиопатическая внутричерепная гипертензия; васкулит; менингит [20, 35, 42].
Поведенческие рекомендации — важный и необходимый этап при ведении беременных с мигренозными приступами. Нередко соблюдение достаточно простых правил и изменение стиля жизни значительно урежает болевые атаки во время беременности, независимо от применения других методов лечения цефалгии. Это подразумевает полноценный сон, частый прием пищи, соблюдение режима труда и отдыха, по возможности избегание стрессорных факторов и чрезмерных перегрузок. Важным моментом является выявление и дальнейшая минимизация событий, провоцирующих приступы цефалгии. В частности, при выявлении определенных продуктов в качестве триггеров мигренозного приступа необходимо полностью исключить их из рациона.
Соблюдение указанных поведенческих рекомендаций позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения и качество жизни беременных с мигренью.
Различные методы нелекарственной терапии показаны при регулярных эпизодах цефалгии во время беременности (см. табл. 1), причем адекватное использование нефармакологических стратегий может значительно помочь беременным с мигренозными приступами. Психотерапия, биологическая обратная связь и релаксационные техники применяются с целью профилактики болевых атак или уменьшения выраженности уже развившегося мигренозного приступа [15, 16, 31, 35]. В частности, регулярное использование биологической обратной связи во время беременности позволяет на 50—79% снизить частоту существующих болевых атак [35]. Эти методы направлены на поддержание психологических механизмов контроля боли, включая когнитивные и аффективные факторы, предрасполагающие и сопровождающие эпизоды цефалгии. Использование указанных подходов может не только снизить частоту и выраженность ГБ, но и уменьшить степень общей дезадаптации беременных с мигренозными приступами. Некоторые авторы указывают на пользу местного прикладывания к области боли пакета со льдом во время приступа [5, 24, 28, 48]. Несмотря на противоречивые данные об эффекте и противопоказаниях иглорефлексо-, физиотерапии, остеопатии и массажа во время беременности, эти методы могут быть полезными у ряда пациенток с мигренью [15, 31].
Любая фармакотерапия в период беременности должна быть четко и строго обоснованной. Лечение мигрени в целом основано на индивидуальном подходе, учитывающем частоту, интенсивность боли и сопровождающих симптомов, длительность приступов и степень дезадаптации пациентки. При этом следует оценить потенциальные пользу и риск назначаемого препарата и соблюдать определенные рекомендации при выборе лекарственных средств и ведении беременных (табл. 2).
Таблица 2. Особенности лекарственной терапии во время беременности
Рекомендуется по возможности избегать применения препаратов как для купирования, так и профилактики в I триместре и в течение 1—2 нед до предполагаемого родоразрешения [16, 39].
Назначение и последующий прием наиболее безопасных для этого периода лекарственных средств в минимальных дозах подразумевает использование наименьшей эффективной дозы, которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднюю терапевтическую на протяжении минимального времени [5, 39]. При этом важно контролировать прием всех лекарственных средств беременной с учетом их клинической эффективности и безопасности и мониторировать состояние матери и плода на протяжении всего курса терапии [31, 35, 39, 43].
При необходимости применения анальгетиков во время беременности рекомендуется кратковременно использовать малые дозы. При употреблении нестероидных противовоспалительных средств на поздних сроках беременности вследствие угнетения синтеза простагландинов возможны различные осложнения (табл. 3) [4, 21, 47, 49]. Спорным вопросом является прием аспирина во время беременности, однако эпизодически в малых дозах считается относительно безопасным [49].
Таблица 3. Некоторые препараты, оказывающие нежелательное влияние на рост и развитие плода и организм матери
Парентеральное введение сульфата магния незадолго до родов может привести к выраженной заторможенности новорожденного [43, 51].
Прием триптанов в III триместре связан с небольшим риском развития атонии матки и кровотечения во время родов, что, вероятно, обусловлено снижением агрегации тромбоцитов [52] и серотонинергическим эффектом, вызванными препаратами этой группы [5, 24]. Однако данные явления отмечаются при тяжелом варианте течения мигрени [52].
Аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие и ретинопатию [51]. Препараты для наркоза (эфир, хлороформ, закись азота), проникая через плаценту, могут вызвать угнетение дыхательного центра у плода, в связи с чем их не рекомендуют использовать для обезболивания родов, при кесаревом сечении [51].
Применение эрготов противопоказано во время беременности в связи с выраженным тератогенным действием и частым формированием врожденных пороков развития [5].
Профилактический прием габапентина в поздний гестационный период может способствовать нарушению формирования костной ткани у плода [16]. Применение топирамата на ранних сроках беременности может привести к формированию пороков развития верхней челюсти, а вальпроатов — выраженному постнатальному когнитивному дефициту и значительным эмбриональным дефектам, особенно невральной трубки [4, 5, 16]. Следует отметить, что наиболее высоким потенциалом тератогенного действия обладают фенитоин, карбамазепин, вальпроаты и препараты лития [53].
Безопасность приема венлафаксина во время беременности до конца не изучена: в одном исследовании не наблюдалось каких-либо побочных эффектов при его профилактическом приеме, тогда как в другом — его использование в I триместре приводило к самопроизвольным ранним выкидышам [16].
Каждому пациенту с мигренью необходимо купировать болевые атаки, особенно если это тяжелые, длительные приступы с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией. Подобные мигренозные атаки наблюдаются у 1/3 беременных на протяжении гестационного периода [20]. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств для купирования боли, терапия беременных является сложной задачей, что связано с ограничением приема различных средств с доказанной эффективностью и необходимостью соблюдения определенных рекомендаций при выборе препарата для лечения приступа (см. табл. 2). При этом отнесение различных лекарственных средств к определенным категориям потенциального риска для плода не всегда однозначно [4, 5, 16, 49] (табл. 4).
Таблица 4. Препараты для купирования мигренозных приступов в разные триместры беременности в зависимости от категории потенциального риска по FDA (степень доказательности)
В связи со сказанным выше наиболее безопасным средством для лечения мигренозных приступов во время беременности считается парацетамол [4, 16, 21, 28, 31, 48, 49]. Однако этот препарат эффективен при мигренозных атаках слабой и средней интенсивности [31].
Применение триптанов на протяжении всего гестационного периода является наиболее дискутабельным вопросом, в том числе их отнесение к разным категориям потенциального риска FDA [4, 5, 28, 31, 33, 52, 54, 55].
Суматриптан был первым препаратом, утвержденным FDA в 1992 г. и разрешенным к использованию для лечения мигрени во время беременности [33]. В исследованиях беременных с мигренью было показано, что процент встречаемости врожденных аномалий у новорожденных после приема суматриптана для купирования боли на протяжении всего гестационного периода не превышает частоту аналогичной патологии в популяции [4, 52, 56]. Также продемонстрировано отсутствие какого-либо тератогенного влияния при его применении на разных сроках беременности, включая I триместр, как при экспериментальных, так и клинических исследованиях [33, 47, 57]. На сегодняшний день суматриптан является наиболее изученным препаратом из этой фармакологической группы, и многие исследователи считают его наиболее безопасным для приема во время беременности, в том числе в I триместре [24, 31, 33, 52, 57—59].
Другими рекомендуемыми препаратами из группы триптанов являются наратриптан и ризатриптан, применение которых во время всего гестационного периода также показало отсутствие существенных побочных явлений и сопоставимую с аналогичной в популяции частоту врожденной патологии, однако они изучены меньше [24, 33, 57, 59].
Метоклопрамид рассматривается как эффективный препарат для купирования легких приступов мигрени, лечения тошноты и предотвращения рвоты в этот период и усиления действия совместно принимаемых с ним лекарственных средств за счет уменьшения атонии желудка во время болевой атаки [16, 24, 31, 35, 50].
Прохлорперазин и хлорпромазин являются рекомендованными препаратами для купирования приступа боли и сопутствующей тошноты и рвоты [4, 24, 35, 49] и не вызывают значимых побочных эффектов [31]. При тяжелых, трудно купируемых приступах рассматриваются комбинация прохлорперазина, используемого внутривенно или ректально, и преднизолона [16, 50], а также внутривенные инфузии раствора сульфата магния [31].
Показаниями для превентивной терапии во время беременности являются приступы частые (2 раза в 1 нед и более), интенсивные, длительные; тяжелые приступы с риском дегидратации; неэффективность, побочные эффекты или противопоказания для средств купирования; злоупотребление средствами для купирования приступов; выраженная дезадаптация [5, 16, 35, 47, 49, 60].
Пропранолол является одним из эффективных и безопасных средств для превентивной терапии во время беременности (табл. 5) [4, 31], однако его употребление необходимо прекратить за 1—2 нед до родоразрешения [4]. Прием небольших доз препарата предпочтителен при наличии текущей артериальной гипертензии [49].
Таблица 5. Препараты для профилактического лечения мигрени в разные триместры в зависимости от категории потенциального риска по FDA (степень доказательности)
Следует отметить, что из группы ß-блокаторов атенолол является препаратом с доказанным потенциальным риском для плода при использовании во время беременности, в связи с чем в этот период не применяется [4].
Некоторые исследователи относят флуоксетин к достаточно безопасной категории «В», в том числе в связи с тем, что его использование на протяжении всей беременности не оказывает тератогенного влияния [5], тогда как прием амитриптилина в минимальных дозах допустим только в I и II триместрах [31]. Применение этих антидепрессантов предпочтительно при наличии у больных с мигренью депрессии [49].
Таким образом, лечение мигрени во время беременности — непростая задача, обусловленная в том числе проблемой выбора безопасной терапии при ведении этой категории пациентов. Важными моментами являются постановка диагноза мигрени и ее обязательное дальнейшее лечение. Среди приоритетных направлений терапии во время беременности — поведенческие и нефармакологические методы, а также использование лекарственных средств с наиболее приемлемым профилем безопасности, принимаемых непродолжительное время в минимально эффективных дозах с учетом потенциальных пользы и риска.