при лечении пневмонии у беременной в 1 триместре можно использовать тест

Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных

Проведен сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии (ВП) у беременных. В исследованиие были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым провод

Comparative analysis of effectiveness of two protocols of antibiotic therapy in the treatment of community-acquired pneumonia (CAP) in pregnant women was performed. The study included 98 pregnant women with severe CAP. The first group consisted of 45 pregnant women with CAP who underwent combined therapy with ceftriaxone and erythromycin. The second group consisted of pregnant women who were prescribed penicillin. The results showed that it is advisable to start antimicrobial therapy with monotherapy and, if necessary, add a second antibiotic. The conclusion about the effectiveness or inefficiency of antimicrobials should be done on average after 48–72 hours.

В последние годы наблюдается увеличение числа беременных с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и пневмонией и развитием печеночно-клеточной недостаточности [1–4]. Результаты ретроспективного анализа историй наблюдения за беременными и родами у женщин с пневмонией, закончившейся материнской смерт­ностью, показали, что врачи часто допускают ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП), в частности, нарушение принципов антибактериальной терапии. Отмечалось несвоевременное и беспорядочное назначение антимикробных препаратов (АМП) с акцентом на торговые названия. Общеизвестно, что применение лекарственных средств, в том числе и АМП, у беременных связано с наличием потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного [5–10].

Антибиотики, применяемые у беременных, имеют разную степень проникновения через плацентарный барьер, что диктует необходимость в каждом конкретном случае взвешивать пользу и потенциальный риск как для матери, так и для плода. Ни один из известных антибиотиков не является абсолютно безопасным для применения в период беременности. На сегодняшний день остаются актуальными разработка и внедрение протоколов антибактериальной терапии бактериальных инфекций в период беременности, которые предусматриват подбор препарата, пути введения, сокращение сроков назначения и влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Целью данного исследования было провести сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии у беременных.

Материал и методы

Учитывая вышеизложенное, нами была принята попытка дифференцированного изучения эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении ВП у беременных. В исследование были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым проводилась комбинированная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки и эритромицин 0,2 г 4 раза в сутки. Вторую группу составили беременные, которым назначали бензилпенициллина натриевую соль по 5 млн ЕД внутривенно 3 раза в сутки. По ходу лечения проводился ежедневный мониторинг состояния матери и внутриутробного плода в условиях реанимационного отделения.

Результаты

Нами была предпринята попытка изучения эффективности различных групп антибиотиков и режимов использования. Мы уделяли особое внимание выбору антибиотиков при лечении пневмонии, придерживаясь принципа ограничения назначения медикаментозных препаратов у беременных. До выбора конкретных антибиотиков важно определиться с целью. Основная цель лечения ВП у беременных это нивелирование интоксикации, что достигается непосредственным воздействием на возбудителей бактериальной инфекции (АМП) и проведением гемодилюции. При этом основной приоритет мы отдавали оральной гидратации.

Антибактериальная терапия ВП у беременных в нашем исследовании назначалась эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, сопутствующих заболеваний.

Препаратами выбора явились: бензилпенициллина натриевая соль, комбинированное назначение цефтриаксона и эритромицина. Основанием для выбора бензилпенициллина натриевой соли, несмотря на распространенное мнение о сформировавшейся резистентности возбудителей ВП, явилось его относительная безопасность. Пенициллины одна из самых известных групп («натуральных») антибиотиков, используемых с 40-х годов прошлого столетия, и информация по безопасности применения у беременных накапливалась более 50 лет [11].

В литературе высказываются мнения о возможности преодоления резистентности путем изменения режима применения тех же самых антибиотиков. Понятие чувствительности Streptococcus pneumoniae регулярно пересматривается Институтом клинических и лабораторных стандартов США (The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)). В настоящее время накопились данные о высокой эффективности пенициллина при пневмонии, вызванной пневмококками, определены критерии чувствительности для разных путей и режимов введения пенициллина [12].

Результаты проведенного дифференцированного анализа эффективности различных режимов антибактериальной терапии свидетельствует о том, что сроки исчезновения клинических симптомов интоксикации составили от 24 до 72 часов, и во второй группе 36,4 ± 3,7 часа (р

* РСНПМЦАиГ, Ташкент, Узбекистан
** ТИУВ, Ташкент, Узбекистан

Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных/ Н. С. Надирханова, М. М. Асатова, Д. Ж. Аниёзова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 65-67
Теги: пенициллин, цефтриаксон, эритромицин, инфекция, дыхательные пути.

Источник

Пневмонии у беременных

Ю.Ю. Панкратова, М.С. Хруцкая, А.Ю. Крумкачева, Е.Г. Рудая, Т.Б. Борисова

УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

Представлены: классификация, клиника, диагностика, особенности лечения пневмонии у беременных женщин.

Ключевые слова: беременные, пневмония.

PNEUMONIA IN PREGNANT
Y.Y. Pankratava, M.S. Khrutskaya, A.Y. Krumkacheva, H.G. Rudaya, T.B. Borisova
Belarusian State Medical University, Minsk

SUMMARY
In the work there are: classification, clinical picture, diagnostics, treatment of pneumonia in the pregnant.
Key words: pregnant, pneumonia.

Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием во всем мире. Нередко выявляется и у беременных женщин. В Соединенных Штатах Америки пневмония регистрируется с частотой от 0,5 до 1,5 случаев на 1000 беременностей [9]. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. В 92% случаев внебольничная пневмония развивается во II и III триместрах гестации [5]. У 68% беременных с ВП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у пациентов муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией [3]. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию задержки развития или внутриутробной инфекции плода [3]. Заболевание чаще развивается в холодный период года.

В организме беременной женщины происходят физиологические изменения, увеличивающие восприимчивость к легочным инфекциям, изменяющие клинические проявления заболевания. В частности, происходит подавление цитотоксических Т-клеток, преобладание Т-хелперов 2 типа над Т-хелперами 1 типа в соотношении 4:1, что приводит к уменьшению секреции интерлейкина-2, интерферона-γ и фактора некроза опухоли β. Активность естественных клеток-киллеров также уменьшается [8].

Возбудитель заболевания идентифицируется только в 40-60% случаев. Наиболее распространенным патогеном является пневмококк – выделяется в 15-20% случаев внебольничной пневмонии во время беременности [9]. Также возбудителями заболевания являются Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamуdia pneumoniae и др. Иммунодефицитобусловленная пневмония у беременных ассоциируется с преимущественным инфицированием Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибами, цитомегаловирусом и ассоциациями микроорганизмов [2]. Вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и т.д.) вызывают как первичную пневмонию, так и вторичную – вследствие присоединения бактериальной инфекции [1, 6]. Особенно тяжёлые повреждения легких наблюдаются при инфицировании вирусом гриппа А (H1N1).

Классификация. В практической работе используется клиническая классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание: внебольничная, внутрибольничная, аспирационная, иммунодефицитобусловленная.

Выбор места лечения. По степени тяжести пневмония у беременных делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В Республике Беларусь отсутствуют стандарты оказания помощи беременным женщинам с пневмонией. Согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения пневмоний» (Приказ Минздрава РБ №768 от 05.07.2012), при нетяжелом течении заболевания предпочтительна госпитализация беременных женщин в профильный стационар.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе пневмонии показана при наличии как минимум одного из следующих признаков [2]:

Источник

Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщин

Внедрение современных технологий в клиническую практику позволило расширить исследования и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма ведет к разнообразной патологии как воспалительного, так и невоспалительного генеза.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Последнее связано также с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь, антибиотиков и др. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами — вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

Участие в формировании воспалительных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся не только дисбиозом влагалища, но и аналогичными изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы; психоэмоциональные нарушения; формирование иммуно- и интерферонодефицитных состояний — вот далеко не полный перечень проблем, характерных для пациенток с урогенитальными инфекциями. Эти особенности одновременно являются предгравидарным фоном, который не в состоянии обеспечить развитие адекватных компенсаторно-приспособительных реакций, необходимых для гестационного процесса у большинства этих больных.

Однако работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с бактериальной и/или вирусной инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.

Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.

Этапы мероприятий по борьбе с инфекцией

3. Проведение комплексного лечения, которое должно включать как этиотропные виды терапии (комплекс антибактериального или противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих заболеваний.

4. Планирование и подготовка к беременности.

При выявлении герпес-вирусной инфекции, проводится ее лечение с последующей профилактикой рецидивов.

При генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисной (противовирусной) терапии, так и лечение сопутствующих заболеваний.

Базисные виды лечения

Наиболее современным и эффективным противовирусным препаратом является валацикловир. Валацикловир представляет собой пролекарство — L-валиновый эфир ацикловира. После всасывания в кровь валацикловир почти полностью превращается в ацикловир под влиянием печеночного фермента валацикловир-гидролазы.

а) Образовавшийся ацикловир проникает в пораженные вирусом клетки, где под влиянием вирусного фермента тимидинкиназы превращается в монофосфат, затем — в дифосфат и активный трифосфат. Трифосфат ацикловира угнетает ДНК-полимеразу и тем самым нарушает репликацию ДНК вируса простого герпеса. Следовательно, высокая избирательность валацикловира в отношении тканей, пораженных вирусом, объясняется тем, что первый этап цепи реакций фосфорилирования опосредуется ферментом, вырабатываемым самим вирусом. Валацикловир назначают по 0,5 г 2–3 раза в день в течение 5–10 дней. Длительность и дозу препарата подбирают индивидуально с учетом формы и тяжести вирусного заболевания.

б) На фоне блокады репликации вируса — стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).

в) Одновременное или последовательное использование специфического противогерпетического иммуноглобулина по 3,0 мл внутримышечно 1 раз в 3–5 дней, на курс 5 инъекций.

г) Стимуляция специфической резистентности организма (при условии увеличения межрецидивного периода в 1,5–2 раза) герпетической вакциной по 0,25 мл внутрикожно в руку 1 раз в 3 дня (всего 5 инъекций), после чего перерыв в лечении 2 недели и затем еще 5 инъекций по 0,25 мл 1 раз в 7 дней. Курс ревакцинации — через 6 месяцев.

д) Местное применение специфических мазей (зовиракс, алпизарин, мегосин, бонафтон).

При диагностике цитомегаловирусной инфекции проводится этиотропная противовирусная терапия. Четких рекомендаций по профилактике и лечению ЦМВ-инфекции нет. Идеальный противовирусный препарат должен иметь высокую клиническую эффективность, селективность по отношению к вирусу, полную безопасность для организма человека, вирусоцидное действие. Из-за отсутствия в настоящее время препаратов, которые полностью отвечали бы вышеуказанным требованиям по отношению к ЦМВ, профилактика и лечение данной инфекции представляет определенные трудности. Обязательной является коррекция показателей иммунитета, интерферонового статуса.

При ЦМВ-инфекции рекомендуют проводить курсовую пассивную иммунизацию противоцитомегаловирусным иммуноглобулином по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, на курс 5 инъекций. Более эффективен нормальный человеческий иммуноглобулин по 0,25 г/кг через день внутривенно капельно, 3 введения на курс. Можно назначать иммуномодуляторы (Т-активин, циклоферон, иммунофан), критерием их эффективности служит положительная динамика показателей клеточного звена иммунитета. Применяют также цитотект (в виде 10% раствора иммуноглобулина с высоким содержанием анти-ЦМВ IgG) внутривенно капельно по 2 мл/кг каждые 2 дня до 8–10 раз под контролем серологических показателей.

Перспективно использование интерферонов — виферона по 0,5–1 млн. МЕ 2 раза в день в ректальных свечах в течение 15–20 дней. В профилактику и лечение ЦМВ-инфекции целесообразно включать системную энзимотерапию (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день или флогэнзим по 2–3 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–1,5 месяца). Помимо лечения герпес-вирусной инфекции, показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно-бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно-аэробных ассоциаций, а также мико-, уреаплазменной и хламидийной инфекций, показано использование антибиотиков широкого спектра действия.

При обнаружении урогенитального хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза назначают: спирамицин по 1 таблетке (3 млн. МЕ) 3 раза в день в течение 5–7 дней; джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней; азитромицин по 1 капсуле (250 мг) 1 раз в день в течение 6 дней.

Этиотропную терапию при инфекционной патологии репродуктивной системы целесообразно сочетать с использованием антиоксидантов — аскорбиновой кислоты (витамин С) по 50 мг и витамина Е по 100 мг 3 раза в сутки. Возможно также использование эфферентных методов лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови).

Особое внимание следует уделять восстановлению микроэкологии половых путей, так как к осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микроценоза влагалища, относят угрозу прерывания, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции, в послеродовом периоде возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита.

Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано с бактериальным вагинозом и/или кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20–50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта — у 20–60%, во влагалище — у 10–17% небеременных женщин.

Вагинальный кандидоз у беременных встречается в среднем в 30–40% случаев. Перед родами этот показатель может достигать 44,4%. Цель лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, несвойственных этому микроценозу. Существует множество препаратов и схем лечения дисбиозов влагалища. Однако нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел стопроцентную эффективность.

При бактериальном вагинозе применяют следующие препараты: далацин вагинальный крем (2% вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата) 1 раз в сутки в течение 3 дней или тантум роза — вагинальный душ — 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяются на следующие группы:

1. Антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В).

2. Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол).

3. Триазолы (флуконазол (Дифлюкан, Фунголон), итраконазол).

4. Комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс).

5. Другие препараты (дафнеджин, иодатполивинилпироллидон, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин).

При острой форме вагинального кандидоза антимикотики назначают по 1 влагалищной свече (таблетке) 1 раз на ночь в течение 6 дней, а при рецидиве хронической инфекции — в той же дозировке в течение 9 дней. Одновременно соблюдается половой покой в течение 2–3 недель, проводится лечение супруга (местно 1% мазь канизона или другое противогрибковое средство).

Эволюция новых антимикотиков идет по пути разработки более коротких курсов лечения. В связи с этим, новая эра в лечении микозов началась с внедрения в клиническую практику одно– или двукратно применяемых пероральных противогрибковых препаратов, активным веществом которых является флуконазол. Один из таких препаратов — Фунголон, который является одним из наиболее эффективных и высокобезопасных противогрибковых препаратов, ввиду его метаболической стабильности, быстрого всасывания за счет хорошей растворимости, минимального влияния на ферментные процессы в печени.

Фунголон относится к классу триазольных соединений, которые угнетают биосинтез стеролов мембраны грибов, нарушают синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что препарат активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida. При этом фунголон избирательно действует на клетку гриба и в отличие от других антимикотических средств не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций.

Препарат принимают однократно в дозе 100–150 мг. В случае отсутствия эффекта через 5 дней назначают повторную дозу — 100–150 мг. Особо следует подчеркнуть, что в отличие от других антибикотиков, однократный прием фунголона перорально позволяет достичь терапевтического эффекта в 90–100% случаев.

Санация очагов экстрагенитальной инфекции проводится с учетом чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпес-вирусной инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статусов пациенток с использованием энзимотерапии. Так как практически любая инфекция сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях человеческого организма, предгравидарная подготовка должна также включать метаболическую терапию. При этом используют комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях — рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, токоферола ацетат, рибоксин, оротат калия, пиридоксальфосфат, фитин, троксевазин.

Метаболическую терапию назначают в течение 7 дней с 2–3-недельным перерывом, в виде комплексов. Показана также поливитаминная терапия с комплексом микроэлементов. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, прегравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, предупредить тяжелые формы неонатальной инфекции, уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.

Блокада репродукции вируса простого герпеса в режиме эпизодической или супрессивной терапии. Применяют ацикловир по 0,2 г 5 раз в сутки в течение 5 дней при легком течении инфекции (обострения 1 раз в 6–8 месяцев) и по 0,2 г 4 раза в сутки в непрерывном режиме в течение 2–2,5 месяцев — при ее частых рецидивах (обострения 1 раз в 30–90 дней).

Источник

Инфекции мочевыводящих путей для беременных: эффективность применения фосфомицина

1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург
2 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского
факультета СПбГУ, Санкт-Петербург

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым гестационным осложнением. Отсутствие своевременной и адекватной терапии во время беременности ИМП нижних отделов приводит к развитию гестационного пиелонефрита, невынашивания, перинатальной заболеваемости. Высоковирулентная уропатогенная флора, ограниченность в выборе антибиотиков и возрастающая антибиотикорезистентность микробных агентов создают трудности при санации мочевых путей во время беременности. Фосфомицина трометамол (Монурал), примененный 85 беременными с ИМП во 2-м и 3-м триместрах, показал высокую эффективность в санации нижних мочевых путей при однократном приеме и эффективную профилактику рецидивов хронического пиелонефрита при повторных приемах препарата.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, фосфомицин

Urinary tract infection (UTI) is a frequent gestational complication. During pregnancy, lack of timely and adequate treatment of lower UTI leads to the development of gestational pyelonephritis, miscarriage, and perinatal morbidity. Highly virulent uropathogenic flora, limitation in the choice of antibiotics and increasing antibiotic resistance of microbial agents create difficulties in sanitation of the urinary tract during pregnancy. Fosfomycin trometamol (Monural) was applied in 85 pregnant women with UTI in the 2nd and 3rd trimesters, and has proved high efficacy in the sanitation of lower urinary tract in single dose and effective prevention of relapse of chronic pyelonephritis with repeated dosing.

Key words : urinary tract infection, pregnancy, fosfomycin

Инфекции путей (ИМП) остаются проблемой мирового масштаба; лечение и оплата нетрудоспособности пациентов с данными заболеваниями связаны с большими финансовыми затратами. Более чем половина женщин хотя бы раз в жизни страдали от неосложненных ИМП, в подавляющем большинстве – от цистита. При этом частота цистита максимальна в репродуктивном возрасте и значительно снижается после 40 лет [1]. Во время беременности ИМП – одно из наиболее распространенных осложнений, конкурируя по частоте с сердечно-сосудистой патологией, поскольку гестационные физиологические изменения еще более существенно повышают риск развития ИМП.

В подавляющем большинстве случаев ИМП представлены грамотрицательной флорой. Большинство уропатогенных микроорганизмов обитает в кишечнике, перианальной области, в преддверии влагалища и периуретральной области. Специфические вирулентные факторы, которыми обладает уропатогенная флора, способствуют широкому распространению и активизации ИМП. Вирулентные факторы Еscherichia coli и Proteus mirabilis хорошо известны – это синтез аэробактина и энтеробактина (железосвязывающие белки с высоким сродством к железу, необходимому для размножения бактерий, образования гемолизина и экспрессии фимбрий). Уропатогенность микроорганизмов определяется феноменом адгезии грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам благодаря специальным ворсинкам-фимбриям с последующей инвазией в эпителий. Маннозочувствительные фимбрии (тип 1) обнаруживаются у патогенных и непатогенных штаммов Е. coli, в то время как маннозорезистентные фимбрии (Р-фимбрии) выявляются только на уропатогенных микробах. Р-фимбрии называют пиелонефритассоциированными, т.к. они могут специфически прикрепляться к рецепторам эпителия урогенитального тракта и позволяют бактериям подниматься вверх из мочевого пузыря к почкам [2].

Неосложненные ИМП характерны для пациенток с отсутствием аномалий и нормальной функцией мочевыводящих путей. Для большинства таких пациенток инфекция ограничивается локализацией в нижних отделах мочевыводящих путей. Она может протекать как в бессимптомной (асимптоматическая бактериурия), так и в манифестной форме (острый цистит). Распространенность бессимптомной бактериурии, по данным различных исследований, колеблется от 2 до 13 %; манифестные формы инфекции развиваются у 1–2 % беременных женщин [3]. Необходимо дифференцировать бактериурию от контаминации околоуретральной микрофлорой. Количество уропатогенных микроорганизмов, отличающее бактериурию мочевого пузыря от бактериального загрязнения, было установлено в 1960-х гг. [4]. Клинически значимой бактериурией у пациентов без каких-либо симптомов ИМП было принято обнаружение одного и того же вида бактерий в концентрации 105 КОЕ/мл и более в двух посевах средней порции мочи с интервалом в 24 часа. Меньшее количество колоний у женщин с бессимптомной бактериурией было принято считать контаминацией. Однако исследования последних лет показали, что

традиционный критерий наличия бактериурии (более или равно 105 КОЕ/мл) обладает высокой специфичностью (0,99), но очень низкой чувствительностью (0,51), в то время как порог, в более или равный 102 КОЕ/мл, является более чувствительным показателем бактериурии мочевого пузыря (0,95), хотя он и менее специфичен (0,85). Фактами, подтверждающими присутствие бактериурии при низком содержании уропатогенных микроорганизмов, являются наличие симптомов ИМП и пиурия, реакция на лечение и характерная вирулентность микроорганизмов. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи > 6, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. Поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи достаточно часты. Многие женщины с клиническими симптомами ИМП считаются неинфицированными согласно традиционному подходу, на самом деле имеют настоящую бактериурию мочевого пузыря либо без, либо с субклинической инфекцией верхних мочевых путей. Поэтому большинство авторов предлагают считать наличие бактерий в концентрации более 103 КОЕ/мл хотя бы в одном образце средней порции мочи беременных с симптомами ИМП в качестве диагностического критерия клинически значимой бактериурии [5, 6].

Одна из наиболее частых ошибок в диагностике ИМП – это недооценка «малой» бактериурии. Во-первых, симптоматическая бактериурия менее 105 КОЕ/мл может отражать начальный этап ИМП, во-вторых, вследствие большого приема жидкости и большого диуреза может наблюдаться низкая бактериурия (бактериурия разведения); в-третьих, низкая бактериурия может быть вызвана медленным ростом некоторых уропатогенных штаммов, таких как Staphylococcus saprophyticus [5].

Установлено, что острый цистит может быть вызван бактериурией, представленной менее чем 105 КОЕ/мл. Нелеченая бактериурия приводит к развитию пиелонефрита в 30–80 % случаев. Кроме того, нелеченая бессимптомная бактериурия способствует преждевременным родам в 11,8 %, перинатальной заболеваемости – в 37,5, внутриутробной патологии мочевыводящей системы плодов – в 20–30 % случаев [7].

Принято различать ИМП в зависимости от уровня вовлечения мочевого тракта, клинической симптоматики и наличия осложнений. Очень важно разграничить ИМП нижнего (уретра, мочевой пузырь) и верхнего (почка) мочевого тракта, поскольку тактика лечения беременных существенно различается.

Ведущим путем инфицирования мочевой системы женщин остается восходящий уриногенный. Однако нельзя исключать и гематогенный путь проникновения инфекции, при котором первичным очагом может быть любой гнойно-воспалительный организме беременной.

Высокая вирулентнось микрофлоры определяет частое рецидивирование ИМП. Рецидивирующие ИМП возникают у одной из трех женщин после первого эпизода ИМП. Рецидив, требующий вмешательств, обычно определяется как 2 или 3 эпизода в течение 6 месяцев или 3 или более эпизодов за год. Таким пациенткам требуется назначение специальной противорецидивной терапии: применение противомикробных препаратов в низких дозах 1 раз в сутки или посткоитально. Адекватная антибактериальная терапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей беременных позволяет в 75 % случаев предупреждать развитие острого пиелонефрита и даже снижать риск перинатальной смертности [8].

Вместе с тем антимикробная терапия ограничена возрастающей резистентностью к микрофлоре, вызывающей ИМП. Так, за последнее время отмечено возрастание резистентности к фторхинолонам, ранее широко применявшимся при лечении ИМП у небеременных пациенток [9]. При беременности выбор возможных препаратов, безопасных для матери и плода и в то же время обладающих высокой эффективностью, крайне ограничен. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом особенностей фармакокинетики препаратов и их токсического влияния на организм матери и плода.

Антибиотики, рекомендуемые в качестве лечения инфекций нижних мочевыводящих путей беременных, по классификации Администрации по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США (FDA) относятся к категории В и включают ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины и фосфомицин [10].

Многочисленными исследованиями показано, что достаточно антибактериальной терапии неосложненной ИМП короткими курсами до 3 дней. Более длительная терапия при лечении острого неосложненного цистита не имеет преимуществ [11, 12]. Препаратом выбора лечения инфекции нижних мочевыводящих путей, не затронувшей почечную паренхиму, служит природный антибиотик фосфомицин.

Фосфомицина трометамол (Монурал) оказывает бактерицидное действие за счет нарушения начальных этапов синтеза клеточной стенки бактерий и антиадгезивного действия (препятствует адгезии уропатогенных штаммов к клеткам уротелия). Преимущества Монурала: отсутствие перекрестной устойчивости с другими антибиотиками, широкий антибактериальный спектр, способность создавать высокие концентрации в моче, длительно сохраняющиеся после однократного приема, что определяет высокую комплаентность препарата (3 г однократно на ночь со стаканом воды) [13].

Многоцентровые исследования последних лет беременных с ИМП показали, что фосфомицин обладает наибольшей активностью в отношении E. coli наряду с фуразидином и нитрофурантоином, чувствительность к которым сохраняется у 97,3 % штаммов; достаточной чувствительностью обладают и пероральные цефалоспорины III поколения. В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90 % среди пероральных препаратов обладает только фосфомицин (93,9 %). Активность фуразидина и нитрофурантоина составляет только 88,4 и 81,0 % соответственно [14].

Отмечено, что чувствительность фосфомицина к E. coli и Klebsiella pneumonia составляет соответственно 99,2 и 88 %, к Klebsiella oxytoca, Proteus spp., Enterobacter sakazakii – 100 %, и такая совокупная чувствительность максимальна по сравнению с ингибиторозащищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами, нитрофурантоином и ко-тримоксазолом. Стопроцентная чувствительность фосфомицина отмечена и к Enterococcus faecalis [15]. Многие исследования показывают, что однократное применение фосфомицина беременными с инфекцией нижних мочевыводящих путей так же эффективно, как трехдневные курсы традиционной антибактериальной терапии [16].

Таблица 1. Предрасполагающие факторы хронического пиелонефрита у беременных женщин

Так, не отмечено существенного различия между однократным применением 3 г фосфомицина и 5-дневным курсом цефуроксима – ни в персистенции инфекции, ни в необходимости перехода на другие антибиотики [17]. Отмечено также, что фосфомицин гораздо реже вызывает побочные эффекты у беременных по сравнению с традиционными антибиотиками [18].

Произведена оценка эффективности лечения инфекций нижних отделов мочевыводящих путей препаратом Монурал 85 беременных во 2-м и 3-м триместрах беременности. По показаниям к назначению Монурала пациентки были разделены на три группы. Группу 1 составили 23 беременных, не имевших в анамнезе ИМП, у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 105 КОЕ/мл. Группу 2 составили 47 беременных, страдавших хроническим циститом и/или хроническим пиелонефритом, без клинических проявлений на момент исследования, но у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 103 КОЕ/ мл. Группу 3 составили 15 пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита во время беременности, получивших 5–7-дневный курс антибактериальной терапии ингибиторозащищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами. Пациентки первых двух групп получили Монурал однократно в виде 3 г порошка, растворенного в стакане воды, перед сном. Контрольный посев мочи произведен через 7–10 дней. Пациентки третьей группы принимали Монурал 1 раз 10 дней вплоть до родоразрешения под контролем еженедельных общих анализов мочи и посевов мочи 1 раз в месяц.

Таблица 2. Уропатогены, выделенные от беременных женщин с ИМП

Бактериологическая эффективность оценивалась по следующим критериям:

Результаты и обсуждение

Нами было отмечено, что у пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита при данной беременности, чаще, чем у беременных, не имевших клинических проявлений ИМП во время данной беременности встречались предрасполагающие к ИМП факторы (осложненные ИМП) (табл. 1).

Частота выделения различных возбудителей существенно не различалась у беременных первой и второй групп, при этом наиболее часто в посевах определялась E. coli (табл. 2).

При бессимптомной бактериурии у 12 беременных (48 % случаев) выявлены микробные ассоциации E. coli, Corynebacterium spp., Enterococcus spp. После однократного вечернего применения Монурала (3 г) 87 % пациенток с имевшейся бессимптомной бактериурией достигнута стерильность мочи, т.е. наблюдалось полное выздоровление. У 3 (13 % случаев) беременных концентрация микробных тел значительно снизилась, при этом наблюдалась персистенция Corynebacterium spp. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала. После повторного применения Монурала Corynebacterium spp. выявлены не были.

Из 47 обследованных беременных второй группы только у одной пациентки наблюдалось сочетание E. coli и Klebsiella spp. При повторном посеве мочи эрадикация возбудителя наблюдалась у 40 (89,3 %) пациенток, получавших Монурал. Персистирующими возбудителями были Klebsiella в двух случаях, S. agalactiae в двух случаях и Enterococcus faecalis в одном соответственно. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала, и при последующем бактериологическом исследовании рост микробных тел не был обнаружен.

Беременным третьей группы с обострением хронического пиелонефрита при данной беременности Монурал назначен в качестве противорецидивной терапии. Перед назначением препарата эти пациентки прошли курс антибактериальной терапии, и в посевах мочи после лечения роста уропатогенной флоры выявлено не было. Однако в общих анализах мочи сохранялись умеренная гипостенурия (относительная плотность мочи – 1007,5 ± 3,04), слизь, соли, лейкоциты 5,3 ± 0,6 в поле зрения. С учетом наличия факторов, предрасполагающих к рецидивированию пиелонефрита у пациенток данной группы (табл. 1), Монурал назначался один раз в 10 дней вплоть до родоразрешения. Кратность приема препарата составила 6,6 ± 1,9 раза. Дополнительно пациентки данной группы получали постоянную фитотерапию. При контроле посевов мочи с интервалом 1 месяц ни у одной из пациенток роста уропатогенной флоры обнаружено не было. Повторных обострений хронического пиелонефрита не наблюдалось. Только 3 (3,5 %) из наблюдавшихся беременных отметили побочные явления в виде тошноты при приеме препарата, при этом тошнота была легкой и кратковременной.

Монурал относится к препаратам группы В, поэтому мы избегали применять его в первом триместре беременности. Полученные результаты показали высокую эффективность препарата при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей во время 2-го и 3-го триместров беременности, а также для профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у беременных высокой группы риска. Фосфомицин выводится почками практически без изменений, его концентрация в моче очень высока и его терапевтическое действие пролонгируется до 36 часов, вероятно из-за более длительной желудочнокишечной абсорбции [19]. Это свойство фосфомицина объясняет его высокую эффективность даже при однократном приеме. Тем не менее в небольшом проценте случаев потребовалось повторное применение препарата для достижения полной стерильности посева мочи. Поскольку к фосфомицину не возникает первичной резистентности [20], считаем целесообразным при значительной контаминации мочевыводящих путей высоковирулентной уропатогенной флорой назначать Монурал дважды с интервалом 3–5 дней.

В связи с тем что Монурал эффективен при незначительной дозировке, он вызывает не только минимальные побочные эффекты, но и потенциально меньшее количество изменений кишечной флоры, поэтому не требует назначения параллельных длительных курсов прои эубиотиков. Это определяет как высокую комплаентность препарата, так и его экономичность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med. 2002;113(Suppl. 1A):5S–13S.

2. Antão E.M., Wieler LH, Ewers C. Adhesive threads of extraintestinal pathogenic Escherichia coli. Gut Pathog. 2009:10:1–22.

3. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17:279–82.

4. Kass E.H. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch. Intern. Med. 1960;105:194–98.

5.Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП). Нефрология и диализ. 2002; 2(4):340–47.

6. Guay D.R.P. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs 2008;68:1169–205.

7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность. Гинекология. 2007;(1). www. consiliummedicum.com

8. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections.Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:457–71.

9. Gagliotti C., Buttazzi R., Sforza S., et al. Resistance to fluoroquinolones and treatment failure/shortterm relapse of community-acquired urinary tract infections caused by Escherichia coli. J. Infect. 2008;57:179–84.

10. Rubin R.H., Shapiro E.D., Andriole V.T., Davis R.J., Stamm W.E. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1999;15(Suppl 1):S216–27.

11. Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;(2):CD000490.

12. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(3):CD002256.

13. Roussos N., Karageorgopoulos D.E., Samonis G., et al. Clinical significance of the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of fosfomycin for the treatment of patients with systemic infections. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;34:506–15.

14. Многоцентровое исследование динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевых путей в различных субпопуляциях пациентов ДАРМИС. Смоленск, 2011. 118 с.

15. Guinto V.T., De Guia B., Festin M.R., Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Database Syst. Rev. 2010;8:CD007855.

16. Estebanez A., Pascual R., Gil V., et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillinclavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2009;28:1457–64.

17. Bayrak O., Cimentepe E., Inegol I., et al. Is singledose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimester of pregnancy? Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:525–29.

18. Falagas1 M.E., Vouloumanou1 E.K., Togias A.G., et al Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob. Chemother. 2010;65:1862–77.

19. Reeves D.S. Clinical efficacy and safety of fosfomycin trometamol in the prevention and treatment of urinary tract infection. Rev Contemp Pharmacother. 1995;6:71–83.

20. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:243–59.

Источник