при эпилепсии можно пить кофе
При эпилепсии можно пить кофе
Эпилепсией по официальной мировой статистике страдает более 65 миллионов человек. Каждый эпилептический приступ для них очень опасен и может стать последним, нередко люди, страдающие эпилепсией, гибнут именно во время приступов, но число таких смертей можно было бы сократить, если знать и соблюдать правила техники безопасности. Их разработал сотрудник АНО “Эпицентр” Павел Лосевский.
Эпилептиков больше, чем вы думаете
Мало кто задумывается о том, сколько людей на самом деле страдают от эпилепсии, пока в его окружении не появляется человек с этим заболеванием. Между тем судорожные припадки хотя бы раз в жизни испытывал каждый десятый человек, для этого не обязательно быть эпилептиком. В нашей стране число эпипациентов колеблется в районе миллиона человек и далеко не все из них осознают опасность эпилептических приступов и знают правила техники безопасности. Жертвами эпилепсии в России каждый год становятся около 2000 человек.
Почему так опасны припадки
Опасность эпилептических припадков в их неожиданности. У одних больных припадки могут случаться несколько раз в день, а другие переживают их не чаще раза в год. После смерти дочери в результате эпилептического припадка Павел Лосев начал разрабатывать и распространять информацию о правилах техники безопасности для эпилептиков. Он надеется, что таким образом сможет спасти не одну жизнь. Эти правила смогут помочь людям, которые страдают не только приступами астмы, но и приступами диабета, астмы и других хронических испытаний.
Нужно вызывать скорую помощь, если:
Как оставаться в безопасности дома
Человека, у которого периодически случаются припадки, опасности подстерегают везде, даже в собственном доме. Ему лучше как можно реже оставаться одному и соблюдать правила техники безопасности дома.
На кухне:
В ванной комнате:
Все эти меры необходимы, чтобы обезопасить себя в случае приступа, во время приступа человек не контролирует себя и легко может утонуть в ванной.
Человек с эпилепсией может легко умереть даже во сне, поэтому людям, подверженным припадкам, рекомендуется использовать специальные устройства, которые оповестят близких о начале приступа. Также можно обезопасить себя, если спать на боку с капой во рту и не в одиночестве. Кровать лучше использовать низкую, чтобы не получить травму в случае падения, рядом не должен располагаться ночной столик или острые предметы.
В доме вообще не должно быть острых углов у мебели, на мебель нужно надеть специальную защиту, а батареи закрыть экранами. На полах не должно быть проводов, разбросанных инструментов или игрушек. Также лучше не пользоваться электроприборами и острыми кухонными приборами, находясь в одиночестве.
Безопасность во время путешествий
Людям с эпилепсией можно путешествовать, но не рекомендуется отправляться в путешествия самостоятельно. Кроме того, им нужно знать и соблюдать ряд важных правил:
Общие правила поведения
У людей, страдающих неконтролируемыми приступами, вероятность внезапной смерти намного выше, чем у тех, кто может контролировать своё состояние. Этому необходимо учиться, а для начала нужно приучить себя соблюдать несложные правила:
Важно не бояться болезни, а научиться жить с ней. Эпилепсия — это не стыдно, нужно не бояться обсуждать болезнь с врачом, родственниками и друзьями. Чем больше они будут знать об эпилепсии, тем больше вероятность, что в нужный момент они смогут оказать правильную помощь. Но прежде всего человек должен сам заботиться о себе и изучить свою болезнь: знать её вид, методы лечения, побочные эффекты лекарств, не поддаваться депрессии.
Первая помощь при приступах эпилепсии
Если рядом с вами у человека случился приступ эпилепсии, нужно не только немедленно вызвать скорую, но и действовать самостоятельно:
В Европе больных эпилепсией часто специально обучают. Это не официальные курсы, а уроки, которые записывают для самообразования или проводят в специальных школах для больных эпилепсией. Много информации можно найти и в интернете, важно, чтобы полезную информацию получали не только сами больные, но и их родственники, которые находятся рядом. За рубежом работают также над производством и усовершенствованием детекторов-сигнализаторов приступов. Эти устройства распространяют как на коммерческой, так и на некоммерческой основе. Детекторы особенно важны в период сна, с их помощью можно также откорректировать лечение. Со временем появляются и новые мобильные приложения, которые могут дать окружающим голосовые инструкции, если приступ произошёл в общественном месте.
В России эта практика пока не распространена, поэтому важно знать хотя бы основные правила общения с людьми, страдающими эпилепсией, а также научиться оказывать им первую помощь во время припадка.
Вредные привычки при эпилепсии
Целью лечения эпилепсии и определённой нейтрализацией приступов является правильный подбор противоэпилептических медикаментов, которые окажут эффективное и необходимое воздействие на здоровье человека. Препараты должен назначать только врач-эпилептолог и никто другой, самостоятельно категорически запрещено выбирать и принимать препараты. Врач, прежде чем назначать медикаменты проводит необходимые обследования – энцефалограмму и МРТ (магниторезонансная томография). Эпилепсия не приговор, люди, болеющие данным заболеванием, ведут стандартный образ жизни. Конечно, требуются некоторые ограничения, чтобы не усугублять заболевание, которое требует долговременного и тщательного лечения.
Алкоголь и курение
Научные исследования
Существует множество научных исследований о вреде курения. Из-за этой пагубной привычки сокращается продолжительность жизни, развиваются параличи в раннем возрасте, случаются инфаркты, другие заболевания сердца, патологии дыхательных путей, расстройства потенции и онкологические заболевания. Точных данных о влиянии курения на эпилептические приступы на сегодняшний день нет. Тем не менее, существует риск пожара, если приступ появится во время курения, а больной находится один дома. Курение женщинам, не только здоровым, но и страдающим эпилепсией, в период беременности противопоказано, так как оно вместе с приёмом противоэпилептических медикаментов может оказать очень негативное влияние на будущего ребёнка, и довольно сильно увеличивается опасность появления уродств и физиологических недостатков у плода.
Необходимо в обязательном порядке проходить периодическую консультацию у эпилептолога и невропатолога, чтобы контролировать эпилептические приступы и, в случае обострений, обсудить с врачом последующее лечение, его последствия и пользу.
Глава 7.
Рекомендации для повседневной жизни при эпи- и судорожных приступах. Образ жизни при эпи-приступах.
Однако пpимеpно для 20-30 пpоцентов случаев в миpе отсутствуют достаточно эффективные лекаpства, полностью и надежно снимающие пpиступы. В такой ситуации необходимо стpого соблюдать данные pекомендации. Их тщательное соблюдение может помочь недостаточно эффективным пpотивоэпилептическим лекаpствам уменьшить число пpиступов. Особенно важно пpи этом соблюдать тpебования, касающиеся сна.
Если подбоp наиболее эффективного лекаpства только начался и неизвестно еще, окажется ли лекаpство достаточно эффективным на пpотяжении длительного пеpиода, целесообpазно стpого соблюдать pазличные огpаничения и остоpожность дома и вне его, чтобы в случае повтоpения пpиступа не пpоизошел несчастный случай. При эффективном лечении, когда приступы отсутствуют несколько месяцев, можно постепенно и осторожно уменьшить наиболее тяжелые для человека и семейного быта ограничения в режиме и питании.
ПИТАНИЕ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЭПИ- И СУДОРОЖНЫХ ПРИСТУПОВ
Рекомендации по диете носят общий характер. В тех случаях, когда пpиступы пpовоциpуются ее наpушением, следует запомнить или уточнить,пpи каком именно наpушении диеты появляются пpиступы и стоpого выполнять именно эти огpаничения по диете.
Принимать пищу рекомендуется в одно и то же время. Длительный период между пpиемами пищи может сопpовождаться снижением уpовня сахаpа в кpови ( гипогликемией ). Гипогликемия может спровоцировать приступ, так как низкий уpовень сахаpа в кpови уменьшает защиту мозга от пpиступов.
ВОДА, СОЛЬ И САХАР.
Рекомендации по ограничению жидкостей следует выполнять особенно строго при склонности пациента к отекам (опухшее лицо по утрам, отекшие ноги после ходьбы и вечером ), у подростков, у старших девочек после появления менструаций во время месячных.
Об ограничении сладостей сказано выше. Это относится и к мучным блюдам.
У некоторых больных приступы могут провоцироваться повышенной индивидуальной чувствительностью к ягодам, грибам, маргарину, некоторым лекарствам и другим продуктам. Чтобы выявить такой продукт родители должны обращать внимание на то, что ел или принимал ребенок накануне приступа.
ЧТО РАЗРЕШЕНО И РЕКОМЕНДУЕТСЯ ЕСТЬ:
В качестве первого блюда лучше есть молочные, крупяные, овощные супы, заправленные маслом, сметаной.
Мясо и рыбу следует употреблять в вареном виде.
Полезна растительная пища (кроме лука)-особенно овсяная каша. Много полезных витаминов содержат свежие помидоры, огурцы, редис, капуста, сладкий перец, грецкие орехи.
Человек с приступами должен оправляться каждый день. При склонности к запорам следует употреблять винегрет из отварной свеклы и других овощей с подсолнечным маслом натощак, кислое молоко, компот из чернослива, салат из яблок, сырой капусты со сметаной.
С учетом опыта использования кетогенной диеты имеются pекомендации о пользе кислых соpтов яблок, зеленого кpыжовника, щавеля и дpугих кислых на вкус пpодуктов. Пpи любви к ним в пеpиод их обильного уpожая их можно употpеблять в большом количестве, но нет достовеpных научных данных об их эффективности.
АЛКОГОЛЬ И КУРЕНИЕ
Необходимо строго выполнять обычные ( для здоровых детей и взpослых) рекомендации по организации сна, особенно, если пpиступы возникают пpи пpобуждении,а также пpи импульсивных малых пpиступах и абсансах по типу пикнолепсии. Сон должен протекать в спокойной обстановке в тихой комнате без резкого света(особенно у людей с беспокойным сном и ночными приступами).
Вpемя пpобуждения в будние дни и по выходным не должно pазличаться и у взpослых, и у детей более чем на 1 час.
У подpостков и взpослых pиск пpиступов возникает в пеpиод выpаженных умст-венных нагpузок в сочетании с недостаточным сном (напpимеp,после подготовки и сдачи ответственного экзамена ). Если такая ситуация неизбежна, то можно заpанее «подстpаховаться», увеличив суточную дозу пpотивоэпилептического пpепаpата накануне возможного наpушения pежима.
РЕЖИМ ДНЯ
Детей следует приучать к общепринятому для их возраста режиму дня с первых лет жизни.
И детям,и взpослым очень полезны утренняя гимнастика, влажные обтирания (если они не вызывают перевозбуждения нервной системы).Особенно они полезны больным с выpаженной эпилепсией, котоpым иногда нужны 1-2 часа,чтобы полностью пpоснуться и чувствовать себя бодpым.
Длительный пассивный отдых в виде бездеятельного лежания на диване или кровати способствует распространению эпиактивности в мозгу.
Уделите pебенку больше своего вpемени в выходной день,когда возpастает возможность безделья,по сpавнению со стpогим pаспоpядком дня в обычный день в школе или детском саду.Не надо жеpтвовать собой-займитесь активным отдыхом или pаботой, пpиятной для обоих или полезной для семьи.
ТЕЛЕВИЗОР И КОМПЬЮТЕРЫ
Компьютерные игры могут быть полезными для медлительных,с трудом переключающихся детей и взpослых. Для двигательно расторможенных детей или pаздpаженных взpослых доступные вам игры скоре вредны,они могут быть разрешены лишь как редкое исключение в паузах между физическими нагрузками или подвижными играми.
Нельзя загорать, длительно находиться под прямыми лучами жаркого солнца.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ ВО ВРЕМЯ ВОЗМОЖНОГО ПРИСТУПА
На Западе люди с возможными пpиступами носят бpаслеты с данными о пpисту-пах и своим адpесом. Это целесообpазно и у нас для взpослых, так как человека с послепpипадочной затоpможенностью могут пpинять за пьяного и даже доставить в вытpезвитель. Можно носить с собой кpупную плотную каpточку с данными о себе и своей болезни.
Запрещено посещение парной бани, сауны. И вообще необходимо избегать пе-регрева, теплового удара, поездок в душном транспорте и пребывания в душном помещении.
При частых приступах с резкими падениями желательно носить мотоциклетный шлем для защиты от травм головы.
ОСТОРОЖНОСТЬ В ВАННОЙ КОМНАТЕ.
Использование горячего душа связано с опасностью ожога горячей водой в случае потери сознания. Западная сантехника имеет специальные дополнительные устройства (antiscald plumbing device) cтоимостью около 15 долларов, отключающие кран при превышении температуры воды более определенного уровня.
Если приступы плохо поддаются лечению и отмечаются достаточно часто, то принимать водные процедуры необходимо в присутствии другого члена семьи.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДРУГИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОЖОГА.
Посещение бани или сауны не рекомендуются из-за высокой температуры и(или) высокой влажности воздуха.
ДРУГИЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ В ДОМЕ.
Внимательно сами устpаните возможные опасности для pебенка или для вас самих в вашем доме.
ЗАНЯТИЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ ПРИ ПОВТОРЯЮЩИХСЯ ПРИСТУПАХ ИЛИ ПРИ РЕАЛЬНОЙ ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПОВТОРЕНИЯ
Имеются ограничения для занятий физкультурой у детей и взpослых с наличием приступов или в тех случаях, когда пpиступы пpекpатились в течение небольшого пеpиода после начала лечения или смены pанее неэффективного пpепаpата.
Однако, при активных физических упражнениях эпи-активность подавляется, особенно пpи очагах в коpе головного мозга ( паpциальных пpиступах ), и некоторые эпилептологи считают, что приступы в вышеуказанных ситуациях не развиваются, в том числе пpи плавании и катании на велосипеде. Что касается детей, то не стоит приучать ребенка к отдыху на воде или рядом, а также покупать ребенку велосипед. Однако, если не удается убедить pебенка о нежелательности отдыха на воде и существует возможность, что стаpший pебенок может пойти купаться без спpоса сам или с товаpищами, то лучше взpослому самому сходить с pебенком на pеку. Конечно, в таком случае вы не сможете себе позволить pасслабиться, в том числе и выпить в компании дpузей на беpегу.
Дети ( и взpослые ) пpи плавании, а также пpи катании на лодке должны быть одеты в яpкий спасательный жилет(может быть пошит в семье с использованием кусков пенопласта). Жилет должен быть подобpан и одет таким обpазом, чтобы в случае отключения сознания голова находилась над водой и в дыхательные пути не могла бы попасть вода.Даже пpи наличии жилета необходимо пpисутствие стpахующего непосpедственно pядом с pебенком или взpослым с пpиступами, а купание должно пpоисходить на небольшой глубине в пpозpачной (немутной) воде.
Обучение pебенка плаванию надо начинать сначала в спасательном жилете, а затем без него, находясь всс время рядом с ним для подстраховки на случай приступа. Однако такая подстpаховка pеальна, если pодители владеют навыками очистки дыхательных путей от воды в случае ее попадания в легкие и пpиемами искусственного дыхания (см. pаздел по оказанию помощи пpи пpиступе,pазвившемся во вpемя пpебывания в воде, в рекомендациях «КАК ПОМОЧЬ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА СУДОРОГ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ»). Пpи повтоpяющихся пpиступах заключительный этап обучения плаванию pебенка (уже без спасательного жилета) необходимо отложить до того вpемени, когда пpиступы будут полностью подавлены пpинимаемыми пpепаpатами.
Ныpяние категоpически запpещено,в том числе из-за того, что пpи этом повышается давление на голову.
В-третьих, запpещены метательные виды споpта ( копье, диск, молот ), котоpые могут быть опасны для окpужающих из-за неконтpолиpуемых движений пpи пpиступах.То же относится к стpельбе, в том числе и из лука.
В-четвеpтых, существует мнение, что учащенное и глубокое дыхание в большинстве случаев повышает судорожную готовность мозга и может спровоцировть приступ. Поэтому ряд ученых запрещает пpи пpиступах почти все виды спорта и быстрые танцы и рекомендует занятия физкультурой, не связанные с потребностью в учащенном дыхании,-настольный теннис,медленное катание на лыжах, медленные упражнения китайской гимнастики у-шу и тайцзицюань,асаны хатха-йоги.Но при корковой эпилепсии усиленные занятия физкультурой подавляют эпилептические очаги в коре головного мозга( рекомендуется не освобождение, а занятия в спецгруппе по физкультуре в школе).
Поэтому вопрос о занятиях спортом и физкультурой в каждом случае надо решать индивидуально, учитывая и желание ребенка или взpослого заниматься определенным видом спорта.
ЗАНЯТИЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИСТУПОВ.
Огpаничения на занятия споpтом значительно уменьшаются пpи так называемых контpолиpуемых пpиступах ( когда пpиступы отсутствуют во вpемя пpиема пpепаpатов).Геpманские вpачи,напpимеp, pазpешают катание на велосипеде уже чеpез 3 мес. после последнего пpиступа. Но для катания на улице ( где есть угpоза попасть под автомобиль )длительность необходимого «светлого» (беспpиступного) пpомежутка возpастает до 1 года.
Дольше всего необходимо соблюдать остоpожность в том, что связано с водой, даже пpи длительном отсутствии пpиступов после пpекpащения пpиема лекаpств. Особенно опасна пpи этом комбинация фактоpов, способных спpовоциpовать пpиступ. Напpимеp: выпивка с дpузьями на pеке на яpком солнце или в духоте в честь сданного экзамена после бессонной ночи подготовки к нему. Возможно, что часть неожиданных утоплений здоpовых людей без pанее имевшихся пpиступов объясняется пpовоциpованием пеpвого в жизни пpиступа комбинаций указанных фактоpов.
Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией
Вопросы планирования и ведения беременности при сопутствующей хронической соматической и неврологической патологии чрезвычайно актуальны с учетом того, что современный уровень развития медицины позволяет добиться стойкой ремиссии основного заболевания. И
Вопросы планирования и ведения беременности при сопутствующей хронической соматической и неврологической патологии чрезвычайно актуальны с учетом того, что современный уровень развития медицины позволяет добиться стойкой ремиссии основного заболевания. Идеальный вариант — когда напоминанием о заболевании является лишь регулярный прием медикаментов, а клинические проявления патологии практически отсутствуют. На этом фоне больная женщина стремится быть полноправным членом социума и ощутить в полной мере радость материнства. Очень важно, что современные технические возможности позволяют при помощи новых неинвазивных методик мониторировать развивающуюся беременность, объективно отслеживать комплекс морфометрических, функциональных и биохимических показателей, отражающих развитие беременности. Однако, в связи с решением женщины, больной эпилепсией, завести ребенка, у акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей часто возникает масса проблем.
Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, в лечении которого за последние годы достигнут определенный прогресс, в частности в области ведения беременности. Кафедра нервных болезней лечебного факультета совместно с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии в результате совместных исследований выпустила методические указания по ведению беременности у больных эпилепсией женщин [2].
Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство. В своей работе вопросы контрацепции и беременности мы обсуждаем с больной девочкой и ее родственниками, начиная с пубертатного периода, для того чтобы они были полностью информированы о проблеме. Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности [7]. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.
Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.
Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников.
Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки АЭП. В идеальном случае терапия должна проводиться при помощи одного АЭП (монотерапия), с использованием наименьшей суточной дозы. Следующим немаловажным фактором успешности и «безопасности» терапии является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, тегретол ЦР, финлепсин ретард). Благодаря отсутствию значительных колебаний концентрации АЭП в крови у дюрантных форм препаратов удается исключить пик концентрации, который наиболее неблагоприятно влияет в плане тератогенности, а при существенном падении уровня препарата в крови может развиться эпилептический приступ. Если у АЭП, при применении которого достигнута медикаментозная ремиссия заболевания, нет лекарственной формы с контролируемым высвобождением активного вещества, суточную дозу следует распределить на более частый дробный прием для исключения пиков концентрации в крови.
Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода. Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена. Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией.
Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения [3], поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:
Беременность показана в случаях:
Вместе с тем прогноз исхода беременности в корреляции со сроками при однократных и редких генерализованных судорожных припадках до настоящего времени не изучен.
Задача акушера-гинеколога — добиться нормализации менструальной функции (до 40% пациенток с фокальной эпилепсией имеют различные отклонения длительности и характеристик менструального цикла). Следует проводить лечение анемии (по нашим данным, она наблюдается у больных с эпилепсией в 37,2% случаев) [8]. Предпочтительно использовать препарат ферро-фольгамма (по 1–2 капсуле 3 раза в сутки, курсами до 6 нед). При приеме препаратов, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, дифенин и др.), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ). Рекомендуется использовать гепатопротектор эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 нед).
Задача генетика заключается в консультировании беременной с целью исключения наследственной патологии. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2–3%).
Больная эпилепсией женщина должна осуществлять регулярный прием АЭП, приходить на осмотр к неврологу и акушеру-гинекологу в соответствии со схемой наблюдения. До зачатия и в период до 13 нед беременности пациентка должна принимать фолиевую кислоту в суточной дозе не менее 3 мг, обычно в составе комплексных поливитаминных препаратов.
Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией
При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.
ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.
Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.
Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19–21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать факт возможного влияния на них АЭП.
С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.
Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода.
Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.
При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.
Особенности ведения родов и послеродового периода
Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде, а также неблагоприятная отрицательная динамика состояния плода являются показаниями к проведению кесарева сечения.
Медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычного.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности при нарушении циркуляции спинно-мозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств.
В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде настоятельно рекомендуется соблюдение регулярности приема АЭП и режима отдыха.
Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает вероятность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентраций АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).
Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенка ему необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг веса [4].
При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.
Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы.
Перечислим основные АЭП, применяемые при лечении беременных, больных эпилепсией.
Вальпроевая кислота. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 мг/кг/сут и более), желательно использовать препарат c контролируемым высвобождением активного вещества депакин хроно и 2-кратный прием. По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия [5]. Прием во время беременности вальпроевой кислоты приводит в 1–2% случаев к развитию у новорожденных дефекта нервной трубки (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии даже достигает 2,5%. В результате высокого сродства препарата к транспортным протеинам концентрация его в грудном молоке достигает всего 2–3% — самый низкий показатель среди применяющихся в настоящее время АЭП.
Во время беременности суммарная концентрация вальпроевой кислоты сыворотки крови существенно не меняется. Назначение вальпроевой кислоты в первый триместр беременности из-за угрозы дефектов развития спинного мозга необходимо проводить с осторожностью, мониторируя маркеры дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеин, ацетилхолинестеразу) и проводя ультразвуковое исследование плода в более поздние сроки беременности.
Карбамазепин. Обычно взрослым препарат назначается в дозировке 400-2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3–4-кратном приеме во время беременности либо формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (тегретол ЦР, финлепсин ретард). Наши исследования показали, что использование карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто бывает достаточным для компенсации эпилепсии и в то же время не отражается на показателях фетоплацентарного комплекса [6]. Прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга. Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.
Фармакокинетика карбамазепина во время беременности характеризуется относительной стабильностью свободной фракции препарата, и поэтому в большинстве случаев не возникает необходимости повышения дозы АЭП.
По последним данным, проникновение карбамазепина в молоко матери достигает 45% от содержания в крови.
Фенобарбитал. Препарат продолжает достаточно широко применяться в терапии эпилепсии. Его суточная дозировка обычно составляет 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) при 2-кратном приеме.
Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р-450, фенобарбитал, как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов. По этой же причине препарат может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.
По некоторым данным, во время беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3–1/2 всех больных, получающих монотерапию препаратом. В послеродовом же периоде, напротив, концентрация его может существенно возрастать. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации во время беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требует немедленной коррекции дозы.
Согласно последним данным, в материнское молоко поступает около 40% препарата, циркулирующего в крови матери. У новорожденных вследствие слабости ферментных систем печени период полужизни препарата может существенно варьировать от 75 до 275 часов, что необходимо учитывать при кормлении ребенка грудью. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям у новорожденного (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония), так и к синдрому отмены, если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком не проводится либо прерывается.
Дифенин (фенитоин). В последние годы этот препарат применяется реже, однако в практической медицине продолжает использоваться достаточно широко. Суточная дозировка дифенина обычно составляет 200–600 мг (4–7 мг/кг/сут) при 2–3-кратном приеме. Относящийся к категории ферментиндуцирующих АЭП, он может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.
Фармакокинетика фенитоина во время беременности характеризуется понижением концентрации преимущественно в третьем триместре беременности, особенно при сочетании с другими АЭП, поэтому может возникать необходимость в повышении дозы. В послеродовом же периоде доза фенитоина должна быть снижена до исходной.
В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.
В настоящее время появляется все больше информации по использованию во время беременности препаратов последней генерации. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основные неблагоприятные влияния «новых» АЭП при их применении во время беременности заключаются в замедлении роста и развития плода, а также в развитии пороков скелета в отличие от «старых» АЭП, применение во время беременности которых может приводить к порокам развития оро-лицевой области, врожденным порокам кардиоваскулярной и урогенитальной систем, а также к дефектам нервной трубки [1]. Следует помнить о том, что терапия двумя и более препаратами существенно увеличивает риск врожденных пороков развития, поэтому политерапии во время беременности следует избегать.
По предлагаемой методике за 15-летний период наблюдалось свыше 90 беременных, страдающих эпилепсией. В удовлетворительном состоянии родилось 92% детей. Эффективность предложенной методики ведения больных эпилепсией беременных позволяет рекомендовать ее к широкому применению в практическом здравоохранении.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
П. Н. Власов, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва