препараты железа при гастрите какие можно
Лекарственные препараты, содержащие железо: классификация, применение, плюсы и минусы лекарств
ЖДА — очень распространенное состояние, встречается у 20-25% населения ( 1 ). Восполнить уже возникший дефицит железа продуктами питания невозможно, поскольку максимально возможное количество, которое может всосаться из пищи — 2,5 мг/сут ( 2 ), а для достижения лечебного результата необходимо обеспечить поступление элементарного железа в дозе от 100 до 300 мг в сутки, что возможно только из лекарственных препаратов железа ( 3 ).
Препаратов для восполнения недостатка железа в настоящее время много. По способу введения их можно разделить на пероральные и парентеральные. В данной статье подробно рассмотрим фармакологические особенности пероральных форм.
Согласно принятому стандарту для профилактики и лечения ЖДА основу терапии составляют пероральные ЛС, содержащие Fe.
Пероральные препараты принципиально делят на:
— препараты, содержащие двухвалентное железо (диссоциирующие соли);
— препараты трехвалентного железа (железосодержащие хелатные комплексы).
Табл. 1 Классификация пероральных препаратов железа
Препараты железа (II)
Плюсы: Двухвалентное железо поступает в кровь быстрее трехвалентного, поэтому препараты двухвалентного железа обеспечивают выраженный прирост гемоглобина, особенно в начале лечения ( 4 ).
Минусы:
Сульфат железа — классическое средство, до сих пор широко применяется при железодифицитных состояниях и считается эталоном по профилактической и лечебной эффективности. Основное соединение железа, входящее в большинство препаратов двухвалентного железа ( 5 ). Имеет наилучшую биодоступность, но часто плохо переносится пациентами ( 6 ).
Для наилучшей переносимости и защиты слизистой оболочки ЖКТ от раздражающего действия разработаны лекарственные формы с продленным действием. Специальная структура таблеток Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Гино-Тардиферон способствует постепенному увеличению концентрации железа в сыворотке крови и исключает накопление местных патологических концентраций железа.
Фенюльс состоит из микродиализных гранул, заключенных в капсулу, что обеспечивает их равномерное высвобождение в ЖКТ. Однако при прохождении лекарственной формы в нижних отделах кишечника всасывания железа не происходит. Соответственно, это приводит к снижению биодоступности по сравнению с непролонгированным сульфатом железа. Кроме того, вопрос переносимости остается спорным. При приеме препаратов с контролируемым высвобождением – количество побочных реакций со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, запоры, боль в эпигастрии) не уменьшается ( 7 ).
Фумарат железа (Ферретаб комп.) хорошо переносится. Пролонгированная форма представляет собой капсулу с тремя мини-таблетками железа фумарата и 1 мини-таблеткой фолиевой кислоты ( 8 ). Препарат выбора для профилактики и лечения ЖДА беременных.
Глюконат железа (Тотема) Переносится лучше железа сульфата. Медь и марганец в препарате увеличивают биодоступность железа, что позволяет снизить эффективную профилактическую дозу до 50 мг, а лечебную дозу до 100-200 мг (сравните: 100 мг и 100-300 мг для других железосодержащих препаратов). Медь и марганец также нормализуют усвоение железа тканями и блокируют образование свободных радикалов.
Nota Bene! Во избежание негативного воздействия на зубную эмаль жидкие препараты железа ( Тотема, Актиферрин ) рекомендуется принимать через трубочку.
Препараты железа (III)
Плюсы: Обладают лучшим профилем безопасности. Всасывание железа происходит путем активной контролируемой абсорбции, поэтому передозировка маловероятна ( 9 ). Можно принимать с едой, совмещать с другими ЛС, реже вызывают диспептические явления, не вызывают потемнения зубов.
Минусы:
Табл. 2 Лекарственные формы препаратов железа
Комбинированные препараты железа
Nota Bene! Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа в ЖКТ только в том случае, когда ее содержание в препарате в 2–3 раза превышает содержание элементарного железа. Добавки аскорбиновой кислоты в малых дозах менее эффективны.
Табл. 3 Комбинированные препараты железа
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Препараты при низком гемоглобине
Анемия – это уменьшение содержания гемоглобина и/или снижение количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к снижению снабжения тканей кислородом. Диагноз “анемия” ставят при снижении гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 115 г/л у женщин.
У детей для постановки диагноза “анемия” принимают во внимание возраст ребенка. Анемии классифицируются в зависимости от причины и механизмов возникновения, а также по цветовому показателю. Степень тяжести зависит от снижения уровня гемоглобина в крови и делится на: легкую, среднюю и тяжелую.
Симптомы низкого гемоглобина
Несмотря на то что различные виды анемий вызываются разными причинами, симптомы у них очень схожи. Вот частые жалобы пациентов с пониженным гемоглобином, то есть с железодефицитной анемией: усталость, слабость,быстрая утомляемость, головокружение, бледность, головная боль, ощущение холода, онемение конечностей, одышка, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиения, боль в грудной клетке.
Чаще всего анемия проявляется бледностью кожных покровов, часто — с умеренной желтизной, слабостью и усталостью, иногда — снижением концентрации внимания. Появляется одышка и учащённое сердцебиение. Можно заметить и внешние признаки малокровия: человек выглядит бледным и вялым, у него отмечаются некоторые «странности” в поведении: возникает желание есть мел, начинают нравиться неприятные запахи.
Зачем организму нужен гемоглобин?
Гемоглобин обеспечивает транспорт кислорода. В капиллярах лёгких с одной его молекулой максимально связываются четыре молекулы кислорода и образуют оксигемоглобин. Затем в потоке крови эритроциты доставляют эту связку к органам и тканям. Здесь необходимый для окислительных процессов кислород освобождается от связи с гемоглобином.
Для нормальной работы иммунной системы человека необходимо железо. Нехватка этого микроэлемента может привести к возникновению проблем с потенцией у мужчин и нарушить менструальный цикл у женщин. Низкий уровень гемоглобина может предупреждать и о других серьезных заболеваниях.
Признаки нехватки железа в организме могут проявляться в упадке сил, депрессии, выпадении волос и сухости кожи, сонливости и раздражительности. Однако чтобы определить настоящую анемию и восполнить дефицит железа, необходимо провести развернутый анализ крови.
В зоне риска находятся вегетарианцы и любители жестких диет, подростки во время гормональной перестройки организма, дети-спортсмены, не принимающие дополнительно витаминно-минеральные комплексы. Если беременные женщины не принимают специальные поливитамины, то они также рискуют заболеть анемией.
Врач напоминает, что препараты для восполнения запасов гемоглобина и ферритина не стоит покупать самостоятельно в аптеке. Их назначают только медики. Кроме того, действие лекарств начинается лишь с шести месяцев и потому нельзя прерывать курс лечения.
Лечение и препараты при низком гемоглобине
Конечно, лечение анемии всегда включает назначение лекарственных препаратов. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа, лишь диетой, включающей много железа. Всасывание железа из пищи ограничено, его максимум 2,5мг/сут. Из лекарственных препаратов железа его всасывается в 15-20 раз больше.
Тем не менее, пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка. Лучше препараты железа принимать совместно с аскорбиновой кислотой. Последняя улучшает всасывание железа в кишечнике. Поскольку пища значительно снижает всасывание неорганического железа, более эффективным оказывается прием таблеток перед едой.
Существует большое количество разнообразных препаратов железа. Как показал опыт, наиболее хорошо усваиваются организмом и не вызывают побочных эффектов органические соли трехвалентного железа, соединения железа с различными органическими радикалами. Такие препараты более безопасны, у них меньше риск передозировки и отравления, чем у более грубых неорганических солей. Не темнеют десна и зубы, нет тяжести в желудке, довольно редко возникает потребность в отмене препарата.
Препараты железа
В период беременности особенно тщательно необходимо следить за показателем гемоглобина в крови. Для беременных и кормящих женщин существуют специальные формы: жевательные таблетки Мальтофер Фол, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой Тардиферон, которые в своем составе содержат не только соли железа, но и фолиевую кислоту, необходимую в период беременности в более высоких дозах. В зависимости от возраста ребенка выбирается форма капли или сироп (Актиферрин, Мальтофер, Феррум лек) и проводится лечение.
Препараты для взрослых при анемии
Средство комбинированного действия – помогает восполнить недостаток микроэлементов и витаминов группы В. Основными действующими веществами являются сульфат железа, аскорбиновая кислота, витамины группы В. Рекомендован Фенюльс в период беременности при ярко выраженной гипоксии. Принимают по 1 капсуле 1 раз в день. Длительность курса – 30 дней.
Лечение железодефицитной анемии у детей старше 12 лет и взрослых. От 100 до 300 мг/сут железа (1–3 табл.) в течение 3–5 мес до нормализации содержания Hb. После этого лечение следует продолжить в течение нескольких недель в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа.
Содержит в одной капсуле 50 мг сульфата железа (II) и 500 мкг фолиевой кислоты. Применяя Феррофол в среднесуточной дозировке по 1 капсуле 2-3 раза в день за 1 час до еды (100-150 мг в сутки), достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе.
Препарат содержит железо трехвалентное в виде комплекса железа трехвалентного гидроксида с декстраном. Железо, входящее в состав препарата, быстро восполняет недостаток этого элемента в организме (в частности, при железодефицитных анемиях), восстанавливает содержание гемоглобина. При лечении препаратом наблюдается постепенное уменьшение как клинических симптомов (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожных покровов), так и лабораторных показателей дефицита железа.
Новое поколение препаратов железа – бисглицинат (хелат) железа
Распространенность анемии
Значимость анемии как проблемы современного мира не вызывает сомнений. Несмотря на все достижения цивилизации, дефицит железа является основным и наиболее распространенным нарушением питания в мире. Дефицит железа, от которого страдают многие дети и женщины в развивающихся странах, является единственным видом недостаточности питательных веществ, который также в значительных масштабах распространен в экономически развитых странах. Уровни его распространенности поражают: 2 миллиарда человек, то есть более 30% населения мира, страдают от анемии. 1
Среди анемий ведущими являются железодефицитные, составляя в структуре у женщин до 90% и среди мужчин — до 80%. Важным является высокая распространенность среди населения латентного дефицита железа, которая колеблется от 19,5% до 30%, кроме того, от 50% до 86% женщин имеют факторы риска развития анемии.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — заболевание системы крови, обусловленное дефицитом железа в организме, сопровождаетcя изменениями параметров его метаболизма, уменьшением концентрации гемоглобина в эритроцитах, количественными и качественными их изменениями и клинически выражается анемической гипоксией и сидеропенией.
Сидеропения и развивающаяся в последующем тканевая и гемическая гипоксия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой (миокардиодистрофия и нарушение кровообращения различной степени), нервной системы (вегетативно-сосудистые, вестибулярные нарушения, астенический синдром), снижению детородной функции женщин, а также развитие осложнений во время беременности и родов, изменению интеллекта и поведенческих настроений, хронизацию различных заболеваний и как следствие снижение работоспособности и ухудшение качества жизни. 4
Эволюция синтетических лекарственных средств терапии железодефицитной анемии
Фармакотерапия ЖДА базируется на введение в организм железа из состава железосодержащих лекарственных средств. Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, так как важна не только эффективность, но и отсутствие побочных реакций и осложнений при их применении.
Существует условное деление препаратов железа на двух- и трёхвалентные. Однако, сама по себе валентность железа не представляет какой-либо ценности.
Известно, что всасывание железа в кишечнике возможно лишь тогда, когда микроэлемент находится в двухвалентной форме, которая способна проходить через клеточную мембрану слизистой оболочки кишечника. Низкое значение рН желудочного содержимого способствует растворению алиментарного железа и переходу трехвалентного железа (окисное) в двухвалентную форму (закисное). 17
При поступлении желудочного содержимого в кишечник рН пищевого комка повышается и в отличие от ферро-иона (Fe2+), ферри-ион (Fe3+) образует нерастворимые соли. В этих условиях только муцин, хелатируя железо, способен поддержать ферри-ион в растворимом состоянии. 4
Таким образом, соединения железа в составе препаратов должны обладать хорошей растворимостью, высокой биодоступностью, достаточным содержанием элементарного железа и малой токсичностью. Рассмотрим особенности абсорбции каждой из трёх известных групп препаратов железа.
Первое поколение препаратов железа
Одной из первых групп препаратов железа стали применять ионные соли двухвалентного железа. Эта группа характеризуется довольно быстрым наступлением эффекта в плане повышения гемоглобина и улучшения гемодинамических показателей в периферической крови.
Тем не менее, лечение ионными препаратами железа, в частности сульфатом железа, вызывает побочные реакции у 44,7% пациентов. Чаще всего страдает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Симптомы дисфункции его верхних отделов обычно проявляются в течение часа после приема лекарства и могут протекать как в легкой (тошнота, дискомфорт в эпигастрии), так и в тяжелой форме — с болью в животе и/ или рвотой. Кроме того, ферротерапия солевыми препаратами железа нередко сопровождается появлением металлического привкуса в течение первых дней лечения, потемнением зубной эмали и десен, возможны также диарея или запор. хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию в том числе и железа. В связи с этим, их рекомендуют назначать за 1 час до приема пищи, однако это усиливает повреждающее действие соединений Fe2+ на слизистую кишечника, вплоть до развития ее некроза. 5
Причиной возникновения данных побочных явлений является гидролиз солей железа в желудке. Под действием желудочного сока ионные соли железа подвергаются гидролизу(диссоциации) в желудке, в результате чего свободные молекулы железа негативно воздействуют на слизистую оболочку ЖКТ и провоцируют возникновение побочных эффектов: тошнота, боль в животе, металлический привкус во рту, диарея/запор.
Второе поколение препаратов железа
Абсорбция железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) железа-III имеет принципиально иную схему по сравнению с его ионными соединениями и осуществляется путем активного всасывания при конкурентном обмене лигандами, уровень которых определяет скорость абсорбции железа Fe3+. Неионная структура, обеспечивающая стабильность комплекса и перенос железа с помощью транспортного белка, предотвращает в организме свободную диффузию ионов железа, то есть прооксидантные реакции. Однако биодоступность полимальтозного комплекса железа-III самая низкая среди всех препаратов железа, всего 10–15%.
В связи с большим размером молекулы (55 kDa), ее пассивная диффузия примерно в 40 раз медленнее, чем у ионов железа. 6 Такую низкую биодоступность приходится компенсировать большими суточными дозами ГПК.
Новое поколение препаратов железа — новое решение проблемы анемии
С конца 90-х начала 2000-х годов начали активно внедрять применение хелатных комплексов железа для терапии дефицита железа и анемии у людей. Хотя данная группа препаратов появилась гораздо раньше, и использовалась изначально в качестве пищевых добавок и в ветеринарии.
В 1893 году Альфред Вернер выдвинул постулат о новой молекулярной структуре, характеризующей эти стабильные молекулы. Спустя несколько лет, в 1920 году Морган и Дрю применили термин «хелат» к молекулярной структуре, постулированной Вернером. 7
Хелаты металлов представляют собой комплексные соединения металла с аминокислотой.
В отличие от солей металлов, лиганд в хелатном комплексе отдает электроны катиону, делая тем самым молекулу ионно-нейтральной, устойчивой к разным факторам, действующим в желудочно-кишечном тракте (рН, пища), а низкая молекулярная масса способствует максимальному усвоению железа при пероральном приеме. 8
Хелатные комплексы легче проникают через стенку кишечника и лучше усваиваются, не нарушая ионный и минеральный баланс клетки. 10
Бисглицинат железа состоит из одной молекулы железа, которая соединена с карбоксильными группами двух молекул глицина при помощи ковалентных связей.
Соотношение железа к лиганду 1:2 нейтрализует валентность железа, что обеспечивает его стойкость к разным факторам, действующим в желудочно-кишечном тракте (рН, пища). Поэтому соединение хелата не поддается гидролизации в желудке, полностью абсорбируется в тонком кишечнике и в неизмененном виде попадает внутрь энтероцитов, где и происходит высвобождение молекулы железа. 8
Бисглицинат железа — это источник негемированного железа. После перорального применения соединение в неизмененном виде попадает в энтероциты, где гидролизируется на железо и глицин. Стабильность соединения бисглицината железа объясняется тем, что оно не гидролизируется при разных значениях рН, а низкая молекулярная масса (204 г/моль) способствует максимальному усвоению железа при пероральном приеме. 8
В составе Multizan ® Феррум бисглицинат железа представлен запатентованным комплексом Ferrochel ® компании Albion Minerals — мировым лидером и новатором в области минерального аминокислотного хелатного питания.
Уникальная гамма хелатных минералов Albion ® :
Даже с повышенной биодоступностью бисглицинат железа безопасен. Всасывание контролируется запасами железа в организме, при этом большие количества обычно усваиваются людьми с более низким статусом железа. Организм, страдающий железодефицитной анемией, может потреблять 90% железа, в то время как организм, не страдающий железодефицитной анемией, может потреблять всего 10%, или ровно столько, сколько необходимо организму для компенсации потерь в метаболизме. Было обнаружено, что бисглицинат железа Ferrochel ® в 2,6 раза безопаснее, чем сульфат железа, и безопаснее, чем обычное неорганическое железо, содержащееся в пищевых продуктах и пищевых добавках. 13
Сравнительная таблица доз LD50 (cредняя доза вещества, вызывающая гибель половины членов испытуемой группы) различных препаратов железа при пероральном введении белым мышам. 14, 15, 16
Диагностика и выбор тактики лечения железодефицитной анемии у больных гастроэнтерологического профиля
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Анемия определяется как системная гипоксия, связанная со снижением содержания в организме кислородоносителя. Анемия устанавливается при концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин [4]. По данным ВОЗ, анемией страдают 2 млрд жителей Земли, 80–90% этих состояний связано с дефицитом железа (железодефицитные синдромы), а более половины является железодефицитной анемией (ЖДА) [2, 8]. ЖДА – это
абсолютный дефицит железа, приводящий к развитию сидеропенического синдрома и анемии (самая распространенная анемия в мире).
Регуляция обмена железа
Ежедневно организму для нормальной жизнедеятельности требуется 20–25 мг железа. С пищей человек получает 1–2 мг, остальное поступает из отслуживших свой 120-дневный срок циркулирующих эритроцитов. Именно поэтому ведущей причиной развития ЖДА является хроническая кровопотеря – недостаток эндогенного железа, содержащегося в собственном гемоглобине. В среднем запасы железа в организме составляют 3000 мг, из которых 2500 мг находятся в крови и до 500 мг – в печени, которая является основным его депо. В течение 1 года здоровый человек получает около 400–800 мг железа извне и столько же теряет.
Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и верхних отделах тощей кишки, 70–80% железа усваивается в 2-валентной форме (гемовое железо из мяса, печени и рыбы). При поступлении в кишечник 3-валентного железа из растительной пищи с помощью медь-зависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов оно восстанавливается до 2–валентного. Двухвалентное железо через марганец-зависимые белки-транспортеры (ДМТ-белки – транспортеры 2-валентных металлов) поступает в энтероцит, а затем через белок ферропортин (универсальный транспортер железа из всех клеток организма в кровь) на базальной мембране выводится в систему циркуляции. Далее с помощью медь-зависимых феррооксидаз (гефестина, расположенного на базальной мембране и связанного с ферропортином, и церулоплазмина, находящегося в плазме) окисляется до 3-валентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком – трансферрином (рис. 1). Только очень незначительная часть железа, образуя комплекс с муцином, может поступить в энтероциты путем пиноцитоза [11].
Универсальным регулятором метаболизма железа является hepcidin (в отечественной литературе встречается 2 варианта перевода: гепцидин (такое название связано с тем, что этот белок вырабатывается в основном печенью и обладает бактерицидными свойствами) и гепсидин) [3, 26]. Он обладает свойством подавлять активность белка ферропортина, что ограничивает поступление железа из клеток организма в кровь. Увеличение количества железа в организме, так же как и любое воспалительное заболевание, инфекция или опухоль, ведет к стимуляции синтеза гепцидина, что уменьшает абсорбцию железа в кишечнике и его транспорт в циркуляцию. В свою очередь уменьшение абсорбции железа в кишечнике ведет к угнетению синтеза гепцидина в печени и по обратной связи – к восстановлению захвата железа из пищи и кишечника [13]. Помимо железорегуляторной функции гепцидин обладает выраженным бактерицидным действием, является белком воспаления, его уровень повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых заболеваниях, блокируя выход железа в кровь [3]. Такой эффект гепцидина отрицательно влияет на рост бактерий, опухолей, блокирует избыточный воспалительный процесс. Железо, которое остается внутри клеток, депонируется в виде ферритина (1 молекула ферритина содержит до нескольких тысяч молекул железа), количество которого в крови прямо пропорционально содержанию железа в депо. Следствием такого влияния гепцидина является снижение уровня сывороточного железа. Несмотря на гиперферритинемию, происходит развитие железодефицитного эритропоэза (гипохромной микроцитарной анемии). Такой вид анемии называется анемией хронической болезни (АХБ), относится так же, как и ЖДА, к железодефицитным синдромам и занимает 2-е место по частоте в мире.
Клиническая картина и диагностические критерии ЖДА
Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, уменьшению содержания миоглобина в мышцах, активности цитохромов и каталаз в митохондриях клеток, миелопероксидазы в нейтрофилах [13].
В настоящее время выделяют несколько стадий дефицита железа [12]:
1. Предрасположенность – высокий риск развития дефицита железа (вегетарианство, подростковый возраст (в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек), частые роды, наличие хронических болезней ЖКТ, заболевания женской репродуктивной системы, связанные с кровопотерей).
2. Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако определяется повышение абсорбции 3-валентного железа в ЖКТ, которое может превышать 50% (в норме – 10–15%).
3. Латентный дефицит железа характеризуется развитием сидеропенического синдрома и уменьшением запасов железа в организме по данным лабораторных исследований.
Клинические проявления ЖДА связаны как с симптомами системной гипоксии (головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, снижение работоспособности), так и с развитием сидеропенического синдрома, для которого характерны выраженная мышечная слабость, нарушение целостности слизистых оболочек, кожи, ее придатков (ломкость и расслаивание ногтей, выпадение волос), снижение иммунитета.
Наиболее характерными лабораторными признаками ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. О гипохромии эритроцитов свидетельствуют цветовой показатель менее 0,8 (по старому исчислению), среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 28 пг. О микроцитозе говорят, когда средний диаметр эритроцита менее 7 мкм, а средний объем эритроцита – менее 80 фл [13].
Параметры обмена железа широко используются в клинической практике, но в связи с отсутствием четко определенных значений, доказывающих наличие ЖДА, высокой стоимостью исследования и большим количеством больных, их применение не всегда оправданно. Так, минимальные нормальные значения показателя ферритина сыворотки (ФС) как единственного маркера, отражающего запасы железа в организме и используемого для верификации и дифференциальной диагностики ЖДА, по мнению разных исследователей [12], варьируют от 15 до 100 мкг/л. Известно, что показатель ФС является положительным маркером воспаления, а количество его определяется белково-синтетической функцией печени.
В настоящее время для установления диагноза ЖДА принято считать достоверным показатель ФС менее 30 мкг/л [10]. Уровень такого транспортного белка, как трансферрин, как правило, повышен при недостатке железа, однако при наличии инфекции его содержание уменьшается и не может использоваться в диагностике ЖДА [13]. Изменчивы такие параметры обмена железа, как железосвязывающая способность (общая и латентная) и коэффициент насыщения трансферрина железом, т. к. они рассчитываются исходя из содержания трансферрина и сывороточного железа. Последний показатель не имеет связи с содержанием железа в организме и зависит от времени, в которое проведено исследование, и приема пищи [6].
Значения коэффициента насыщения трансферрина железом у больных ЖДА, по опубликованным данным, могут составлять от 15 до 20% [13]. Наиболее точным методом диагностики ЖДА в настоящее время считается подсчет растворимых рецепторов для трансферрина, однако этот метод не используется в качестве рутинного из-за отсутствия единого способа детекции, высокой стоимости исследования, невозможности интерпретировать результат при наличии любых пролиферативных процессов [6].
Наиболее частыми причинами развития ЖДА являются хроническая кровопотеря и повышение потребности в железе (подростковый возраст, беременность, лактация). Рассматривая хроническую кровопотерю как причину ЖДА, надо понимать, что речь идет о длительном процессе, когда в течение 1 года теряется более 2,5 л крови (более 1300 мг железа), что превышает запасы металла в депо и годовую возможность его абсорбции. Помимо этих причин патологическими состояниями, способными вызывать развитие ЖДА, являются различные нарушения всасывания железа и поступления его с пищей (в т. ч. обусловленные вегетарианством), нарушения транспорта железа (гипотрансферринемии при заболеваниях печени и наследственные атрансферринемии) [6].
Таким образом, гипохромная микроцитарная анемия, особенно при наличии характерной для сидеропенического синдрома клинической картины, даже без исследования обмена железа может определяться как ЖДА при условии полноценного клинического и инструментального обследования больного и установления причины ее развития [12].
Этиология и патогенез ЖДА при патологии ЖКТ
Дефицит железа сопровождает большое количество заболеваний гастроэнтерологического профиля [23].
Причинами развития кровотечения из верхних отделов кишечника наиболее часто являются язва желудка и ДПК, эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, реже – варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори – Вэйса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез ДПК, опухоли желудка и тонкого кишечника, ангиодисплазия [1, 7, 9]. Нарушение всасывания часто обусловлено целиакией, отсутствием части кишечника после хирургического вмешательства.
Согласно литературным данным, на долю кровотечения из нижних отделов ЖКТ (дистальнее связки Трейтца) приходится не более 20% всех острых кровотечений, не менее 50% (что более важно для развития ЖДА) – хронических и большинство скрытых (наиболее сложных для топический диагностики) [8]. Среди основных причин данной патологии выделяют заболевания прямой кишки (геморрой, трещины), колиты (язвенный колит, болезнь Крона, инфекционные, ишемические), дивертикулярную болезнь толстой кишки, полипы, рак толстой кишки, эктазии сосудов толстой кишки [8, 14, 15].
ЖДА – хорошо известная проблема среди пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). ВЗК – общий термин, которым обозначают группу хронических болезней, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки. К ВЗК относят язвенный колит и болезнь Крона. Выраженная общая слабость, типично сопровождающая ЖДА, является частым симптомом самих ВЗК и значительно снижает качество жизни таких больных наряду с рецидивирующими болями в животе или хронической диареей. Согласно литературным данным, анемия развивается в 75–80% ВЗК, при этом дефицит железа остается ее самой частой причиной у данной группы пациентов [21, 25]. Развитие дефицита железа при ВЗК вызвано рядом причин, среди которых фигурируют недостаточное всасывание железа и хроническая кровопотеря, которые ведут к дисбалансу поступления и потребления железа на нужды организма. При этом нельзя не отметить роль хронического воспаления и повышение концентрации провоспалительных цитокинов, особенно гепцидина, в развитии анемии при ВЗК [21, 23]. Такие состояния часто в литературе описываются как ЖДА + АХБ [12].
Принципы терапии ЖДА
Основные принципы терапии ЖДА:
Алгоритм лечения и оценка эффективности ЖДА представлены на рисунке 2.
Особенности лечения ЖДА при заболеваниях ЖКТ
Как уже говорилось, обязательные условия успешности терапии анемии, вызванной хронической кровопотерей (наиболее частая причина ЖДА у пациентов гастроэнтерологического профиля), – выявление источника кровопотери и его устранение.
Трудности и зачастую споры среди специалистов-гастроэнтерологов вызывает вопрос терапии железодефицитных состояний, сопровождающих ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит).
Традиционно для лечения ЖДА используются пероральные препараты железа. Однако также известно, что при ВЗК всасывание таких препаратов может быть снижено, что влияет на эффективность терапии, и их использование может приводить к обострению ВЗК. Помимо этого, терапия пероральными препаратами железа у больных с ВЗК связана с частым развитием таких побочных эффектов, как тошнота, абдоминальная боль, диспепсия, что снижает приверженность пациентов к лечению [19, 21].
Согласно результатам опубликованного в 2014 г. исследования, посвященного сравнению эффективности терапии ЖДА у разных групп больных, при лечении питьевым раствором глюконата 2-валентного железа, меди и марганца пациентов с патологией ЖКТ и ЖДА, наблюдались хороший прирост уровня гемоглобина, но медленное и недостаточное восполнение запасов железа в депо. В этой группе побочные эффекты ферротерапии в виде диспепсических расстройств встречались чаще всего (в 20% случаев) [5].
Работы на животных моделях с применением пероральной ферротерапии продемонстрировали связь механизма обострения ВЗК с развитием оксидативного стресса, появлением свободных радикалов в клетках слизистой оболочки кишечника, что приводит к ее повреждению [17, 31]. Согласно результатам подобных исследований на больных, у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом демонстрируются снижение уровней плазменных антиоксидантов (таких как цистеин и глутатион) и повышение титров маркеров активности ВЗК при приеме пероральных препаратов железа [16, 18, 30].
Все это явилось причиной увеличения роли использования препаратов железа для в/в введения в терапии ЖДА у больных ВЗК [19, 23, 27]. Среди таких препаратов железа наиболее широкое применение в настоящее время нашли железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (ЖСК, 100 мг железа в 5 мл), железа карбоксимальтозат (ЖКМ, 50 мг железа в 1 мл) и железа (III) гидроксид декстран (50 мг железа в 1 мл). Как правило, одномоментно вводят 100–200 мг, но, используя ЖКМ, однократную дозу можно увеличить до 1000 мг [13, 28].
Стоит отметить, что применение декстранов сопряжено с высоким риском анафилактических реакций. ЖСК и ЖКМ практически лишены такого риска [23, 29]. Тем не менее препараты железа для в/в введения должны применяться под контролем врача в условиях стационара, дозировки должны быть строго рассчитаны [13].
В 2012 г. проведен метаанализ публикаций, где сравнивали режимы с использованием в/в и пероральных форм железа в терапии взрослых больных ЖДА с ВЗК. Проанализировано 757 публикаций, при этом отмечено: более значительный прирост уровня гемоглобина отмечен в группе, получавшей внутривенные формы препаратов железа, индекс активности ВЗК и уровень качества жизни были сопоставимы в 2-х группах, а в группе пероральных препаратов железа отмечалось больше побочных эффектов [30].
В 2011 г. проведено рандомизированное контролируемое открытое мультицентровое исследование по применению препаратов железа для в/в введения в терапии ЖДА у больных ВЗК, где проводилось сравнение эффективности и безопасности применения ЖКМ в фиксированной дозе с индивидуально подобранными дозировками ЖСК. В исследование было включено 485 пациентов с ЖДА легкой и средней степени тяжести, проходивших лечение в 88 клиниках 14 стран мира. Больные получали либо ЖКМ (максимально 3 инъекции по 1000 или 500 мг железа), либо ЖСК в дозах, рассчитанных по формуле Ganzoni (максимально 11 инъекций по 200 мг железа). Согласно полученным результатам, большее число пациентов, получавших ЖКМ, достигло терапевтического эффекта, у этих больных была выше приверженность лечению, при этом оба режима хорошо переносились [28].
Однако зачастую анемия при ВЗК остается резистентной к терапии препаратами железа. Это может быть вызвано доминированием роли хронического воспаления, влиянием провоспалительных цитокинов на эритропоэз и гепцидина на перераспределение железа в организме больного [23]. Показано, что у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом, сопровождающихся анемией, уровень сывороточного эритропоэтина неадекватно низок степени анемии [22, 24], что является важнейшим признаком АХБ [11]. Это может быть обусловлено прямым ингибирующим действием провоспалительных цитокинов на выработку эритропоэтина почками [20].
Согласно C. Gasche et al., у большинства пациентов с анемией при ВЗК успешность терапии может быть достигнута путем использования комбинации ЖСК с препаратами эритропоэтина [23].
Заключение
ЖДА представляет собой важную, социально значимую проблему. Сочетание ЖДА с патологическими состояниями других систем организма, особенно часто – ЖКТ, вызывает определенные трудности при диагностике и лечении. Разработка современных рекомендаций с учетом этиологии и патогенеза дефицита железа у указанной группы больных позволит значительно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи при ЖДА.
Только для зарегистрированных пользователей