подключичную артерию можно перевязать
Перевязка подключичной артерии ( a.Subclavia )
Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.
Перевязка артерии выше ключицы.
Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus ) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену ( v. jugularis externa ). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).
На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток ( ductus thoracicus ) лежащий позади артерии.
Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.
1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца
Перевязка артерии ниже ключицы.
При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца ( m.pectoralis major ) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция ( f.clavipectoralis ) и обнажается малая грудная мышца ( m. pectoralis minor ). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9 ).
Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.
Перевязка подмышечной артерии ( a. Axillaris ).
Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии ( a. subscapularis ), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии ( a. brachialis ).
Кровотечения
Понятия «кровотечение», «острая кровопотеря»
Под кровотечением понимают ситуацию, когда кровь (в норме находящаяся внутри сосудов человеческого тела) по разным причинам (чаще всего в результате травмы) покидает сосудистое русло, что приводит к острой кровопотере – безвозвратной утрате части крови. Это сопровождается снижением функции системы кровообращения по переносу кислорода и питательных веществ к органам, что сопровождается ухудшением или прекращением их деятельности.
В зависимости от величины кровопотери, вида сосуда, от того, какой орган кровоснабжался поврежденным сосудом, могут возникнуть различные нарушения в организме человека – от незначительных до прекращения жизнедеятельности, т.е. гибели пострадавшего. Это может произойти при повреждении крупных сосудов при неоказании первой помощи, т.е. при неостановленном сильном кровотечении. Компенсаторные возможности человеческого организма, как правило, достаточны для поддержания жизни при кровотечении слабой и средней интенсивности, когда скорость кровопотери невелика. В случае же повреждения крупных сосудов скорость кровопотери может быть настолько значительной, что гибель пострадавшего без оказания первой помощи может наступить в течение нескольких минут с момента получения травмы.
Цель и порядок выполнения обзорного осмотра пострадавшего
Целью обзорного осмотра является определение признаков кровотечения, требующего скорейшей остановки. Обзорный осмотр производится очень быстро, в течение 1-2 секунд, с головы до ног.
Основные признаки острой кровопотери:
Резкая общая слабость; чувство жажды; головокружение; мелькание «мушек» перед глазами; обморок, чаще при попытке встать; бледная, влажная и холодная кожа; учащённое сердцебиение; частое дыхание. Указанные признаки могут наблюдаться как при наличии продолжающегося наружного кровотечения, так и при остановленном кровотечении, а также при отсутствии видимого или продолжающегося кровотечения.
Наружное кровотечение
Сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, при этом кровь изливается наружу в окружающую среду.
Артериальные кровотечения
Являются наиболее опасными, так как при ранении крупных артерий происходит большая потеря крови за короткое время. Признаком артериальных кровотечений обычно является пульсирующая алая струя крови, быстро расплывающаяся лужа крови алого цвета, быстро пропитывающаяся кровью одежда пострадавшего.
Венозные кровотечения
Характеризуются меньшей скоростью кровопотери, кровь темно-вишневая, вытекает «ручьем». Венозные кровотечения могут быть менее опасными, чем артериальные, однако также требуют скорейшей остановки.
Капиллярные кровотечения
Наблюдаются при ссадинах, порезах, царапинах. Капиллярное кровотечение непосредственной угрозы для жизни, как правило, не представляет.
Смешанные кровотечения
Это кровотечения, при которых имеются одновременно артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Наблюдаются, например, при отрыве конечности. Опасны вследствие наличия артериального кровотечения.
В настоящее время при оказании первой помощи используются следующие способы временной остановки кровотечения:
1. Прямое давление на рану. 2. Наложение давящей повязки. 3. Пальцевое прижатие артерии. 4. Максимальное сгибание конечности в суставе. 5. Наложение кровоостанавливающего жгута (табельного или импровизированного).
Прямое давление на рану
Является наиболее простым способом остановки кровотечений. При его использовании рана закрывается стерильными салфетками или стерильным бинтом, после чего на область раны осуществляется давление рукой участника оказания первой помощи с силой, достаточной для остановки кровотечения. При отсутствии бинта или салфеток для наложения на рану можно использовать любую подручную ткань. При отсутствии табельных и подручных средств допустимо осуществлять давление на рану рукой участника оказания первой помощи (при этом не следует забывать о необходимости использования медицинских перчаток). Пострадавшему также можно рекомендовать попытаться самостоятельно остановить имеющееся у него кровотечение, используя прямое давление на рану.
Давящая повязка
Для более продолжительной остановки кровотечения можно использовать давящую повязку. При ее наложении следует соблюдать общие принципы наложения бинтовых повязок: на рану желательно положить стерильные салфетки из аптечки, бинт должен раскатываться по ходу движения, по окончании наложения повязку следует закрепить, завязав свободный конец бинта вокруг конечности. Поскольку основная задача повязки – остановить кровотечение, она должна накладываться с усилием (давлением). Если повязка начинает пропитываться кровью, то поверх нее накладывают еще несколько стерильных салфеток и туго прибинтовывают.
Пальцевое прижатие артерии
позволяет достаточно быстро и эффективно останавливать кровотечение из крупных артерий. Давление осуществляется в определенных точках между раной и сердцем. Выбор точек обусловлен возможностью прижатия артерии к кости. Результатом является прекращение поступления крови к поврежденному участку сосуда и остановка или значительное ослабление кровотечения. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же, как и прямое давление на рану). Пальцевое прижатие артерии может быть как самостоятельным способом остановки кровотечения, так и использоваться в комплексе с другими способами (например, с давящей повязкой на рану). Эффективность и правильность использования этого способа определяется визуально – по уменьшению или остановке кровотечения.
Прижатие общей сонной артерии
Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.
Прижатие подключичной артерии
Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.
Прижатие плечевой артерии
Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.
Прижатие подмышечной артерии
Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.
Прижатие бедренной артерии
Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.
Максимальное сгибание конечности в суставе
Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к перегибу и сдавлению кровеносного сосуда, что способствует прекращению кровотечения. Этот способ достаточно эффективно останавливает кровотечение. Для повышения эффективности в область сустава необходимо вложить 1-2 бинта или свернутую валиком одежду. После сгибания конечность фиксируют руками, несколькими турами бинта или подручными средствами (например, брючным ремнем).
Кровотечение из ран верхней части плеча и подключичной области
При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом.
Остановка кровотечения из предплечья
Для остановки кровотечения из предплечья в локтевой сгиб вкладывают валик, конечность максимально сгибают в локтевом суставе и предплечье фиксируют к плечу в таком положении, например, ремнем.
Повреждение сосудов стопы, голени и подколенной ямки
При повреждении сосудов стопы, голени и подколенной ямки в последнюю вкладывают несколько бинтов или валик из ткани, после чего конечность сгибают в коленном суставе и фиксируют в этом положении бинтом.
Остановка кровотечения при травме бедра
Для остановки кровотечения при травме бедра сверток из ткани или несколько бинтов вкладывают в область паховой складки, нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе (притягивают колено к груди) и фиксируют руками или бинтом.
Наложение кровоостанавливающего жгута
Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения. Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.
Наложение кровоостанавливающего жгута
Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения.
Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.
1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут.
В качестве импровизированного жгута можно использовать подручные средства:
Тесьму, платок, галстук и другие подобные вещи. Для остановки кровотечения в этом случае из указанных материалов делается петля, закручивающаяся до остановки или значительного ослабления артериального кровотечения с помощью любого прочного предмета (металлического или деревянного прута). При достижении остановки кровотечения прут прибинтовывают к конечности. Импровизированные жгуты накладываются также по вышеописанным правилам.
Если пострадавший находится в сознании
Необходимо усадить его со слегка наклоненной вперед головой и зажать ему нос в районе крыльев носа на 15-20 минут. При этом можно положить холод на переносицу. Если спустя указанное время кровотечение не остановилось, следует вызвать скорую медицинскую помощь, до приезда которой надо продолжать выполнять те же мероприятия.
Если пострадавший с носовым кровотечением находится без сознания
Следует придать ему устойчивое боковое положение, контролируя проходимость дыхательных путей, вызвать скорую медицинскую помощь.
Перевязка подключичной артерии ( a.Subclavia )
Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.
Перевязка артерии выше ключицы.
Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus ) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену ( v. jugularis externa ). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).
На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток ( ductus thoracicus ) лежащий позади артерии.
Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.
1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца
Перевязка артерии ниже ключицы.
При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца ( m.pectoralis major ) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция ( f.clavipectoralis ) и обнажается малая грудная мышца ( m. pectoralis minor ). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9 ).
Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.
Перевязка подмышечной артерии ( a. Axillaris ).
Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии ( a. subscapularis ), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии ( a. brachialis ).
Подключичную артерию можно перевязать
Методы окончательного гемостаза, восстановления целости сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода, щитовидной и слюнной желез имеют свои особенности.
Если после снятия давящей повязки кровотечение из крупной артерии возобновилось, следует добиться временного гемостаза путем прижатия артерии пальцем, выполнить переднюю продольную коллотомию и, выделив из окружающих тканей на 2-3 см центральный и периферический по отношению к ране участки сосудов, перекрыть кровоток наложением турникетов или сосудистых зажимов.
Только после этого можно приступить к ревизии зоны повреждения, удалению тромботических масс, оценке величины, формы раны и ее направления по отношению к продольной оси сосуда. Хирургическая обработка раны шеи при повреждении сосудов должна быть очень тщательной с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел всех субстратов, которые могут явиться причиной нагноения.
Небольшие колотые раны сосудов ушивают под пальцем хирурга, накладывая несколько узловых швов проленом 2/0 или 4/0 на атравматической игле. Следует помнить, что при чрезмерном затягивании узловые швы могут прорезаться. При наложении швов необходимо следить, чтобы интима сосуда по краям раны соприкасалась и чтобы шовный материал не находился в просвете сосуда.
В этом отношении более приемлемы матрацные швы, однако их методика более сложна и требует большего времени, что небезопасно при множественных и сочетанных ранениях. При стабильном состоянии пациента в подавляющем большинстве наблюдений на раны сосуда накладывают боковой сосудистый отвивной шов нерассасывающейся монофиламентной нитью на круглой атравматической игле.
Виды сосудистых швов:
а — непрерывный шов в поперечном направлении; б — непрерывный шов в продольном направлении; в — анастомоз конец-в-конец
Если после наложения швов наблюдается просачивание крови из мест вколов и выколов иглы, спешить с наложением дополнительных швов не стоит — через несколько минут это просачивание должно прекратиться. Длительное просачивание по линии ушитой раны свидетельствует либо о слишком большом расстоянии между швами (узловые швы), либо о недостаточном затягивании нити (непрерывный шов).
Следует подчеркнуть, что в обстоятельном научном исследовании А. Г. Страчука показано, что результаты наложения шва на рану магистрального сосуда общими хирургами не хуже результатов сосудистых хирургов. Большой диаметр сосуда, высокая скорость кровотока, а также отсутствие феномена травматического спазма артерии (присущего мелким артериям) уменьшают риск тромботических осложнений и позволяют достичь хороших результатов даже при нарушениях техники сосудистого шва. В любом случае лучше прикрыть линию швов рядом расположенной мышцей.
При пересечении артерии приходится накладывать анастомоз конец-в-конец. Если стенка сосуда была разрушена на некотором протяжении (при огнестрельном ранении), размозженный участок иссекают с последующим протезированием сосуда аутовеной или синтетическим протезом. Такие операции должны выполнятся сосудистым хирургом, да и использование синтетического протеза при первичном инфицировании раневого канала чревато развитием гнойных осложнений и несостоятельности швов. Единственное утешение — такая ситуация встречается крайне редко.
У пострадавших с массивной кровопотерей, при нестабильной гемодинамике приходится идти на перевязку обеих концов артерии. При ранениях наружной сонной артерии допускается ее лигирование, так как это не приводит к каким-либо серьезным последствиям. Лигирование крупных сосудов производится по обе стороны от локализации раны сосуда, причем приводящий участок должен быть сначала перевязан, а ближе к ране — перевязан еще раз с прошиванием.
При этом накладывать лигатуру на центральный участок артерии следует так, чтобы не создавать в культе турбулентный кровоток, способствующий образованию в культе продолженного тромба с распространением на внутреннюю сонную артерию. Для этого лигатуру накладывают либо сразу за бифуркацией общей сонной артерии, либо дальше к периферии, дистальнее места отхождения верхней щитовидной артерии.
Схема анастомозирования периферического отрезка поврежденной внутренней сонной артерии с центральным отрезком наружной сонной артерии (по D.P. Flangian, 1992)
На раны подключичной артерии следует накладывать боковой шов. Однако при критическом состоянии пациента при ранениях подключичной артерии между местом отхождения поперечной артерии лопатки и торакоакромиальной артерией, отходящей от подмышечной артерии, ее можно безболезненно перевязать, так как кровоснабжение верхней конечности при этом мало страдает из-за хорошо выраженной коллатеральной сети между этими двумя артериальными ветвями.
В безвыходной ситуации, когда при безуспешных попытках наложения сосудистого шва кровотечение продолжается, а состояние пострадавшего критическое, подключичную артерию приходится перевязывать в ее первой порции, еще до отхождения крупных ветвей. В таких случаях есть надежда на сохранение кровоснабжения верхней конечности за счет ряда коллатералей.
Во-первых, это переток из противоположной подключичной артерии по позвоночным артериям, базилярной артерии и виллизиеву кругу. Во-вторых, переток по сонным артериям между верхней и нижней щитовидными артериями, а также между ветвями реберно-шейного ствола и затылочной артерией. Если такие пострадавшие выживают, у них развивается выраженный синдром «обкрадывания», который обусловлен затратой части кровотока, предназначенного для кровоснабжения головного мозга, на обеспечение жизнедеятельности верхней конечности. Он выражается в слабодушии, плаксивости, потере памяти, снижении интеллекта. В нашей практике было всего несколько таких пациентов.
В редких случаях приходится идти на перевязку наружной сонной артерии на протяжении, например при ранениях третьей зоны шеи, сопровождающихся профузным кровотечением из полости рта. Однако этот прием может уменьшить интенсивность кровотечения, но не прекратить его, так как оно будет продолжаться из периферического отдела поврежденной артерии за счет выраженной сети коллатералей.
Еще более трудная ситуация складывается при ранении общей сонной или внутренней сонной артерий. Примерно в половине наблюдений при наличии замкнутого виллизиевого круга перевязка этих артерий не приводит к нарушению мозгового кровообращения. В то же время предугадать, какой вариант ангиоархитектоники имеется у пострадавшего, невозможно. Поэтому в любом случае надо стараться восстановить кровоток по внутренней сонной артерии путем наложения сосудистого шва.
Однако в процессе восстановления кровотока по внутренней сонной артерии встает проблема перекрытия просвета сосуда на время наложения швов или протезирования. Турникеты не должны быть затянуты, а сосудистые зажимы закрыты более чем на 10 мин. По истечении этого времени необходима защита головного мозга от ишемии, которая достигается применением гипотермии, управляемой гипертензии с помощью введения глюкокортикоидов и препаратов дофамина, а также гепаринизацией. Ясно, что при сочетанных ранениях, при наличии источников кровотечения в других областях применение гепарина противопоказано. Что касается других методов защиты, то и они не всегда достигают своей цели.
Поэтому рану общей сонной или внутренней сонной артерии следует пытаться ушить без полного пережатия ее просвета, прижимая вторым пальцем левой кисти рану и накладывая под пальцем отвивной сосудистый шов. Другой метод — использование внутреннего сосудистого шунта — требует участия сосудистого хирурга. При дефекте артерии более 2 см применяют заплату из аутовены. Использование синтетических материалов в условиях первичного инфицирования рапы создает реальную опасность несостоятельности швов и аррозионного кровотечения. При наличии большого дефекта общей сонной или сонной артерии положение таково, что хирург вынужден идти па ее перевязку с летальностью 58,3% [Завражнов А. А.].
Выход из положения, правда, достаточно сложный, предложен D. P. Flanigan и соавт. при обширном дефекте внутренней сонной артерии и при сохраненой общей сонной артерии. Он заключается в том, что разрушенный участок внутренней сонной артерии резецируют с ушиванием центрального конца наглухо и наложением сосудистого зажима на периферический конец сосуда. Затем мобилизуют наружную сонную артерию и пересекают ее с ушиванием наглухо периферического конца и наложением сосудистого зажима на центральный конец. Операция заканчивается анастомозом конец-в-конец, между центральным отделом наружной сонной артерии и периферическим отрезком внутренней сонной артерии, обеспечивая тем самым кровоснабжение бассейна внутренней сонной артерии за счет наружной.
Высокое ранение внутренней сонной артерии перед входом ее в канал височной кости не оставляет других вариантов, кроме ее перевязки. Однако, как и при высоком ранении наружной сонной артерии, при этом возникает проблема продолжения кровотечения из периферического отдела артерии. По мнению А. А. Завражнова, тампонирование в таких случаях костного канала мышцей или марлей не эффективно. Выходом из положения, по опыту D. Gilroy и соавт., может быть заведение в дистальный отдел артерии сосудистого катетера Фогарти с раздуванием баллона и оставлением этого катетера в просвете сосуда на 5-7 сут, до формирования фиксированного тромба.
При одновременном ранении внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены в первую очередь следует пытаться восстановить кровоток по артерии. Внутреннюю яремную вену в таких случаях приходится перевязывать, впрочем без особых гемодинамических последствий.
Особая ситуация складывается при ранениях позвоночной артерии. С учетом ее анатомического положения, при наиболее частой локализации ранений этой артерии не только наложение сосудистого шва, но и лигирова-ние обеих концов вблизи входа в костно-фиброзный канал трудно выполнимо (рис. 5.14). В связи с этим хирурги вынуждены использовать несколько способов гемостаза. Наиболее простым и сравнительно эффективным является тугая пломбировка костного канала мышечным лоскутом на ножке, воском или кусочком кости, взятой из рядом расположенной ключицы или ребра (а иногда — из крыла подвздошной кости). Используют также различные гемостатические материалы типа пленок Surgicel.
При неэффективности этих способов приходится идти на лигирование концов позвоночной артерии после осторожного разрушения на протяжении 1-2 см передней стенки костно-фиброзного канала костными кусачками. При этом из-за высокого давления крови в бассейне позвоночных артерий с хорошо развитым коллатеральным кровообращением выделение обеих концов сопровождается интенсивным кровотечением.
Отчаянное предложение некоторых авторов прошивать вслепую боковую поверхность тел позвонков между поперечными отростками ни в коем случае нельзя применять из-за реальной опасности повреждений шейных корешков спинного мозга со всеми вытекающими из этого последствиями.
Поэтому в настоящее время, по данным F. С. Albuquerque и соавт., методом выбора является эндоваскулярная эмболизация или стентирование поврежденной позвоночной артерии (при наличии такой возможности). Однако манипуляция такого рода чрезвычайно сложна даже для специалистов высочайшей квалификации.
Приводим соответствующее наблюдение.
Пациент Я., 34 лет, доставлен бригадой СМП через 1 ч 30 мин после получения колото-резаной раны шеи слева. Рана 1×2 см, с обильным наружным кровотечением, расположена во второй зоне.
Левосторонняя коллотомия — повреждений сонных артерий и яремных вен нет. При дальнейшей ревизии выявлено, что раневой канал идет кнаружи между поперечными отростками С и С с пересечением позвоночной артерии. Произведена тампонада раневого канала мышечным лоскутом, интенсивность кровотечения снизилась.
Пациент переведен в ангиографическую операционную. При селективной ангиографии левой позвоночной артерии выявлена травматическая артериовенозная фистула между позвоночной артерией и венозным шейным сплетением. После введения в центральный участок артерии спиралей Гиантур-ко венозный сброс несколько уменьшился, но не прекратился. Выполнена селективная ангиография правой позвоночной артерии, при которой выявлено ретроградное заполнение периферического участка левой позвоночной артерии. Из правой позвоночной артерии артериальный катетер через основную артерию проведен в левую и произведена клеевая эмболизация композитом гистокрил + липоидол. Артериовенозный сброс ликвидирован, достигнут гемостаз. Раны на шее послойно ушиты. Пострадавший через 10 дней выписан в удовлетворительном состоянии.
Ранения позвоночной артерии сопровождаются, как правило, повреждением обильной венозной сети (позвоночного венозного сплетения), кровотечение из этих вен обычно останавливают электрокоагуляцией.
При ранениях крупных вен шеи обнаружение дефектов их стенок в некоторых случаях является более трудным, нежели обнаружение ран артерий. Объясняется это тем, что кровь из артерии бьет струей, оставляя чистым операционное поле вблизи артерии, в то время как при профузном венозном кровотечении кровь ровным потоком заливает всю рану, затрудняя визуальную ориентировку. Стенки вен, даже крупных, тонкие и легко рвутся, поэтому при наложении на них зажимов и при лигировании следует соблюдать осторожность.
Наружные яремные вены обычно лигируют без каких-либо последствий для организма, однако при этом следует соблюдать определенную последовательность. В первую очередь перекрывают участок вены, идущий к сердцу, так как через него может произойти подсасывание воздуха.
Из клинических признаков воздушной эмболии характерным является свистящий звук, появляющийся при дыхательных движениях и выделение пенистой крови из трахеи вследствие блокады малого круга кровообращения. В этом отношении особенно опасно ранение внутренней яремной вены ниже уровня т. omohioidei, так как проходящая в этой зоне шейная фасция при пересечении вены растягивает ее центральный конец и легко возникает воздушная эмболия. При подозрении на воздушную эмболию необходимо быстро снизить положительное давление в режиме ИВЛ и увеличить инфузию растворов с целью нормализации центрального венозного давления. Существует несколько способов ликвидации этого осложнения.
Способ Мажанди заключается в том, что центральный конец пересеченной вены зажимается пальцами и между ними в просвет вены на несколько сантиметров вводится мягкий катетер диаметром 5-6 мм, который на этом уровне хирург фиксирует пальцами. Ассистент присоединяет к катетеру шприц емкостью 20 мл и во время выдоха и повышения венозного давления производит аспирацию пенистой крови. Если к моменту возникновения воздушной эмболии пострадавшему была выполнена торакотомия, можно воспользоваться методом Делорма (пункция толстой иглой правого предсердия через ушко предсердия) или методом Клермона (пункция правого желудочка сердца). К сожалению, эти методы часто не дают желаемого результата, поэтому лучше предупредить воздушную эмболию, чем пытаться потом исправлять ситуацию.
Как уже упоминалось выше, при критическом состоянии пострадавшего перевязка внутренней яремной вены с одной стороны не вызывает серьезных последствий, однако, если состояние пострадавшего позволяет, лучше все-таки наложить сосудистый шов. Краевые раны внутренней яремной вены ушивают, так же как и артерии, непрерывным обвивным швом. Циркулярный шов и аутовенозная пластика внутренней яремной вены, по данным некоторых авторов, в 90% наблюдений заканчиваются тромбозом просвета вены.
По данным НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского, при ранениях сосудов шеи их лигирование применяется в 50%, краевой сосудистый шов — в 44,5%, циркулярный шов конец-в-конец — в 4% и протезирование общей сонной артерии — в 1,5% наблюдений. Гемостаз при ранениях позвоночной артерии в первой зоне шеи осуществляется путем ее лигирования, при повреждениях второй зоны — тампонадой костно-фиброзного канала мышцей (4 наблюдения) и аутокостью (1 наблюдение). В заключение следует добавить, что источником кровотечения из раны шеи могут быть многочисленные мелкие сосуды, которые при низком артериальном давлении не кровоточили. Поэтому, завершая операцию, следует еще раз проконтролировать полноту гемостаза при нормальном давлении крови.
Видео урок сосудистые швы и хирургия сосудов
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021