омнопон внутривенно можно ли
Омнопон
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Раствор для инъекций, 2 % 1 мл
Состав
1 мл раствора содержит
папаверина гидрохлорида 0,72 мг
вспомогательные вещества: динатрия эдетат, глицерин, 1 М раствор кислоты хлороводородной, вода для инъекций
Описание
Прозрачная бесцветная или желтоватого цвета жидкость
Фармакотерапевтическая группа
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
При подкожном введении быстро всасывается в системный кровоток.
Фармакодинамика
Морфина гидрохлорид – опиоидный анальгетик. Оказывает выраженный анальгетический эффект. Механизм действия обусловлен стимуляцией различных подвидов опиоидных рецепторов центральной нервной системы (дельта-, мю- и каппа-). Возбуждение дельта-рецепторов обусловливает анальгезию; мю-рецепторов – супраспинальную анальгезию, эйфорию, физическую зависимость, угнетение дыхания, возбуждение центров блуждающего нерва; каппа-рецепторов – спинальную анальгезию, седативный эффект, миоз.
Угнетает межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути, снижает эмоциональную оценку боли, вызывает эйфорию, которая способствует формированию зависимости (физической и психической). Понижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое действие. В высоких дозах проявляет седативную активность, вызывает снотворный эффект. Тормозит условные рефлексы, понижает суммационную способность центральной нервной системы, потенцирует действие депримирующих средств. Уменьшает возбудимость центра терморегуляции, стимулирует выделение вазопрессина. На сосудистый тонус практически не влияет. Угнетает дыхательный центр, понижает возбудимость кашлевого центра, возбуждает центры блуждающего нерва, вызывая появление брадикардии, стимулирует нейроны глазодвигательных нервов, сужает зрачок (миоз). Может стимулировать хеморецепторы триггерных зон продолговатого мозга и индуцировать тошноту и рвоту. Угнетает рвотный центр, потому применение препарата в повторных дозах и рвотных средств, вводимых после него, не вызывают рвоту. Повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов: сфинктеров Одди, мочевого пузыря, антральной части желудка, кишечника, желчевыводящих путей, бронхов. Ослабляет перистальтику, замедляет движение пищевых масс, способствует развитию запора.
Кодеин является природным наркотическим анальгетиком из группы агонистов опиатных рецепторов. Обезболивающая активность обусловлена возбуждением опиатных рецепторов в различных отделах ЦНС и периферических тканях, приводящих к стимуляции антиноцицептивной системы и изменению эмоционального восприятия боли.
Носкапин (наркотин) — опиоидный алкалоид, подавляющий кашлевой центр.
Показания к применению
болевой синдром сильной интенсивности, в т.ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, тяжелых травмах
подготовка к операции
Способ применения и дозы
Препарат вводят подкожно. Режим дозирования индивидуальный. Как правило, взрослым вводят по 1 мл.
Соответствующую дозу назначают каждые 12-24 часа в зависимости от степени выраженности болевого синдрома.
Максимальные дозы для взрослых: разовая – 1,5 мл, суточная – 5 мл.
Дозу нужно снижать для людей пожилого возраста и пациентов с нарушениями психического состояния и больным с печеночной и почечной недостаточностью.
Детям от 2 до 7 лет подкожно вводят 0,05 мл на год жизни, детям 8-10 лет – 0,3 мл, старше 10 лет – 0,4 мл.
Побочные действия
при длительном применении возможна брадикардия или тахикардия
нарушения сердечного ритма
седативное или возбуждающее действие (особенно у пожилых пациентов)
повышение внутричерепного давления с вероятностью последующего нарушения мозгового кровообращения
при применении высоких доз возможна мышечная ригидность
спазм желчевыводящих путей с последующим увеличением уровня желчных энзимов
нарушение оттока мочи или усугубление этого состояния при аденоме предстательной железы и стенозе уретры
аллергические реакции (в том числе крапивница)
при повторном применении возможны привыкание, лекарственная зависимость (физическая и психическая), синдром отмены.
Противопоказания
нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра
сердечная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких
тяжелая печеночная недостаточность
общее сильное истощение, кахексия
боли в животе неясной этиологии
острые заболевания внутренних органов до установления диагноза
острая алкогольная интоксикация
одновременное лечение ингибиторами моноаминоксидазы
индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата
беременность, период грудного вскармливания
С осторожностью — больные пожилого возраста, больные, в анамнезе которых имеется указание на зависимость к опиоидам.
Лекарственные взаимодействия
При одновременном применении: с другими препаратами, оказывающими депрессивное влияние на центральную нервную систему, возможно усиление угнетения центральной нервной системы; с бета-адреноблокаторами – усиление угнетающего влияния на центральную нервную систему; с бутадионом – возможна кумуляция морфина; с допамином – уменьшение анальгезирующего действия Омнопона; с циметидином – усиление угнетения дыхания; с производными фенотиазина и барбитуратами – усиление гипотензивного эффекта и угнетения дыхания. Длительное применение барбитуратов (особенно фенобарбитала) или наркотических анальгетиков вызывает развитие перекрестной толерантности. Хлорпромазин усиливает анальгетический, а также миотический и седативный эффекты Омнопона.
Особые указания
С осторожностью применяют при нарушении функции печени и почек, гипотиреозе, недостаточности коры надпочечников, гипертрофии простаты, шоке, миастении, воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов старше 60 лет.
В период лечения не допускать употребления алкоголя.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортным средством или потенциально опасными механизмами
В период лечения не следует управлять автотранспортом и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций.
Передозировка
Симптомы: угнетение дыхания и гипотензия с развитием циркуляторной недостаточности и коматозного состояния, миоз. У детей также могут быть судороги, возможно развитие почечной недостаточности. Токсичность препарата зависит от его введенного количества и индивидуальной чувствительности к морфину.
Лечение: поддержание адекватной легочной вентиляции, общереанимационные мероприятия, трансфузионная терапия, оксигенотерапия, перитонеальный диализ. Внутривенное введение специфического антагониста налоксона в дозе от 0,4 до 2 мг (начальная доза для детей – по 0,01 мг/кг внутривенно), в случае необходимости – каждые 20-30 минут, затем с перерывом 2 часа – внутримышечно до восстановления дыхания. Применение налоксона у наркозависимых лиц может привести к развитию синдрома отмены, в таких случаях дозы антагониста следует увеличивать постепенно. Аналептики противопоказаны.
Форма выпуска и упаковка
По 1 мл в ампулы из стекла.
По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.
По 20 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкциями по медицинскому применению на государственном и русском языках и диском режущим керамическим или ножом ампульным керамическим помещают в коробку из картона.
Условия хранения
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Производитель
ООО «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народу».
61013, г. Харьков, ул. Шевченко, 22.
Владелец регистрационного удостоверения
ООО «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народу».
61013, г. Харьков, ул. Шевченко, 22.
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)
Адрес: ООО «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народу».
61013, г. Харьков, ул. Шевченко, 22.
Телефон: (057) 757 43 36
Факс: (057) 757 43 36
Электронный адрес: office@zn.kharkov.ua
Доверенное лицо на территории Республики Казахстан
Адрес: ТОО «КФК Медсервис Плюс»
050004, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Маметовой, 54
Омнопон
Показания к применению
Болевой синдром (различной этиологии), кишечная колика, желчная колика, почечная колика.
Возможные аналоги (заменители)
Действующее вещество, группа
Лекарственная форма
Раствор для подкожного введения
Противопоказания
Гиперчувствительность, дыхательная недостаточность, пожилой возраст, кахексия, травма черепа, геморрагический инсульт, острые заболевания внутренних органов до установления диагноза, беременность.
Как применять: дозировка и курс лечения
Фармакологическое действие
Комбинированный препарат, наркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим и спазмолитическим действием.
Побочные действия
Тошнота, рвота, запоры, угнетение дыхательного центра, задержка мочи, аллергические реакции.
Особые указания
Могут развиться привыкание и наркотическая зависимость.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Вопросы, ответы, отзывы по препарату Омнопон
Приведенная информация предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов. Наиболее точные сведения о препарате содержатся в инструкции, прилагаемой к упаковке производителем. Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта не может служить заменой личного обращения к специалисту.
Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов
Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.
Объясните пациенту следующее:
При осторожном титровании дозы опиоидов возникновение токсических реакций маловероятно. Токсичность выражается в сонливости, сужении зрачков, миоклонических судорогах, спутанности сознания, появлении галлюцинаций и снижении частоты дыхательных движений. Эти симптомы могут иметь и другие причины, поэтому важно тщательно анализировать историю болезни и лист назначений. Пациенты в терминальной стадии заболевания могут иметь спутанное сознание, сонливость или раздражительность в связи с рядом других причин.
Тактика терапии побочных явлений опиоидов:
Седация
Прием опиоидов сопровождается седацией, которая обычно уменьшается в течение нескольких дней после начала приема опиоида. Тем, у кого седация остается выраженной или усугубляется, рекомендуется снижать дозу опиоида (если болевой синдром контролируется достаточно) или менять (ротировать) опиоидный препарат. Следует уменьшить или прекратить прием адъювантных седативных средств/анксиолитиков. Дополнительно: прием достаточного количества жидкости, форсированный диурез.
Тошнота/ рвота
Рекомендуется снижение дозы или замена опиоида. Также назначают дофаминергические препараты (галоперидол) и препараты с дофаминергическими дополнительными действиями (метоклопрамид), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».
У пациентов с болезнью Паркинсона необходимо избегать назначения метоклопрамида
Рекомендуется прием достаточного количество жидкости и пищи. С самого начала лечения опиоидами необходима терапия слабительными (если нет диареи). Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой киш- ки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (касторовое, вазелиновое масло), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов». При неэффективности слабительных могут помочь регулярные очистительные клизмы.
Опиоиды стимулируют выброс гистамина. Лечение подразумевает снижение дозы или смену опиоида, возможно применение антигистаминных препаратов, дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».
Галлюцинации
Рекомендуется снижение дозы или смена опиоида. Рассмотреть возможность применения нейролептиков (галоперидол), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».
Спутанность сознания / бред
Снижение дозы опиоида, смена опиоида, коррекция дозы нейролепиков (галоперидол), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».
Судороги
Рекомендуется снижение дозы или смена опиоида. Рассмотрите возможность применения бензодиазепинов, клоназепама, баклофена и др., дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».
Брадипноэ и апноэ
Седативный эффект предшествует дыхательной недостаточности и гипоксии из-за передозировки опиоида.
При возникновении брадипноэ и апноэ необходимо прекратить применение опиоида! Открыть окна! Активизировать пациента громкой речью, похлопыванием по щекам, вдыханием нашатырного спирта.
Рекомендуется вводить налоксон в низких дозах и медленно: разведите 1 ампулу налоксона 0,4 мг (1 мл ампула налоксона содержит 0,4 мг/ мл) в 9 мл изотонического раствора для получения конечной концентрации 0,04 мг/мл. Возможно введение дыхательных аналептиков (сульфокамфокаин, кордиамин).
При снижении частоты дыхательных движений (менее 8–10 в минуту) возможно применение антагонистов опиоидов. Однако важно помнить, что их назначение поспособствует обратному развитию всех эффектов опиоидов, включая обезболивание, поэтому возможно возвращение у пациента сильных болей.
Тактика терапии при передозировке опиоидных анальгетиков
Признаки отравления или передозировки:
Методы оказания помощи:
Налоксон, налтрексон и метилналтрексон являются антагонистами опиоидов. Наиболее часто используется при передозировке опиоидов налоксон. Препарат вводят внутривенно, внутримышечно, подкожно. Эффект начинает развиваться через 1–2 минуты при внутривенном введении и через 2–5 минут при подкожном. Период полувыведения налоксона составляет один час, а продолжительность действия 15–90 минут. При необходимости возможно повторное введение. Возможные побочные эффекты налоксона: тошнота и рвота, в редких случаях артериальная гипертензия, отек легких, аритмия и остановка сердца. В связи с этим его следует назначать только при уверенности в том, что угнетение дыхания связано с применением опиоидов. Если проявления токсичности незначительны, а частота дыхания в норме, наблюдайте за состоянием пациента. Если пациент принимал опиоиды быстрого высвобождения, то эффекты их токсичности будут кратковременны. Метаболизм некоторых опиоидов (морфина и оксикодона) зависит от почечной функции, поэтому следует следить за состоянием почек.
Коморбидные состояния, требующие особого внимания при назначении опиоидов
Печеночная недостаточность
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов
Что такое боль?
Прежде чем мы будем говорить про особенности лечения болевого синдрома разной степени выраженности и использования для этого наркотических и не наркотических средств, в зависимости от потребностей пациентов, нам нужно ответить на вопрос: что такое боль?
Боль – это неприятное физическое ощущение, эмоциональное переживание, связанное с реальным и потенциальным повреждением тканей. Уточним, что боль – это не только физическое страдание тела, но и эмоции, которые испытывает человек, страдающий от нее.
Иногда врач не может найти источник боли, например, пораженный орган, но пациент жалуется на боль, и в таких случаях пациенту надо верить.
У паллиативных пациентов часто возникает хронический болевой синдром из-за различных опухолей. При развитии опухолевого процесса выделяется много биологически активных веществ: это и внеклеточные ионы водорода, и факторы некроза опухоли, они воздействуют на периферическую нервную систему и усиливают сигнал, который поднимается вверх и раздражает головной мозг. В результате формируется патологический очаг, который делает невозможной нормальную жизнь человека.
Вот как это происходит. Раздражение болевых рецепторов формирует болевой импульс, потом на уровне спинного мозга появляется ощущение боли, каскадная реакция запускает переживание боли, переживание боли происходит на уровне центральной нервной системы в гипоталамо-гипофизарной области и в коре головного мозга. Эта каскадная реакция, как круги по воде, расходясь, формирует болевое поведение. Оно выражается в том, с чем приходит к нам пациент, как он себя ведет, в какой позе находится, как переживает эту боль, как критично он к ней относится, как все, что связано с болью, нарушает его жизнь.
Как лечить хронический болевой синдром?
Идеально использовать неинвазивные формы введения лекарств для лечения хронического болевого синдрома. Если пациент не может глотать, то, чаще всего используем трансдермальные (наружные, в виде пластырей) терапевтические системы по часам.
Мы не дожидаемся, когда у пациента разовьется боль, а подбираем схему обезболивающей терапии таким образом, чтобы боль не возникала, не усиливалась.
Детали требуют очень внимательного отношения. Назначая обезболивающую терапию, особенно если мы используем сильные опиоиды, мы всегда должны понимать: назначив наркотическое средство, сразу же нужно начинать профилактику побочных эффектов.
Напомню о трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ. Болевой синдром оценивается по шкале от ноля до десяти, где ноль – нет боли, а 10 – нестерпимая боль.
На первой ступени (уровень боли от 1 до 3) мы используем парацетомол или препараты НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
На второй ступени (при умеренной боли, если болевой синдром от 4 до 6) мы используем либо слабые опиоиды, либо малые дозы сильных опиоидов.
Обратите внимание, что на второй и третей ступенях возможно использование препаратов первой ступени и обязательна адьювантная (вспомогательная) терапия.
Вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома, если пациенту показаны адьюванты (например, при нейропатическом характере боли), они должны применяется обязательно! Потому что, даже используя базовое наркотическое средство при нейропатической боли, без адьювантной терапии мы никогда не добьемся обезболивающего эффекта.
Как лучше вводить препараты?
Лучше всего вводить препараты через рот и через кожу с использованием трансдермальной терапевтической системы. Эти формы очень удобны и легко применимы при использовании на дому – как для пациента, так и для родственников. Они удобны и для использования в стационаре. А теперь поговорим о других путях.
Подкожно
Внутримышечно, внутривенно или ректально
Лучше не использовать внутримышечные инъекции, потому что препараты местно вызывают раздражение, пациентам некомфортно. Лучше вводить препарат подкожно.
Photo: Creators Collective / Unsplash
Ректальный путь используется крайне редко, при невозможности применения таблетированных или инъекционных форм.
Использование препаратов в зависимости от значений шкалы боли
В наше время разработана шкала боли, на основании шкал из трехступенчатой лестницы обезболивания. Ей удобно пользоваться. Она показывает, какие препараты должны использоваться при той или иной выраженности болевого синдрома, позволяет оценить степень боли. Обратите внимание, в этой шкале не названы препараты, которые используются инъекционно. Почему? Потому что мы делаем акцент на том, что при лечении хронического болевого синдрома нужно использовать неинвазивные формы, менее травматичные для пациентов.
Лечение слабой боли
Остановимся на лечении слабой боли. Это первая ступень лестницы обезболивания: придя к нам, пациент с таким уровнем боли будет оценивать ее по шкале от одного до трех. На вопрос «Как у Вас болит?» он может ответить: «Если брать шкалу от 0 до 10, где 0 – не болит совсем, а 10 – боль нестерпимая, то у меня – где-то 1-2». В этой ситуации мы используем препараты из группы НПВС или парацетамол.
Препараты этой группы при необходимости можно сочетать со слабыми и сильными опиоидами, поскольку НПВС потенциируют (усиливают) действие опиоидов.
Теперь поговорим о конкретных препаратах из группы НПВС.
Парацетамол
Что касается побочных эффектов, то парацетамол, в первую очередь, гепато-, и нефротоксичен. Даже 4 грамма парацетамола могут вызвать развитие острой печеночной недостаточности, а дозировка 10-12 граммов вызывает острую печеночную недостаточность, и это ситуация, несовместимая с жизнью практически у всех пациентов. Поэтому необходимо очень аккуратно назначать парацетамол, несмотря на то, что это препарат выбора у пациентов с деменцией.
Еще нужно помнить, что максимальная продолжительность приема парацетамола при использовании максимальных суточных доз не должна превышать 5-7 дней.
Местные анестетики
Теперь поговорим о местных анестетиках.
Например, у вас есть пациент с большим опухолевым распадом, с обширной раной или пролежнем. Такого человека нужно обезболить, и, как вы понимаете, в этой ситуации уже не работают препараты из группы НПВС и слабые опиоиды. Даже сильные опиоиды не дают достаточного эффекта, и при перевязках пациент испытывает боль.
В этом случае добавьте местный анестетик за 30-40 минут до перевязки. В результате у пациента снизится патологическая пульсация, которая возникает при раздражении ноцицептивных рецепторов и перераздражает кору головного мозга. Местные анестетики, которые вы добавили прервут или уменьшать поток болевых импульсов от ноцицептивных рецепторов к задним рогам спинного мозга, благодаря анестетикам, они будут осознаваться корой головного мозга как менее выраженная боль.
Опиоиды
Опиоиды работают на уровне задних рогов спинного мозга и центральной нервной системы, но важно помнить, что часто к опиоидам нужно обязательно добавлять адъюванты. Например, при нейропатической боли, при большом опухолевом распаде, больших пролежнях и незаживающих язвах. Скажем, у пациента есть опухоль, которая сдавливает нервные стволы или большое количество окружающих тканей.
В этом случае добавьте местные анестетики, добавьте антиконвульсанты или препараты этой группы, и вы облегчите состояние больного. Адъюванты работают очень хорошо, их нужно использовать при нейропатической боли и боли, вызванной поражением костей.
Когда у пациента большой опухолевый распад или массивная рана, пульсация с периферии значительно усиливает боль, в этом случае нужно использовать адъюванты: антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, миорелаксанты.
Из антидепрессантов чаще всего используется амитриптилин – неоднозначный препарат. Это препарат, который требует накопления, его дозу нужно наращивать постепенно: сначала назначаем по полтаблетки на ночь, потом, в зависимости от реакции пациента, добавляем второй прием и оцениваем эффект.
Дексаметазон
Дексаметазон – это отличный препарат, который используется в паллиативной помощи и в лечении болевого синдрома. В него входит множество компонентов, которые помогают купировать боль. Он незаменим в ситуации, когда нужен противоотечный эффект, например, при отеке головного мозга, метастазах или первичной опухоли.
При заболеваниях гортани, глотки, когда сильная опухоль сдавливает нервные стволы, этот препарат помогает уменьшить отек и слегка уменьшить объем опухоли. В результате боль станет существенно меньше.
Дексаметазон помогает и в сложных ситуациях: если есть метастазы в позвоночник с разрушением позвонков, со сдавливанием нервных стволов, на периферии.
Конечно, этот препарат тоже токсичен, но в таких ситуациях, если у пациента в анамнезе нет активного язвенного процесса, его можно назначать.
Теперь я напомню базовые вещи при применении препаратов перорально. Их нужно давать после приема пищи.
Миорелаксанты
Лечение умеренной (средней) боли
Для пациентов с умеренной болью есть два препарата: Трамал (трамадол) и Палексия (тапентадол). Если слабые опиоиды неэффективны или, допустим, есть противопоказания, то мы начинаем использовать низкие дозы сильных опиоидов, и не надо этого бояться. Особенно если речь о пожилых людях.
Достоинство трамадола – в его минимальном наркогенном эффекте: физическая и психическая зависимости при его приеме практически не развиваются. У препарата есть активизирующее действие, то есть на фоне приема трамадола человек может быть несколько возбуждённым, тревожным, у него может развиваться бессонница, появляться тахикардия, тремор, повышаться давление. Поэтому нужно правильно подбирать минимальную дозу и помнить, что увеличение суточной дозы трамадола свыше 400 мг не приведёт к усилению эффекта, в связи с чем не надо доводить дозу до 600 мг.
Также нужно помнить, что качество этого препарата очень сильно зависит от производителя: есть производители, чей препарат обладает, к сожалению, сильно выраженными побочными действиями, поэтому некоторые пациенты плохо переносят трамадол.
Для пациентов старше 65 лет есть ограничения: суточная доза трамадола не должна превышать 300 мг. Пациентам с когнитивными нарушениями, с почечной и печёночной недостаточностью трамадол не назначается.
Также этот препарат не рекомендуется использовать вместе с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), потому что при их сочетании у пациента может развиться серотониновый криз: он станет тревожным, беспокойным, появится тремор. Такое состояние серьезно снижает качество жизни человека.
Трамадол не сочетается также с сильными опиоидами: если пациента перевели с трамадола, например, на трансдермальную терапевтическую систему, при прорывах боли не надо одновременно назначать трамадол и фентаниловый пластырь! Это убийственная схема, потому что в этой ситуации будет работать только трамадол, фентанил – работать не будет, он тут совершенно бесполезен. В результате пациент будет испытывать боль и до бесконечности наращивать дозу трансдермальной терапевтической системы.
Палексия
Это хороший относительно новый на фармацевтическом рынке препарат, выпускается в дозировках 50 и 100 мг, планируется ввоз в РФ в дозировке 150мг и в более высоких дозировках (200мг, 250мг).
Какие у него достоинства? Это препарат выбора для пациентов 65+, для пациентов с когнитивными нарушениями, он в меньшей степени вызывает запоры и эффективен для больных с суставными болями. Кроме того, он пролонгированный, анальгезия – до 12 часов, то есть в сутки используется всего две таблетки.
Если говорить о недостатках препарата, на российском фармацевтическом рынке нет коротких форм Палексии, поэтому титровать его неудобно. В некоторых регионах этот препарат не включен в социальную льготу, при этом он довольно дорогой для пожилых пациентов: в среднем упаковка стоит от 800 рублей.
Когда переходить на сильные опиоиды?
Если слабые опиоиды не работают, нужно переходить на низкие дозы сильных опиоидов. Используйте любой из сильных опиоидов, не бойтесь активно их применять.
Что здесь еще важно? В ситуации, когда мы переводим пациента с трамадола на сильные опиоиды, очень сложно объяснить родственникам и самим пациентам, что это необходимо. Поэтому предлагаем очень простой алгоритм действий.
Лечение сильной боли
Photo: Franck V. / Unsplash
Если мы планируем перевести пациента на пролонгированные морфины, у нас есть прекрасный спектр дозировок этого препарата: 10, 30, 60 и 100 мг.
Инъекционный морфин – это хороший препарат, который мы можем титровать, подбирать дозу. Он начинает действовать через 30-40 минут. С его помощью можно легко купировать любой прорыв боли. Этот препарат также используется у пациентов в терминальной стадии и при длительной инфузии.
Промедол
Не используйте этот препарат!
Достоинства пролонгированных форм
При использовании таблетированных пролонгированных форм концентрация препарата снижается медленно, и пациент до приема следующей дозы не чувствует боли, а риск передозировки препарата сведен к минимуму.
Photo: pina messina / Unsplash
Таргин и Бупраксон за счет наличия в их составе налоксона совершенно не интересен наркоманам, потому что это антидот, антагонист опиоидных рецепторов, и если растворить таблетку препарата и ввести его внутривенно, вместо предвкушаемого удовольствия наркоман получит абстиненцию.
Таргин
Достоинства: удобно использовать за счет различных дозировок, меньше приводит к запорам.
Бупраксон
У этого препарата соотношение бупренорфина с налоксоном практически один к одному. Бупраксон это – препарат выбора при почечной недостаточности, потому что, в отличие от других наркотических средств, он выводится через желудочно-кишечный тракт. Он был разработан для использования при диагностических манипуляциях, при ожогах, для лечения в хирургической практике, но очень хорошо работает при нейропатической боли. Мы используем его перед перевязками и у больных с почечной недостаточностью. Как базовый препарат назначаем по 1-2 таблетки под язык каждые 6-8 часов, эффект наступает через 30 минут, максимальное действие 2-3 часа.
Использование трансдермальных терапевтических систем (ТТС)
При использовании ТТС важно учитывать, что они дают более пологую кривую концентрации в крови, которая практически не меняется.
Напротив, наркогенный потенциал инъекций растет, и пациенту нужно увеличение дозы или кратности приема препарата.
Из-за неплотного прилегания ТТС у пациентов с сухой кожей, гипергидрозом, с температурой, с кахексией нет возможности первоначального накопления препарата в «депо», поэтому у таких пациентов ТТС нельзя использовать.
У ТТС есть три поколения.
Первое – это препарат Дюрогезик. В его резервуаре было чистое действующее вещество и тонкая мембрана. После наклеивания пластыря на кожу существовал высокий риск разрыва мембраны и высвобождения большого количества фентанила, что приводило к токсическому воздействию на организм большой дозы препарата. Поэтому, например, пластыри нельзя апплицировать на свежевыбритую кожу (острые бритые волоски могут разорвать мембрану) или на кожу с оволосением (не будет полного прилегания).
Второе поколение ТТС – Дюрогезик Матрикс. Опасность передозировки у препарата существенно ниже, потому что действующее вещество находится в матрице, как в губке, и высвобождение идет медленнее, за 10-12 часов.
Третье, современное поколение, ТТС – Дюрогезик Матрикс с мембраной.
Достоинства ТТС
Препарат нельзя использовать у больных без подкожно-жировой клетчатки (кахексичных), с температурой, гипергидрозом, желтухой, сухими или поврежденными кожными покровами, заболеваниями кожи.
В области применения возможен контактный дерматит.
Нельзя применять вместе ТТС и трамадол!
Нужно помнить, что пластырь с ТТС не наклеивают на больное место – так он местно не действует, он имеет системный эффект.
При аппликации пластыря важно обеспечить его плотный контакт с кожей. Поэтому нельзя клеить его на волосы, на бритую, сухую, поврежденную или влажную кожу.
ТТС наклеивается в места с подкожно-жировой клетчаткой: предплечье, грудная стенка, лопатка, внутренняя поверхность бедра. Однако в последнем случае возникают сложности со сменой памперса.
Каждые 72 часа меняется место локализации ТТС. В течение этого времени нельзя принимать ванну или душ, чтобы пластырь не отклеился, но можно обтирать пациента влажными полотенцами. Ванну или душ можно принять в момент смены пластыря.
Если пациент утратил возможность принимать препараты перорально и трансдермальная терапевтическая система тоже нельзя применять (кахексия), нужно переходить на суббукальные и сублингвальные формы: Просидол, Бупраксон.
Заключение: основные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов
Главные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов следующие:
Ниже публикуем таблицу оформления рецептурных бланков на обезболивающие препараты, облегчающую врачам процедуру выписки рецептов.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.