омега 3 при миоме матки можно

Лечение диффузной фиброзно-кистозной мастопатии

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отме

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отмечается неуклонный рост этой патологии во всем мире (А. Г. Егорова, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70 % женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях частота ее возрастает до 70 — 98 % (А. В. Антонова и соавт., 1996).

В пременопаузе встречается у 20 % женщин. После наступления менопаузы новые кисты и узлы, как правило, не появляются, что доказывает участие гормонов яичников в возникновении болезни.

В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30 % случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации. Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКМ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86 %, при умеренной пролиферации — 2,34 %, при резко выраженной пролиферации — 31,4 % (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

Основную роль в возникновении ФКМ отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходит под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез ФКМ до настоящего времени окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижения экспрессии рецепторов эстрогенов и уменьшения локального уровня активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.

Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.

В развитии ФКМ немаловажную роль играет уровень пролактина крови, который оказывает многообразное действие на ткань молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез в течение всей жизни женщины. Гиперпролактинемия вне беременности сопровождается набуханием, нагрубанием, болезненностью и отеком в молочных железах, больше выраженными во второй фазе менструального цикла.

Наиболее частой причиной развития мастопатии являются гипоталамо-гипофизарные заболевания, нарушения функции щитовидной железы, ожирение, гиперпролактинемия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена и т. д.

Причиной возникновения дисгормональных расстройств молочных желез могут быть гинекологические заболевания; сексуальные расстройства, наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто ФКМ развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы.

В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).

ФКМ встречаются и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000).

Диффузная ФКМ может быть:

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Исследование молочных желез репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), так как во второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

При осмотре молочных желез оценивают внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах проводятся маммография и УЗИ.

УЗИ молочных желез приобретает все большую популярность. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. По информативности он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ является ведущим. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.

Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях, — в настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность ее весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95 %, причем этот метод позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод ограничен в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, информативность данного метода недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.

Несмотря на всеми признанную связь заболеваний молочных желез и гениталий в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90 %, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании указанных данных и того факта, что у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят женщин с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы.

При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой, узловые формы у них не были выявлены.

Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития ФКМ, но могут сопутствовать гормональным нарушениям.

Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями выявил у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, треть женщин имела смешанную форму ФКМ. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.

Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинают с проведения пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования, производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.

В зависимости от результатов обследования проводятся лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.

Важное значение в лечении и профилактике заболеваний молочных желез придается диете: характер питания может оказать влияние на метаболизм стероидов. Повышенное количество жиров и мясных продуктов сопровождается снижением уровня андрогенов и повышением содержания эстрогенов в плазме крови. Кроме того, придается особое значение достаточному содержанию витаминов в пищевом рационе, а также грубоволокнистой клетчатке, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства.

За последние годы увеличилась частота использования лекарственных препаратов растительного происхождения в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез.

В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65 %.

Много исследований посвящены вопросам лечения этой патологии, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).

Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией применяются различные группы препаратов: анальгетики, бромкриптин, масло ночной примулы, гомеопатические препараты (мастодинон), витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, тамоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств различается. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.

С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова и соавт., 1994). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона — ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон — энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки, в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт.,1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет. На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с ФКМ с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов.

В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластичесие процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70 % женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (Р. А. Манушарова и соавт., 2001) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой ФКМ показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным действием норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее (в течение 1 — 2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.

В настоящее время для лечения ФКМ применяются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получили дюфастон и утрожестан. Дюфастон является аналогом природного прогестерона, полностью лишен андрогенных и анаболических эффектов, безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием.

Утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и вагинального применения. В отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества, заключающиеся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов.

Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2 раза в сутки, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки. Лечение проводится с 14-го дня менструального цикла в течение 14 дней, 3–6 циклов.

Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.

Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.

Агонисты ГнРГ (диферелин, золадекс, бусерелин) вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ проводится с 1990 г.

Первый курс лечения обычно назначается в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствуют торможению овуляции и функции яичников, способствует развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.

При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты назначаются во вторую фазу цикла (с 14– 16-го дня цикла) до начала менструации.

Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, которые обладают противовоспалительным болеутоляющим, иммуномодулирующим эффектом. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.

Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии является комбинированный гомеопатический препарат — мастодинон, представляющий собой 15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав цикламена, чилибухи ириса, тигровой лилии. Препарат выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. Назначается мастодинон по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Продолжительность лечения не ограничена

Мастодинон за счет дофаминергического эффекта приводит к снижению повышенного уровня пролактина, что способствует сужению протоков,снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительно-тканного компонента. Препарат в значительной степени уменьшает кровенаполнение и отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию изменений тканей молочных желез.

При лечении диффузных форм мастопатии широкое распространение получил препарат кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывает энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода (1 таблетка содержит 50 мкг йода), который в районах с йодным дефицитом полностью покрывает его недостаток.

Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим эффектом обладает препарат фитолон, представляющий собой спиртовый раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат назначается внутрь в виде капель или наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной ФКМ с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии необходимо дополнительно подключить чистые гестагены (утрожестан, дюфастон).

Под нашим наблюдением находились 139 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.

Всем женщинам проводили УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и бесконтрастную маммографию, по показаниям проводилась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Путем УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы ФКМ был подтвержден в 136 наблюдениях.

Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 84 женщин, у 7 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 37 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция. У 11 женщин менструальный цикл не был нарушен, но у них были ярко выражены симптомы предменструального синдрома, которые наблюдались в каждом менструальном цикле и сказывались на качестве жизни пациентки.

У 29 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 17 — с аденомиозом, у 27 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.

По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии у 89 больных применяли прожестожель, гель, 1 % — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1 — 2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витаминами Е, В, С, А, РР. Кроме того, назначали седативные средства (настойка валерианы, мелиссану, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).

У 50 женщин лечение мастопатии проводили мастодиноном, который назначали по 1 таблетке 2 раза в день двумя курсами, по 3 мес каждый, с интервалом между курсами в 1 мес. Основным активным компонентом препарата мастодинон является экстракт Agnus castus (прутняк), который действует на допаминовые Д2-рецепторы гипоталамуса и снижает секрецию пролактина. Снижение секреции пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Циклическая секреция гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина восстанавливает вторую фазу менструального цикла. Одновременно ликвидируется дисбаланс между уровнем эстрадиола и прогестерона, что положительно сказывается на состоянии молочных желез.

УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, количества и диаметра кист, а также их исчезновение.

После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 139 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или прекращении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.

При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 19 женщин с диффузной формой ФКМ и у 3 с фиброаденомой при обьективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах).

Побочные эффекты при применении препаратов мастодинона и прожестожеля не отмечены ни в одном наблюдении.

Применение указанных препаратов патогенетически обосновано.

Для лечения мастопатии не существует алгоритма лечения. Консервативное лечение показано всем пациенткам с диффузной формой мастопатии.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор

Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук

Источник

Роль омега-3 ненасыщенных кислот в профилактике и лечении различных заболеваний

В последнее время одним из самых обсуждаемых вопросов в медицине является важность омега-3 жирных кислот для человеческого организма. Существует несколько типов жирных омега-кислот – это омега-9, омега-6 и омега-3 полиненасыщенные липиды. Между ними сущес

Currently, one of the most discussed issue in medicine is importance of omega-3 fatty acids for human body. There are several types of omega fatty acids: omega-9, omega-6 and omega-3 polyunsaturated lipids. There are clear distinctions among them, both by chemical structure, and by influence on human body. It is the excess of omega-6 that leads to sluggish inflammatory process in the vascular walls, joints, heart and brain. The article covers action mechanisms and effects of omega-3 fatty acids in different diseases. The questions of correlation of omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty acids in nutrition are considered, as well as norms of consuming omega-3 fatty acids in prevention and treatment of different diseases.

Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты изучались у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и неалкогольным стеатогепатитом из-за их потенциального гипотриглицеридемического, инсулинсенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта. Обсервационные исследования показали, что пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени имеют низкие уровни ω-3 ПНЖК в плазме крови. Несколько предварительных исследований влияния приема ω-3 ПНЖК на различные аспекты неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита (биомаркеры повреждения печени, накопление жира в печени и фиброз печени) продемонстрировали некоторые обнадеживающие результаты. Отмечается, что прием ω-3 ПНЖК может уменьшить радиологические и гистологические показатели стеатоза и фиброза печени у пациентов без цирроза печени. Кроме того, употребление ω-3 ПНЖК обратно связано с риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Одно из исследований включало 442 пациента без сахарного диабета, у которых прием ω-3 ПНЖК значительно улучшил липидный профиль (снижение уровня ТГ и общего холестерина и повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови) и снизил уровень аланинаминотрансферазы в плазме крови, но с нечеткими последствиями для признаков стеатоза и фиброза печени и значительной гетерогенностью между исследованиями. Аналогичные результаты также были получены в метаанализе 4 рандомизированных клинических исследований, которые включали 263 ребенка и подростка с неалкогольной жировой болезнью печени. Результаты этого метаанализа показали, что применение ω-3 ПНЖК уменьшает проявления стеатоза печени согласно ультразвуковым данным и анализам крови по крайней мере через 1 год лечения [27, 28].

Применение ω-3 ПНЖК при лечении воспалительных и дистрофических заболеваний суставов

Омега-3 ПНЖК применяются при лечении воспалительных и дистрофических заболеваний суставов — ревматоидного артрита, остеоартроза, реактивного артрита и др. Омега-3 ПНЖК включены в состав противоревматической терапии дополнительно либо в комбинации с другими антиревматическими средствами. Комбинированный препарат на основе ω-3 ПНЖК и растительных экстрактов получил признание Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR 2003, 2004, 2007) [29].

Противовоспалительный эффект ω-3 ПНЖК, обусловленный снижением продукции провоспалительных эйкозаноидов (простагландина Е2, лейкотриена В4) из АК, увеличением продукции противовоспалительных эйкозаноидов (простагландина Е3, лейкотриена В5), уменьшением (за счет подавления синтеза лейкотриена В4) выработки фактора агрегации тромбоцитов, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, позволяет применять ПНЖК ω-3 при лечении и профилактике различных воспалительных заболеваний с аутоиммунным и/или аллергическим компонентом патогенеза, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона и язвенный колит, бронхиальная астма и атопический дерматит. Например, при проведении сравнительного исследования эффективности малых доз ЭПК и ДКГ (27 мг/кг и 18 мг/кг соответственно) у 20 больных ревматоидным артритом и более высоких доз (54 мг/кг и 36 мг/кг) у 17 больных было отмечено выраженное снижение, по сравнению с 12 больными контрольной группы, которые получали капсулы оливкового масла, содержащие 6,8 г олеиновой кислоты, количества пациентов, отмечавших болезненность в суставах (на малой дозе — к 24-й неделе и на более высокой — к 18-й неделе (р = 0,04)); продукция лейкотриена В4 в нейтрофилах снизилась на 19% на малой дозе и на 20% на более высокой дозе (р = 0,03), тогда как выработка интерлейкина-1b макрофагами в контрольной группе уменьшилась на 38,5% (статистически недостоверно), при назначении ω-3 ПНЖК в малых дозах на 40,6% (р = 0,06) и при назначении более высоких доз ω-3 ПНЖК — на 54,7% (р = 0,0005). В ходе повторного испытания была предпринята попытка отмены нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на фоне приема рыбьего жира и оливкового масла. В основной группе через 8 недель после отмены диклофенака у больных не отмечалось ухудшения течения болезни по сравнению с контрольной группой, получавшей НПВС [30].

Лечение аутоиммунных заболеваний

Поскольку ω-3 ПНЖК оказывают влияние на гуморальные, а также клеточные факторы иммунитета, они были использованы для лечения аутоиммунных заболеваний. Показано повышение эффективности комплексной терапии системной красной волчанки при включении в ее состав ω-3 ПНЖК. Аналогичный эффект получен при лечении кожных воспалительных и аллергических заболеваний — атопического дерматита и псориаза. В этих исследованиях было выявлено, что у лиц с заболеваниями кожи уровень арахидоновой кислоты в пораженных тканях был в 8 раз выше, чем в здоровой коже. Противодействие ω-3 ПНЖК провоспалительным эффектам метаболитов арахидоновой кислоты (простациклин, лейкотриены, перекиси липидов и др.) в значительной степени объясняет их лечебный эффект [31].

Ренопротекторный эффект ω-3 ПНЖК

Применение ω-3 ПНЖК у больных с диабетической нефропатией способствует уменьшению оксидантного стресса и позитивно влияет на состояние почек. Получены предварительные данные о возможности уменьшения темпов склерозирования гломерулярного аппарата у больных с хронической патологией почек на фоне применения ω-3 ПНЖК. Не исключено, что этот препарат может тормозить прогрессирование хронической почечной недостаточности у лиц с хронической болезнью почек, что требует дальнейшего изучения [32].

Применение ω-3 ПНЖК при злокачественных новообразованиях

Основанием для изучения возможностей применения ω-3 ПНЖК при злокачественных новообразованиях явились результаты ряда эпидемиологических исследований, которые показали, что у женщин Японии и Гренландии отмечается крайне низкий уровень заболеваемости раком молочной железы, что с наибольшей вероятностью связано с характером питания. Традиционно рацион питания жителей Японии и Гренландии включает большое количество рыбы и морских водорослей, содержащих ω-3 ПНЖК. Результаты последующих исследований позволили установить, что применение ω-3 ПНЖК предупреждает развитие, ограничивают рост и метастазирование рака молочной железы. В механизме протективного действия ω-3 кислот в отношении канцерогенеза молочной железы имеет значение уменьшение продукции ряда метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов E2 и F2, тромбоксана А2), являющихся стимуляторами опухолевого роста. Наряду с влиянием ω-3 ПНЖК на синтез простагландинов предполагается уменьшение иммуноингибирующего эффекта кортизола, цитотоксический эффект за счет стимуляции перекисного окисления в мембранах опухолевых клеток.

Включение ω-3 ПНЖК в диету женщин с повышенным риском развития рака молочной железы в течение 4 месяцев ведет к достоверному снижению содержания биомаркера риска развития опухоли в крови. В последние годы получены положительные результаты применения ω-3 ПНЖК в эксперименте и в клинических условиях также при ряде других опухолей — толстой кишки, предстательной железы [33].

Профилактика и лечение заболеваний кожи

Докозагексаеновая кислота является структурным компонентом кожи и отвечает за здоровье клеточных мембран, которые составляют большую часть кожи. Здоровые клеточные мембраны — это мягкая, увлажненная и эластичная кожа без морщин. Эйкозапентаеновая кислота приносит следующую пользу для кожи [34, 35]:

Омега-3 жирные кислоты также могут защитить кожу от вредного воздействия солнечных лучей. ЭПК помогает блокировать высвобождение веществ, которые разрушают коллаген в коже после пребывания на солнце.

ПНЖК ω-3 весьма перспективны при псориазе, который рассматривается как своеобразный липоидоз (липонодоз) кожи. Положительный эффект препаратов ω-3 ПНЖК отмечен практически у всех больных псориазом. Получены хорошие результаты лечения больных красным плоским лишаем, атопическим дерматитом [36, 37].

Центральная нервная система

Учитывая высокое содержание ДГК в органах центральной нервной системы, ее участие в процессах миелинизации и передачи нервного импульса, предпринимаются попытки использовать ПНЖК в лечении больных с биполярными расстройствами психики [11]. Так, у 64,3% пациентов, принявших участие в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности биологически активной добавки с ω-3 ПНЖК, отмечалось выраженное улучшение в ответе на стандартную терапию, против 18,8% пациентов в контрольной группе (p = 0,02). При шизофрении обнаружилась достоверная связь между уровнем ω-3 ПНЖК в питании и выраженностью симптомов. В ходе рандомизированного, двойного слепого исследования синдрома гипервозбудимости в сочетании со сниженным вниманием у детей было показано, что увеличение, под влиянием биологически активной добавки с ω-3 ПНЖК, содержание этих кислот в сыворотке крови достоверно коррелирует с уменьшением симптомов гипервозбудимости.

Низкий уровень ω-3 ПНЖК связан с проблемами сна у детей и обструктивным апноэ сна у взрослых. Низкий уровень ДГК также связан со снижением уровня гормона мелатонина, который помогает заснуть. Исследования, проведенные с участием детей и взрослых, показали, что прием добавок ω-3 ПНЖК увеличивает продолжительность и качество сна.

Добавки ω-3 ПНЖК помогают предотвратить и лечить депрессию и тревожность. ЭПК является наиболее эффективной ПНЖК в борьбе с депрессией. У людей, страдающих психическими расстройствами, уровень ω-3 ПНЖК ощутимо снижен. Прием добавок ω-3 ПНЖК способствует уменьшению частоты колебания настроения и рецидивов у людей с шизофренией и биполярным расстройством. Принимая добавки ω-3 ПНЖК, можно также уменьшить агрессивное поведение [39].

ПНЖК ω-3 во время беременности и у младенцев после рождения

ПНЖК ω-3 способствуют нормальному развитию мозга у плода во время беременности и у младенцев после рождения. ПНЖК ω-3 жирные кислоты играют решающую роль для роста и развития мозга у детей раннего возраста. 40% ПНЖК ДГК находится в головном мозге и 60% в сетчатке глаза. Поэтому не удивительно, что дети, выкормленные детским питанием с добавлением ДГК, имеют лучшее зрение, чем дети, выкормленные детским питанием, не содержащим этой жирной кислоты [40, 41].

Получение достаточного количества ω-3 ПНЖК при беременности связано с многочисленными преимуществами для здоровья ребенка, среди которых:

Омега-3 могут уменьшить симптомы СДВГ у детей

СДВГ представляет собой неврологи­ческо-поведенческое расстройство развития, характеризующееся невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью у детей. Некоторые исследования показали, что СДВГ у детей связан с более низким уровнем ω-3 ПНЖК в крови, по сравнению с их здоровыми сверстниками. Более того, многочисленные исследования показали, что добавки ω-3 ПНЖК могут реально уменьшить симптомы СДВГ. ПНЖК ω-3 помогают улучшить внимательность и возможность выполнения задач. Они также уменьшают гиперактивность, импульсивность, беспокойство и агрессию. В последнее время исследователи оценивали доказательства эффективности различных методов лечения СДВГ. Они обнаружили, что одним из наиболее эффективных натуральных средств для лечения СДВГ является рыбий жир [42].

Заслуживает внимания факт хорошей переносимости препаратов ω-3 ПНЖК и практическое отсутствие побочных эффектов. Отмечено, что прием терапевтических доз не вызывал серьезных побочных явлений. Однако у отдельных групп пациентов, например, с повышенным риском развития кровотечений, препараты ω-3 ПНЖК следует назначать с осторожностью.

Оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот

По утверждению специалиста в области питания биохимика Уильяма Ландса, который является исследователем Национального института здоровья и экспертом мирового класса по вопросам действия незаменимых липидов, жирные кислоты типа ω-3 и ω-6 находятся в состоянии постоянной конкуренции за владение ферментом десатуразой. Это активное вещество входит в структуру всех клеточных мембран, поддерживая их нормальное строение. Оно имеет большее сродство с ω-3. Но, за счет избытка липидных соединений типа ω-6, именно они в большей степени соединяются с этим ферментом, что приводит к их накоплению в организме. Это значит, что в условиях дефицита ω-3 липидов в употребляемой пище человеческий организм не может обеспечить свои ткани этими незаменимыми жирными кислотами. Поскольку природа не терпит пустоты, их место занимают ω-6 соединения. Все эти данные говорят только об одном: пища должна содержать достаточное количество жирных кислот из разряда ω-3 ПНЖК. Это не только обеспечит организм жизненно важными компонентами, но и защитит его от вредного воздействия конкурентов данных соединений. В случае длительного их недостатка организм настолько замедляет и искажает метаболические процессы, что восстановить их становится очень тяжело.

Ряд медицинских исследований показал, что избыток ω-6 ПНЖК по отношению к ω-3 ПНЖК существенно увеличивает риск ряда заболеваний. Рацион современных людей включает в большом количестве ω-6 ПНЖК при недостатке ω-3 ПНЖК. Эти кислоты должны поступать в организм в соотношении 3:1, но мы из нашей пищи получаем примерно 40:1. Это значит, что ω-6 ПНЖК поступает в избытке, а ω-3 ПНЖК с дефицитом. Это приводит к дисбалансу в обменных процессах и ряду заболеваний. При переизбытке ω-6 ПНЖК могут возникнуть ослабление защитных функций организма, иммунной системы, расстройства сердечно-сосудистой системы, различного рода воспаления и другие заболевания, вплоть до онкологических. Почему американцы, да теперь и не только они, страдают избыточным весом: потому что воспитаны на фаст-фудах и полуфабрикатных продуктах, в которых зашкаливает содержание ω-6 ПНЖК и насыщенных жиров. При злоупотреблении жирного мяса начинаются необратимые процессы, которые могут сказаться на нервной системе, вызвать бесплодие, экземы и разрушение печени. Для детей это грозит задержкой роста и общего развития.

Ученые из отдела проблем со здоровьем Национальной академии наук США (National Academy of Sciences, NAS) рекомендуют употребление жирных кислот в соотношении, которое составляет 10:1. Это значительно больше, чем рекомендуемое в Швеции (5:1) или в Японии (4:1). Возможно, именно за счет такого показателя в этих странах фиксируется сравнительно низкий уровень заболеваний сердца и сосудов, а также достигнут большой прогресс в лечении онкологической патологии. При этом с пищей не должно поступать жиров более 30% от общего количества калорий. Исходя из этого, рекомендуется, чтобы с ПНЖК поступало менее 8% калорий, с соотношением ω-6/ω-3 в пределах 5:1–3:1. Необходимо также помнить, что из-за участия ПНЖК в процессах перекисного окисления липидов их желательно принимать одновременно с антиоксидантами (токоферол и др.). Учитывая, что пищевые источники ω-3 ПНЖК довольно ограничены и соотношение ω-6/ω-3 ПНЖК в рационе современного человека далеко от оптимального, в настоящее время разработаны и присутствуют на рынке в большом количестве биологически активные добавки к пище, обогащающие рацион ПНЖК [43].

Рекомендации по применению ω-3 ПНЖК

Рекомендации НИИ питания РФ предусматривают ежедневное употребление в пищу 0,8–1,6 г ω-3 жирных кислот. Более точные дозировки зависят от многих факторов и предлагаются зарубежными рекомендациями. Согласно экспертам, желающие защитить свои сердца должны употреблять различные виды жирных рыб (таких как лосось, тунец и макрель) по меньшей мере два раза в неделю. Те, у кого есть проблемы с сердцем, должны получать 1 г ω-3 ПНЖК в день, предпочтительно из жирной рыбы. Около 50 г рыбы содержат 1 г ω-3 ПНЖК. 30 г, или одна горсть, грецких орехов содержат около 2,5 г ω-3. Это равно примерно 100 г лосося. Льняное масло содержит альфа-линоленовую кислоту — это самый мощный растительный источник альфа-линоленовой кислоты, которую организм может использовать для вырабатывания эйкозапентаеновой кислоты и декозагексаеновой кислоты. Гораздо лучше выбирать цельные семена льна, поскольку они также содержат 3 г клетчатки на столовую ложку, а также полезные фитоэстрогены. Другими источниками ω-3 являются рапсовое масло, брокколи, мускусная дыня, фасоль, шпинат, листья винограда, китайская капуста, цветная капуста и грецкие орехи. Кроме того, потребляя больше ω-3, можно заменить некоторые ω-6 жирные кислоты из масел для приготовления пищи (подсолнечное, соевое и т. п.) третьим типом омега жирных кислот, известных как ω-9 (олеиновая кислота). Это мононенасыщенный жир, содержащийся в основном в оливковом масле.

Все ли ω-3 ПНЖК препараты «одинаково полезны»? По происхождению ω-3 жирные кислоты можно условно разделить на две группы: «растительные» и «морские». К «морским» прежде всего относится ДГК. В основном она содержится в рыбе, креветках, крабах и тканях морских животных. Второй представитель «морских» ω-3 кислот ДПК — вещество, встречающееся только у морских млекопитающих.

Растения, как наземные, так и водные, почти не синтезируют «морские» формы ω-3 полиненасыщенных жирных кислот и не могут служить их источником.

К числу «растительных» ω-3 жирных кислот относятся AЛК и ЭПК. Растения в основном синтезируют AЛК. Попав в организм здорового человека, она без остатка превращается в активную «растительную» форму ω-3 жирных кислот ЭПК. Выбирая препарат ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, прежде всего следует обращать внимание на количество «морских» форм ДГК и ДПК. Содержание «растительных» форм ЭПК и AЛК будет достаточным в любом препарате. Богатые ДПК препараты заслуживают предпочтения, поскольку они способны эффективнее справиться с любой формой дефицита ω-3 полиненасыщенных жирных кислот в организме. Необходимо «морских» форм: 500 мг. Таким образом, необходимо восполнить недостаток ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, составляющий не менее 200 мг «морских» форм (ДГК, ДПК) и 300 мг «растительных» (ЭПК и, необязательно, AЛК).

Для эффективной профилактики атеросклероза рекомендуется принимать 300 мг полиненасыщенных жирных кислот ω-3 типа в день. С целью профилактики злокачественных опухолей полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 типа необходимо принимать длительное время — в течение многих лет. В профилактических дозах полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 типа хорошо переносятся, не имеют побочного и токсического действия [45, 46].

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации перинатальной медицины (European Association of Perinatal Medicine, EAPM) суточная доза ДГК и ЭПК для беременных и кормящих составляет не менее 300 мг, при соотношении кислот 5:1; а для пациентов с кардиоваскулярной недостаточностью соотношение ЭПК к ДГК = 1,5:1.

Эксперты Национального института здоровья США не установили рекомендуемых количеств ω-3 жирных кислот, за исключением альфа-линоленовой кислоты. Средние ежедневные рекомендуемые количества для альфа-линоленовой кислоты перечислены ниже в граммах (табл. 1).

Для кардиологических пациентов ω-3 ПНЖК включены в рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2017 г.) — «можно прибегнуть к назначению полиненасыщенных жирных кислот в дозе 2–4 г/сут для снижения уровня триглицеридов»; и рекомендации Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA 2003 г.) (табл. 2). Максимальная безопасная цифра зависит от источников ω-3 — не более 7–8 г в сутки в виде рыбьего жира в капсулах и неограниченно в виде обычной еды [47].

Исходя из имеющихся научных данных, наиболее целесообразно назначать полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 типа для профилактики рака молочной железы, толстой кишки и простаты пациентам из групп риска. В мировой онкологии планируется проведение длительных интервенционных клинических испытаний по химио­профилактике рака данных локализаций с помощью ПНЖК ω-3 типа. Для вспомогательного лечения онкологических больных: повышения эффективности лучевой и химиотерапии, в период предоперационной подготовки и реабилитации, борьбы с раковой кахексией при генерализации опухолевого процесса, полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 типа следует назначать в дозах не менее 1,8–2 г в день, в максимальных дозах — 13–18 г в день.

Переносимость ω-3 ПНЖК

Препараты ω-3 ПНЖК обладают доказанной высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Серьезных побочных явлений при приеме в терапевтических дозах не зарегистрировано. При наличии индивидуальной непереносимости рыбных продуктов возможны аллергические реакции на прием ω-3 ПНЖК. Прием ω-3 ПНЖК в дозе до 3 г в сутки не приводит к развитию нежелательных реакций. Однако у отдельных групп пациентов, например, страдающих сахарным диабетом, с повышенным риском развития кровотечений или с высоким исходным уровнем липопротеидов низкой плотности, ω-3 ПНЖК следует назначать с осторожностью. Прием ω-3 ПНЖК в дозе более 3 г в сутки повышает риск развития кровотечений, однако случаи серьезных кровотечений не зарегистрированы. Высокие дозы скорее могут вызвать кровоточивость из носа или гематурию. Очень высокое потребление ω-3 ПНЖК («эскимосное» потребление) повышает риск развития геморрагического инсульта. Причинами подобных нарушений является способность ω-3 ПНЖК уменьшать тромбообразование, удлинять время кровотечения и снижать фактор фон Виллебранда.

Опасной может оказаться передозировка этими соединениями, которая намного тяжелее проявляется, чем их недостаток. Но достичь избытка полиненасыщенных жирных кислот в организме крайне тяжело, поскольку они очень медленно накапливаются. Поэтому опасным можно назвать только систематический и длительный прием высоких доз ω-3 ПНЖК.

Среди побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта возможны диспепсические расстройства в виде тошноты, в отдельных случаях — диареи, преимущественно на фоне высоких доз ω-3 ПНЖК. Однако эти явления носят нестойкий, быстро проходящий характер. В ряде научных публикаций в качестве возможной альтернативы приему ω-3 ПНЖК рекомендуется жирная рыба холодноводных сортов, употреблять которую рекомендуется по меньшей мере дважды в неделю. Вместе с тем следует помнить о возможной контаминации рыбы потенциально опасными продуктами — такими как соли тяжелых металлов, диоксины, метилртуть и полихлоринатные бифенилы. Попадание в организм солей тяжелых металлов может привести к нарушению функции центральной нервной системы и другим нарушениям. Кроме того, в неочищенном рыбьем жире могут присутствовать пестициды. Поэтому для проведения профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется использовать высокоочищенные ω-3 ПНЖК.

Литература

ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово

Роль омега-3 ненасыщенных кислот в профилактике и лечении различных заболеваний (часть 2)/ Е. Ю. Плотникова, М. Н. Синькова, Л. К. Исаков
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 56-61
Теги: полиненасыщенные липиды, соотношение, питание, сердечно-сосудистые заболевания, профилактика

Источник