обезболивающие при астме какие можно список

Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором взаимодействие провоспалительных клеток и медиаторов воспаления вызывает гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. В свете того, что центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является воспаление [Djukanovic и др., 1990 г.; Laitinen и др., 1985 г.], основой медикаментозной терапии заболевания является регулярный прием противовоспалительных препаратов. Бронходилататоры следует назначать только при выраженном бронхоспазме.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы являются кортикостероиды и, в меньшей степени, кромогликат натрия и недокромил натрия. Другие противовоспалительные препараты, в т.ч. тролеандомицин, метотрексат, золото, гидроксихлорохин, дапсон и циклоспорин, обладают стероидсберегающим эффектом. Однако эффективность этих препаратов изучена недостаточно, хотя некоторые из них пациенты переносят лучше, чем высокие дозы пероральных кортикостероидов [Szefler, 1992 г.; Thomson и др., 1992 г.; Van Bever и Stevens, 1992].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся ингибиторами циклооксигеназы, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота (АСК)) или индометацин, никогда не рассматривались в качестве средств для лечения бронхиальной астмы по двум причинам.
Во–первых, в нескольких исследованиях, направленных на изучение острых и подострых состояний (в основном с использованием индометацина), протективный эффект в отношении различных стимулов, в т.ч. метахолина, гистамина, лейкотриена (ЛТ) D4, физической нагрузки, гипервентиляции, воды (распыление с помощью ультразвука), гипертонического раствора хлорида натрия, аденозина и аллергенов (немедленные и отсроченные аллергические реакции) не наблюдался или был умеренно выражен [Bianco и др, 1991 г. a,b]. Вторая, более важная причина заключается в том, что АСК и другие НПВП могут вызвать у пациентов с бронхиальной астмой бронхообструкцию тяжелой степени тяжести, которая в некоторых случаях угрожает жизни больного [Bianco, 1986 г.; Samter и Beers, 1968 г.; Szczeklik, 1986 г.]. Такая непереносимость создает большое количество трудностей, поскольку НПВП назначают не только в качестве противовоспалительных, но и в качестве жаропонижающих и обезболивающих средств.
Аспириновая бронхиальная астма
Частота встречаемости и распространенность
Частота встречаемости непереносимости АСК среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой, колеблется в пределах от 5 до 30 % (более точные данные Bianco 1986 г.

10 %). Аспириновая бронхиальная астма – это приобретенное заболевание, которое не развивается у детей до 10 лет; в возрастной группе от 10 до 40 – 50 лет частота встречаемости заболевания увеличивается, а после 50 лет – постепенно уменьшается. Аспириновой бронхиальной астмой чаще болеют женщины, чем мужчины. Кроме того, у пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, кожные аллергологические пробы со стандартными аллергенами часто бывают отрицательными, тогда как достаточно часто (

60 %) встречается полипоз носа (при тщательном осмотре оториноларинголога).
Теории патогенеза
Хотя механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не выяснен, существует несколько теорий патогенеза заболевания. Многие теории, в основу которых положены, например, реакции анти­ген–антитело, окисление белков, стимуляция рецепторов брадикинина, активация комплемента, имеют только исторический интерес. В основу наиболее достоверной современной теории положено воздействие на циклооксигеназу. Согласно этой теории АСК и другие НПВП вызывают угнетение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, запускает серию биохимических реакций, приводящих к развитию приступа бронхиальной астмы [Szczeklik, 1986 г.]. Главную роль в этом процессе играет активация синтеза ЛТB4, ЛТC4 и ЛТE4, которая является результатом прекращения ингибирующего воздействия простагландина (ПГ) E2/ПГI2 и/или гиперпродукции 12–гидропероксиэйкозатетраеновой кислоты [Szczeklik, 1990 г.].
Поскольку аспириновая бронхиальная астма, по всей видимости, является приобретенным заболеванием, она может развиваться на фоне латентной хронической вирусной инфекции, при которой происходит синтез специфических цитотоксических лимфоцитов [Szczeklik, 1990 г.]. Активность этих лимфоцитов ингибирует ПГE2, которые, возможно, синтезируют макрофаги легких. НПВП блокируют ингибирующий эффект ПГE2, и лимфоциты атакуют и убивают клетки, зараженные вирусом, в результате чего происходит высвобождение токсичных соединений кислорода, лизосомальных ферментов и различных медиаторов воспаления, приводящих к развитию приступов бронхиальной астмы.
В развитии аспириновой бронхиальной астмы также принимают участие тромбоциты. В отличие от тромбоцитов здоровых людей и пациентов, страдающих бронхиальной астмой, но переносящих АСК, тромбоциты пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, после приема АСК и других НПВП синтезируют молекулы, разрушающие клетку [Ameisen и др., 1985 г.]. Однако другие исследователи эти данные не подтвердили [Szczeklik, 1990 г.].
Несмотря на то, что точный механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не установлен, по некоторым данным, представленным ниже, ключевую роль в ее развитии играют метаболиты арахидоновой кислоты:
1. Астмогенная активность НПВП напрямую связана с их способностью ингибировать циклооксигеназу. Анальгетики, не воздействующие на этот фермент, у пациентов с аспириновой астмой бронхоконстрикцию не вызывают [Szczeklik, 1990 г.].
2. Исходные концентрации ЛТE4 в моче пациентов с непереносимостью АСК статистически достоверно выше, чем у пациентов, переносящих АСК. После провокационной аспириновой пробы разница становится более заметной, хотя концентрация тромбоксана B2 в моче не меняется [Christie и др., 1991 г. b; Kumlin и др., 1992 г.; Smith и др., 1992 г.].
3. По сравнению с людьми, переносящими АСК, пациенты с аспириновой бронхиальной астмой чрезвычайно чувствительны к ингаляционным ЛТE4, что не наблюдается при ингаляции ЛТC4 [Arm и др., 1989 г.; Vaghi и др., 1985 г.].
4. После проведения десенсибилизирующей терапии возрастающими дозами АСК у пациентов отсутствуют реакции на другие НПВП [Bianco и др., 1977 и 1981 г.].
5. Антагонисты рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов позволяют предотвратить развитие бронхоконстрикции, вызванной АСК [Christie и др., 1991 г.; Dahlen и др., 1992 г.].
6. Пациенты с непереносимостью АСК хорошо переносят ингибиторы син­теза тромбоксана A2; они несколько уменьшают бронхоконстрикцию, выз­ванную АСК [Robushi и др., 1989 г.; Szczeklik и др., 1987 г.].
7. Местное введение АСК вызывает статистически достоверное увеличение концентрации пептидных лейкотриенов в назальном секрете, уменьшение концентрации ПГE2 и ПГF2 и не вызывает изменения концентрации ПГD2 [Ferreri и др., 1988 г.; Ortolani и др., 1987 г.; Picado и др., 1992 г.].
Диагностика
В большинстве случаев для постановки диагноза аспириновой бронхиальной астмы достаточно только анамнеза. Если у врача возникают сомнения, проводится пероральная проба с АСК или ингаляционная проба с лизин–аспирином [Bianco и др., 1977, 1981 г.]. Пред­почтение отдают ингаляционной пробе, поскольку она является более безопасной и требует меньше времени; в частности, реакции на ингаляцию препарата ограничены бронхиальным деревом и легко купируются ингаляционными β 2–адреномиметиками. Кожные провокационные пробы для диагностики аспириновой бронхиальной астмы непригодны, а достоверность хемилюминисцентной пробы с тромбоцитами in vitro, предложенной Ameisen и др. (1985 г.), сомнительна.

НПВП, дающие перекрестную реакцию с АСК
Перечень НПВП, дающих перекрестную реакцию с АСК и провоцирующих развитие симптомов со стороны дыхательной системы у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой, представлен в таблице 1. Все эти препараты являются ингибиторами циклооксигеназы; между их ингибирующими свойствами и способностью вызывать развитие бронхиальной астмы имеется прямая, но, тем не менее, гипотетическая связь. Наиболее выраженной способностью к индуцированию бронхиальной астмы обладают ацетилированные салицилаты, индол– и инденуксусная кислоты и арилпропионовые кислоты. Фенаматы, оксикамы и производные пиразолона (пиразолоны, пиразолидиндионы) пациенты переносят лучше. При наличии специфической чувствительности к НПВП чем ярче выражена неспецифическая реактивность бронхов (что наблюдается при отсутствии должного контроля бронхиальной астмы), тем мощнее астматический ответ на НПВП.
Неацетилированные салицилаты, например, салицилат натрия, салициламид и трисалицилат магния холина, а также декстропропоксифен, бензидамин, хлорокин и имидазол–гидроксибензоат пациенты переносят хорошо.
У пациентов с аспириновой бронхиальной астмой фенбуфен может вызывать отсроченную бронхообструкцию. Как правило, она развивается через 3 – 4 ч после приема препарата и сохраняется в течение нескольких часов [Bianco, 1986]. Интересен тот факт, что фенбуфен (3–4–бифенилкарбонил пропионовая кислота) является пролекарством, лишенным антициклооксигеназной активности; такой активностью обладает его основной метаболит – p–бифенилуксусная кислота. Вероятно, реакция начинается, когда активный метаболит накапливается в бронхах в достаточной концентрации. Под­лин­ность механизма, лежащего в основе двух типов реакций, также подтверждает тот факт, что у пациентов, которым проведена десенсибилизация фенбуфеном, больше не развиваются реакции на АСК и наоборот (наши неопубликованные данные).
Парацетамол является относительно безопасным препаратом: он вызывает астматические реакции только у 5% пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой.
Нимесулид
Безопасность другого анилидного производного, нимесулида (4’–нитро–2–феноксиметан сульфонанилид) выше, чем парацетамола (4’–гидрокси ацетанилид). In vitro нимесулид проявляет достаточно низкую антициклооксигеназную активность, однако в связи с наличием выраженного антиоксидантного, антианафилактического и антигистаминного действия [Berti и др., 1991 г.; Magni, 1991] нимесулид является мощным противоспалительным средством.
Целью двойного слепого перекрестного исследования, в котором приняли участие 20 взрослых, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, было сравнение эффектов нимесулида и плацебо. Все пациенты хорошо перенесли однократную дозу нимесулида 100 мг (отсутствие изменений вентиляции, причиной которых мог стать нимесулид (рис. 1) [Bianco и др., 1991 г.].
В ходе проведения более позднего исследования 3 пациента с непереносимостью АСК получили препарат в дозе 400 мг (в 4 раза больше рекомендуемой), после чего у них развилась бронхообструкция легкой степени тяжести (легко купирована ингаляционными бронходилататорами). Результаты различных провокационных проб у одного из этих пациентов представлены на рисунке 2. Стоит отметить, что после приема терапевтических доз парацетамола и дипирона у этой женщины, страдающей эндогенной бронхиальной астмой, наблюдалась более выраженная реакция, чем после приема нимесулида.
Таким образом, даже если переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой не является 100%–й, нимесулид – это наиболее безо­пасный препарат среди самых эффективных НПВП.
Действительно, в рекомендуемых дозах нимесулид практически не вызывает нежелательных явлений со стороны дыхательной системы у таких пациентов и может рассматриваться, как новый подход к лечению бронхиальной астмы.

Реферат подготовлен к.м.н. Н.А. Лютовым
по материалам статьи S. Bianco, M. Robuschi,
G. Petrigni et al. «Efficacy and Tolerability of Nimesulide
in Asthmatic Patients Intolerant to Aspirin».
Drugs 1993, 46 (Suppl. 1): 115-120

Литература
1. Ameisen JC, Joseph M, Tonnel AB, Fournier H, Wallaert B, et al. Specific abnormal platelet activation in aspirin–sensitive asthma: a basis for an in vitro diagnostic test. Journal of Allergy and Clinical Immunology 75: 123, 1985
2. Arm JP, O’Hickey SB. Spur BW, Lee TH. Airway responsiveness to histamine and leukotriene E4 in subjects with aspirin–induced asthma. American Review of Respiratory Disease 140: 148–153, 1989
3. Berti F, Rossoni G. Buschi A, Robuschi M, Villa LM. Antiana–phylactic and antihistaminic activity of the nonsteroidal anti–inflammatory compound nimesulide in guinea pig. Arznrim–ittel–Forschung 40: 1011–1016, 1990
4. Bianco S. Asthme et medicaments antiinflammatoires non steroidiens. In S. Charpin (Ed.) Atlergologie, 2nd ed. pp. 683–693, Flammarion, Paris, 1986
5. Bianco S, Robuschi M, Gambaro G. Spagnotto S, Pctrigni G. Bronchial inflammation and NSAIDs. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 33–33, 1991a
6. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin–induced tolerance in aspirin asthma detected by a new challenge test, IRCS Journal of Medical Science 5: 129, 1977
7. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin sensitivity in asthmatics. British Medical Journal 282: 116, 1981
8. Bianco S, Robuschi M, Vaghi A, Pieroni MG, Refini RM, el al. ASA e patologia respiratoria. In E. Ohnmeiss & U. Garagiola (Eds) Acide Acetilsalicilico. Stato attuale e prospettive future, pp. 115–126, Masson, Milano, 1991b
9. Christie PE, Smith CM, Lee TH, The potent and selective sul–fidopeptide leukotriene antagonist SKF104353 inhibits aspirin–induced asthma. American Review of Respiratory Disease 144; 957–958, 1991a
10. Christie PE, Tagari P, Ford–Hutchinson AW, Charlesson S, Chee Ph, et al. Urinary leukotriene E4 concentration increase after aspirin challenge in aspirin–sensitive asthmatic subjects, American Review of Respiratory Disease 143: 1025–1029, 1991b
11. Dahlen B, Kumlin M. Johansson H, Larsson C, Zetterstrom O, et al. The leukoiriene antagonist MK.–0679 improves pulmonary function and blocks airway obstruction in aspirin–sensitive asthmatics. American Review of Respiratory Disease 145: A15, 1992
12. Djukanovic R, Roche WR, Wibon JW, Beasley CRW. Tweniy–man OP, et al. Mucosal inflammation in asthma. American Review of Respiratory Disease 142: 434–457, 1990
13. Ferreri NR, Howland WC, Stevenson DD, Spiegerberg HL. Release of.leukoirienes, prostaglandins and hisiamine inlu nasal secretions of aspirin–sensitive asthmatics during reaction to aspirin. American Review of Respiratory Disease 137: 847–854. 1988
14. Kumlin M. Dahlen B. Bjorck T. Zetierstrom O. Granstrom E. ei al. Urinary excretion ofleukotriene E4 and 11 –dehydro– thromboxane B2 in response 10 bionuhial provocation with allergen, aspirin, leukotriene D4 and histamine in asthmatics. American Review of Respiratory Disease 146: 96–103, 1992
15. Laitinen LA. Heine M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in раисть with asthma. American Review of Respiratory Disease 131: 599606, 1985
16. Magni F. Nimesulide. An overview. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 1–3, 1991
17. Ortolani C, Mirone C, Fontana A. Fo’co GC, Miadonna A, et al. Study of mediators of anaphylaxis in nasal wash fluids after aspirin and sodium metabisulfite nasal provocation in intolerant rhinitic patients. Annals of Allergy 59: 106–112, 1987
18. Picado C, Ramis I, Rosello J. Prat J. Bulbena O. et al. Release of peptide leukotriene into nasal secretions after local instillation of aspirin in aspirin–sensitive patients. American Review of Respiratory Disease 145: 65–69. 1992
19. Robuschi M, Spagnotto S, Gambaro G, Negretto G, Petrigni G et al. Trombossano A2 e reatlivita bronchiate alt’aspirina. Fed erazione Italiana contro la Tubercolosi e le Malattic Polmonari Sociali 59: 81–85, 1989
20. Samter M. Beers Jr RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration on its pathogenesis. Annals of Internal Med. icine 68: 957–983, 1968
21. Smith CM, Hawksworlh RJ. Thien FCK, Christie PE, Lee TH. Urinary leukoiriene E4 in bronchial asthma. European Respiratory Journal 5: 693–699, 1992
22. Szczeklik A. Analgesics, allergy and asthma. Drugs 32 (Suppl. 4): 148–163. 1986
Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin–induced asthma. European Respiratory Journal 3: 588–593, 1990
23. Szczeklik A. Nwankowska E, Dworski R, Splawinski J, Cajewski P, et al. Effects of inhibition of thromboxane A2 synthesis in aspirin–induced asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 80: 839–843, 1987
24. SzeflerS. Antiinflammatory drugs in the treatment of allergic disease. Medical Clinics of North America 76: 953–975, 1992
25. Thomson NC. Antiinflammatory therapies. British Medical Bulletin 48: 205–220, 1992
26. Vaghi A, Robuschi M, Simone P, Bianco S. Bronchial responseto leukoiriene C4 in aspirin–asthma. Book of abstracts, p. 171, Sep 4th Congress, Milano–Stresa, 1985
26. Van Bever HP, Sievcns WJ. Pharmacotherapy of childhood1 asthma: an inflammatory disease. Drugs 44: 36–46. 1992

Источник

Обезболивающие при астме какие можно список

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Особенности безопасного местного обезболивания у пациентов с бронхиальной астмой

Журнал: Стоматология. 2017;96(3): 52-54

Анисимова Е. Н., Громовик М. В. Особенности безопасного местного обезболивания у пациентов с бронхиальной астмой. Стоматология. 2017;96(3):52-54.
Anisimova E N, Gromovik M V. Safe local anesthesia in patients with bronchial asthma. Stomatologiya. 2017;96(3):52-54.
https://doi.org/10.17116/stomat201796352-54

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099

Представлен анализ исследований по применению местного обезболивания у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Установлена необходимость оптимизации диагностики у больных бронхиальной астмой реакций гипер-чувствительности к метабисульфиту натрия для дальнейших научных разработок алгоритма выбора безопасного местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым в мире страдают около 300 млн. человек, причем каждые 10 лет количество больных этой патологией возрастает на 50%, особенно среди детей и подростков [1]. Заболевание отмечают во всех странах независимо от уровня развития, но с разной частотой в разных популяциях внутри одной страны. Распространенность Б.А. в мире варьируется в пределах 1–18,4% [2]. По данным отчета GINA (Global Initiative for Asthma), страна с наибольшей распространенностью БА – Великобритания. По данным эпидемиологических исследований МЗ РФ распространенность БА в России составляет 5,6–7,3%; среди детей – 5,6–12,1%.

У пациентов, страдающих БА, существует вероятность бронхоспазма вследствие реакции гиперчувствительности к соединениям серы [1–3], которые в виде натрия бисульфита или метабисульфита содержатся в растворах местноанестезирующих препаратов в качестве антиоксиданта вазоконстриктора эпинефрина. В связи с этим при проведении местного обезболивания врачи-стоматологи с осторожностью используют местноанестезирующие растворы с вазоконстриктором, считая, что наличие у пациента БА является относительным или абсолютным противопоказанием к применению этих препаратов [4]. Но местноанестезирующие препараты, не содержащие в своем составе эпинефрин, значительно уступают по эффективности и длительности действия местного обез-боливания, что не позволяет безболезненно проводить ряд стоматологических вмешательств [5].

Целью нашего исследования был анализ данных исследований по гиперчувствительности к соединениям серы у больных БА, нуждающихся в стоматологическом лечении.

Анализ исследований, опубликованных с 2007 по 2017 г., показал, что механизмы развития БА изучены недостаточно [1–3, 6]. По МКБ 10-го пересмотра различают: аллергическую астму, неаллергическую астму, смешанную, неуточненную, астматический статус. В основе формирования БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, также характерно наличие психосоматического элемента и наследственная предрасположенность, однако имеется высокий уровень ассоциации данного заболевания с аллергическими реакциями [1–3]. Механизм развития астмы чаще связан с воздействием аллергенов, среди которых различают экзоаллергены (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, пищевые и лекарственные препараты) и эндоаллергены (антигены сапрофитов и условно-патогенных микробов дыхательных путей) [2, 3].

Возможность оказания стоматологической помощи пациентам с БА определяется по международной классификации анестезиологического риска, разработанной Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) и адаптированной к стоматологическому приему профессором Стенли Ф. Маламедом (США). В ней выделяют 5 классов физического состояния пациентов, а большинство пациентов с БА относят к категории АSA II, прием которых возможен в условиях амбулаторной стоматологической клиники. Но пациентов с частыми астматическими атаками (более 1 раза в неделю) относят к категории АSA III, которым стоматологическая помощь должна оказываться в многопрофильном стационаре. Прием пациентов класса ASA III в амбулаторных условиях может быть осуществлен только после консультации и разрешения лечащего врача. Если принято решение оказывать стоматологическую помощь такому пациенту в амбулаторных условиях, то она оказывается под контролем анестезиолога-реаниматолога [6, 7].

Профилактикой реакций гиперчувствительности при проведении местного обезболивания и лечении пациентов с БА на амбулаторном стоматологическом приеме является сбор анамнеза. [5, 7]. При опросе пациентов с БА необходимо целенаправленно интересоваться, какие вещества провоцируют бронхоспазм, как эти пациенты ранее переносили инъекцию местноанестезирующего препарата, есть ли у них с собой небулайзер с препаратом неотложной помощи.

Обострения астмы вследствие приема пищевых продуктов встречается относительно редко, но различные пищевые добавки могут быть триггерами астмы [2, 3]. Сульфиты (пищевые добавки E220–Е227), обладающие бактерицидными и антиоксидантными свойствами, используются в производстве вина, пива и сидра; также они встречаются практически во всех косметических средствах (лосьоны, увлажняющие и очищающие средства для кожи, моющие средства, духи и т. п.). Кроме этого, сульфиты содержат некоторые фрукты и овощи, морепродукты, сухофрукты, фруктовые и овощные соки, консервы, кондитерские изделия. Сульфиты входят в состав большого количества лекарственных средств: местные анестетики с вазоконстриктором, кортикостероиды, антигистаминные препараты, противогрибковые кремы, антибиотики и т. п.

Считается, что реакция на сульфиты (диоксид серы; натрия сульфит, бисульфит, метабисульфит; калия бисульфит, метабисульфит; кальция сульфит, бисульфит) чаще проявляется у пациентов со стероидозависимой БА, аспириновой БА, с непереносимостью НПВС, с атопическим дерматитом [8]. Сульфиты могут вызывать у них реакции гиперчувствительности различной степени выраженности: в виде бронхоспазма, кожных или гастроинтерстициальных симптомов. Симптомы, провоцируемые сульфитами, встречаются у 5–10% больных астмой средней тяжести [3].

Механизм развития непереносимости сульфитов мало изучен, предполагается участие как IgE зависимых, так и IgE независимых реакций. Основные побочные эффекты сульфитов, используемых в лекарственных средствах в качестве консервантов, антиоксидантов, стабилизаторов, – это аллергические, псевдоаллергические, метаболические и другие реакции. Решающую роль в безвредности этих добавок играет доза, длительность потребления и режим применения [1, 2, 9].

Метабисульфит натрия (пиросульфит натрия), который содержится в карпулах местноанестезирующих препаратов как антиоксидант вазоконстриктора, – это пищевая добавка, консервант Е223.

Встречаемость гиперчувствительности к вспомогательным компонентам лекарственных средств, по данным литературы, сильно варьирует, что может быть обусловлено: разным дизайном исследований; использованием различных диагностических методов (in vivo или in vitro); различием условий тестирования (разные разведения препаратов, кратность введения и т. п.), гетерогенностью исследуемых групп (разные результаты среди групп детей и взрослых, среди абсолютно здоровых пациентов и пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и аллергическими, и т. д.).

По данным исследования G. Jiménez-Aranda и соавт. (1996), 63,8% пациентов, страдающих хронической крапивницей, дали положительные результаты на провокационные пробы: к тартразину – в 47%, к натрия метабисульфиту – в 46%, к калия метабисульфиту – в 33%, к нат-рия бисульфиту – в 30% случаев.

По данным исследования G. Vena и соавт. (1994), после проведения аппликационных тестов реакции гиперчувствительности замедленного типа к метабисульфиту были выявлены у 1,7% из 2894 пациентов с экземой, хотя prik-тесты, внутрикожные пробы и провокационное пероральное тестирование показали отрицательные результаты.

В исследовании G. Fuglsang и соавт. (1993) после двойной слепой плацебо-контролируемой пробы у 335 детей с атопическими заболеваниями в анамнезе (атопический дерматит, бронхиальная астма, ринит, крапивница) у 7% наблюдалось ухудшение симптоматики после реакций с пищевыми добавками (красителями, ароматизаторами и консервантами).

Отмечается, что нередко развитие побочных реакций к сульфитам носит дозозависимый характер – реакции гиперчувствительности возникают только при приеме вещества в высоких дозах или длительном применении [10]. Дозозависимость реакций указывает на псевдоаллергический механизм их развития. Большинство пациентов, страдающих от псевдоаллергических реакций, в частности на сульфиты, часто имеют патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Повышение проницаемости гастроинтестинального или респираторного тракта вследствие инфекции, воздействия алкоголя, лекарств и т. д. ведет к тому, что аллергены легче проникают через слизистую мембран и могут вызывать иммунный ответ [1, 3]. Средняя доза, вызывающая бронхоспазм и снижение жизненной емкости легких на 15%, составляет для метабисульфита 4,6 мг, для тартразина 3,4 мг, для аспирина 2,6 мг [11].

Максимально допустимая доза метабисульфита натрия – 0,7 мг/кг, в 1 мл карпулированного местного анестетика с вазоконстриктором его содержится до 0,5 мг. Повышения уровня безопасности местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме можно достичь путем сокращения объема препарата без снижения эффективности анестезии. Это удается при применении инралигаментарной, интрасептальной и модифицированной пародонтальной анестезии [12, 13].

Диагностика побочных реакций на пищевые добавки и вспомогательные компоненты лекарственных средств затруднена в связи с многообразием механизмов, участвующих в их реализации, и отсутствием достаточно достоверных методов их определения. Для диагностики гиперчувствительности используются различные клинические методы in vivo: провокационные тесты, кожные скарификационные, аппликационные, prik-тесты; определение специфических антител к IgE и другие методы in vitro. Информативность кожных проб низкая, так как их оценка может быть проведена только при IgE-опосредованном механизме развития. Группа исследователей указывают, что при кожном тестировании в детском возрасте нередко встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты [2, 3, 9, 14]. Наиболее достоверными методами диагностики являются провокационные тесты с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, которые проводятся в стационаре под контролем аллерголога-иммунолога и анестезиолога-реаниматолога, так как они могут привести к развитию тяжелой системной реакции [2, 9]. Самым информативным диагностическим тестом является двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо [14].

Достоверно доказать клиническую связь между высокой концентрацией сульфитов и появлениями приступов БА все же не удалось [15]. Австралийское общество клинической иммунологии и аллергологии (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, ASCIA) считает, что даже у пациентов с повышенной чувствительностью к метабисульфиту натрия при выборе местноанестезирующего препарата, преимущество эпинефрина, в его составе, перевешивает любой теоретический риск от сульфитов в чрезвычайной ситуации.

Выводы

Анализ представленных результатов свидетельствует о необходимости оптимизации диагностики реакций гиперчувствительности к метабисульфиту натрия у больных бронхиальной астмой и дальнейших научных разработок алгоритма выбора безопасного местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме.

Источник