няк можно ли вылечить полностью

Медикаментозное лечение НЯК

Введение

Неспецифический язвенный колит это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки. Медикаментозное лечение НЯК обуславливается объемом вовлечения толстой кишки и тяжестью клинических симптомов. В данном обзоре мы кратко затронем основные методы терапевтического лечения данного заболевания. Поддержание ремиссии при НЯК здесь обсуждаться не будет.

Проктит

При этом варианте НЯК зона поражения ограничена прямой кишкой. Основой лечения является топическая терапия, которую начинают с препаратов 5 аминосалициловой кислоты (5 АСК) в виде суппозиториев (500 мг месаламина 2 раз в день) или микроклизм (2-4 грамма месаламина в 30-60 мл на ночь). Процент достижения ремиссии зависит от длительности применения препарата. В среднем ответ можно ожидать через 2-3 недели лечения, средняя длительность лечения 3-6 недель (или до достижения клинико-эндоскопической ремиссии). При отсутствии эффекта через 6 недель лечения дальнейшее применение в качестве монотерапии, скорее всего, бесполезно. Топическая терапия препаратами 5 АСК эффективнее чем их пероральный прием в лечении данной формы НЯК [5].

При отсутствии эффекта или непереносимости препаратов 5 АСК возникает вопрос об использовании стеройдов. Необходимо помнить, что препараты аминосалициловой кислоты клинически и экономически эффективнее стеройдов в терапии проктита [11], однако когда лечения ими не эффективно применение стеройдов оправдано. Гидрокортизон используется в дозе 100 мг на ночь. После введения пациент как минимум 30 минут должен находиться в положении лежа на левом боку (как и в случае применения препаратов 5 АСК в клизмах). Желательно, что бы пациент удерживал клизму, по крайней мере, в течение часа, а в идеале всю ночь. В тяжелых случаях можно применять клизмы с гидрокортизоном 2 раза в день, с последующим снижением до 1го раза. Клинический ответ может наблюдаться уже на 3-5 день. Лечение должно быть продолжено до достижения ремиссии. При полной неэффективности терапии в течение 2-3 недель дальнейшее лечение гидрокортизоном бессмысленно. После курса лечения дольше, чем 21 день отмена препарата должна проводиться постепенно путем назначения препарата через день в течение 2-3 недель. Лучше пациентами переносится гидрокортизон в виде пены, содержащей 90 мг препарата в виде 10 % аэрозольной пенной суспензии. Существует и гидрокортизон в виде ректальных суппозиториев содержащих 25 мг или 50 мг препарата. Они используются в дозе 75-100 мг в сутки в 2-3 приема. Сочетание препаратов 5 АСК и стеройдов более эффективно, чем каждый из них в отдельности.

Budesonide (стеройд с менее выраженной системной активностью чем гидрокортизон) при сходной эффективности приводит к меньшему воздействию на уровень кортизола плазмы. Подобный эффект обеспечивается быстрой биотрасформацией в печени. Микроклизмы содержащие этот препарат выпускаются компанией Astra Zeneca, под названием Entocort. Применение Budesonide или месаламина (4 гр. в день) в качестве топической терапии НЯК через четыре недели лечения привело к улучшению в 67 % и 71 % случаев соответственно, причем уровень кортизола плазмы в обеих группах был одинаков [16]. Bianchi Porro G. et al., продемонстрировал одинаковую эффективность Entocort и гидрокортизона у пациентов с активным дистальным колитом [3]. По данным другого исследования Entocort оказался столь же эффективным и хорошо переносимым, как и месаламин, в лечении дистального колита и проктита [8]. К топическим стеройдам также относятся tixocortol и beclomethasone diproprionate. Проведенный мета-анализ использования стеройдов при НЯК продемонстрировал, что Budesonide имеет сходную эффективность с другими стеройдными препаратами, но вызывает меньшее снижение уровня эндогенного кортизола плазмы и менее выраженные побочные эффекты. Однако он уступает препаратам 5 АСК по клинико-экономической эффективности [11].

Применение препаратов 5 АСК в сочетании со стеройдами (например через день) приводит к лучшему клиническому результату, чем каждый из препаратов по отдельности [12].

При отсутствии результата от топической терапии (или при желании достижения эффекта в более короткие сроки)возникает необходимость в системном применении аминосалицилатов или стеройдов, о чем мы поговорим в следующем разделе.

Дистальный и левосторонний колиты

При дистальном колите в воспалительный процесс вовлекается 30-40 см толстой кишки, если оно достигает селезеночного угла, говорят о левостороннем колите. При легкой форме дистального колита лечение сходно с таковым для проктита. При средней и тяжелой форме, как и при левостороннем колите, чаще всего требуется не только топическая, но и системная терапия. Так сочетание системного и местного применения препаратов 5 АСК по данным одного из исследований приводило к более быстрому и полному контролю симптомов, чем каждый вид по отдельности [17]. Из препаратов этой группы используют сульфасалазин, месаламин и балсалазид (balsalazide). Проведенный мета-анализ сравнивающий плацебо сульфасалазин и другие препараты 5 АСК показал, что как сульфасалазин так и новые препараты 5 АСК превосходили плацебо по всем изучаемым показателям. Новые препараты 5 АСК имели незначительно лучший терапевтический эффект чем сульфасалазин и лучше переносились [19]. Месаламин обычно назначается в дозе 2-4 гр. в день, которую при необходимости можно увеличить до 6 грамм. Балсалазид применяется в суточной дозе 6,75 гр. на 3 приема в течение 8-12 недель. Существуют исследования указывающие, что этот препарат в стандартной дозе приводит к большему проценту достижения ремиссии и более быстрому (на 12-14 дней) ее наступлению по сравнению с месаламином (2,4 гр. в день), а также легче переносится пациентами [6, 15].

Преднизолон (в дозе 40-60 мг) используется у пациентов с тяжелыми формами колита или при неэффективности вышеупомянутой терапии. Анализ терапии стеройдами при НЯК показал, что их использование приводит к полной ремиссии в 54 % случаев, частичной в 30 % случаев и у 16 % пациентов они не эффективны. Через год у 22 % больных наблюдается стеройдная зависимость, а 29 % нуждается в оперативном лечении [4].

Панколит

При этой форме заболевания системная терапия играет ведущую, роль, хотя вспомогательное топическое назначение препаратов может быть полезным. При легкой форме заболевания препаратами выбора являются аминосалицилаты, при их неэффективности и тяжелой форме НЯК применяют системные стеройды.

Тяжелый/фульминантный НЯК

Согласно существующему на данный момент определению НЯК с более 6 дефекациями в день, лихорадкой, тахикардией и анемией рассматривается как тяжелый. Применение препаратов 5 АСК может привести к утяжелению колита и следовательно не рекомендуется. В этом случае основой терапии являются внутривенные стеройды (преднизолон). Оптимальной его дозой считается 48 мг в день (по 16 мг каждые 8 часов или инфузия 2 мг в час), хотя болюсное введение также возможно. Полное парентеральное питание также показано. При отсутствии эффекта от 7 дневной терапии встает вопрос о хирургическом лечении — колэктомии. В качестве альтернативы можно использовать цитостатики как циклоспорин в дозе 4 мг/кг/день. В течение 7 дней лечения эффект достигается у 60-80 % пациентов [9, 10], после достижения которого пациента переводят на пероральный прием препарата (6-8 мг/кг/день) с одновременным постепенным снижением дозы стеройдов.

НЯК со стеройдной рефрактерностью/зависимостью

В этом случае препаратами выбора являются Azathioprine (2,5 мг/кг/день) и 6-mercaptopurine (1,5 мг/кг/день). Их использование позволяет достичь ремиссии и отказаться от применения стеройдов у примерно 2/3 пациентов [1,2]. Однако эффект от их применения наступает через 2-3 месяца лечения (процесс снижения дозы стеройдов не должен начинаться ранее), а риск побочных эффектов высок. Терапия этой группой препаратов также показана пациентам с возникновением рецидива НЯК при снижении дозы преднизолона ниже 15 мг в день, с рецидивом в течение 6 недель после прекращения лечения стеройдами и также больным требовавших два и более курсов стеройдной терапии в год.

Альтернативные методы

Существуют данные, что у курящих НЯК протекает легче и они требуют меньшего количества госпитализаций и операций по поводу данного заболевания [13]. Применение никотинового пластыря (15 мг в день) привело к большему проценту достижения ремиссии у пациентов с проктитом резистентным к топической терапии месаламином, чем добавление месаламина перорально в дозе 2 грамма в день [7]. Более того, использование содержащих никотин клизм показало себя результативным в лечении дистального колита [18].

Эффективность инфликсимаба (infliximab) у пациентов с болезнью Крона обусловило попытки его применения при НЯК. Однако данных позволяющих использовать этот препарат при НЯК пока недостаточно.

Роль антибиотиков при НЯК остается весьма дискутабельной, хотя и существуют отдельные сообщения об их успешном применение при данном заболевании.

Разные формы гепарина сравнивались с преднизолоном в лечении тяжелой формы НЯК в нескольких исследованиях. Полученные результаты противоречивы и не очень обнадеживающие. Так работа, включавшая 25 пациентов, с тяжелым НЯК, рандомизированных на инфузию гепарина или метилпреднизолон в дозе 0,75-1,0 мг на килограмм дала следующие результаты: на 10 день терапии положительный ответ наблюдался у 69 % пациентов получавших стеройды и у 0 % получавших гепарин [14], кроме того, у 3 из 12 больных его получавших усилилось ректальное кровотечение. В то же время применение низкомолекулярного гепарина в сочетании с терапии стеройдами позволило улучшить результаты лечения острого НЯК по данным одного небольшого исследования [20].

Источник

Язвенный колит

Содержание

Ведется набор в клиническое исследование пациентов с заболеваниями кишечника

Клиника ЭКСПЕРТ приглашает принять участие в долгосрочном исследовании II фазы по оценке эффективности и безопасности препарата у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника умеренной или выраженной степени активности.

Подробнее

Длительность участия: 58 недель.

Мы приглашаем пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с:

Чтобы принять участие в клинических исследованиях, пациент должен подходить под критерии, устанавливаемые фармакологической компанией. Если Вас заинтересовало данное исследование, запишитесь на первичную платную оценочную консультацию к врачу-гастроэнтерологу Харитонову А.Г. или к врачу-гастроэнтерологу Соколовой К.С. для определеня возможности Вашего участия. Участникам исследования гарантируется бесплатное обследование, консультации специалиста и лечение препаратами фармкомпании.

Вы можете связаться с нами по телефону 8 (812) 426-35-35:

Причины и происхождение язвенного колита кишечника пока не определены, несмотря на изучение и исследования по этой теме.

Симптомы

Характерные для язвенного колита симптомы можно разделить на три группы:

Общие симптомы

Это проявления заболевания со стороны всего организма в целом, не являются специфичными для язвенного колита и встречаются при многих заболеваниях:

Кишечные симптомы

Это разнообразные нарушения в работе кишечника, такие как:

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения язвенного колита.

Внекишечные проявления заболевания

Заболевания имеет проявления со стороны других органов, которые могут появиться раньше симптомов со стороны кишечника.

Это изменения со стороны:

Обострения язвенного колита проявляется частым стулом, повышением температуры тела и лабораторных показателей (СОЭ, С-реактивный белок).

Выделяют следующие степени тяжести обострения:

При легкой и тяжелой степени атаки лечение возможно проводить в условиях поликлиники/дневного стационара. При тяжелой атаке необходима госпитализация в стационар.

При тяжелых формах пациентам рекомендовано обязательное обследование и лечение в стационаре, т. к. любые диагностические, лечебные процедуры и вмешательства могут иметь серьезные осложнения с риском летального исхода.

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу гастроэнтерологу за помощью, так как легкая атака в любой момент может ухудшиться до тяжелой, что является жизнеугрожающей ситуацией.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики язвенного колита. Необходимое комплексное обследование включает:

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач гастроэнтеролог.

Лечение

В зависимости от конкретной клинической ситуации при лечении применяют:

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог, так как:

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии.

Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача гастроэнтеролога, так как высок риск рецидива заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития толстокишечного рака.

Прогноз

Язвенный колит является тяжелым хроническим заболеванием, течение которого без адекватного лечения со временем ухудшается, симптомы становятся более выраженными, обострения более длительными и частыми, а также высока вероятность возникновения осложнений (разрыв стенки кишки, кишечное кровотечение).

У пациентов с язвенным колитом значительно повышен риск развития рака кишечника. В связи с этим часто назначается длительная поддерживающее лечение.

На данный момент вылечить язвенный колит с помощью лекарственных препаратов невозможно, однако правильно подобранная терапия в большинстве случаев позволяет достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания.

При наличии каких-либо из перечисленных выше симптомов (боль в животе, диарея, кровь или слизь в кале), необходимо срочно обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а также рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать фаст-фуда, консервированных, ароматизированных продуктов, жареных, копченых; рекомендуется есть в одно и тоже время. Важно оградить себя от стрессовых ситуаций.

В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая следующим требованиям:

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача гастроэнтеролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли язвенный колит?

Язвенный колит – это хроническое заболевание аутоиммунной природы. В организме происходит выработка антител против слизистой оболочки собственной толстой кишки, в результате чего слизистая повреждается. Что является причиной выработки эти антитела до сих пор не известно. Не зная причины, невозможно найти лекарства против нее.

Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Единственный возможный способ излечения – хирургическое лечение (удаление толстой кишки). Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат низкая эффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения, кишечные осложнения язвенного колита (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Из-за чего возникает заболевание?

По каким причинам развивается данное заболевание до сих пор точно не известно.

Установлена значительно более высокая заболеваемость людей язвенным колитом среди городского населения в отличие от жителей сельской местности. Предполагается, что в возникновении заболевания играет роль генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды (экология, неправильное питание, стресс).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Язвенный колит не является противопоказанием к беременности, однако перед ее планированием важно добиться стойкой ремиссии заболевания, необходимо провести ряд обследований, а так же подобрать лекарственные препараты, которые возможно применять во время беременности.

Может ли язвенный колит проявляться запорами?

Язвенный колит может проявляться запорами из-за спазма прямой кишки в результате ее воспаления. Рекомендуется пройти полное обследование для исключения данной патологии.

Увеличивается ли риск заболеть язвенным колитом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Наличие язвенного колита родственника увеличивает ваши риски возникновения этого заболевания у Вас.

Истории лечения

История №1

Пациентка Н., 23 года, обратилась к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ с жалобами на боль в нижних отделах живота перед дефекацией, кашицеобразный стул до 4-5 раз в сутки с примесью алой крови, общую слабость.

Пациентка проконсультировалась у опытного диетолога: учитывая тяжесть воспаления, ей разъяснили режим питания, указали на разрешенные и запрещенные продукты и способы их приготовления. Врач гастроэнтеролог назначил препараты для восстановления слизистой желудка и кишечника, нормализации оттока желчи, препараты железа для устранения анемии. Учитывая наличие дисбактериоза кишечника с ростом условно-патогенной флоры, назначен курс кишечных антибиотиков и пробиотиков.

Через неделю приема терапии и соблюдения диеты самочувствие пациентки улучшилось, а через два месяца все симптомы постепенно исчезли. Пациентка ведет нормальный образ жизни, в плановом порядке посещая лечащего врача 2-3 раза в год.

Источник

Язвенный колит

Ричард Фарелл, Марк Пепперкорн

Отдел гастроэнтерологии, Центр воспалительных заболеваний кишечника, Медицинский центр имени Диаконисы Бете Исраэль, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, штат Массачусетс, США

Lancet, Vol. 359, January 26, 2002.

Достижения в понимании патогенеза

Многие данные из наблюдений за больными, а также из экспериментов с животными указывают на то, что язвенный колит является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии [2, 3J. Малая величина конкордантности по язвенному колиту у монозиготных близнецов (6-14%), по сравнению с близнецовой конкордантностью при болезни Крона (44-50%) является самым сильным свидетельством того, что для патогенеза язвенного колита факторы местной среды более важны, чем генетические факторы [4, 5]. Из всех факторов среды больше всего удивляет курение, которое препятствует развитию язвенного колита (а при болезни Крона оказывает вредоносный эффект) [6]. В одном исследовании констатировано, что у лиц, ранее куривших помногу, а затем бросивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих и у курящих относительный риск развития язвенного колита, составил, соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6 [7]. По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший вклад в эти закономерности, является никотин, но механизм остается неясным. Было показано, что курение влияет на клеточный [8] и гуморальный [9] иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке [10]; в то же время, курение и никотин (11) тормозят моторику толстой кишки. Нет данных о том, что курение может влиять на проницаемость кишечной стенки, но концентрация провоспалительных цитокинов интерлейкина-1бета и интерлейкина-8 в слизистой толстой кишки при язвенном колите существенно ниже у курящих, с чем у некурящих [12). Результаты исследований in-vivo показали, что никотин оказывает подавляющее действие на функцию Т-хелперов-2 (Th-2), которые преобладают при язвенном колите, однако, никотин не действует на клетки Th-1[13].

Описания отдельных случаев, наблюдения в динамике и эпидемиологические исследования показывают, что нестероидные противовоспалительные препараты могут спровоцировать обострение язвенного колита и даже иногда вызывать болезнь de novo [14]. В качестве возможных механизмов называются: понижение выработки простагландина, защищающего слизистую, и стимуляция способности лейкоцитов к прикреплению и к миграции. Хотя поначалу такие эффекты объясняли ингибированием цикло-оксигеназы-1 (СОХ-1), но селективные ингибиторы СОХ-2 в этом отношении не менее активны, чем индометацин [15]. Результаты популяционного американского исследования с контрольной группой показали, что применение контрацептивов, приходящееся на 6 месяцев до начала язвенного колита, несло с собой двукратное увеличение риска этого заболевания [16], но длительное применение этих препаратов оказалось несвязанным с повышенным риском, кроме того, в итальянском контролируемом исследовании с большей выборкой было показано, что оральные контрацептивы не являются существенным фактором риска [17].

Психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер язвенного колита (доля таких больных достигает 40%) 118]. Получено достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи психологического стресса с повышенной заболеваемостью, и, возможно, с большей подверженностью инфекциям, которая обусловлена нарушением функциональных иммунных реакций [19]. Было показано, что стресс запускает рецидивы колита у животных, вероятно, посредством уменьшения количества муцина толстой кишки и повышения проницаемости кишечника [20]. Продолжительность стресса также может быть важной, ведь есть сведения, что риск обострении болезни повышается за счет долговременного, но не за счет кратковременного стресса [21]. Эти данные находят параллели в наблюдениях над особой разновидностью приматов тамаринов, у которых колит развивается спонтанно только в условиях длительной неволи [22]. Кроме того, сообщалось о двух видах больных: чувствительных к стрессу и стресс-нейтральных, причем у больных, чувствительных к стрессу, отсутствовали околоядерные антинейрофильные цитоплазмати-ческие антитела (pANCA) [23].

Повышенный риск болезни, как сообщалось, связан с перенесением многих детских инфекций и с искусственным «скармливанием [17, 24). Аппендэктомия в молодом возрасте оказывала самый сильный профилактический эффект в отношении развития язвенного колита [25]. Это наблюдение было подтверждено в исследованиях с группами контроля [26], и очень масштабное популяционное исследование недавно вновь показало обратную зависимость между аппендэктомией и язвенным колитом у больных, которым операция проведена в возрасте до 20 лет [27]. У мышей, лишенных Т-клеточных рецепторов-ос, после удаления цекального сегмента в месячном возрасте [28] наблюдалось подавление развития колита, что указывает на иммунологическую роль аппендикса, либо на то, что находящийся в аппендиксе потенциальный возбудитель инфекции или связанный с этим возбудителем антиген играют роль в патогенезе язвенного колита. В популяционном исследовании [27] риск язвенного колита сокращался только у больных, которые перенесли аппендэктомию по поводу аппендицита или мезентериального лимфаденита, а не у тех, кому аппендикс удален случайно или но поводу неспецифической абдоминальной боли. Такой результат показывает, что, скорее всего, не сама аппендэктомия, а приводящий к аппендэктомии воспалительный процесс в молодом возрасте защищает от последующего развития язвенного колита, и, вопреки некоторым авторам [29], сама аппендэктомия имеет ограниченную профилактическую или лечебную роль. Другое возможное объяснение данной обратной закономерности заключается в том, что генетическая предрасположенность к язвенному колиту, вероятно, защищает от развития аппендицита.

Микробные факторы

Наибольшее число свидетельств о связи микрофлоры толстой кишки с патогенезом язвенного колита накоплено при наблюдениях за животными, подвергнутыми генной инженерии и живущими в искусственной среде, в которой отсутствуют специфические возбудители. У этих животных развивается язвенный колит, если они входят в контакт с непатогенной бактериальной микрофлорой, характерной для толстой кишки, причем эта болезнь не развивается в стерильной среде, лишенной микробов. Более того, экспериментальный колит ослабевает, если животных лечат антибиотиками широкого спектра действия [З].

Защитная иммунная реакция против инвазивиых кишечных микробов-возбудителей является физиологически обязательной, и, в то же время, иммунная система слизистой имеет деликатную задачу сосуществовать с многочисленными представителями комменсальной бактериальной флоры (в каждом грамме фекалий в толстой кишке содержится 1012 бактерий, которые являются представителями 400 разных видов с преобладанием анаэробов). Картина осложняется тем, что некоторые микробы-комменсалы могут стать патогенными и подходящих условиях, и распространенность такого балансирования видна па примере сходства протеинов безвредного комменсала Escherichia coli 11 происходящих от неё патогенных микробов. Burke и Ахоn [30] обнаружили у больных язвенным колитом особые штаммы Е. coli, прикрепляющиеся к слизистой толстой кишки, но это наблюдение не было подтверждено другими авторами [311. При язвенном колите имеются специфические нарушения барьерной функции слизистой [32, 33]. Кроме того, развитие колита у мышей при дефиците кишечного фактора «трилистника» показывает важность местно-продуцируемых факторов роста для поддержания гомеостаза слизистой [34]. Остаётся неясным, предшествует ли нарушение кишечного барьера воспалению слизистой кишки у лиц, предрасположенных к язвенному колиту.

Генетические факторы

Хотя язвенный колит с высокой частотой встречается в некоторых семьях [51], и более распространен среди евреев, чем среди неевреев [52], но при болезни Крона [53], по сравнению с язвенным колитом, выше заболеваемость в семьях, уровень конкордантности для монозиготных близнецов [4, 5] и уровень конкордантности у следующего поколения по форме заболевания. Однако, при язвенном колите, по сравнению с болезню Крона, отмечается более существенная связь с генами пула лейкоцитарных антигенов, регулирующими иммунный отпет [54]. Даже при поправках на этническое происхождение и на гетерогенность болезни, данная снизь проявляется как наиболее сильная среди больных с распространенным язвенным колитом. Сообщалось о положительной связи с DR2 (в особенности с подтипом DRB1*1502) и с редкими аллелями DRB1*0103 и DRB1*12, в то же время отмечалась отрицательная связь с DR4 и DRw6 [2, 54]. И, псе же, гены, обусловливающие подверженность к язвенному колиту, очевидно, лежат за пределами зоны лейкоцитарных антигенов человека, и исследования с обзором всего генома показали связь между язвенным колитом и регионами III, VII и XII хромосом [55J.

Хотя язвенный колит и болезнь Крона имеют некоторые сходные гены подверженности, но, очевидно, разные гены определяют тяжесть этих болезней [54, 56], широту распространенности патологических изменений [57], чувствительность к стероидам [40, 58 J. потребность в стероидах [56] и внекишечные проявления [59J. Хотя нет данных, что полиморфизм антагониста рецензоров интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей а являются факторами сильного риска в плане общей подверженности язвенному колиту, но полиморфизм антагониста рецепторов интрелейкина-1 может влиять на тяжесть и распространенность этого заболевания, особенно у лиц, позитивных на pANCA [60]. При молекулярном генотипировании получены предварительные данные, что врожденный полиморфизм по MUCU, то есть, по гену, который кодирует кишечные муцины, также может быть связан с патогенезом язвенного колита [61].

Иммунные факторы

Хотя роль цитокинов при язвенном колите не столь изучена, как при болезни Крона, но есть данные, что при уже развившемся колите, происходит модифицированная реакция Т-2-лимфоцитов, для которой характерно накопление таких цитокинов, как интерлейкин-5 и интерлейкин-10, но не интерлейкина-4 168]. Наоборот, в работах, изучавших цитокины слизистой и модель с двойным выключением в геноме мышей, подчеркивается важность интерлейкина-4 как ключевого фактора в патогенезе активного колита [69, 70]. Результаты исследований мышей с выключениями в геноме также показали, что иммунорегуляторные цитокины, интерлейкин-10 и фактор роста опухолей в, образуемые, соответственно, в Т-лимфоцитах CD4+, в Т-регуляторных клетках 1-го типа (Тг-1) и в Th-3, играют ведущую роль в формировании толерантности к внутрипросветным антигенам [71, 72]. Более того, приём антигена внутрь может вызвать толерантность и разрешение колита посредством стимуляции Th-3-регуляторных клеток, специфических в отношении данного антигена, при этом сдвигается баланс между регуляторными и эффекторными Т-клетками [73], что имеет важные последствия для лечения, и может объяснять эффекты пробиотиков в клинических исследованиях.

Достижения в лечении

Хотя достигнуто общее улучшение результатов лечения язвенного колита, но до сих пор не предложено инновационной терапии, которая бы радикально изменила принципы лечения этой болезни. Самые лучшие результаты лечения все больше опираются на доказательность и все больше разделяются на индукционное и поддерживающее лечение. Лечение язвенного колита в последнее время подробно описывалось в обзорах [1, 74, 75], поэтому мы ограничимся усовершенствованиями существующих методов лечения и новыми действующими началами.

Методы, прочно вошедшие в практику

Изучены эффекты будесонида (budesonide) при язвенном колите. Будесонид представляет собой мощный кортикостероид, системная активность которого мала, так как при всасывании он непосредственно поступает в печень, где метаболизируется. Контролируемые исследования показали, что клизмы с этим препаратом эффективны в индуцировании ремиссии дистального язвенного колита [80], и что оральная форма с контролируемым высвобождением так же эффективна, как преднизолон при лечении активного дисталыюго и распространенного колита, но в отличие от преднизолона, не вызывает-столь выраженного эндогенного подавления кортизола [81]. Хотя первоначальное контролируемое исследование продемонстрировало существенное превосходство клизм с будесонидом над ретенционными преднизолоновыми клизмами при активном дистальном колите [82], но последующие многоцентровые исследования показали сходную эффективность у будесонида и преднизолона в клизмах [83], а также у будесонида и мезалазипа в клизмах [84].

У многих больных с язвенным колитом аминосалицилаты и кортикостероиды оказываются неэффективными, что не зависит от степени распространенности заболевания. Результаты популяциоппого исследования показали, что 16% больных резистентны к стероидам, и спустя 1 год после назначения кортикостероидов только 48% больных язвенным колитом уже прекратили принимать эти препараты и избежали операцию, 22% были зависимы от стероидов, а 29% больным потребовалась операция [85]. Долговременная польза (в виде поддержания ремиссии и снятия необходимости в стероидах) от применения азатиоприна и 6-меркаптопурина [75, 86, 87] значительно перевешивает возможный риск [88]. Фармакогенетические исследования показали, что дозы азатиоприна и 6-меркаптопурина могут определяться по индивидуальным особенностям генотипа [89]. Однако, необходимо проведение проспективных исследований для определения оптимальных доз этих лекарств и терапевтического диапазона активного метаболита 6-тиогуанина, а также стоимости скрининга, при котором можно определять активность тиопурин-метилтрансферазы (латинское сокращение: ТРМР). Контролируемые исследования показали, что, в отличие от ситуации при болезни Крона, при язвенном колите метотрексат не эффективен в качестве индукционного и поддерживающего лечения больных, у которых нельзя применять стероиды [90]. Мофетил микофенолата (Mycophenolate mofetil) является мощным ингибитором инозин-монофосфат-дегидрогеназы и биосинтеза пуринов в лимфоцитах [91]. Этот препарат сравнивался с азатиоприном в небольшом немаскированном исследовании, проведенном в Германии [92]. Получены данные, говорящие в пользу того, что у больных со стероид-зависимым язвенным колитом замена стероидов на азатиоприн более безопасна и более эффективна, чем переход к микофенолату [92J.

Новые методы

Хотя проктколэктомия стала стандартным подходом при рефрактерности язвенного колита к стероидам, риск хронического воспаления сумки-калосборника стимулировал интерес к попыткам спасти сегменты толстой кишки, особенно у больных с рефракторным проктосигмоидитом или с левосторонним заболеванием. Пробиотики представляются наиболее многообещающими из ряда экспериментальных и традиционных средств, изученных в контролируемых клинических испытаниях.

Накожные наклейки никотина могут поставить под контроль активный язвенный колит легкой и средней степени [120, 121]. Однако, их эффективность оказывается меньшей, чем у средних доз кортикостероидов [122], и такие наклейки не поддерживают ремиссию [123]. В некоторых исследованиях, носивших предварительный характер, оценивалась эффективность разных лекарственных форм никотина, в том числе, оральных капсул с рН-зависимым высвобождением, а также клизм [124], которые, направляя никотин на метаболизм первой линии в печени, тем самым могут предотвратить те побочные эффекты никотина, которые характерны для его трансдермальной формы и особенно сильны у некурящих. Следовательно, с клизмами и рН-зависимыми капсулами можно вводить более высокие дозы.

В 1990-х годах накапливались доказательства терапевтической роли нефракционированного гепарина. К возможным механизмам действия относятся: антикоагулянтные эффекты, противовоспалительное действие посредством подавления рекрутирования нейтрофилов и сокращения продукции провоспалительных цитокинов или активных метаболитов кислорода, стимуляция заживления изъязвлений кишечника посредством связывания с фактором роста фибробластов [12Н, 129]. В одном неконтролируемом исследовании 75% больных, поступивших на лечение по поводу тяжелого стероид-резистентного язвенного колита, вошли в ремиссию в течение 1-й недели внутривенного применения гепарина как дополнительного вида лечения, при этом не произошло увеличения трансанального выделения крови [130]. В мультцентровом рандомизированном исследовании больных со среднетяжелым или с тяжелым язвенным колитом обнаружено, что монотерапия гепарином (в дозе, увеличивающей частичное тромбопластиновое время в 1,5-2 раза, по сравнению с контролем) оказалась неэффективной, в сравнении с метилпреднизолоном, и она сопровождалась дополнительной кровопотерей [131]. Впрочем, в другом рандомизированном исследовании, в ходе которого все больные получали аминосалицилаты, было показано, что при тяжелом язвенном колите гепарин был столь же эффективен, как внутривенное введение кортикостероидов, и хорошо переносился [132]. Роль, которую должен играть гепарин, остается неясной. Гепарин мог бы применяться как дополнительная методика при кратковременном лечении рефракторных больных, при этом гепарин мог бы играть роль «моста» для перехода к другому иммуносупрессивному препарату. Необходимы данные долговременного наблюдения, чтобы прояснить исходы и особенности лечения больных, у которых выявляется положительная динамика в ответ на гепарин.

Риск колоректального рака

Техника обследования

Кандидаты

Рис. 1. Стратегия регулярных обследований при хроническом язвенном колите для выявления колоректального рака.

* Диспластичный очаг поражения или разрастание (ДОПР = DALM), который не выглядит как аденома, то есть патологическое разрастание слизистой, циркулярное или секторное сужение, либо опухоль на широком основании;

** Диспластические полипы можно без какого-либо опасения лечить эндоскопически. при условии, если прилегающая слизистая не диспластична [153. 154].

Полная библиография к статье находится в редакции журнала

Источник