нейролептики при беременности какие можно
Влияние антипсихотиков на беременность и плод
В настоящее время отсутствуют общепризнанные доказательства тератогенного эффекта атипичных антипсихотиков, однако в литературе достаточно много работ, подтверждающих негативное влияние фенотиазинов на развитие плода, вследствие вышесказанного прием фенотиазинов, а также клозапина во время беременности абсолютно исключен. Все антипсихотики в плане их негативного влияния на плод относят к категории C, за исключением клозапина, который включен в группу В.
Многие антипсихотики способны влиять на ребенка через материнское молоко. Терапия антипсихотиками при беременности может быть рекомендована только в том случае, если последствия отказа от терапии ведут к серьезной опасности для здоровья будущей матери. В то же время следует избегать внезапного прекращения приема препарата в связи с повышенной опасностью рецидива шизофрении во время беременности. Отмена антипсихотика должна осуществляться постепенно на протяжении сравнительно длительного периода времени.
Существует перинатальный риск развития экстрапирамидных симптомов у ребенка на протяжении нескольких дней после рождения, в том случае если мать в последнем периоде беременности принимала нейролептики.
Многие антипсихотики могут вызвать экстрапирамидную симптоматику у ребенка в период кормления его грудью, если его мать принимает нейролептики. В связи с этим на фоне терапии антипсихотиками грудное вскармливание крайне нежелательно.
Вследствие вышесказанного не рекомендуется назначать антипсихотики в первом триместре беременности. При невозможности полностью исключить антипсихотики у беременной женщины, следует прекратить их прием за две недели до родов или уменьшить дозировку препаратов.
При беременности нельзя применять препараты пролонгированного действия, а также производные биперидов.
У некоторых женщин в связи с резкими колебанием гормонального фона, в зависимости от дней цикла, может потребоваться корректировка дозы антипсихотиков. В предменструальной фазе и во время месячных дозы препарата могут быть временно увеличены, а в середине цикла — немного снижены. У больных шизофренией женщин, находящихся в климактерическом и в периоде постменопаузы, показано использование адъювантной эстрогентерапии, на фоне которой эффект может быть получен на сравнительно низких дозах антипсихотиков, с минимальным количеством побочных эффектов. По некоторым данным, прием эстрогенов у женщин, находящихся в климактерическом периоде и принимающих антипсихотики, снижает риск появления поздних дискинезий. Больные шизофренией женщины должны регулярно проходить обследование на рак молочной железы. При длительном приеме антипсихотиков необходимо периодически контролировать уровень пролактина, обращать внимание на сексуальную дисфункцию, галакторею и метаболические нарушения.
Влияние антипсихотиков на беременность и плод
В настоящее время отсутствуют общепризнанные доказательства тератогенного эффекта атипичных антипсихотиков, однако в литературе достаточно много работ, подтверждающих негативное влияние фенотиазинов на развитие плода, вследствие вышесказанного прием фенотиазинов, а также клозапина во время беременности абсолютно исключен. Все антипсихотики в плане их негативного влияния на плод относят к категории C, за исключением клозапина, который включен в группу В.
Многие антипсихотики способны влиять на ребенка через материнское молоко. Терапия антипсихотиками при беременности может быть рекомендована только в том случае, если последствия отказа от терапии ведут к серьезной опасности для здоровья будущей матери. В то же время следует избегать внезапного прекращения приема препарата в связи с повышенной опасностью рецидива шизофрении во время беременности. Отмена антипсихотика должна осуществляться постепенно на протяжении сравнительно длительного периода времени.
Существует перинатальный риск развития экстрапирамидных симптомов у ребенка на протяжении нескольких дней после рождения, в том случае если мать в последнем периоде беременности принимала нейролептики.
Многие антипсихотики могут вызвать экстрапирамидную симптоматику у ребенка в период кормления его грудью, если его мать принимает нейролептики. В связи с этим на фоне терапии антипсихотиками грудное вскармливание крайне нежелательно.
Вследствие вышесказанного не рекомендуется назначать антипсихотики в первом триместре беременности. При невозможности полностью исключить антипсихотики у беременной женщины, следует прекратить их прием за две недели до родов или уменьшить дозировку препаратов.
При беременности нельзя применять препараты пролонгированного действия, а также производные биперидов.
У некоторых женщин в связи с резкими колебанием гормонального фона, в зависимости от дней цикла, может потребоваться корректировка дозы антипсихотиков. В предменструальной фазе и во время месячных дозы препарата могут быть временно увеличены, а в середине цикла — немного снижены. У больных шизофренией женщин, находящихся в климактерическом и в периоде постменопаузы, показано использование адъювантной эстрогентерапии, на фоне которой эффект может быть получен на сравнительно низких дозах антипсихотиков, с минимальным количеством побочных эффектов. По некоторым данным, прием эстрогенов у женщин, находящихся в климактерическом периоде и принимающих антипсихотики, снижает риск появления поздних дискинезий. Больные шизофренией женщины должны регулярно проходить обследование на рак молочной железы. При длительном приеме антипсихотиков необходимо периодически контролировать уровень пролактина, обращать внимание на сексуальную дисфункцию, галакторею и метаболические нарушения.
Нейролептики при беременности какие можно
Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой, требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности.
При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям:
— при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;
— при суицидальных мыслях и тенденциях.
Однако в некоторых случаях, например при незапланированной беременности, прием антидепрессантов осуществляется по неведению — страдающая депрессией женщина, еще не зная о беременности, может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию.
Проникая через плаценту или с молоком матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д. Э., 1996].
В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями.
Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических эффектов для грудных детей, вскармливающихся матерью, принимающей психотропные средства этого класса, приведена в табл. 16.
Таблица 16. Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты [по Psychotro pic Drug Directory, 1997]
При решении вопроса о использовании антидепрессантов в период беременности необходимо учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов. По материалам, полученным на лабораторных животных, и результатам некоторых весьма ограниченных клинических наблюдений нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов.
Выделяют 3 класса тератогенности психотропных препаратов: класс А — тератогенность у животных отсутствует, нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у животных установлена, но отсутствует у людей;
класс Б — тератогенность у животных установлена, нет исследований риска тератогенности у людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных, так и у людей;
класс В — тератогенность доказана, но преимущества, связанные с назначением препаратов, иногда превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни).
Распределение препаратов по классам тератогенности представлено в табл. 17. Данные приведены для I триместра беременности.
Таблица 17. Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности [Becker H. e t al, 1989; Psychotropic Drug Directory, 1997]
СИОЗС: флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт)
ТЦА: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезипрамин (петилил), доксепин (синекван)
ТЦА: амитриптилин, нортриптилин
Транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум), лоразепам (ативан), оксазепам (нозепам)
Нейролептики: производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон
ССОЗС: тианептин (коаксил)*
Нормотимики: препараты лития
Нейролептики: клозапин (азалептин)
Нормотимики: карбамазепин (финлепсин)
В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ИМАО.
Приведенные данные показывают, что риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. К нему относятся СИОЗС: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и циталопрам (ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен. Результаты мета-анализа, объединяющие большой объем информации, свидетельствуют о безопасности флуоксетина для внутриутробного развития плода. Соответственно факт экспозиции флуоксетином не требует прекращения психофармакологической терапии или прерывания беременности [Addis A., K oren G., 2000]. В некоторых сообщениях, однако, указывается, что у женщин, получавших флуоксетин и ТЦА, чаще, чем в контрольной группе (6,8 %), отмечались самопроизвольные аборты (13,5 и 12,2 % соответственно) [Stokes P. S., Holtz А., 1997].
По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 месяцев за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано [Stowe Z. N., 1995; Winn, 1995; Stowe Z. N., Nemeroff С. В., 1996; Yoshida K. et al., 1997; Piontek C. M., 2001].
Введение препаратов класса Б: мелипрамина-имипрамина, анафранила-кломипрамина, доксепина-синеквана в экспериментах на животных в дозах, многократно превышающих используемые в клинической практике, может сопровождаться тератогенным эффектом. Вместе с тем на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных препаратов в настоящее время нет [Puzynski S., 1988]. Вместе с тем использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправданно лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.
Нейролептики при беременности какие можно
К нейротропным средствам относятся антидепрессанты, местнораздражающие средства, местные анестетики, наркозные средства, нейролептики, общетонизирующие средства, психостимуляторы, седативные средства, снотворные средства и средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.
В 1967 году разработали первую классификацию психотропных препаратов и назвали их «нейролептиками» (нейролептические средства). Они применяются при лечении психических расстройств, таких как шизофрения, психозы, невротические стрессы. В последние годы в некоторых странах заменяют термин «нейролептики» термином «антипсихотические препараты».
Нейролептические препараты оказывают многофункциональное воздействие на организм. К фармакологическим особенностям этих препаратов относят успокаивающее действие, которое сопровождается торможением реакции на внешнее раздражение, подавлением чувства страха, снижением агрессивности и психомоторного возбуждения. Эти препараты способны к подавлению галлюцинаций, бреда и других невротических синдромов и оказанию лечебного эффекта на больных психическими расстройствами.
Антипсихотические средства способны проникать через плаценту и попадать в плод и в амниотическую жидкость. При исследовании этих препаратов видимых признаков врожденных аномалий не было обнаружено. Однако, учитывая сравнительный недостаток сведений, применять данные препараты при беременности лучше не стоит. При этом существует множество ситуаций, в которых без лечения матери не обойтись, так как в противном случае создается высокий риск для плода. Существуют данные, которые указывают на то, что беременная женщина и плод хорошо переносили лечение традиционными нейролептическими препаратами.
Существует много сведений о проблемах, которые возникают при назначении нейролептических препаратов на поздних сроках беременности. В некоторых статьях указывалось на то, что у матерей, которые лечились антипсихотическими препаратами, рождались дети с признаками злокачественной опухоли. Период полувыведения нейролептиков у плода длится как минимум 7-10 дней, поэтому беременным женщинам рекомендуют отменять применение нейролептических средств за две недели до родов. Это позволяет избежать появления у новорожденного злокачественной опухоли.
Женщины детородного возраста более подвержены нервным психическим заболеваниям. Благодаря исследованиям последних лет получены новые данные о влиянии психотропных препаратов на плод, что позволяет оценить пользу и риск применения антипсихотиков и разработать рекомендации по рациональной лечебной терапии у беременных. Благодаря современным методам диагностики возможно выявление серьезных врожденных аномалий на ранних сроках беременности и своевременное решение вопроса о ее прерывании.
Обычно побочные эффекты психотропных препаратов проявляются в изменении их фармакологического действия во время беременности, что требует изменения дозы препарата. Часть из них может накапливаться в организме плода, оказывая отрицательное воздействие в течение долгого времени в постнатальном периоде. Особенностью психотропных средств является то, что они могут вызвать синдром отмены у плода.
А сейчас рассмотрим действие антидепрессантов при беременности. Очень часто беременные женщины подвергаются нервно-психическим расстройствам, таким как депрессия. Их влияние на ребенка в утробе матери изучено недостаточно хорошо. Но выявлено, что после рождения у ребенка наблюдается нарушение когнитивных функций, также он становится эмоционально неустойчивым. Такие последствия выражаются не только в раннем детстве, но и в подростковом возрасте, что приводит к психическим нарушениям и проблемам с обучением. Мальчики более подвержены таким нарушениям, чем девочки.
При прекращении приема антидепрессантов во время беременности очень часто возникают рецидивы заболевания. Во многих случаях они имеют острое начало и продолжительный характер. В этот период беременная женщина подвержена суицидальным мыслям, угрожающим ее жизни, а также жизни ребенка. Поэтому при отмене таких препаратов стоит обдумать возможный риск рецидива заболевания и риск отрицательного воздействия на плод.
Современные антидепрессанты зарекомендовали себя довольно безопасными средствами при беременности. В настоящее время беременным женщинам чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Среди них лучше всего изучен флуоксетин.
Ученые проводили клинические исследования флуоксетина. В одном из них выявлено увеличение возникновения малых аномалий у новорожденных, матери которых принимали этот препарат в I или III триместре беременности. Также отмечалось, что у матерей, принимающих флуоксетин в III триместре беременности, участились случаи преждевременных родов и затруднение дыхания, пугливость, цианозы, понижение веса у новорожденных. Причиной снижения веса новорожденных является гипоксемия плода.
В истории медицины известен только один случай синдрома отмены у плода, мать которого принимала флуоксетин в конце беременности.
В наблюдениях за детьми, которые подверглись действию флуоксетина в первом триместре беременности, не было выявлено задержки развития по сравнению с детьми, матери которых принимали другие антидепрессанты во время беременности.
Таким образом, среди антидепрессантов наиболее безопасным для применения во время беременности является флуоксетин, так как не вызывает седативного, гипотензивного и кардиотоксического эффектов.
В заключении хотелось бы сказать, что благодаря данным известным на сегодняшний день, можно составить рекомендации по назначению нейролептических средств в период беременности:
1. Исходя из сведений, полученных при обследовании пациентки должен решаться вопрос о продолжении приема лекарств. Последствия отмены нейролептических препаратов можно предсказать, зная диагноз, тяжесть предыдущих заболеваний.
2. В случаях, когда невозможно обойтись без лечения нейролептиками, следует выбрать препараты, наиболее подходящие состоянию пациентки.
3. Лекарственный препарат стоит назначать в минимальной дозе, позволяющей контролировать заболевание. Дозу препарата можно изменять по ходу беременности, основываясь на клинической картине.
4. Прежде, чем начать лечение, беременной женщине необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром.
5. Пациентка должна быть проинформирована о пользе, риске и непредсказуемости лечения нейролептическими препаратами и дать согласие в письменной форме.
Антипсихотические препараты во время беременности — влияние на плод и материнский организм
За последние несколько лет частота применения антипсихотических препаратов во время беременности выросла с 3 на 1000 беременностей в 2001 году до 8 на 1000 в 2007 году [1] Объяснением этому служит увеличение числа беременностей среди женщин с психическими расстройствами и использование атипичных антипсихотиков в лечении биполярных и депрессивных заболеваний. Решение о назначении антипсихотических препаратов во время беременности не является простым решением, однако, известно, что женщины с серьезными аффективными заболеваниями, отказывающиеся от приема препаратов во время беременности, могут подвергать опасности себя и не иметь способности заботиться о своих детях после родов [2]. При этом существует не там много данных о назначении антипсихотиков во время беременности, особенно препаратов второго поколения (атипичных).
Исследования случай-контроль, опубликованные клинические случаи, небольшие когортные исследования подтверждают, что прием антипсихотических препаратов во время беременности вряд ли ассоциирован с развитием врожденных аномалий, но может повышать риск преждевременных родов, приводить к низкому весу ребенка и неонатальному синдрому отмены [3]. Однако в большинстве работ речь идет о типичных антипсихотиках, которые сейчас используют все реже и реже. Атипичные антипсихотики начали применять в клинической практике с 1990 годов, тогда же стали появляться сообщения о повышении риска развития на их фоне метаболического синдрома и венозных тромбоэмболий. При этом число исследований, в которых изучалась безопасность использования этой группы препаратов во время беременности, очень небольшое.
Целью настоящего анализа было оценить последствия от применения антипсихотических препаратов во время гестационного периода.
Материалы и методы
В популяционное когортное исследование, проводимое в Онтарио (Канада) были включены женщины, которые были госпитализированы в акушерские отделения для родоразрешения между 1 апреля 2003 года и 31 декабря 2012 года. В анализ включали женщин, которые родили живых или мертворожденных. У включенных в анализ оценивали назначение лекарственных препаратов в течение 180 дней до беременности, во время гестации и 180 дней после родов. Воздействие антипсихотических препаратов оценивали при наличии как минимум двух следующих друг за другом назначений одного и того же препарата. При этом были выбраны 2 группы сравнения — в первой антипсихотические препараты назначались, во второй — нет.
Основными материнскими конечными точками исследования являлись: развитие гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии беременных, преэклампсии, эклампсии, венозной тромбоэмболии во время беременности, госпитализации для родоразрешения и 42 дней после родов. Основными перинатальными исходами считали: преждевременные роды