на сколько можно отложить химиотерапию
Лечение химиотерапией
В современной медицине одним из основных методов для борьбы со злокачественными опухолями является химиотерапия. Процедура проводится путем прямого воздействия на организм пациента специальных препаратов, способствующих прекращению деления и дальнейшему уничтожению патологических клеток.
Онкологи: Юлия Гринберг, Мануэль Руиз-Эрчари, Гелена Генс, Элизабет Дудник, Дмитрий Олькин и диагност доктор Аронов, врачи с большим международным опытом назначат протоколы современного лечения и проведут их в Москве. Именно к ним стоит обратиться в случае диагностирования со стороны врачей столь ужасного диагноза, не стоит впадать в отчаяние, так как каждый случай нужно разбирать отдельно и благодаря многолетнему опыту и знаниях эти врачи способны помочь и купировать дальнейшее развитие онкологии.
Лечение путем введения химических препаратов зачастую является самым действенным, а зачастую и единственным способом побороть заболевание и спасти жизнь человека, страдающего онкологией.
Принцип действия химиотерапии
Химиотерапия – системная методика, направленная на борьбу со злокачественными новообразованиями. Больному назначают сбалансированный курс по введению препаратов, которые предназначены для сведения к минимуму жизнедеятельность раковых клеток и уменьшают их общее количество. К сожалению, препараты, используемые в химиотерапии, поражают не только нужные раковые клетки, но и большое количество здоровых клеток организма человека, что приводит к негативным последствиям.
Кроме химиотерапии в онкологии широко применяется лучевая терапия и хирургическое вмешательство. Выбор методики лечения рака зависит от типа злокачественной опухоли и ее локализации. Применение токсичных препаратов нередко комбинируют с облучением или с хирургическим вмешательством, однако для пациентов с большим количеством метастаз в организме химиотерапевтическое лечение считается самым эффективным.
Несмотря на высокую токсичность, химиотерапия имеет ряд неоспоримых преимуществ. Такой способ лечения рака позволяет:
В каких случаях назначается химиотерапия
В качестве основного метода химиотерапевтические препараты используются для лечения пациентов с системными онкологическими заболеваниями, поражающими весь организм: злокачественная лимфома, рак крови и т.д. Химическая терапия назначается в качестве комплексного лечения при наличии у человека опухолей больших размеров, визуализируемых при проведении МРТ, КТ и УЗИ.
В некоторых случаях лечение химиотерапией назначают для улучшения результата после хирургического вмешательства и сведения к минимуму рисков рецидивов. Препараты назначаются по специальным схемам, индивидуальным для каждого случая, с целью существенно улучшить эффективность борьбы с раком и смягчить побочные действия токсичных веществ на организм больного.
Химиотерапевтические препараты
Химиотерапевтическое лечение, как правило, проводится курсами: введение химических препаратов чередуется с перерывами в лечении, что дает организму возможность восстановиться после воздействия токсинов.
Врач подбирает систему лечения, оптимальную для конкретного случая, основываясь на следующих факторах:
Побочные эффекты химиотерапии
Одним из основных поводов для беспокойства онкологических больных является огромный список возможных негативных побочных явлений от введения химиотерапевтических препаратов. Несмотря на то, что современная онкология предусматривает лечение рака по рациональным схемам приема препаратов, полностью исключить риск возникновения побочных эффектов не представляется возможным.
От агрессивного воздействия токсичных препаратов страдает система ЖКТ, волосы и ногти, кровеносная система, поражается кожа и слизистые оболочки, что приводит к следующим последствиям:
Если ранее Вы проходили лечение в специальном медицинском учреждении и, к сожалению после процедур проявились побочные эффекты, их нужно в срочном порядке убрать.
Для этого рекомендуется обратиться к высококлассному специалисту доктору Аронову, который специализируется как раз на устранении побочных эффектов химиотерапии и успешно справляется с поставленной перед ним задачей.
Побочные эффекты после химиотерапевтического лечения должны быть такими, чтобы организм человека смог с ними справиться. Поэтому перед назначением препаратов онколог тщательно оценивает риски, ведь слишком ослабленный организм наиболее предрасположен к возникновению более серьезных осложнений.
Можно ли прерывать химиотерапию?
При возникновении тяжелых побочных эффектов у пациентов нередко возникает мысль о прерывании лечения. Останавливать химиотерапию категорически запрещено, ведь это приведет к неизбежным последствиям: усугублению течения заболевания, появлению новых патологических образований, резкому ухудшению состояния пациента, вплоть до летального исхода. Следует помнить, что врач тщательно прорабатывает программу лечения, и добиться улучшений путем прерывания процедур невозможно.
При химиотерапевтическом лечении у больных нередко проявляется депрессия, которая не способствует положительной динамике лечения. Именно из-за эмоционального упадка больные зачастую сомневаются в правильности лечения и начинают думать об отмене введения препаратов, что может привести к печальным последствиям. При возникновении психологических проблем настоятельно рекомендуется консультация психотерапевта.
Реабилитация после химиотерапии
Восстановительное лечение после курса введения химических препаратов – один из ключевых аспектов в комплексном подходе к борьбе с раком. В отличие от пациентов с ранними стадиями злокачественных опухолей, больные с множественными новообразованиями не обойтись без реабилитации. Побочные эффекты, о которых мы рассказали выше, являются следствием огромного урона организму токсичными препаратами, и только качественное восстановительное лечение способно решить серьезные проблемы организма после химиотерапии.
Самыми опасными осложнениями после курса химических препаратов являются изменения формулы крови и нарушение работы жизненно важных внутренних органов. Также серьезными проблемами являются расстройства психики, к лечению которых нужно своевременно приступить, обратившись к врачу-психотерапевту.
Важным аспектом в реабилитации после химиотерапии является качественное обезболивание, в особенности у пациентов с метастазами. Также для полного восстановления рекомендуется вести активный образ жизни: полноценное питание, прогулки, прием витаминных комплексов, общение и занятие хобби. Если состояние больного позволяет, то человеку пойдет на пользу восстановление на своей работе, т.к возвращение к прежнему образу жизни благоприятно сказывается на процессе реабилитации.
Немного о препаратах
На сегодня можно выделить несколько действенных препаратов по химио и иммунотерапии:
Октреотид представляет собой аналог соматостатина, тормозящего выделение гормона роста. Оказывает снижение патологически повышенной секреции соматотропного гормона, а также серотонина, инсулина и глюкагона и других биологически активных веществ. Назначается врачом при лечении карциноиде, секретирующих опухоле гастро-энтеропанкреатической системы, гастриномах, наличии глюкагономах и инсуломах.
Препарат вводится подкожно-внутримышечной инъекцией в область ягодицы по 0,05 миллиграмм — 0.2 миллиграмма с периодичностью один – три раза в сутки. Октреотид относится к препаратам длительного действия. Вводить средство самостоятельно не рекомендуется — процедуру должен выполнять квалифицированный врач.
Противопоказанием является непереносимость октреотида. Перед началом лечения лучше всего сделать пробу на переносимость препарата, которая производится следующим образом: врач вводит пациенту под кожу немного лекарства, и если в течение 15 минут нет никаких признаков отторжения, то вводится остаток препарата.
Можно использовать препарат при беременности, если ожидаемый эффект от лечения существенно превышает потенциальный риск для ребенка. На период лечения данным лекарством рекомендовано прекратить грудное вскармливание.
Препарат может вызвать у пациента побочные эффекты: головную боль, гипергликемию, головокружение, обильные рвотные позывы или тошноту, острую боль в желудке, гепатит, а также появление камней в желчном пузыре, кожные раздражения.
Доксорубицин представляет собой химиопрепарат. Относится к группе антрациклиновых так называемых противоопухолевых антибиотиков. Действующее вещество препарата тормозит синтез нуклеиновых кислот, а также белков в опухолевых клетках, оказывает повреждающий эффект на ДНК опухолевых клеток.
Препарат может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с другими цитостатическими медицинскими препаратами, которые используются для химиотерапии.
На основании проведенных многочисленных клинических исследований, а также отзывов со стороны пациентов, которым был назначен препарат врачами с полной уверенность можно сказать, что лечение Доксорубицином отличается на сегодня в достаточной степени высокой противоопухолевой эффективностью при наличии в организме больного неопластических процессов.
Применяется доксорубицин при острой лимфобластной лейкемии у больного, а также при наличии острой миелобластной лейкемии и нейробластомы. Зачастую также может назначаться врачами для лечения карциномы шейки матки/яичников.
Препарат назначается внутривенно в стандартной дозе 20-75 миллиграмм на 1 м 2 поверхности тела. Вводится в мочевой пузырь во время лечения опухолей мочевого пузыря. Что касаемо дозировки и частоты введения, то она в полной степени зависит от типа, а также степени болезни у пациента.
При наличии высокой чувствительности к доксорубицину данный препарат не стоит использовать для лечения, есть необходимость назначить иной препарат того же действия. При нарушении работы печени и почек также не стоит прибегать к его использованию. Сердечно-сосудистая система должна быть в норме, иначе будет нанесен вред здоровью и это усугубит ситуацию еще больше.
Во время беременности использовать препарат нельзя. Грудное вскармливание в период лечения рекомендуется прекратить.
Могут возникнуть побочные эффекты: миелосупрессия, а также кардиомиопатия, появление тошноты и рвотных позывов, головокружение, боль в желудке, расстройство, проявление периферической нейропатии, кожные высыпания, зуд.
На сколько можно отложить химиотерапию
В настоящее время именно мультимодальный подход – неоадъювантное химиолучевое лечение с последующей радикальной операцией – принят большинством ученых как стандарт лечения местнораспространенных опухолей таких локализаций, как рак пищевода и рак прямой кишки, по причине лучших показателей частоты полной регрессии, R0 резекций и локального контроля, что коррелирует с общей выживаемостью. Неоднократно показано, что повышение частоты полной регрессии улучшает отдаленные результаты лечения и даже способно отражать картину возможного будущего рецидива заболевания: у пациентов с достигнутым полным ответом на проведенное лечение впоследствии чаще наблюдается отдаленное метастазирование, нежели локальный рецидив. Однако как для оценки клинического ответа на проведенное химиолучевое лечение, так и для реализации максимально возможного патоморфологического ответа требуется время. Недаром, согласно методологии проведения научных клинических исследований с включением лучевой терапии, оценивать степень регрессии опухоли после облучения либо химиолучевого лечения желательно не ранее чем через 2 месяца. Ни рак пищевода, ни рак прямой кишки не относятся к опухолям с очень высокой радиочувствительностью, и для реализации лечебного эффекта требуется определенный промежуток времени.
За последние полтора-два десятилетия химиолучевое лечение рака пищевода и прямой кишки прочно вошло в повседневную практику в качестве компонента тримодального лечения. Каким должен быть оптимальный интервал между неоадъювантным этапом и операцией – в этом вопросе единого мнения среди исследователей не наблюдается. Более того, в последнее время было представлено несколько солидных исследований с выводами, порой весьма отличающимися друг от друга.
Традиционно принято выдерживать интервал в 6-8 недель между неоадъювантным этапом лечения и операцией. На практике же данные временные промежутки варьируют в гораздо больших пределах – от 2 недель до 3 месяцев.
В отношении рака пищевода по данному вопросу опубликовано несколько статей за последние 5-6 лет, являющих собой как ретроспективные анализы, проспективные работы, либо представляющих отдельные аспекты в рамках крупных рандомизированных исследований, в частности, CROSS trial 2015 года. Так, в своем ретроспективном анализе 2010 года итальянские авторы Ruol et al. [1], разделив 129 больных на две группы (А – операция в сроки до 45 дней после неоадъювантного лечения и В – позже 45 дней), продемонстрировали улучшение показателей общей 5-летней выживаемости в группе В (42,6% против 33,1%), особенно если удавалось достигнуть R0 резекции (56,3% против 37,8% в группе А), хотя без статистической достоверности. При этом риск локального рецидива был достоверно ниже в группе отсроченной операции (25% против 48,3%, p=0,02).
Американские авторы в проспективном исследовании сравнивали прежде всего частоту возникновения периоперационных осложнений, а потом уже патоморфологический ответ и общую выживаемость [2]. Каких либо значительных отличий в плане продолжительности операции, кровопотери, несостоятельности анастомоза и числа периоперационных осложнений в целом между двумя группами больных, оперированных в пределах 8 недель после неоадъюванта или позже, отмечено не было. Более того, процент патоморфологического ответа и выживаемость оказались также схожими, что позволило авторам сделать вывод о безопасной возможности отсрочить операцию и свыше 8 недель, если пациент еще не полностью восстановился после химиолучевого лечения.
Промежуточный анализ авторов рандомизированного исследования CROSS [3] также продемонстрировал, что «передышка» в 7-8 недель несет статистически достоверное (p=0,0004) увеличение процента полного патоморфологического ответа, хотя и с небольшим ростом риска послеоперационных осложнений. Но, в любом случае, если есть необходимость пролонгировать период ожидания свыше 8 недель по состоянию больного – эта стратегия может быть вполне приемлема.
Однако крупный ретроспективный анализ 2016 года от бельгийских авторов, основанный на результатах лечения 4284 больных аденокарциномой пищевода (данные были взяты из Национального ракового регистра), получивших неоадъювантное химиолучевое лечение и впоследствии прооперированных за период с 2003 по 2011 гг., явился своеобразной ложкой дёгтя для приверженцев тактики отсроченной операции [4]. Разделив все случаи на 4 группы по интервалам до операции (до 5 недель, от 5 до 7 недель, от 7 до 9 недель и свыше 9 недель) и проанализировав результаты средней и 5-летней выживаемости, авторы продемонстрировали ухудшение показателей по мере увеличения дооперационного промежутка времени. Так, медиана выживаемости составила 35,5, 35,2, 34,1 и 28,2 месяца соответственно, а 5-летняя выживаемость – 35,0%, 32,3%, 30,9% и 29,1% соответственно. При этом процент полных патоморфологических регрессий, действительно, возрастал в случае более длительного периода ожидания операции, но, по мнению авторов, это не влияло на отдаленные результаты лечения.
По данной проблеме существует и мета-анализ на основе результатов 5 исследований с общим количеством больных плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода, составившим 1016 человек [5]. В нем временным «водоразделом» стал промежуток в 7-8 недель после проведенного неоадъювантного химиолучевого лечения. Авторы продемонстрировали, что процент полных патоморфологических ответов, послеоперационных осложнений и частоты несостоятельности анастомозов был примерно одинаков в обеих группах, но при этом показатели 2-летней выживаемости оказались достоверно хуже в группе более долгого интервала (p=0,01). Основной вывод, следующий из вышесказанного: необходимо больше проспективных исследований, поскольку на данный момент делать определенные выводы рано. Видимо, в отношении рака пищевода научный мир пока остается на прежних позициях – оперативное лечение желательно выполнять в сроки 4-8 недель: не позднее, дабы не ухудшить показатели общей выживаемости, но и не ранее во избежание послеоперационных осложнений и смертности пациентов, не восстановившихся после неоадъювантного лечения.
В случае рака прямой кишки стремление достичь большего процента полных патоморфологических регрессий после неоадъювантного лечения (что ассоциировано с лучшими отдаленными результатами) привело к пролонгированию интервала вплоть до 11-12 недель. По данной проблеме существует немало как ретроспективных, так и проспективных исследований. Так, Petrelli и соавторы на основании анализа результатов 13 работ, включающих 3584 пациентов, отметили, что удлинение интервала свыше традиционных 6-8 недель достоверно увеличивает частоту pCR с 13,7% до 19,5%, при этом показатели общей и безрецидивной выживаемости, а также частота R0 резекций и сфинктеросохраняющих операций были примерно одинаковы в обеих группах [6].
Результаты 15 ретроспективных исследований (с общим количеством больных 4431) постарались обобщить в своем мета-анализе 2016 года Wang с соавторами [7], подтвердив, что частота отмеченных полных патоморфологических ответов действительно значительно выше после 7-8 недель, нежели после оперативных вмешательств, проведенных в более короткие сроки (p
Оправдана ли отсрочка противоопухолевого лечения из-за COVID-19?
В марте 2020 года журнал Liver transplantation опубликовал статью «Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic». В ней речь идет о COVID-19 инфекции у больных, получающих иммуносупрессивное лечение в госпитале Papa Giovanni XXIII (Бергамо, Италия). В медучреждении находятся пациенты после трансплантации печени и химиотерапии – дети и молодые взрослые. Они получают иммуносупрессивное лечение, которое снижает снижает гуморальный и клеточный звенья иммунитета. То есть в их организме снижается образование антител к тем или иным возбудителям, а лимфоциты теряют способность обучаться работать против инфекционного агента. В результате такие пациенты становятся особенно восприимчивыми к различного рода инфекциям (например, адено-, рино- и РС-вирус и др.). Это тезис справедлив и для вируса семейства Coronaviruses.
Коронавирус и иммунитет: в чем опасность для здорового человека?
Большинство патогенных микроорганизмов, вызвавших недавние известные эпидемии с высоким уровнем летальности у людей, являются зоонозами, т.е. паразитируют в организме определённых видов животных. Многие из этих вирусов, включая Coronaviruses, нередко инициируют дисрегулированный (т.е. неправильный) иммунный ответ у человека. Следствие этого ‒ возникновение воспалительных реакций и повреждение тканей. Природный резервуар большинства патогенов ‒ летучие мыши. При этом рукокрылые – просто хозяева вируса и толерантны к нему.
Иммуносупрессия и коронавирус: высока ли вероятность летального исхода?
Вернемся к онкологическим пациентам, которые получают иммунокомпрометированное лечение, т.е. в результате терапии имеют угнетенный иммунитет. Если верить вышесказанному, им не грозит тяжелое течение коронавируса, поскольку у них слабый иммунный ответ.
В 21 веке человечество уже дважды сталкивалось с инфекциями, вызываемыми вирусами семейства Coronaviruses. Поэтому сейчас можно проанализировать опыт прошлых лет и узнать – входят ли пациенты с иммуносупрессией в группу риска тяжелого течения COVID-19.
В конце 2002 года произошла вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, вызванная вирусом SARS Coronavirus (SARS-CoV). SARS характеризуется атипичной острой пневмонией. Эпидемия закончилась в июле 2003 года, оставив после себя в общей сложности 8096 инфицированных и 774 погибших (9,5%) в более чем 30 странах. Согласно данным ВОЗ летальность от SARS-CoV составила менее 1% у лиц в возрасте 24 лет и старше, 6% ‒ у лиц в возрасте 25-44 лет, 15% ‒ у лиц в возрасте 45-64 года и более 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. Факторами риска инфекции были признаны: контакт с больным, пожилой возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний. В целом, у 48 детей до 12 лет были диагностированы минимальные симптомы инфекции (лихорадка, кашель, слизистые выделения из носа), ни один случай заражения ребенка не сопровождался дыхательными нарушениями и не потребовал искусственной вентиляции легких. Врачи были обеспокоены ситуацией с пациентами, находящимися на иммуносупрессивной терапии, ожидая самого худшего. Но ни одного летального исхода у этих больных зафиксировано не было.
Ближневосточный респираторный синдром (MERS) ‒ ещё один зооноз, вызванный коронавирусом MERS-CoV, приведшим к смерти 35% инфицированных людей. По состоянию на 28 февраля 2018 года в ВОЗ было зарегистрировано 2182 случая заражения MERS-CoV в 27 странах, большинство которых произошло в Саудовской Аравии. Вирус унес жизни 779 людей. Факторами риска стали пожилой возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, диабет, хронические болезни сердца, легочные и почечные заболевания). Иммуносупрессивный статус не был включен в число факторов риска.
Анализ опубликованных данных показывает, что иммуносупрессия у людей любого возраста не является фактором риска при тяжелых коронавирусных инфекциях. А отсутствие летальных исходов у пациентов после трансплантации печени и химиотерапии и имеющих глубокую миелосупрессию, доказывает постулат иммунотолерантности этих больных к семейству вирусов Coronaviruses.
Так нужно ли приостановить лечение рака во время пандемии коронавируса?
В СМИ часто цитируется научная статья «Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China», опубликованная в журнале Lancet Oncology (2020), где рассматриваются случаи коронавирусной инфекции у онкологических больных. Делать выводы на основании этой статьи не имеет смысла, так как, во-первых, анализу подверглись только тяжелые формы инфекции; удельный вес бессимптомных носителей, легко- и среднетяжелой форм не представлен. Во-вторых, выборку в 18 больных нельзя назвать репрезентативной. В-третьих, 12 из 18 пациентов не получали иммунносупрессивной терапии (им выполнен в разные сроки только оперативный этап лечения). Сама статистическая обработка материала включила регрессионную модель Кокса, что на нерепрезентативной выборке не совсем корректно. Группа онкологических пациентов оказалась более «тяжелой» со средним возрастом 63 года (средний возраст «неонкологической» выборки составил 49 лет) и более частым статусом курильщика. Недооценка таких факторов риска, как старший возраст и коморбидность (наличие сопутствующих заболеваний), привело к некоторому заблуждению авторов о необходимости в период пандемии отсрочки противоопухолевого лечения, хотя, как подчеркивают авторы, эта отсрочка касается только больных со стабилизацией заболевания.
Во многих источниках, касающихся COVID-19 инфекции и онкологического статуса пациента, нет полной информации о факторах риска вирусного заражения. И, вероятнее всего, смерти связаны не с онкологическим заболеванием и его лечением, а именно, с возрастом и наличием сопутствующих хронических заболеваний у инфицированного.
Не откладывайте лечение рака из-за коронавируса
Предварительный опыт в Бергамо (где около 700 детям была выполнена трансплантация печени, 3 из них ‒ за последние два месяца, и все они находились на иммуносупрессивной терапии) показывает: ни у одного из больных не было клинической картины пневмонии, и это несмотря на то, что у трех детей были получены положительные тесты на SARS-CoV-2. Авторы предполагают, что, вероятнее всего, иммуносупрессированные дети являются просто носителями вируса.
На основании анализа вспышек коронавируса в прошлом и в настоящем можно сделать вывод, что пациенты, продолжающие иммуносупрессивную терапию, по сравнению с населением в целом не подвергаются повышенному риску тяжелой формы легочной инфекции COVID-19. У детей до 12 лет независимо от их иммунного статуса коронавирусная пневмония не развивается вовсе. Они просто являются носителями инфекции.
Автор статьи призывает не отменять и не откладывать жизненно важные методы противоопухолевого и другого иммуносупрессивного лечения как у детей, так и у взрослых.
