какое значение пролактина при аденоме гипофиза

Пролактинома

Общие сведения

Пролактиномы относятся к группе доброкачественных аденом, наиболее часто встречающихся среди опухолей гипофиза (до 30%), крайне редко озлокачествляются и наблюдаются у женщин детородной возрастной группы в 6-10 раз чаще, чем у мужчин. Размеры пролактином обычно не превышают 2-3 мм, однако у мужчин, как правило, встречаются крупные аденомы более 1 см в диаметре.

Пролактиномы являются гормонально-активными аденомами гипофиза, секретирующими пролактин – «молочный гормон», стимулирующий послеродовую лактацию у женщин. В норме в меньших количествах пролактин вырабатывается и мужчин. Вместе с лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами пролактин оказывает регулирующее действие на размножение и половую функцию. У женщин эти гормоны обеспечивают синтез эстрогенов, регуляцию менструального цикла и овуляцию, у мужчин – выработку тестостерона и активность сперматозоидов.

Избыток пролактина, секретируемого пролактиномой (гиперпролактинемия), подавляет эстрогеногенез у женщин и приводит к ановуляции и бесплодию. У мужчин пролактинсекретирующая аденома вызывает эректильную дисфункцию, гинекомастию и потерю полового влечения.

Причины развития пролактиномы

Причины развития пролактиномы достоверно неизвестны. Однако, у части пациентов с аденомами гипофиза (в т. ч. пролактиномой) отмечается наличие генетических нарушений – множественной эндокринной неоплазии I типа – наследственного заболевания, характеризующегося избыточной секрецией гормонов паращитовидной, поджелудочной железами, гипофизом и множественными пептическими язвами. В ряде случаев, прослеживается тенденция к наследственному развитию пролактиномы.

Современная эндокринология совместно с генетикой продолжает исследования по выявлению генов, отвечающих за возникновение пролактиномы.

Классификация пролактином

По своим размерам и расположению в пределах гипофизарной ямки пролактиномы делятся на две группы:

Размеры пролактиномы оказывают влияние на симптоматику, обусловленную местной деформацией, и определяют выбор метода терапии.

Симптомы пролактиномы

Проявления пролактиномы могут быть обусловлены как повышенным уровнем пролактина, так и сдавлением опухолью окружающих тканей мозга. Выраженность симптоматики напрямую зависит от размеров пролактиномы. При макропролактиномах, сдавливающих глазные нервы, отмечаются зрительные нарушения (сужение полей зрения, трудности в распознавании боковых предметов, двоение в глазах). Сдавление макропролактиномой зрительного перекреста может приводить к слепоте.

Большие пролактиномы вызывают симптоматику со стороны центральной нервной системы: головные боли, депрессию, чувство тревоги, раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Кроме того, макропролактиномы, оказывая давление на гипофиз, вызывают нарушение продукции других гормонов этой железы.

У женщин

Ранним проявлением пролактиномы у женщин служит изменение ритма менструального цикла от олиго- и опсоменореи до аменореи. Нарушение образования фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов приводит к отсутствию овуляции и невозможности зачатия.

Физиологический эффект пролактина проявляется в выработке и выделении из молочных желез молока (галакторее) при отсутствии беременности. Молоко может выделяться по каплям при надавливании на сосок, или самостоятельно – периодически либо постоянно. Галакторея при пролактиноме никак не связана с заболеваниями молочных желез, в т. ч. раком груди, однако нередко вызывает последующее развитие мастопатии.

Гиперпролактинемия, сопровождающая развитие пролактиномы, приводит к вымыванию минеральных веществ из костной ткани и развитию остеопороза. Остеопороз, обусловленный изменением структуры костной ткани, вызывает повышение ломкости костей. Эстрогенный дефицит вызывает задержку жидкости и увеличение массы тела. Если течение пролактиномы сопровождает гиперандрогения, то у женщины развивается гирсутизм и угревая сыпь. У женщин чаще встречаются микропролактиномы.

У мужчин

Влияние пролактиномы на мужской организм выражается в уменьшении уровня тестостерона и нарушении сперматогенеза. В результате происходит ослабление полового желания, потенции, нарушение эрекции, развивается бесплодие. Грудные железы увеличиваются в размерах (гинекомастия), иногда развивается галакторея. Среди прочих проявлений пролактиномы у мужчин отмечается атрофия яичек, уменьшение роста волос на лице, остеопороз и мышечная слабость.

У мужчин пролактиномы часто достигают больших размеров (макропролактиномы).

Диагностика пролактиномы

Высокоинформативным методом при подозрении на пролактиному является МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза контрастирующим веществом гадолиниумом. Магнитно-резонансное сканирование позволяет выявить очертания небольших аденом, их интраселлярное или экстраселлярное расположение, а также опухоли, расположенные в мягкотканных образованиях (кавернозном синусе, в области сонных артерий и т д.).

При макропролактиномах более применимо КТ головного мозга, т. к. хорошо визуализирует костные структуры (основание турецкого седла – анатомическую область расположения гипофиза).

Из стимуляционных проб наиболее показателен тест с тиролиберином. В норме после внутривенного введения препарата уже через 15-30 минут происходит усиление выработки пролактина, и его концентрация не менее чем в 2 раза превышает исходный уровень. У пациентов с пролактиномой после стимуляции синтез пролактина либо остается прежним, либо усиливается менее чем в 2 раза. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза наблюдается реакция на тиролиберин, близкая к нормальной.

Лечение пролактиномы

Обычно лечение пролактиномы медикаментозное, направленное на снижение уровня пролактина. Подбор схемы лечения и оптимальных доз препаратов осуществляет эндокринолог в соответствии с данными дополнительных методов исследования. Применяются препараты: бромокриптин, леводопа, ципрогептадин, каберголин. Прием бромокриптина вызывает снижение концентрации пролактина до нормы в течение нескольких недель у 85% пациентов. Преимуществами каберголина служат пролонгированное действие (достаточно 1-2 приемов в неделю), наименьшее, чем у бромокриптина, количество побочных эффектов.

По мере приема препаратов уменьшаются размеры пролактиномы и секреция пролактина, улучшается зрение; мелкие микроаденомы могут исчезнуть совсем. У женщин нормализуется менструальный цикл, восстанавливается фертильность (способность зачать ребенка). У мужчин повышается уровень тестостерона, нормализуется половая функция, происходит улучшение спермограммы.

При макропролактиномах лекарственная терапия осуществляется под контролем томографии опухоли в динамике. Если размеры макропролактиномы не уменьшаются на фоне приема препаратов, и прогрессирует ухудшение зрения, решается вопрос об оперативном удалении аденомы. Удаление пролактиномы (аденомэктомия) осуществляется через транссфеноидальный доступ – микроразрез в области носовых пазух.

В ряде случаев для лечения пролактиномы прибегают к лучевой терапии, позволяющей прекратить прием лекарственных препаратов. Эффект от лучевой терапии постепенный, полностью проявляется спустя несколько лет, поэтому облучение не применяют у молодых женщин, планирующих беременность. Побочным результатом лучевой терапии следует считать развитие гипофизарной недостаточности. В этом случае пациенту необходима заместительная терапия: глюкокортикоидами при развитии недостаточности надпочечников, L-тироксином – при недостаточности функции щитовидной железы (развитии гипотиреоза), половыми гормонами (тестостероном мужчинам и эстрогенами женщинам).

Прогноз и профилактика

Прогностические данные при пролактиноме обусловлены величиной, гормональной активностью и клиническим течением заболевания. Рецидив пролактиномы и возобновление гиперпролактинемии в 5-летнем послеоперационном периоде наступает у 20-50% пациентов. Послеоперационное улучшение при макропролактиномах отмечается всего в 10-30% случаев.

Лекарственная терапия пролактиномы рассчитана на длительный срок. При микропролактиномах перерыв в лечении устраивается 1 раз в 2 года на несколько недель. У части пациентов опухоль исчезает за этот период. При макропролактиномах проводится многолетнее медикаментозное лечение, т. к. возможно прогрессирование роста аденомы при перерывах в лечении. Прогностически неблагоприятны озлокачествленные пролактиномы.

Поскольку этиология развития пролактином не определена, профилактика предусматривает, прежде всего, предупреждение рецидивов опухоли. За пациентами устанавливается диспансерный контроль: ежегодно проводится компьютерная томография и осмотр офтальмолога, дважды в год определяется уровень пролактина в крови.

Источник

Пролактинома

Общая информация

Краткое описание

Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, нейрохирурги, гинекологи, невропатологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· нарушение mensеs;
· прибавку веса;
· головные боли;
· у мужчин гинекомастия;
· лакторею.

Анамнез:
· выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
· нарушения репродуктивной функций;
· наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
· нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
· снижения либидо;
· изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
· выделений из молочных желез;
· зрительных нарушений.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
· головные боли, частые, реже постоянные;
· битемпоральная гемианопсия;
· паралич III, IV, V, VI парчерепно-мозговыхнервов;
· назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
· астения;
· частые изменения настроения, склонность к депрессии;
· сужение круга интересов;
· нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
· нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
· патология метаболизма костной ткани;
· гирсутизм различной степени выраженности у женщин.

Лабораторные исследования:
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
· Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
· Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
· Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
· Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).

Определение ПРЛ в сывороткекрови.
Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.
Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.
В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин, с сохраненными, mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.

Дополнительно проводят исследование:
· гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
· ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
· консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
· консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Источник

Достинекс®: Эффективная терапия полного спектра симптомов гиперпролактинемии

Патологическая гиперпролактинемия – одна из наиболее распространенных нейроэндокринных проблем, связанных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Основа терапии – применение агонистов дофамина, наибольшее предпочтение среди которых отдается каберголину.

Таким образом, любые патологические изменения уровня пролактина неизбежно отражаются на состоянии как женского, так и мужского организма. Наиболее распространенным нарушением является гиперпролактинемия, то есть стойкое повышение уровня пролактина выше нормального.

Причины и эпидемиология гиперпролактинемии

Повышение уровня пролактина может быть связано с физиологическими причинами, к которым относятся беременность и грудное вскармливание, половой акт, стрессовые состояния, физические упражнения, прием белковой пищи или гипогликемия. В отличие от преходящего характера физиологической гиперпролактинемии, патологическое повышение уровня гормона всегда продолжительно и свидетельствует об имеющихся системных нарушениях.

Высокий уровень пролактина может сопровождать некоторые гинекологические заболевания: аднексит, эндометриоз, миому матки или синдром поликистозных яичников.

Симптомы гиперпролактинемии

Практикующие врачи-гинекологи имеют дело со множеством патологических состояний, связанных с гиперпролактинемией. В связи с обилием функций пролактина и мощным влиянием на репродуктивную систему, патологическое повышение его концентрации можно заподозрить при любых дисфункциях естественного цикла, от аномального маточного кровотечения до гонадотропной аменореи, особенно если они сопровождаются остеопеническим или метаболическим синдромами.

Так, к частым симптомам гиперпролактинемии можно отнести:

• Снижение плотности костной ткани. Гиперпролактинемия индуцирует целый каскад метаболических нарушений, приводящих, в частности, к подавлению стероидогенеза в яичникахи и остеопеническому синдрому. В клинических рекомендациях Международного эндокринологического общества «Диагностика и лечение гиперпролактинемии» (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011) приводятся данные, согласно которым плотность костной ткани позвоночника у женщин с повышенным пролактином уменьшается примерно на 25% и после нормализации уровня гормона не всегда восстанавливается.

Таким образом, оптимальная терапия гиперпролактинемии должна достигать следующих целей:

Регуляция секреции пролактина и основы патогенетической терапии

Секреция пролактина носит импульсный характер, который подчиняется циркадным ритмам, и находится под контролем гипоталамуса. Однако в отличие от других гормонов гипофиза, на синтез пролактина гипоталамус оказывает в основном тоническое ингибирующее воздействие.

Регуляция происходит преимущественно с помощью двух гормонов гипоталамуса: дофамина, который ингибирует синтез пролактина, и ТТГ, который ее стимулирует.

Центральная регуляция пролактина обеспечивается также и другими стимуляторами его синтеза – серотонином и эндорфинами.

Дофамин занимает ключевую позицию в цикле секреции пролактина. Он высвобождается непосредственно в портальную систему гипофиза и прямо ингибирует лактотрофы. Через дофамин осуществляется и собственная регуляция продукции пролактина: он корректирует уровень своей секреции с помощью регуляции уровня дофамина в гипоталамусе. Механизма же отрицательной обратной связи у пролактина нет.

Именно поэтому, воздействие на метаболизм дофамина является наиболее действенным и перспективным направлением патогенетической терапии гиперпролактинемии.

Первая линия терапии гиперпролактинемии

Наиболее содержательными источниками по диагностике и лечению гиперпролактинемии на сегодняшний день являются клинические рекомендации Международного эндокринологического общества (International Society of Endocrinology?–?ISE, 2011) и Федеральные клинические рекомендации по пролактинемии Российской ассоциации эндокринологов (2015). Рекомендации детально описывают доказательные подходы к оценке этиологии гиперпролактинемии, тактики лечения различных ее видов, включая лекарственно-индуцированную, и аденом гипофиза.

Согласно всем действующим руководствам, основная роль в медикаментозной терапии симптоматических пролактин-секретирующих микроаденом или макроаденом принадлежит агонистам дофамина. При выборе конкретного препарата этой группы предпочтение отдается каберголину (оригинальный препарат Достинекс®), благодаря его высокой эффективности в отношении нормализации уровня пролактина и высокой частоте случаев уменьшения размера опухоли.

Таким образом, помимо быстрого развития эффекта и его стойкости, еще одним преимуществом Достинекс® является его редкий прием, всего 2 раза в неделю, что с одной стороны позволяет избежать резких колебаний концентрации препарата в крови, а с другой, увеличивает комплаентность к лечению и снижает стоимость курса в пересчете на сутки.

Клиническая эффективность

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С)
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-DOS-RUS-0366 07.09.2020

Источник

Какое значение пролактина при аденоме гипофиза

Пролактинома – это наиболее распространенная опухоль гипофиза (∼40 %) [9,6]. Ежегодная заболеваемость составляет от 6–10 до 50 случаев на 1 млн населения, и ее средняя распространенность у мужчин составила 10 случаев на 100 000, у женщин 30 случаев на 100 000 [30]. Чаще заболевание у женщин регистрируется в возрасте 20–50 лет (пик распространенности 25–34 года), у мужчин в возрасте 40–50 лет. Соотношение между женщинами и мужчинами 10:1 [9,30]. Более 90 % пролактином являются микропролактиномами ( 70 %), соотношение женщин и мужчин 20:1, тогда как макропролактиномы в основном наблюдаются у мужчин (

60 %), соотношение мужчин и женщин 5:1 [9,30]. У детей и подростков аденомы гипофиза встречаются очень редко (∼3 % всех опухолей головного мозга) в допубертатном возрасте, и чаще всего они являются нефункционирующими аденомами гипофиза. Пролактинома у детей это исключение, клиническая картина и характер течения заболевания могут отличаться от пролактиномы взрослых [29]. Чаще встречаются макропролактиномы (∼60–80 %), кроме того, в этой возрастной группе пролактиномы более агрессивны и отличаются повышенной пролиферативной способностью, могут переходить в рецидивирующие, инвазивные гигантские пролактиномы [30].

Функции пролактина и его регуляция

Пролактин синтезируется лактотрофными клетками аденогипофиза и секретируется в кровь. В отличие от других гормонов аденогипофиза, секреция пролактина находится под ингибирующим влиянием гипоталамуса посредством пролактин ингибирующего фактора (ПИФ). Дофамин является основным физиологическим ПИФ, который поступает в воротную венозную систему гипофиза и связывается с дофаминовыми рецепторами 2 типа (Д2- рецепторами), находящимися на клетках лактотрофов [4,23]. Действие эстрогенов, тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ), эпидермального фактора роста и антагонистов рецепторов к дофамину усиливает синтез и секрецию пролактина [6,34]. Пролактин вырабатывается не только исключительно лактотрофами гипофиза. Самая большая часть пролактина вырабатывается за пределами гипофиза, включая волосяные фолликулы, жировую ткань и иммунные клетки. Пролактин может действовать как гормон, целенаправленно, по своим точкам приложения, и в качестве фактора роста, нейромедиатора или иммунорегулятора, путем аутокринных или паракринных механизмов. Основным действием пролактина является стимуляция лактации после родов [31]. Гиперпролактинемия может быть обусловлена физиологическими процессами, фармакологическими эффектами и патологическими последствиями [4,24].

Гиперпролактинемия может быть обусловлена физиологическими процессами, фармакологическими эффектами и патологическими последствиями [4].

К физиологическим причинам относят: беременность, лактацию, сон, стресс, физическую нагрузку, половой акт.

К патологическим причинам относят:

А) повреждение гипоталамо-гипофизарной ножки: гранулемы, инфильтрации, облучение, киста кармана Ратке, травмы, опухоли;

Б) патология гипофиза: пролактинома, идиопатическая гиперпролактинемия, акромегалия, лимфоцитарный гипофизит или параселлярные опухоли, макроаденома (с компрессией хиазмы), макропролактинемия, плюригормональные аденомы, операции, травмы на гипофизе, кисты гипофиза, синдром селлярной гипертензии, риносинуситы;

В) системные расстройства: хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, травмы, поликистоз яичников, ложная беременность, облучение головы.

К фармакологическим причинам относят прием антидепрессантов и нейролептиков (в монотерапии или в комбинации), по данным ученых из Бразилии, которые провели многоцентровое исследование (BMSH в 2012 г.), прием данных препаратов в 82 % случаях стал причиной появления гиперпролактинемии [23]. Прием анестетиков, антигистаминных, антигипертензивных, холинергических антагонистов, ингибиторов синтеза дофамина, эстрогенов (оральные контрацептивы), нейропептидов, опиатов и антагонисты опиатов также приводит к повышению уровня пролактина.

Выделяют также редкие причины развития гиперпролактинемии, такие как:

Нейрогенная гиперпролактинемия – при сексуальной стимуляции груди и грудном вскармливании происходит рефлекторный выброс пролактина, в частности на афферентные нервные пути, проходящие через спинной мозг. Посредством этого механизма можно объяснить повышение уровня пролактина после травматического поражения грудной клетки (мастэктомия, торакотомия, опоясывающий лишай данной области, ожоги) и при поражении спинного мозга (эпендимома шейного отдела позвоночника, сирингомиелии, спинная сухотка)[23].

Еще одна редкая причина гиперпролактинемии – эктопическая секреция пролактина. Симптоматическая гиперпролактинемия отмечается при таких заболеваниях, как почечно-клеточный рак, гонадобластома, рак шейки матки, неходжкинские лимфомы, колоректальная аденокарцинома и эктопия ткани гипофиза при тератомах яичника. Учитывая редкость данной причины, поиск внематочного источника пролактина считается неоправданным [23].

Клинические проявления и диагностика пролактином

Для более точного определения причины гиперпролактинемии необходимо учитывать такие критерии, как: анамнез, осмотр, клинические признаки, результаты лабораторных исследований (особенно уровень пролактина в плазме крови), а также исследования, визуализирующие гипофиз и турецкое седло. Кроме того, скрининг для макропролактинемии (использование полиэтиленгликолиевой сыворотки). В дополнение, должны быть получены данные по уровню пролактина, ТТГ, свободный Т ₄, и уровню креатинина, чтобы исключить вторичные причины гиперпролактинемии. Кроме того, для исключения акромегалии должен быть определен ИФР-1 у всех больных с макроаденомой, даже если нет никаких проявлений этого заболевания. Наконец, определение хорионического гонадотропина человека (в-хгч) является обязательным критерием для женщин детородного возраста с аменореей [26]. Гиперпролактинемия обусловлена гипогонадотропным гипогонадизмом, главным образом путем ингибирования секреции гонадотропного гормона, а также вследствие прямого подавления гонад. Клиническое течение и симптоматика пролактином у мужчин и женщин протекает по-разному. Основными жалобами на момент постановки диагноза у мужчин с макропролактиномой являются нарушение зрения и головные боли, нейро-офтальмологические симптомы, тогда как у мужчин с микропролактиномой (∼80 %) жалобы связаны с гипогонадизмом (эректильная дисфункция и снижение либидо) [30]. При диагностике выявляется частичный или полный гипопитуитаризм у 78 % мужчин с макропролактиномами; происходит поражение осей: гонадотропной (74 %) и соматотропной (31 %) тиреотропной (25 %) и кортикотропной (23 %) [2,4,6,30]. У женщин первые клинические признаки макропролактиномы чаще (∼70 %) связаны с гормональной дисфункцией (олигоменорея, аменорея, бесплодие и галакторея) [2,4,6,12,30]. Если типичные симптомы гиперпролактинемии отсутствуют, следует заподозрить макропролактинемию. Однако наличие галактореи, нарушения менструального цикла и/или бесплодия не исключает этот диагноз. По данным мировых исследований, в 30 % случаев у больных с макропролактинемией имеется клиника гиперпролактинемии [13]. У детей и подростков макропролактинома протекает с такими клиническими симптомами, как головная боль и нарушения зрения (масс-эффект опухоли). Кроме того, у девочек подросткового возраста эти симптомы проявляются вместе с первичной или вторичной аменореей [1,25,30]. У пациентов с гиперпролактинемией часто наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, которое связано с переломами позвоночника у обоих полов. Переломы позвонков являются наиболее распространенным симптомом, связанным с низким индексом T в денситометрировании, и характеризуются длительностью заболевания и отсутствием лечения. В отношении ожирения и метаболического синдрома роль пролактина по-прежнему является спорной. Некоторые авторы обнаружили улучшение таких параметров, как индекс HOMA-IR, уровень сахара в крови, холестерина и уровень триглицеридов) после шести месяцев лечения агонистами дофамина [6,8,11,35].

Диагноз гиперпролактинемия выставляется при уровне пролактина в сыворотке крови выше стандартного верхнего предела нормального диапазона (обычно от 20 до 25 нг/мл или 400 до 500 мме/л). Циркулирующие уровни ПРЛ обычно параллельны размерам опухоли, таким образом, при микропролактиномах (диаметр 250 нг/мл, которые нередко превышают 1000 нг/мл [6,13,16]. Однако, если макропролактинома очень большая (более 4 см), а уровень пролактина нормальный или слегка повышен, то необходимо исключать “hook-эффект, эффект-ловушки” [2,4,6,19]. «Эффект ловушки» – лабораторный артефакт, вызванных чрезвычайно высоким уровнем пролактина, который связывается с антителами и приводит к появлению ложно низких значений. Рекомендуется повторить анализ с сывороткой, разведенной 1: 100, для исключения «эффекта ловушки», после этого если у пациента имеется макропролактинома, то произойдет резкое повышение уровня пролактина в сыворотки крови, или останется низким в случаях нормопролактинемии [4, 6,16].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является основным и решающим методом выбора исследования аденом гипофиза, в частности пролактином, и дифференциальном диагнозе их с другими новообразованиями [4,23]. По данным Лукьяненка П.И. (2015), было проведено диагностическое исследование МРТ гипофиза с гиперпролактинемией у 1200 пациентов (м-84, ж-1116) [5,6,7]. Целью данного исследования являлась разработка оптимальных сроков МРТ контроля за больными с гиперпролактинемией, разработка походов в оценке структур гипоталамо-гипофизарной системы. С позиции лучевой диагностики данный материал был разделен на четыре группы: 1 – группа – аденопатия гипофиза (n=869, уровень пролактина 25-75нг\мл), размер гипоинтенсивных включений в гипофизе составлял 1–3 мм. Такие аденопатии характерны для некоторых физиологических состояний организма (пубертатный период, беременность, лактация). Прием КОК, гипотензивных, седативных, гормональных средств также может спровоцировать картину аденопатии. Вторая группа – микропролактинома гипофиза (n= 202, пролактин 75-125нг\мл), размер составлял от 4–6 мм, хорошо видна как при контрастировании, так и без него. Однако, так как первые симптомы у таких больных обнаруживаются при вовлечении окружающих структур (воздействие на хиазму, кавернозный синус, нарушение ликвородинамики), то данные микроаденомы являются чаще случайной находкой. По данным настоящего исследования, для того чтобы заподозрить и не пропустить микропролактиному гипофиза, следует учитывать не только прямые признаки опухоли, но и непрямые. Такие как асимметричность опущения дна, смещение воронки гипофиза, увеличение времени релаксации и появления на Т1 томограммах зон с пониженным сигналом, а также замедление накопления контраста, по сравнению с тканью аденогипофиза. При наличии МРТ-картины микроаденомы следует всегда учитывать данные анамнеза, клиники и лабораторной диагностики, для дифференциального диагноза микропролактиномы и других новообразований гипофиза. 3-я группа – аденомы гипофиза (n=59, пролактин > 125 нг\мл) размер >6мм, но 1000 нг/мл, а иногда превышающий 40 000 нг/мл. Для гигантской пролактиномы нет никакой корреляции между размером опухоли и уровнем пролактина [30]. Для пациентов с такой патологией часто выявляется устойчивость к агонистам дофамина, поэтому медикаментозное лечение проводится с увеличением дозы препарата [27,32,34]. По данным исследования Ohho и cols. у 96,2 % пациентов уровень пролактина при гигантской пролактиноме нормализовался при приеме каберголина в дозе 12 мг в неделю [28]. Также в зарубежной литературе имеется информация об использовании темозоламида, при приеме которого хороший ответ на терапию получен в 15 из 20 случаев гигантских пролактином [10,11]. Хирургическое вмешательство показано при непереносимости или устойчивости к агонистам дофамина, либо при упорном увеличении размеров опухоли с развитием нейро-офтальмологичеcкой симптоматики или если происходит быстрая потеря зрения, паралич черепных нервов из-за внутриопухолевого кровоизлияния или апоплексия ножек гипофиза [20,38]. Однако полное хирургическое удаление гигантской опухоли производится редко, ввиду технической сложности и большего риска побочных проявлений [27]. Лучевая терапия имеет ограниченную роль в лечении гигантских пролактином; с одной стороны, из-за ее сомнительной эффективности и, с другой стороны, из-за осложнений, появляющихся при облучении опухоли.

Таким образом, приведенные литературные данные показывают, что определение этиологии гиперпролактинемии часто представляет большую проблему для клиницистов, и постановка точного диагноза имеет первостепенное значение перед началом лечения. С целью исключения вторичных причин гиперпролактинемии необходим тщательный сбор клинического анамнеза, включающий оценку приема текущих лекарственных средств, физикальный осмотр, тест на беременность, рутинный биохимический анализ, гормональный профиль. Прогресс в уточнении патогенеза пролактином привел к большим достижениям в области методов диагностики, в том числе более чувствительной диагностики гормонального фона и нейровизуализации (МРТ). После постановки правильного диагноза решающее значение занимает выбор тактики лечения. Агонисты дофаминовых рецепторов являются терапией первой линии для пролактином, так как они эффективны в нормализации сывороточного уровня пролактина и уменьшении размеров опухоли. Однако следует помнить, что уменьшение размеров аденомы гипофиза идет медленнее, чем восстановление гормонального профиля, в связи с этим необходим динамический МРТ-контроль 1 раз в год, с целью оценки эффективности медикаментозной терапии, а также изменения тактики лечения. Хирургический метод лечения обычно показан больным, которые резистентны к медикаментозной терапии или не переносят ее, а также имеющих отрицательные побочные эффекты, либо для тех, кто испытывает выраженные неврологические расстройства. Тем не менее лечебная хирургическая резекция опухоли в качестве основного способа лечения для небольших пролактином недавно привлекла к себе внимание как альтернатива пожизненному приему агонистов дофамина.

Источник