какое заболевание человека вызывают вирусы герпес язва желудка чума малярия
Бактериальные и вирусные заболевания человека. Их профилактика
Многие организмы, относящиеся к разным систематическим группам, являются паразитами человека и вызывают заболевания. Заболевания, возбудители которых являются микроскопическими (вирусы, бактерии и простейшие), называются инфекционными.
В зависимости от природы возбудителей различают разные типы инфекционных заболеваний:
1. Вирусные, например коронавирус, грипп, ОРВИ, корь, оспа, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, клещевой энцефалит, желтая лихорадка.
2. Бактериальные, например чума, холера, столбняк, сибирская язва, стрептококковая и стафилококковая инфекции, коклюш.
3. Протозойные (вызываемые простейшими, то есть одноклеточными эукариотами), например малярия, сонная болезнь, амебная дизентерия, токсоплазмоз.
4. Грибковые, например кандидоз, эпидермофития (грибок стопы).
5. Прионные (вызываемые особыми инфекционными белками) — «коровье бешенство» (BSE), куру.
Возбудители разных групп чувствительны к разным лекарственным веществам. Поэтому медикаментозное лечение заболевания может проводиться только после диагностики природы заболевания и понимания природы его возбудителя. Так, большинство антибиотиков действуют на клетки бактерий, тогда как вирусы являются своеобразной неклеточной формой жизни. Поэтому бессмысленно лечить вирусные заболевания антибиотиками. Для борьбы с вирусами применяют противовирусные средства (следует отметить, что высокоспецифичные и эффективные противовирусные средства появились относительно недавно и существуют далеко не для всех вирусных заболеваний).
история изучения инфекционных заболеваний
природа возбудителей
Представление о заразности болезней, в частности таких как чума, оспа, холера, зародилось еще у древних народов. Простейшие меры предосторожности в отношении заразных больных применялись еще до нашей эры. Однако эти догадки были еще далеки от научных знаний о природе заболевания.
Уже в Древней Греции некоторые философы высказывали мысль о живых возбудителях инфекционных болезней, но эти ученые не могли подтвердить свои предположения какими-либо достоверными фактами. Выдающийся древнегреческий врач Гиппократ (около 460–377 гг. до н. э.) объяснял происхождение эпидемий действием «миазм» — заразных испарений, которые будто бы могут вызвать ряд болезней.
антисептика и асептика
Интересно, что Пастер, который не был врачом, совершенно правильно оценил значение своего открытия для медицины. В обращении к членам Парижской академии хирургии в 1878 г. он сказал: «Если бы я имел честь быть хирургом, то сознавая опасность, которой грозят зародыши микробов, имеющиеся на поверхности всех предметов, особенно в госпиталях, я бы не ограничивался заботой об абсолютно чистых инструментах; перед каждой операцией я сперва бы тщательно промывал руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем горелки; корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы в сухом воздухе при температуре 130–150 ºC; я никогда бы не применял воду, не прокипятив ее».
Антисептика (лат. «анти» — против, «септикус» — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Основоположником антисептики считают английского хирурга Джозефа Листера (1829–1912 гг.), который, ознакомившись с работами Пастера, пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. Убедившись в антисептических свойствах карболовой кислоты, он применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и в дальнейшем использовал для обеззараживания оборудования и раны. До появления антисептики хирурги практически никогда не шли на риск операций, связанных со вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства в них сопровождались почти стопроцентной летальностью от хирургических инфекций. Профессор Эрикоен, учитель Листера, в 1874 г. заявлял, что брюшная и грудная полости, а также полость черепа навсегда останутся недоступными для хирургов.
Асептика —
комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов
в рану. Асептику следует отличать от антисептики, которая имеет
целью уничтожить возбудителей воспаления, уже имеющихся в ране. Одним из
основателей асептики считается немецкий хирург Эрнст фон Бергманн. Он предложил
физические методики обеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование.
Основой асептики является стерилизация —
уничтожение микроорганизмов и их
спор. Не следует путать стерилизацию с дезинфекцией, при
которой споры микробов не уничтожаются. Существуют различные методы
стерилизации: автоклавирование (обработка паром под давлением), прокаливание
или обжигание огнем, погружение в антисептические растворы, обработка
ионизирующими излучениями (например, на заводах по производству шприцов и
другого одноразового оборудования).
Особо опасные инфекции — условная группа чрезмерно опасных заболеваний
Особо опасные инфекции (ООИ) или инфекционные заболевания — болезни, которым свойственна высокая степень заражаемости. Они внезапно появляются и быстро распространяются, отличаются тяжелой клинической картиной и высокой степенью летальности.
К особо опасным инфекциям относят условную группу острых заразных болезней человека, которые соответствуют двум характеристикам:
Список ООИ впервые был представлен на 22-й сессии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 26 июля 1969 года. Помимо перечня, ассамблея также установила Международные медико-санитарные правила (ММСП). Они были обновлены в 2005 году на 58-й сессии ВОЗ. Согласно новым поправкам, ассамблея имеет права делать выводы о состоянии с теми или иными болезнями в стране и по официальным отчетам государства, и по сообщениям из СМИ.
ВОЗ получила значительные полномочия по медицинскому регулированию инфекционной заболеваемости, спровоцированной ООИ.
Важно отметить, что сегодня в мировой медицине нет понятия «ООИ». Этот термин преимущественно используется в странах СНГ, а в мировой же практике под ООИ подразумевают инфекционные болезни, вошедшие в перечень событий, которые могут представлять собой чрезмерную опасность в системе охраны здоровья в международном масштабе.
Перечень ООИ
Всемирной Организацией Здравоохранения был составлен целый список из более ста болезней, способных быстро и массово распространяться среди населения. Изначально, по данным на 1969 год, в этот список входило всего 3 заболевания:
Однако позднее список был значительно расширен и все патологии, которые в него вошли, условно были разделены на 2 группы:
1. Заболевания, которые носят необычный характер и могут повлиять на здоровье населения. К ним относят:
2. Заболевания, любое проявление которых оценивается как угроза, поскольку эти инфекции способны оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространиться в международных масштабах. Сюда же относят заболевания, которые представляют региональную или национальную проблему. К ним относят:
В России к этим болезням добавлены еще две инфекции — сибирская язва и туляремия.
Классификация особо опасных инфекций
Все ООИ классифицируют на три типа:
Самые распространенные ООИ
Наиболее часто встречаемые опасные инфекции:
Чума
Острое особо опасное заболевание, которое относится к зоонозным инфекциям. Источником и распространителем инфекции являются грызуны (в основном, крысы и мыши), а возбудителем — чумная палочка, устойчивая к условиям внешней среды. Чума передается преимущественно трансмиссивным путем через укусы блох. Уже с начала проявления болезни она протекает в острой форме и сопровождается общей интоксикацией организма.
К отличительным симптомам можно отнести:
Лечится чума антибиотиками (стрептомицином, террамицином). Легочная форма всегда заканчивается летальным исходом, так как возникает острая дыхательная недостаточность — больной погибает в течение 3-4 часов.
Холера
Острая кишечная инфекция с тяжелой клинической картиной, высоким процентом летальности и повышенной степенью распространяемости. Возбудитель — холерный вибрион. Заражение происходит в основном через зараженную воду.
Успех терапии во многом зависит от своевременности поставленного диагноза. Лечение подразумевает прием антибиотиков (тетрациклина) и внутривенное обильное введение специальных растворов, чтобы восполнить дефицит воды и солей в организме больного.
Черная оспа
Одна из самых высоко заразных инфекций на планете. Относится к антропонозным инфекциям, болеют ею исключительно люди. Механизм передачи — воздушно-капельный. Источником вируса натуральной оспы считается зараженный человек. Инфекция передается и от зараженной матери плоду.
С 1977 года не зарегистрировано ни одного случая заражения оспой! Однако вирусы черной оспы до сих пор хранятся в бактериологических лабораториях США и России.
Лечение оспы начинается с немедленной изоляции больного, основа терапии — гамма-глобулин.
Желтая лихорадка
Острая геморрагическая трансмиссивная инфекция. Источник — обезьяны, грызуны. Переносчиками являются комары. Распространена в странах Африки и Южной Америки.
Симптомы протекания болезни:
Если несвоевременно поставлен диагноз, самочувствие больного ухудшается с каждым днем, отмечается кровоточивость из носа, десен и желудка. Возможен летальный исход от полиорганной недостаточности. Заболевание легче предотвратить, чем лечить, поэтому проводится вакцинация населения в районах, где часты случаи патологии.
Сибирская язва
Лечение заключается в приеме антибиотиков, но важнее — введение вакцины, которая препятствует заражению.
Туляремия
Бактериальная зоонозная инфекция. Источник — грызуны, крупный рогатый скот, овцы. Возбудитель — грамотрицательная палочка. Механизм проникновения в организм человека — контактный, алиментарный, аэрозольный, трансмиссивный.
По сравнению с другими ООИ, туляремия поддается лечению в 99% случаев.
Грипп
К перечню ООИ относят птичий грипп — тяжелую инфекцию вирусного характера. Источник инфекции — перелетные водоплавающие птицы. Человек может заболеть при неправильном уходе за зараженными птицами или при употреблении мяса зараженной птицы в пищу.
Карантинные инфекции
Это условная группа инфекционных заболеваний, при которой накладывают карантин той или иной степени. Она не равнозначна с ООИ, но в обе группы попадают многие инфекции, которые требуют накладывания строго государственного карантина с привлечением военных сил, чтобы ограничить передвижения потенциально зараженных людей, оградить очаги поражения и т. п. К таковым инфекциям относятся, например, оспа и легочная чума.
Стоит отметить, что в последнее время ВОЗ сделала несколько заявлений о том, что нецелесообразно накладывать строгий карантин при возникновении в той или иной стране холеры.
Методы диагностики ООИ
Выделяют следующие методы диагностики ООИ:
Профилактика
Профилактика ООИ проводится на самом высоком уровне, чтобы предотвратить распространение заболеваний по территории государства. В комплекс первичных профилактических мероприятий входит:
В зависимости от типа инфекции, профилактические мероприятия могут различаться:
Итак, особо опасные инфекции — это смертельные инфекции, которые обладают высокой степенью заразности. За кратчайшие сроки они способны поразить большую часть населению, поэтому крайне важно соблюдать все меры предосторожности в работе с зараженными животными и птицами, а также своевременно проводить вакцинацию.
Какое заболевание человека вызывают вирусы герпес язва желудка чума малярия
Герпетическая инфекция – инфекция, вызываемая герпесвирусами 1-го и 2-го типа – хроническое рецидивирующее заболевание, входящее в группу ТОRСН – инфекций, для которого характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы.
Инфекция, вызванная герпесвирусами, распространена повсеместно. Инфицированность населения очень высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпесвирусная инфекция занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу.
Восприимчивость к инфекции всеобщая, независимо от пола и возраста.
Подъемы заболевания регистрируются в осенне-зимний период.
Проведенные за последние 10 лет эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80% детей, а к 30 годам 90% населения имеют антитела к вирусам того или иного типа.
Возбудитель инфекции – вирус простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ 1 или ВПГ 2). Попадая в клетку – вирус вызывает ее гибель. В отдельных клетках вирус может сохраняться длительное время, но при последующей активации вируса, клетка погибнет.
Вирусы простого герпеса неустойчивы к действию физических и химических факторов, легко разрушаются под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, чувствительны к этиловому спирту, эфиру. При низких температурах (-20-70 о С) вирус сохраняется десятилетиями.
Источники инфекции – вирусоносители и больные с различными формами болезни.
Пути передачи инфекции:
Факторами передачи вируса являются: слюна, кровь, слезная жидкость, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые при трансплантации, моча, медицинский инструментарий.
Попадает вирус в организм через поврежденные участки кожи и слизистой, затем, в месте внедрения вируса происходит размножение вирусных частиц. Первичное инфицирование вызывает латентную (скрытую, вялотекущую) инфекцию.
Клиническая картина.
Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизма заражения.
По механизму заражения герпетическая инфекция бывает первичная и рецидивирующая.
Первичная форма – остро возникающее заболевание при первом контакте с вирусом простого герпеса.
По локализации поражения:
Генитальный герпес развивается у молодых людей после начала половой жизни. Первичный генитальный герпес отличается более тяжелым и продолжительным течением. Высыпания обильные и занимают большую площадь поражения. При первичном генитальном герпесе отмечается повышение температуры, общая слабость, раздражительность. В области гениталий появляются везикулезные высыпания, сохраняющиеся до 8 суток.
Влияние вируса простого герпеса на беременность и роды.
Первичное инфицирование и рецидивы во время беременности могут привести к мертворождению, выкидышам, а также к формированию пороков у плода. Наиболее опасно заражение в третьем триместре.
При первичном инфицировании матери во время беременности инфицирование плода происходит в 5% случаев. Чаще всего инфицирование ребенка происходит во время родов (85%) или после родов (10%).
Инфицирование ребенка ВПГ во время родов может стать причиной последующего развития герпетической инфекции новорожденного.
Основную опасность представляет выделение вируса со слизистой половых органов в момент родов. Выделение вируса может сопровождаться высыпаниями в области половых органов, а может и не сопровождаться никакими симптомами.
Последствия герпесвирусной инфекции для ребенка:
Профилактика герпесвирусной инфекции:
Важным принципом профилактики этого заболевания является прекращение близких контактов с больным человеком в период обострения.
не пользоваться чужими предметами личной гигиены;
после контакта с пораженным герпесом участком (после нанесения противовирусного крема) необходимо тщательно вымыть руки;
Больной герпесвирусной инфекцией должен иметь отдельную посуду и пользоваться личным полотенцем;
Профилактика ВПГ-1 сводится к соблюдению общих правил предупреждения респираторных заболеваний. Профилактика ВПГ-2 соответствует профилактике инфекций передающихся половым путем ( использование презервативов во время половых контактов), использование антисептических растворов после полового акта.
Профилактика инфицирования во время беременности:
Инфекционные болезни
Инфекцио́нные заболева́ния — это группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Для того, чтобы патогенный микроб вызвал инфекционное заболевание, он должен обладать вирулентностью (ядовитостью; лат. virus — яд), то есть способностью преодолевать сопротивляемость организма и проявлять токсическое действие. Одни патогенные агенты вызывают отравление организма выделяемыми ими в процессе жизнедеятельности экзотоксинами (столбняк, дифтерия), другие — освобождают токсины (эндотоксины) при разрушении своих тел (холера, брюшной тиф).
Одной из особенностей инфекционных заболеваний является наличие инкубационного периода, то есть периода от времени заражения до появления первых признаков. Длительность этого периода зависит от способа заражения и вида возбудителя и может длиться от нескольких часов до нескольких лет (последнее бывает редко). Место проникновения микроорганизмов в организм называют входными воротами инфекции. Для каждого вида заболевания имеются свои входные ворота, так, например, холерный вибрион проникает в организм через рот и не способен проникать через кожу.
Классификация
Существует большое количество классификаций инфекционных заболеваний. Наиболее широко используется классификация инфекционных заболеваний Л. В. Громашевского:
В зависимости от природы возбудителей инфекционные болезни классифицируются на:
Профилактика
Карантин — это комплекс мероприятий по прекращению распространения инфекции, сюда включается изоляция ранее заболевших, дезинфекция места жительства, выявление контактирующих с больными и т. п.
Какое заболевание человека вызывают вирусы герпес язва желудка чума малярия
Вирусные инфекции желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) менее известны врачам общей практики, чем бактериальные, хотя распространены они достаточно широко. На долю вирусов приходится 30–40 % острых эпизодов диареи у детей раннего возраста. Не менее серьезной проблемой являются вирусные поражения ЖКТ у больных с ослабленным иммунитетом: реципиентов костного мозга и других органов, пациентов, получающих химиотерапию, ВИЧ–инфицированных и больных СПИДом. В этой группе летальность от тяжелых форм вирусной инфекции даже при правильном лечении угрожающе высока.
Основные патогенные вирусы человека можно подразделить на 3 категории – по отделам ЖКТ, которые вовлекаются в патологический процесс:
Эта группа вирусов была обнаружена в 1973 г. при обследовании австралийских детей по поводу вспышки острой диареи. Тогда в биоптатах двенадцатиперстной кишки при электронной микроскопии были обнаружены вирусы, по виду напоминавшие зубчатое колесо и отсюда получившие свое название (rota – вращающиеся). Ротавирусы имеют в диаметре 70–75 нм, содержат наружную оболочку и двухцепочечную РНК. Они обладают удивительной устойчивостью к нагреванию и кислотам, способны сохраняться в течение длительного времени. Три группы ротавирусов – А, В и С являются виновниками заболеваний у людей (табл. 1). Из них наибольшую эпидемиологическую опасность представляют ротавирусы группы А, встречающиеся повсеместно и вызывающие тяжелый гастроэнтерит у детей раннего возраста [2, 62].
Вирусы распространяются фекально–оральным путем, поражая до 35 % детей в организованных коллективах. В странах с годичными колебаниями температуры это происходит в холодное время года, а в тропических странах эндемии возникают круглогодично. В семьях младшие дети, как правило, заболевают с клинически выраженными проявлениями, тогда как у старших братьев и сестер, а также у взрослых вирус может выделяться в отсутствие симптоматики. Заболевание поражает детей в возрасте от 3 до 15 месяцев. Инкубационный период составляет 1–3 дня. Появляется рвота, вслед за которой – водная диарея с выраженной дегидратацией. Иногда обезвоживание становится угрожающим, вплоть до летального исхода. Средняя продолжительность заболевания обычно ограничивается 5–7 днями, но инфицированный ребенок продолжает выделять вирус до 3–8 недель [52].
В биоптатах двенадцатиперстной кишки у детей с ротавирусной инфекцией обнаруживаются очаговые изменения эпителия, выражающиеся в исчезновении ворсинок и уплощении поверхности слизистой оболочки. Морфологические изменения сопровождаются физиологическими нарушениями в виде уменьшения всасывания ксилозы, снижения активности дисахаридаз щеточной каемки. Хотя точные механизмы, посредством которых ротавирусы вызывают диарею, не установлены, имеются доказательства, что вирус активирует энтеральную нервную систему, а уже она стимулирует секрецию жидкости и электролитов эпителиальными клетками [38].
Диагностика осуществляется путем определения ротавирусного антигена в фекалиях с помощью иммунохимических тестов, ПЦР, проб на нуклеиновые кислоты. Таким образом, удается не только идентифицировать сам вирус, но и определить его серогруппу [19, 63].
После перенесенной инфекции в сыворотке и кишечных секретах появляются антитела [39]. Они активны по отношению к специфическим серотипам, но перекрестно реагируют и с другими серотипами [4, 61]. Естественная ротавирусная инфекция создает защитный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в 93 % случаев [61]. Однако степень защиты не коррелирует с уровнем антител ни в сыворотке, ни в кишечных жидкостях. Эти данные позволяют считать, что в иммунной защите не менее важную роль играет и клеточный иммунитет. Дети первых 3 месяцев жизни частично защищены материнскими антителами, поступающими с молоком при грудном вскармливании, и дополнительно муцином, обладающим мощной антиротавирусной активностью [66]. Гликопротеин, получивший название лактадгерина, нейтрализует вирулентные свойства всех типов ротавирусов и предохраняет от развития симптомов заболевания [49].
Основным методом лечения является регидратация. Многими исследованиями установлено, что регидратационные растворы для приема внутрь, состоящие из глюкозы и электролитов, высокоэффективны в восстановлении водно–электролитных расстройств (табл. 2). С целью сокращения продолжительности заболевания и объема регидратационной терапии применяют бычий антиротавирусный иммуноглобулин [55]. Существуют и ротавирусные вакцины, производимые из животных или генетических разновидностей человеческих и животных ротавирусов [5]. Тетравалентный резус–человеческий реассортантный ротавирус обеспечивает умеренную защиту от всех тяжелых форм гастроэнтерита и полностью предохраняет от развития выраженной дегидратации. Он был лицензирован в США для применения у грудных детей еще в 1998 г. Однако в последующем были зарегистрированы, хотя и редкие, но серьезные осложнения, связанные с использованием живой аттенуированной вакцины, и в дальнейшем от ее применения было решено воздержаться [6].
Это вирусы, содержащие одноцепочечную РНК, имеющие при электронной микроскопии характерный вид “Звезды Давида”. По этому признаку калицивирусы ранее отличали от вируса Норуолк и Норуолк–подобных мелких круглых вирусов. Однако последние молекулярные исследования показали, что все эти вирусы имеют сходный генетический состав и могут быть отнесены к одному семейству калицивирусов [20]. Они вызывают заболевания главным образом у детей грудного и раннего возраста в дневных стационарах, где появление диареи нередко приписывают бактериальным инфекциям [50]. Заболевание протекает чаще в легкой форме, но может и не отличаться от ротавирусной инфекции или диареи, вызванной вирусом Норуолк.
Норуолк и Норуолк–подобные вирусы получили свое название после эпидемии “зимней рвотной болезни” в городе Норуолк, штат Огайо. Эта группа вирусов особенно часто встречается в США, Великобритании, Австралии, Японии и на Гавайях [2]. Вирусы растут в клеточных культурах и могут обнаруживаться в очищенном материале фекалий или при электронной микроскопии в виде мелких частиц размером 27–35 нм [26]. Группа включает многие вирусы, названные по месту регистрации вспышек гастроэнтеритов (Гавайи, Монтгомери, Таунтон, Саппоро и т. д.). Их отличительная особенность, помимо формы и размера, заключается в том, что все они содержат один структурный белок и одноцепочечную РНК.
При данной инфекции фокусом поражения является проксимальная часть тонкой кишки с нарушением всасывания жиров и ксилозы, сниженной активностью дисахаридаз, замедленным опорожнением желудка (хотя сам желудок и толстая кишка обычно в процесс не вовлекаются). Морфологические и физиологические нарушения разрешаются самостоятельно в течение 1–2 недель. Вирус Норуолк не оказывает предпочтения какому–либо возрасту: его мишенями становятся и дети, и взрослые, а передача инфекции осуществляется все тем же фекально–оральным путем. Крупные вспышки инфекции были отмечены при употреблении недостаточно проваренных моллюсков [16] и зараженной питьевой воды [33]. Симптомы заболевания нетяжелы, но разнообразны. Это диарея, тошнота, схваткообразные боли в животе, рвота, миалгии, обычно исчезающие в течение 1–2 дней [23]. К сожалению, вирус можно идентифицировать только в фекалиях с помощью электронной микроскопии или сывороток выздоравливающих больных. С этой целью пригодны ПЦР и иммуноферментный анализ [23, 44]. Последний метод, благодаря определению IgM в сыворотке, позволяет провести ретроспективную оценку. Титры антител у детей обычно низкие, они повышаются у подростков и обнаруживаются у 60 % взрослых. В опытах на добровольцах был установлен необычный иммунный ответ, связанный с короткой продолжительностью жизни антител (6–14 недель). В более поздние сроки они уже не предохраняли от повторного заболевания [27].
Специфического лечения не существует. В тяжелых случаях применяют регидратацию, с симптоматическим эффектом – субсалицилат висмута, который способствует уменьшению болевого синдрома [32].
Большинство аденовирусов вызывает острые респираторные заболевания, но среди них есть серотипы 40 и 41, ответственные за развитие острого гастроэнтерита у детей до 2 лет [32]. Удельный вес аденовирусов среди всех вирусных диарей составляет 5–10 %. Сезонности, как правило, не отмечается. Для аденовирусной кишечной инфекции характерен длительный инкубационный период (8–10 дней) и значительная продолжительность заболевания (до 2 недель). В ходе вспышки одновременно регистрируется и высокая частота бессимптомного течения [37, 59]. Взрослые защищены от этой инфекции. Диагноз устанавливают с помощью электронной микроскопии, дот–блоттинга, иммуноферментного анализа образцов фекалий.
Астровирусы – мелкие безоболочечные вирусы с одноцепочечной РНК, аналогичные по структуре калицивирусам [34]. У взрослых инфекция встречается редко, но у детей в некоторых регионах (например, Таиланде) она занимает доминирующее положение [24]. Имеется 7 серотипов вируса. Уже к 4 году жизни дети имеют антитела к большинству из них, что свидетельствует о достаточно высокой инфицированности этими вирусами. Вспышки охватывают детей до 1 года в организованных коллективах [37, 42]. Заболевание характеризуется: водянистой диареей со слизью, тошнотой, рвотой и лихорадкой. У 6 % детей развивается выраженная дегидратация [47]. Астровирусы часто выступают в составе микст–инфекции. Возможны и повторные заболевания, связанные с утратой перекрестного иммунитета к множеству серотипов. Вирусы распознаются с помощью электронной микроскопии, ПЦР, иммунного анализа, методом гибридизации РНК, но пока это доступно только научно–исследовательским лабораториям [43]. Терапия заболевания остается симптоматической, с акцентом на регидратацию.
Торовирусы – вирусы с оболочкой, содержащие одноцепочечную РНК и известные как возбудители кишечной инфекции у животных [31]. Последние исследования продемонстрировали их роль и в генезе диареи у детей [25, 30]. На долю этих вирусов приходится до 3 % случаев вирусных диарей, особенно у детей с иммунодефицитом. Торовирусы вызывают как острую, так и персистирующую диарею (более 14 дней). В сравнении с ротавирусами реже наблюдается рвота, но у 11 % детей отмечается кровавая диарея. Торовирусы выявляются в фекалиях с помощью электронной микроскопии. Лечение симптоматическое, больные нуждаются в длительной регидратации.
Вирусы простого герпеса
Вирусы простого герпеса (ВПГ) – это крупные оболочечные вирусы с двухцепочечной ДНК. Все они обладают свойством “скрытности”, т. е. после первичной инфекции вирус “дремлет” в нервных ганглиях, но реактивируется в любое время, когда для этого складываются предпосылки в виде снижения клеточного иммунитета. Реактивация латентных вирусов может вызвать локализованную или диссеминированную инфекцию [51]. ВПГ типа 1 вызывает поражение губ, дерматит, кератоконъюктивит, энцефалит. ВПГ типа 2 – генитальную, анальную инфекцию, поражение толстой кишки. Герпетический проктит или проктосигмоидит – это венерическое заболевание, так как приобретается при анальных половых контактах, например у гомосексуалистов. Однако ВПГ может распространяться путем прямого контакта от родителей к ребенку и даже изо рта, через весь ЖКТ с выходом в перианальную область. Инкубационный период продолжается до 3 недель с продромальными симптомами в виде небольшого жжения, раздражения или парестезий.
Типичные симптомы проктита: интенсивная боль в прямой кишке, тенезмы с серозными или гнойными выделениями и вторичным спазмом сфинктера, зуд, запоры. Нередко отмечаются системные и неврологические проявления: лихорадка, озноб, головная боль, недомогание, увеличение паховых лимфоузлов. Неврологические симптомы связаны с сакральными нервами – боли по задней поверхности бедра, парестезии в области ягодиц или промежности, задержка мочеиспускания [18]. Пояснично–крестцовая радикулопатия после перенесенной инфекции может давать остаточные явления в виде импотенции, дисфункции мочевого пузыря, болезненных ощущений в ногах. Из–за болей ректальное исследование часто проводят с местной анестезией. Внешний осмотр и сигмоскопия могут выявить везикулы и пустулы на перианальной коже, в анальном канале и прямой кишке на уровне до 10 см от края ануса. Мелкие пузырьки окружены венчиком гиперемии. В течение 24–48 часов они вскрываются и, сливаясь, образуют дискретные язвы.
Заживление происходит фестончатым рубцом в течение 1–3 недель, если не присоединяется бактериальная инфекция. В микроскопии биоптатов выявляются признаки как острого, так и хронического воспаления с фокальными микроабсцессами и поверхностными изъязвлениями. При специальной окраске могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки. Для верификации диагноза применяют культуральное исследование и прямую иммунофлюоресценцию. Все чаще в диагностике применяют и метод ПЦР как более чувствительный. Четырехкратное повышение титров антител в период между острым состоянием и выздоровлением является диагностическим в отношении перенесенной герпетической инфекции. Среди гомосексуалистов с тяжелым проктитом в 6–30 % случаев ВПГ выявляется в культуре [51], а инфицированность по серологическим тестам достигает 95 % [48].
Лечение состоит из сидячих ванночек; мазей или свечей, содержащих анестетики; приема анальгетиков для контроля боли. Местной аппликации гормонов следует избегать. Внутрь назначают ацикловир, ингибирующий вирусную ДНК–полимеразу, в дозе 200–400 мг 5 раз в день. Ацикловир не действует на здоровые клетки и малотоксичен. Его прием сокращает сроки выделения ВПГ и таким образом способствует очищению слизистой оболочки [10]. При внутривенном введении ацикловира (5–10 мг/кг каждые 8 часов) следует учитывать его нефротоксичность. Применяют ацикловир и местно в виде 5 % мази до 6 раз в день, что может ускорить заживление язвенных дефектов. При часто рецидивирующем герпесе проводят длительное лечение ацикловиром в дозе 400 мг 2 раза в день. ВИЧ–инфицированным с рецидивирующей слизисто–кожной формой ВПГ назначают фамцикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Его эффективность такая же, как у ацикловира, но кратность приема меньше [53, 54]. При устойчивости к этим препаратам альтернативным средством может служить фоскарнет [7].
Еще более серьезной проблемой являются инфекции, вызванные цитомегаловирусом (ЦМВ). Инфицированные клетки крупные, с характерными внутриядерными включениями, окружены ясным ореолом (“совиные глаза”). ЦМВ очень распространен: антитела к нему обнаруживаются у 80 % взрослых. Инфекция обычно бессимптомная или не распознается. Частота инфицирования увеличивается с возрастом и зависит от социально–экономического статуса. Инфицирование может происходить при переливании крови, анальных половых контактах. Однажды приобретенный вирус остается в организме в латентном состоянии, реактивируясь при снижении иммунитета. Он любит оккупировать уже поврежденные ткани. Его можно обнаружить в стенке толстой кишки у больных язвенным колитом, в различных пораженных отделах ЖКТ у лиц, умерших от ВИЧ–инфекции. В подобных случаях судить о роли ЦМВ–инфекции при различных заболеваниях весьма непросто.
Конечно, к группам повышенного риска ЦМВ относят лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией и ВИЧ–инфицированных. Колит, вызванный ЦМВ, имеется у 10 % больных СПИДом, особенно когда количество CD4–лимфоцитов становится меньше 100/мм 3 [14]. Клинические проявления ЦМВ–колита включают диарею с кровью, схваткообразные боли в животе, лихорадку, потерю веса [9, 15]. При колоноскопии обнаруживают отечную, очагово гиперемированную слизистую оболочку, часто с дискретными или сливными эрозивно–язвенными поверхностями [11]. Прямая кишка может быть не затронута. Вид ободочной кишки трудно отличить от инфекционного, язвенного или гранулематозного колита. ЦМВ нередко служит причиной ургентной лапаротомии у больных СПИДом и приводит к высокой летальности [56].
Наиболее важным методом верификации диагноза является гистологическое исследование биоптатов с обнаружением типичных вирусных включений. Они часто определяются в эндотелиальных клетках сосудов, макрофагах и фибробластах. Требуется острое зрение, высокая настороженность и чуть–чуть удачи. Для диагностики приемлемы и новые методы: гибридизация in situ, молекулярное исследование генома ЦМВ, иммунохимия. В то же время информативность культурального и серологического исследований незначительна.
Показанием для противовирусной терапии являются тяжелые и пролонгированные атаки у больных с ослабленным иммунитетом. Есть 2 приемлемых противовирусных препарата, действующих против ЦМВ, – ганцикловир и фоскарнет (табл. 3). Ганцикловир, хотя и напоминает по структуре ацикловир, все же отличается от него рядом свойств. Он не только ингибирует ДНК–полимеразу, но и сам включается в структуру ДНК как вируса, так и клеток хозяина. При этом страдают клетки быстрообновляющихся тканей – костного мозга и ЖКТ. Токсичность дозозависимая.
Ганцикловир вводят внутривенно медленно в начальной дозе 5 мг/кг/сут дважды в день, постепенно увеличивая дозировку до достижения в крови концентрации 8 мкг/мл. Рекомендуемый курс – 21 день, затем поддерживающее лечение по 5 мг/кг/сут однократно, так долго, сколько потребуется [12]. Если ганцикловир неэффективен, применяют фоскарнет. Он также ингибирует все ДНК–полимеразы ЦМВ. Фоскарнет вводят внутривенно, вначале струйно в дозе 9–20 мг/кг, затем непрерывно капельно со скоростью 23–268 мг/кг/сут [13]. Требуется также длительное поддерживающее лечение. Побочные явления включают тремор, судороги, обратимое нарушение функции почек. Эффективность обоих препаратов составляет 75 %, но часты рецидивы из–за перехода вируса в латентное состояние.
Среди заболеваний, передаваемых половым путем, особое место по распространенности занимают остроконечные кондиломы, вызываемые папилломавирусами (ПВ). Ежегодно остроконечными кондиломами заболевает миллион человек [21]. Они занимают 3 место после гонореи и негонорейного уретрита. Согласно данным Всемирного центра контроля и профилактики заболеваний, с 1970–х гг. частота остроконечных кондилом возросла на 500 % [8].
ПВ – это ДНК–содержащие вирусы, которых насчитывается более 60 типов [57]. Ряд типов ПВ (например, 6 и 11) обнаруживаются в доброкачественных кондиломах [35]. Другие – 16, 18, 45 и 56 типы – ведут себя более агрессивно, часто ассоциированы с дисплазией и злокачественной трансформацией [28, 29, 60]. В связи с этим существует необходимость типирования ПВ, чтобы оценить риск озлокачествления. Анальная дисплазия выявляется у 12 % гомосексуалистов во внутренних кондиломах, особенно часто в присутствии ВИЧ–инфекции, а злокачественная трансформация острых гигантских аноректальных кондилом (опухоли Бушке–Левенштейна) описывается в 30 % случаев. Их течение может быть настолько стремительным, что эффект удается получить лишь при раннем комбинированном медикаментозном и хирургическом лечении [28]. Частота остроконечных кондилом у гомосексуалистов составляет 46–90 %, но они могут передаваться и при непосредственном контакте у гетеросексуальных мужчин, женщин и детей [64].
Остроконечные кондиломы могут обнаруживаться в перианальной области, промежности, анальном канале, на больших половых губах, во влагалище, на половом члене. Они обычно многочисленны, розового или белого цвета. Их размеры варьируют от булавочной головки до обширных разрастаний типа “цветной капусты”, выстилая всю окружность вокруг анального канала настолько, что иногда трудно найти само отверстие. Микроскопически обнаруживается акантоз эпидермиса с гиперплазией шиповатого слоя, паракератоз, хронический воспалительный инфильтрат [45]. Больные жалуются на зуд, неспособность очистить перианальную кожу после дефекации, мокнутие, кровоточивость. Для верификации диагноза обычно достаточно характерного вида образований, так как выявление ПВ и их типирование требует применения методов гибридизации нуклеиновых кислот. Обнаружение ДНК и антител к ПВ в сыворотке больных клинического значения не имеет [46]. Дифференциальный диагноз проводят с поздними кондиломами при вторичном сифилисе, которые обычно немногочисленны, плоские, с гладкой поверхностью, а также с карциномой, отличающейся плотной консистенцией. Для исключения опухолевого роста рекомендуется биопсия.
Наличие остроконечных кондилом служит обязательным показанием для лечения, так как возможно заражение половых партнеров и детей инфицированными матерями и имеется риск развития рака. С этой целью применяют местное лечение едкими веществами (подофиллином, дихлоруксусной кислотой), электрокоагуляцию, криотерапию, хирургическое иссечение, лечение лазером, интерфероном, иммунотерапию. Все указанные методы имеют свои преимущества и недостатки (табл. 4).
Так, например, подофиллин нельзя применять для удаления кондилом в анальном канале [41]. Криотерапия и лечение лазером весьма дорогостоящи, требуют анестезии, но углекислотный лазер можно применять у беременных [1]. Любопытны результаты лечения аутологичной вакциной. Для ее приготовления нужно 5 г ткани. Вакцину вводят подкожно по 0,5 мл еженедельно на протяжении 6 недель. Эффективность лечения достаточно высока (84 %) [65]. Механизм регрессии остроконечных кондилом не установлен, и пока большого опыта подобной терапии не накоплено. Что касается интерферонов, то их целесообразно применять местно и лишь в комплексе с локальной деструкцией [58]. Частота рецидивов, несмотря на все существующие методы лечения, остается высокой – от 8 до 36 % (табл. 5).
У ВИЧ–инфицированных следует отдавать предпочтение консервативной терапии, так как послеоперационные раны у них плохо заживают. Всем больным после излечения в течение 3 месяцев запрещают вступать в половой контакт; в последующем рекомендуют применять презервативы.
В заключении хотелось бы подчеркнуть, что вирусные заболевания ЖКТ – частая и недостаточно изученная патология, представляющая серьезную проблему как для инфекционистов, так и для гастроэнтерологов и проктологов.