какое влияние оказывает хлор на организм человека
Первая помощь при отравлении хлором
Хлор и хлорсодержащие вещества довольно часто используются как в промышленности, так и в бытовой сфере. Хлор применяют при производстве различных растворителей, ядохимикатов, инсектицидов, медикаментов, средств для мытья, отбеливания и дезинфекции. Также он широко применим на предприятиях цветной металлургии и при производстве пластмассы. Учитывая то, что это вещество довольно прочно вошло в современную жизнь, необходимо знать условия использования хлорсодержащих веществ, как помочь человеку при отравлении хлором, выявить первые признаки такого отравления, а также знать меры профилактики, позволяющие избежать неприятных последствий.
Что представляет собой хлор и где применяется
Хлор, как химический элемент, относится к группе галогенов, присутствует во всех живых организмах в виде различных соединений. Ионы этого вещества активно участвуют в обменных процессах организма в качестве водно-солевых растворов, способствуют снижению повышенной активности нейронов, а также улучшению выработки желудочного сока и соляной кислоты. Для взрослого человека суточной нормой потребления хлора является примерно 0,8 граммов вещества, которые восполняются за счет употребления поваренной соли.
Сам же по себе хлор довольно токсичен, представляет собой желтовато-зеленый газ с металлическим привкусом и резким запахом. Этот химический элемент хорошо растворяется в воде, а также в других органических жидкостях. Его массово используют в бытовой и промышленной сферах.
Хлор применяется для обеззараживания питьевой и сточной воды, для изготовления ядохимикатов, с помощью которых уничтожают грызунов и насекомых, для отбеливания тканей в промышленных и домашних условиях. Его используют как один из компонентов боевых отравляющих веществ. Немаловажен хлор в металлургическом производстве и в изготовлении пластмасс. Медицинская отрасль активно использует хлор для создания лекарственных препаратов, пищевых добавок.
Однако его высокая токсичность привела к тому, что данное вещество запрещено использовать в ряде европейских стран. При сжигании хлор образует очень опасное вещество – диоксин, обладающее иммунодепрессивным, тератогенным, канцерогенным и эмбриотоксическим эффектами.
Предельно допустимыми нормами хлора в бытовых условиях являются 0,1 миллиграмма на кубический метр воздуха (разово), в промышленных – нормативы больше и составляют 1 миллиграмм на кубический метр.
Как можно отравиться хлором
Чаще всего отравление хлором и хлорсодержащими веществами возможно в таких ситуациях:
Особенно опасно отравление, контакт с токсическими веществами, в частности и с хлорсодержащими соединениями, для маленьких детей. Гораздо меньшая доза токсина может стать причиной интоксикации у ребенка в сравнении со взрослым и привести к непоправимым последствиям.
Симптомы отравления хлором
Проявления интоксикации зависят от пути поступления яда в организм: через органы дыхания (ингаляционно); через пищеварительный тракт (при приеме внутрь); через кожные покровы; а также от количества и времени воздействия на человека.
Различают три степени тяжести отравления хлором и хлорсодержащими веществами: легкая, средняя и тяжелая. При очень высоких концентрациях яда отравление наступает мгновенно.
Проявления отравления хлором легкой степени характеризуются:
Симптомы при поступлении яда через верхние дыхательные пути:
Симптомы при поступлении яда через желудочно-кишечный тракт:
При попадании яда на кожные покровы и слизистые:
При средней и тяжелой форме отравления хлором и хлорсодержащими веществами симптомы интоксикации выражены более интенсивно:
Отравление хлором может изначально напоминать состояние опьянения, затем сонливости, переходящее в нарушение сознания, вплоть до комы, в зависимости от количества яда, поступившего в организм. Это состояние может длится приблизительно трое-четверо суток, и заканчивается в лучшем случае выходом из комы с возможными серьезными осложнениями, поражением печени, почек, легких.
При молниеносном течении все симптомы проявляются в крайне-тяжелой форме за кратчайший промежуток времени: внезапно развивающееся удушье с отеком легких, возможен судорожный синдром, нарушение ритма сердца, приводящее к остановке дыхания, сердечной деятельности.
Первая помощь при отравлении хлором
В первую очередь незамедлительно вызвать неотложную помощь, спасателей. Пострадавшего необходимо в срочном порядке вынести из очага поражения, соблюдая меры безопасности для самого спасателя, а именно: защита органов дыхания, кожных покровов, слизистых от попадания яда в организм (ватно-марлевые повязки, респираторы, очки, перчатки, защитная одежда). В случае непосредственного контакта с хлорсодержащим веществом немедленно прекратить поступление его в организм, промывая кожные покровы проточной водой.
Чем можно помочь человеку при отравлении хлором:
После оказания первой помощи больного обязательно нужно доставить в медицинское учреждение для дальнейшего наблюдения и лечения. Первые сутки пациент должен находиться под наблюдением квалифицированного персонала, это поможет избежать многих неприятных серьезных последствий и предотвратить возникновение возможных тяжелых осложнений.
При лечении в стационаре терапия направлена на восстановление и поддержание жизненно-важных функций организма пострадавшего:
Возможные последствия и профилактика отравления хлором
При легких формах интоксикации хлором осложнения, как правило, отсутствуют. Выздоровление наступает спустя несколько суток после поступления токсина в организм.
После перенесенной среднетяжелой и тяжелой формы интоксикации возможно развитие острых и хронических состояний:
Чтобы обезопасить себя от таких последствий и от возможности отравления хлором, необходимо соблюдать правила техники безопасности при работе с опасными веществами на производстве, а также в домашних условиях:
В заключение
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Поражение хлором: симптомы, последствия и первая помощь
Газообразный хлор и химические соединения, содержащие хлор в активной форме, опасны для здоровья человека (токсичны). При вдыхании этого газа возможно острое и хроническое отравления. Клинические формы зависят от концентрации хлора в воздухе и продолжительности экспозиции. Различают четыре формы острого отравления хлором: молниеносная, тяжелая, средней тяжести и легкая.
Для всех этих форм типична резкая первичная реакция на воздействие газа. Неспецифическое раздражение хлором рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей вызывает рефлекторные защитные симптомы (кашель, першение в горле, слезотечение и др.). В результате взаимодействия хлора с влагой слизистой оболочки дыхательных путей образуется соляная кислота и активный кислород, которые и оказывают токсическое действие на организм.
При высоких концентрациях хлора пострадавший может погибнуть через несколько минут (молниеносная форма): возникает стойкий ларингоспазм (сужение голосовой щели, ведущее к остановке дыхания), потеря сознания, судороги, цианоз, вздутие вен на лице и шее, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
При отравлении хлором средней тяжести сознание у пострадавших сохраняется; рефлекторная остановка дыхания непродолжительна, но в течение первых двух часов могут повторяться приступы удушья. Отмечается жжение и резь в глазах, слезотечение, боль за грудиной, приступы мучительного сухого кашля, а через 2-4 часа развивается токсический отек легких. При легкой форме острого отравления хлором выражены только признаки раздражения верхних дыхательных путей, которые сохраняются в течение нескольких суток.
Отдаленные последствия перенесенного острого отравления хлором проявляются как хронический фарингит, ларингит, трахеит, трахеобронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхо-эктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность. Такие же изменения в организме возникают при длительном пребывании в условиях, когда в воздухе постоянно содержится газообразный хлор в малых концентрациях (хроническое отравление хлором). Воздействие на незащищенную кожу хлорсодержащих соединений вызывает хлорные угри, дерматит, пиодермию.
Первая помощь пострадавшим включает в себя:
— промывание глаз, носа, рта 2% раствором питьевой соды;
— введение гидрокортизона 125 мг в/м, преднизолона 60 мг в/в или в/м.
Необходимо как можно более раннее лечение и госпитализация пострадавших.
Характеристика аварийно химически опасных веществ (АХОВ)
Ниже рассматриваются лишь некоторые вещества (аммиак, хлор, хлорпикрин, формальдегид), наиболее широко используемые в национальной экономике. В Республики Карелия функционирует более 300 объектов экономики, располагающих значительными запасами опасных химических веществ. По токсичным свойствам и широкому распространению сжиженные аммиак и хлор являются наиболее опасными АХОВ.
Физико химические свойства. Аммиак – бесцветный газ с резким запахом нашатырного спирта, в 1,7 раза легче воздуха, хорошо растворяется в воде. Растворимость его в воде больше, чем всех других газов: при 20°C в одном объеме воды растворяется 700 объемов аммиака.
Температура кипения сжиженного аммиака – 33,35°С, так что даже зимой аммиак находится в газообразном состоянии. При температуре минус 77,7°С аммиак затвердевает.
При выходе в атмосферу из сжиженного состояния дымит. Облако аммиака распространяется в верхние слои приземного слоя атмосферы. Нестойкое АХОВ.
Поражающее действие в атмосфере и на поверхности объектов сохраняется в течение одного часа.
Пожаро и взрывоопасность. Горючий газ. Горит при наличии постоянного источника огня (при пожаре). При горении выделяет азот и водяной пар. Газообразная смесь аммиака с воздухом (при концентрациях в пределах от 15 до 28 % по объему) взрывоопасна. Температура самовоспламенения 650°С
Действие на организм. По физиологическому действию на организм относится к группе веществ удушающего и нейротропного действия, способных при ингаляционном поражении вызвать токсический отёк лёгких и тяжёлое поражение нервной системы. Аммиак обладает как местным, так и резорбтивным действием. Пары аммиака сильно раздражают слизистые оболочки глаз и органов дыхания, а также кожные покровы. Вызывают при этом обильное слезотечение, боль в глазах, химический ожог конъюктивы и роговицы, потерю зрения, приступы кашля, покраснение и зуд кожи.
При соприкосновении сжиженного аммиака и его растворов с кожей возникает жжение, возможен химический ожог с пузырями, изъязвлениями. Кроме того, сжиженный аммиак при испарении охлаждается, и при соприкосновении с кожей возникает обморожение различной степени.
Запах аммиака ощущается при концентрации 37 мг/м3. Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны производственного помещения составляет 20 мг/м3. Следовательно, если чувствуется запах аммиака, то работать без средств защиты уже опасно. Раздражение зева проявляется при содержании аммиака в воздухе 280 мг/м3, глаз – 490 мг/м3. При действии в очень высоких концентрациях аммиак вызывает поражение кожи: 7–14 г/м3 – эритематозный, 21 г/м3 и более – буллёзный дерматит. Токсический отёк лёгких развивается при воздействии аммиака в течение часа с концентрацией 1,5 г/м3. Кратковременное воздействие аммиака в концентрации 3,5 г/м3 и более быстро приводит к развитию общетоксических эффектов.
Предельно допустимая концентрация аммиака в атмосферном воздухе населённых пунктов равна: среднесуточная 0,04 мг/м3; максимальная разовая 0,2 мг/м3.
Признаки поражения аммиаком: обильное слезотечение, боль в глазах, потеря зрения, приступообразный кашель; при поражении кожи химический ожог 1 й или 2 й степени.
Использование. Аммиак используется при производстве азотной и синильной кислот, мочевины, соды, азотсодержащих солей, удобрений, а также при крашении тканей и серебрении зеркал; как хладоагент в холодильниках; 10 % й водный раствор аммиака известен под названием «нашатырный спирт», 18–20 % й раствор аммиака называется аммиачной водой и используется в качестве удобрения.
Аммиак перевозится и часто хранится в сжиженном состоянии под давлением собственных паров (6–18 кгс/см2), а также может храниться в изотермических резервуарах при давлении, близком к атмосферному давлению. При выходе в атмосферу дымит, быстро поглощается влагой.
Поведение в атмосфере. При выбросе паров в воздух очень быстро формируется первичное облако с высокой концентрацией аммиака. Образуется оно очень быстро (в течение 1–3 мин). За это время в атмосферу переходит 18–20 % вещества.
Вторичное облако возникает при испарении аммиака с площади разлива. Характеризуется оно тем, что концентрация его паров на 2–3 порядка ниже, чем в первичном облаке. Однако их продолжительность действия и глубина распространения значительно больше. В таких случаях за внешнюю границу зоны заражения принимают линию, обозначающую среднюю пороговую токсодозу – 15 (мг мин)/л. Продолжительность действия вторичного облака определяется временем испарения разлившегося вещества, которое, в свою очередь, зависит от температуры кипения и летучести вещества, температуры окружающей среды, скорости ветра и характера разлива (свободно или в поддон).
Аммиак почти в 2 раза легче воздуха, а это существенно влияет на глубину его распространения. Так, по сравнению с хлором глубина распространения первичного и вторичного облака, а также площадь зоны заражения будут примерно в 25 раз меньше.Заражает водоёмы при попадании в них.
Хлор – первое отравляющее вещество, применённое в первую мировую войну. Германское командование использовало хлор для газовой атаки 22.04.1915 года. Из 6000 баллонов на фронте 6 км в течение 5 мин было выпущено 120 т хлора, который распространился на глубину 5–8 км. Потери составили 15000 человек. Хлор к настоящему времени утратил значение как ОВ, однако весьма широко используется в различных отраслях производства.
Физико химические свойства. Хлор – зеленовато желтый газ с резким удушающим запахом. Плохо растворяется в воде, хорошо – в некоторых органических растворителях. В практических условиях растворимость хлора в воде незначительна и составляет 3 кг на 1 т воды. При обычном давлении сжижается при температуре – 34°С, образуя маслянистую жидкость желтовато зелёного цвета, затвердевающую при минус 101°С. Твёрдый хлор это бледно жёлтые кристаллы.
Под давлением хлор сжижается уже при обычных температурах. Температура кипения сжиженного хлора –34,1°С, следовательно, даже зимой хлор находится в газообразном состоянии. При испарении образует с водяными парами белый туман. Один килограмм жидкого хлора дает 0,315 м3 газа. Хорошо адсорбируется активным углём. Химически очень активен.
Пожаро и взрывоопасность хлора. Негорюч, но пожароопасен, поддерживает горение многих органических веществ. В смеси с водородом взрывоопасен. При нагревании ёмкости взрывается.
Действие хлора на организм. По физиологическому действию на организм хлор относится к группе веществ удушающего действия. В момент контакта он оказывает сильное раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и глаза. Признаки поражения наступают сразу после воздействия, поэтому хлор является быстродействующим АХОВ. Проникая в глубокие дыхательные пути, хлор разрушает лёгочную ткань, вызывая отёк лёгких.
В зависимости от концентрации (токсодозы) хлора степень тяжести отравления может быть различной.
При воздействии хлора уже в незначительных концентрациях наблюдается покраснение коньюктивы глаз, мягкого нёба и глотки, а также бронхит, лёгкая одышка, охриплость, чувство сдавливания в груди.
Пребывание в атмосфере, содержащей хлор в концентрациях 1,5–2 г/м3, сопровождается появлением болевых ощущений в верхних дыхательных путях, жжением и болью за грудиной (чувство сильного сдавливания в груди), жжением и резью в глазах, слезотечением, мучительным сухим кашлем. Через 2–4 ч появляются признаки отёка лёгких. Увеличивается одышка, учащается пульс, начинается отделение пенистой жёлтоватой или красноватой мокроты.
Предельно допустимая концентрация хлора в воздухе рабочей зоны производственного помещения составляет 1 мг/м3, однако человек начинает ощущать хлор в атмосферном воздухе при превышении концентрации 3 мг/м3. Следовательно, если чувствуется резкий удушливый запах хлора, то работать без средств защиты уже опасно. Раздражающее действие возникает при концентрации около 10 мг/м3. Воздействие 100–200 мг/м3 хлора в течение 30–60 минут опасно для жизни. Предельно допустимая концентрация хлора в атмосферном воздухе населённых пунктов равна: среднесуточная 0,03 мг/м3; максимальная разовая 0,1 мг/м3.
Признаки поражения хлором: сильное жжение, резь в глазах; слезотечение; учащённое дыхание; мучительный сухой кашель; сильное возбуждение; страх; в тяжёлых случаях остановка дыхания. При утечке или розливе хлора нельзя прикасаться к пролитому веществу, так как оставшийся в проливе хлор захолаживается до температуры минус 34°С.
Использование. Находит широкое применение для отбеливания тканей и бумажной массы, в производстве пластмасс, каучука, пестицидов, дихлорэтана, в цветной металлургии, а также в коммунально бытовом хозяйстве для обеззараживания воды.
;Хлор хранят и перевозят к местам потребления только в сжиженном состоянии. Наиболее распространённым способом хранения и транспортировки жидкого хлора является хранение под давлением, соответствующим давлению насыщенных паров хлора при температуре окружающей среды. Обычно он хранится в цилиндрических (10–250 м3) и шаровых (600–2000 м3) резервуарах в сжиженном состоянии под давлением собственных паров, величина которого зависит от температуры жидкого хлора. При температуре 25°С оно составляет 8 кгс/см2, а при температуре 60°С – 18 кгс/см2. Сжиженный хлор перевозят в железнодорожных цистернах, контейнерах и баллонах, которые одновременно могут являться временными хранилищами.
Поведение в атмосфере. При разрушении емкости происходит бурное (в зависимости от давления) испарение хлора. Доля мгновенно испарившегося хлора зависит от температуры хранящегося жидкого хлора. Чем выше его температура, тем большая доля хлора практически мгновенно испаряется при аварийном выбросе (20% при 20°С и 30% при 40°С). При этом образуется так называемое первичное облако с концентрациями, значительно превышающими смертельные концентрации. Продолжительность поражающего действия первичного облака хлора на небольших удалениях от места аварии будет составлять от нескольких десятков секунд до нескольких минут.
Вторичное облако, образующееся при испарении хлора с площади розлива, характеризуется концентрацией этого вещества в нем на 2–3 порядка ниже, чем в первичном облаке. Однако продолжительность действия в этом облаке хлора значительно больше и определяется временем испарения разливающейся жидкости. Испарение идет за счет тепла поддона или подстилающей поверхности, а также окружающего воздуха. Время испарения зависит от количества вещества, характера разлива: в поддон или свободно (в обваловку) и от метеорологических условий. Испарение может длиться несколько часов и даже суток.
Газообразный хлор в 2,5 раза тяжелее воздуха, поэтому облако хлора перемещается по направлению ветра близко к земле. Обладает хорошей проникающей способностью в негерметичные сооружения. Может скапливаться в низких участках местности, подвалах домов, колодцах, тоннелях и защитных сооружениях, не оборудованных в противохимическом отношении. За внешнюю границу зоны заражения принимается линия средней пороговой токсодозы, вызывающей начальные симптомы поражения. Она составляет 0,6 (мг.мин)/л.
Физико химические свойства. Хлорпикрин (ХП) – маслянистая жидкость бледно темного цвета, с очень резким раздражающим запахом картофельной ботвы, хорошо испаряющаяся даже зимой. Его пары в 5,7 раза тяжелее воздуха. Плохо растворим в воде, хорошо – в органических растворителях, горючих и смазочных материалах. Хорошо адсорбируется активным углём. Слабо гидролизуется даже при кипячении, не разлагается щелочами, кислотами. Температура кипения – 112,3°С.
Пожаро и взрывоопасность хлорпикрина. Взрывоопасен при нагревании. При нагревании до 400°С разлагается с образованием фосгена.
Действие хлорпикрина на организм человека. Поступает через органы дыхания. Является раздражающим веществом, обладает сильным слезоточивым действием. При концентрации 2 мг/м3 слезотечение начинается через несколько секунд. Непереносимая концентрация его паров составляет 80 мг/м3. В больших концентрациях ХП обладает удушающим действием, вызывая, как фосген, токсический отек легких. Концентрация паров ХП 0,8 г/м3 смертельна при 30 минутной экспозиции, а концентрация 8,0 г/м3 при 3 минутной экспозиции. В капельно жидком состоянии ХП вызывает слабые поражения кожи.
Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны – 0,7 мг/м3. Предельно допустимая концентрация хлорпикрина в атмосферном воздухе населённых пунктов: среднесуточная 0,007 мг/м3; максимальная разовая 0,007 мг/м3.
Признаки поражения хлорпикрином: отсутствие скрытого периода действия (быстрое развитие сильного раздражения слизистой оболочки глаз и органов дыхания); резь, жжение и боль в глазах, слезотечение, першение в горле, кашель, рвота; при попадании на кожу дерматит.
Использование хлорпикрина. Используется главным образом для борьбы с вредителями сельского хозяйства, а также в качестве учебного опасного химического вещества при технической проверке противогазов (для проверки подбора лицевой части и исправности противогаза).
Защита. От паров ХП надежно защищает общевойсковой противогаз, гражданские противогазы типа ГП5 и ГП7, а также промышленный противогаз с коробкой марки А (БКФ). При работе с большим количеством ХП необходимо использовать средства защиты кожи.
Физико химические свойства. Формальдегид – бесцветный газ с резким удушающим запахом, несколько тяжелее воздуха (относительная массовая плотность паров 1,03), хорошо растворяется в воде. Заражает водоёмы. Водный (35–40% й) раствор формальдегида называют формалином (технический продукт содержит до 20% метилового спирта). Температура кипения минус 19,0 °С, температура плавления минус 118°С.
Пожаро и взрывоопасность. Горючий газ. В смеси с воздухом и кислородом взрывоопасен, воспламеняется от огня (пределы воспламенения от 7 до 73% по объему).
Использование формальдегида. Формальдегид используется для получения фенолоформальдегидных смол, изопрена, красителей, взрывчатых веществ, лекарств, а также как дубящее, антисептическое и дезодорирующее средство.
Признаки поражения характерны для раздражающих веществ. Через несколько часов после воздействия формальдегида развиваются явления поражения глубоких отделов дыхательных путей: резкий кашель, давление в груди, одышка, тошнота рвота, двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги. В более поздний период отмечаются явления гепатита.
Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочей зоны 0,5 мг/м3. Защиту органов дыхания обеспечивают фильтрующие общевойсковые и гражданские противогазы, а также промышленные противогазы марки А, М, БКФ.
Отравление хлором
Одним из пагубных последствий химизации всех сфер человеческой деятельности является то, что к угрозе применения химических веществ в военных конфликтах добавляются проблемы химической опасности мирного времени. Растет вероятность аварий на химически опасных объектах, увеличивается опасность химического терроризма. Из множества химических веществ необходимо выделить группу хлора и его производных (хлорпикрин, фосген, дифосген, хлорокись фосфора, трихлористый фосфор), вызывающих острые и хронические бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, пневмосклероз, эмфизему, отек легких. В настоящее время именно хлор является наиболее частой причиной несчастных случаев при авариях и катастрофах на промышленных объектах и транспорте.
Химические свойства
Хлор представляет собой газ желтовато-зеленого цвета с удушливым, «колющим» запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха. Попадая в атмосферу, хлор растекается по поверхности земли. Взаимодействие хлора с парами воздуха сопровождается образованием соляной и хлорноватистой кислот. Хлор хорошо растворяется в воде и в органических растворителях, является сильным окислителем.
Хлорид-ион (Cl-) является важной составной частью водной фазы организма. Уровень содержания хлора в органах и тканях близок к концентрации его в морской воде. Постоянно поступая в организм человека с пищей и жидкостями, хлорид-ионы не накапливаются в каких-либо органах и тканях, а в основном находятся в межклеточной жидкости. Выделение хлорид-ионов из организма осуществляется почками (более 90%). Биологический период полувыведения составляет 11 суток.
Динамика морфологических изменений при ингаляционном поражении хлором и другими химически агрессивными «прижигающими» веществами имеет целый ряд последовательных звеньев, знание которых позволяет проводить научно обоснованную эффективную терапию.
Механизмы токсического воздействия
Разрушение пневмоцитов 1-го типа сопровождается повышением проницаемости альвеолярной стенки для воды, макромолекул и форменных элементов крови. Содержащийся в отечной жидкости фибрин включается в процесс разрушения сурфактанта.
Параллельно с указанными процессами отмечаются нарушение кровообращения в толще слизистой оболочки дыхательных путей и диффузное повреждение эндотелия легочных капилляров, что приводит к изменению проницаемости эндотелиальной мембраны. При электронной микроскопии преобладают повреждение эндотелия легочных капилляров вплоть до его дегенерации, нарушение выстилки и разрыв клеток. В результате этого перемещение плазмы через стенку капилляра происходит патологическими путями через поврежденный эндотелий. Этот поток может усиливаться при острой сердечной недостаточности и при проведении инфузионной терапии излишне большими объемами жидкости, что очень важно знать врачу при применении интенсивной терапии.
Определенная роль в нарушении проницаемости и разрушении альвеолярно-капиллярной мембраны отводится также нейтрофилам. Их скопление в капиллярах и альвеолах создает локальные очаги избытка оксидантов, с помощью которых в норме оказывается антимикробная функция нейтрофилов.
По мере реализации вышеперечисленных механизмов начинается и прогрессирует интерстициальный, а затем и альвеолярный отек легких.
Жидкость, поступающая в интерстиций, вначале перемещается в более рыхлые ткани, окружающие бронхи и сосуды, образуя водяные муфты вокруг воздухоносных путей. Это явление в сочетании с бронхоспазмом, отеком и воспалением дыхательных путей, снижением или утратой эластичности бронхиол приводит к закрытию части дыхательных путей не только при максимальном выдохе, но и при спокойном дыхании. Выключение из газообмена части альвеол усугубляет гипоксию. Развитие процессов ателектазирования, обтурации легочных капилляров микроэмболами ведет к сбросу неоксигенированной крови по артериовенозным анастомозам. Внутрилегочное шунтирование крови еще больше усугубляет гипоксию.
После того как возможности накопления жидкости в интерстициальном пространстве и возможности лимфатического дренажа исчерпываются, а тканевое давление превышает критический уровень, жидкость прорывается в альвеолы. Начинается фаза альвеолярного отека легких.
В этот момент легочная ткань представляет собой сложную мозаику из воздушных, ателектазированных и отечных альвеол. Отечная жидкость с остатками эритроцитов, фибрином, белковыми фракциями впоследствии приводит к образованию плотной пленки на внутренней поверхности альвеол (гиалиновая мембрана). В дальнейшем мембрана подвергается лизису или организации. Вымывание сурфактанта способствует вспениванию отечной жидкости, что значительно затрудняет функцию внешнего дыхания.
Клиника
Клинически острые заболевания бронхолегочного аппарата токсико-химической этиологии могут проявляться в виде острого токсического ларингита, трахеита, токсического бронхита, острого токсического бронхиолита, токсической пневмонии, токсического отека легких. Для хлора и других легкорастворимых ядов (хлорпикрин, аммиак, сероводород и т.д.) более характерно поражение слизистой оболочки трахеи, крупных бронхов, что, как правило, сочетается с явлениями конъюнктивита и раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Только при воздействии больших концентраций или при длительном контакте наблюдается поражение более мелких бронхов, бронхиол, альвеол. Наиболее часто острые отравления подобными веществами проявляются в виде острого ларинготрахеита и острого токсического бронхита. В более тяжелых случаях эти проявления острого отравления перерастают в острую токсическую пневмонию и токсический отек легких.
При развитии острого токсического бронхита легкой степени возникают поверхностные или катаральные изменения. Поражается слизистая оболочка носоглотки, трахеи, крупных бронхов. Беспокоят насморк, резь в глазах, сухой, лающий кашель, боли в груди. К концу первых суток явления воспаления нарастают, усиливаются одышка и кашель, дыхание с удлиненным вдохом вследствие рефлекторного спазма мелких бронхов. На фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы. При поражении средней тяжести в воспалительный процесс вовлекаются бронхи среднего калибра и частично мелкие. Наряду с мучительным насморком, слезотечением, затрудненным дыханием беспокоят жжение в горле, интенсивные боли в грудной клетке, болезненный приступообразный кашель с отделением слизистой мокроты. Объективно отмечаются выраженный цианоз, одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухие и в небольшом количестве влажные хрипы, коробочный звук при перкуссии.
Острый токсический бронхит тяжелой степени по клиническим проявлениям значительно отличается от банального инфекционного бронхита. Характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева и распространением воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки, нередко на всю толщу бронхиальных стенок и окружающую соединительную ткань. Объективно отмечаются выраженный цианоз, одышка в состоянии покоя, признаки остро развивающейся эмфиземы легких. Возможны сопутствующие токсическому бронхиту обусловленные эндогенной интоксикацией изменения со стороны других органов (сердечно-сосудистая система, паренхиматозные органы, признаки интоксикации ЦНС). Температурная реакция, изменения со стороны крови, свойственные инфекционному бронхиту, при остром токсическом бронхите вначале не характерны.
Симптоматика рефлекторного периода связана с местным прижигающим действием хлора и химическим раздражением окончаний блуждающего нерва в паренхиме легких и описана выше. В скрытой стадии после выхода из зараженной атмосферы отмечается некоторое облегчение состояния, однако при поражении хлором полная ремиссия не наступает. Сохраняются кашель, болезненные ощущения по ходу трахеи и в области диафрагмы. Через некоторое время (от нескольких часов до нескольких суток) состояние пораженного вновь ухудшается, развивается стадия клинических проявлений токсического отека легких. Усиливается кашель и отдышка (до 40 дыхательных движений в минуту), лицо приобретает синюшную (синий тип гипоксии), а в крайне тяжелых случаях пепельную окраску (серый тип гипоксии). Выслушиваются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких, дыхание становится клокочущим, начинает отделяться пенистая желтоватая или красноватая мокрота (более 1 л в сутки). Пульс замедляется, артериальное давление падает. Пораженный человек теряет сознание и умирает при явлениях острой дыхательной недостаточности. Если отек легких не приводит к смерти через несколько часов, состояние начинает улучшаться, отечная жидкость рассасывается, и заболевание переходит в стадию обратного развития.
Токсический отек легких, включая все стадии, в среднем занимает 4-8 часов, однако в отдельных случаях может продолжаться до 24 часов. Известны случаи быстрого обратного развития и резкого улучшения состояния пострадавшего. Развитие процесса может не заходить дальше первой или начала второй фазы выраженного отека.
Как правило, отравленные хлором, не умершие в первые 24 часа после воздействия, выживают. Явления бронхита и пневмонии наблюдаются в течение нескольких недель, а легочная эмфизема оказывается стойким последствием интоксикации. Часто регистрируется длительное нарушение сердечной деятельности.
Как отдаленные последствия перенесенных острых отравлений хлором иногда возникают хронические катары верхних дыхательных путей (ринит, ларингит, трахеит). В отдельных случаях трахеобронхиты принимают хроническое течение, могут периодически обостряться под влиянием различных факторов (грипп, переохлаждение и т.д.), медленно прогрессировать и способствовать развитию хронического рецидивирующего бронхита с последующими пневмосклерозом, эмфиземой легких, бронхоэктатической болезнью и сердечно-легочной недостаточностью. Возможна активация туберкулезного процесса.
Воздействие малых доз хлора в производственных условиях может вызвать хроническое отравление в виде катара или атрофии слизистой оболочки дыхательных путей.
Диагностика
При постановке диагноза имеет значение анамнез, содержащий сведения об экстремальном воздействии хлором на пострадавшего. Лица, имевшие контакт с удушающими газами подлежат обязательной госпитализации и стационарному наблюдению в течение 24 часов, несмотря на хорошее общее самочувствие, ибо по истечении периода мнимого благополучия у них все же может развиться отек легких. Окончательный диагноз ставят с учетом данных рентгенологических, лабораторных, функциональных исследований.
Рентгенологически при развитии интерстициального отека и при начальных проявлениях альвеолярного отека легких отмечаются увеличение размера корней легких, нечеткость их структуры, усиление сосудистого рисунка, общее снижение прозрачности легочных полей, появление большого числа мелких пятнистых, малоинтенсивных затемнений с локализацией в отдельных легочных полях или билатерально. При благоприятном исходе через 6-8 часов отмечается обратное развитие.
При развившемся отеке легких в альвеолярной фазе отмечается выраженное уменьшение прозрачности легочных полей за счет слияния очаговых теней. Характерны появление тонких линий, пересекающих крупные сосуды (набухшие лимфатические сосуды), и сохранение прозрачности просвета крупных бронхов, стенки которых утолщены из-за перибронхиального отека
Обратное развитие легочных изменений на рентгенограммах может быть очень быстрым. Вначале исчезают очаговые тени, что является благоприятным признаком. Нормализация рентгенологической картины наступает в течение 2-10 дней.
При развитии терминального состояния и характерных симптомов серой гипоксии рентгенологически наблюдается резкое возрастание интенсивности затемнения легких. Порой невозможно отличить тень сердца, но верхушечные отделы могут оставаться чистыми. К 5-7-му дню могут появиться пневмонические фокусы, отличающиеся большой интенсивностью, более четкими контурами и малой изменчивостью.
Таким образом, рентгенологические исследования легких в динамике имеют важное значение для ранней диагностики, контроля клинического течения, эффективности лечения и прогноза.
Неотложные мероприятия
Учитывая, что хлор является быстродействующим отравляющим веществом, особое значение имеют неотложность и раннее начало оказания медицинской помощи.
Из организационных и санитарно-гигиенических мероприятий, рекомендуемых при воздействии хлора, следует отметить следующие:
1) необходимо изолировать опасную зону в радиусе 200 м и не допускать посторонних;
2) следует держаться с наветренной стороны, избегать низких мест, запретить вход в подвалы, тоннели;
3) входить в зону аварии нужно в полной защитной одежде (противогаз, изолирующий костюм, резиновые перчатки и обувь);
При интенсивной утечке хлора для осаждения газа используется распыление воды, а для дегазации жидкого хлора применяются известковое молоко, растворы соды, каустика (60-80-проц.) при расходе 2 л/кг хлора. Нейтрализация газообразного хлора проводится 1-5-проц. раствором едкого натра.
За пределами зоны загрязнения, с наветренной стороны, развертывается площадка (палатка) специальной обработки для частичной санитарной обработки открытых участков кожи и слизистых оболочек и замены одежды, обуви и белья.
За пределами очага при оказании доврачебной и первой врачебной помощи противогазы и загрязненная одежда снимаются, заполняется медицинская карточка, производится медицинская сортировка. Представляющих опасность для окружающих направляют на пункты специальной обработки.
Всем поступившим из очага с признаками поражения проводят следующие мероприятия:
— промывание глаз, носа, рта 2-проц. раствором питьевой соды;
— введение гидрокортизона 125 мг в/м, преднизолона 60 мг в/в или в/м.
Лечение
Если клинические проявления отравления хлором позволяют предполагать поражение средней и тем более тяжелой степени, то медицинское наблюдение проводится в течение суток с целью своевременного обнаружения признаков начинающегося отека легких. В этот период ограничивается потребление жидкости, а прием пищи запрещается, показан строгий постельный режим. Рентгенологические исследования легких проводят каждые 2-3 часа.
В скрытом периоде все мероприятия направлены на профилактику отека легких и купирование ранних признаков развития дыхательной недостаточности. Среди этих мер наибольшее значение придается оксигенотерапии, ИВЛ, увлажнению трахеи и бронхов, коррекции обструктивных процессов (бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства, туалет бронхиального дерева, аспирация отечной жидкости, массаж). Продолжаются коррекция сердечно-сосудистой деятельности, противовоспалительная терапия и профилактика инфекционных осложнений.
Оксигенотерапию начинают при появлении первых признаков гипоксемии с целью снижения гиперфункции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Она позволяет нормализовать или уменьшить частоту дыхания, тахикардию, снизить АД, уменьшить патологические симптомы со стороны ЦНС. Однако традиционная оксигенотерапия эффективна только в начальном периоде, так как нарастание внутрилегочного шунтирования крови снижает ее эффективность. При сохранении спонтанного дыхания переход на оксигенотерапию с сохранением избыточного давления в конце выдоха препятствует ателектазированию альвеол. Если лечение начато рано и патологический процесс перестал прогрессировать, в ряде случаев этим методом можно ограничиться. Если состояние пациента ухудшается, возникает необходимость перевода на ИВЛ.
Показаниями к применению ИВЛ являются компенсаторное напряжение сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ухудшение газового состава артериальной и венозной крови, необходимость замещения угнетенной или отсутствующей функции внешнего дыхания. Если в норме дыхательные мышцы потребляют 2-5% поступающего в организм кислорода, то при развившемся отеке легких потребление кислорода дыхательной мускулатурой достигает 50%. Поэтому рост кислородной цены дыхания подтверждает необходимость использования ИВЛ. Отмечено, что чем раньше пациента переводят на ИВЛ, тем лучше прогноз и тем меньше повреждения легочной ткани. Эффективность применения ИВЛ предусматривает тщательный контроль газового состава крови и наблюдение за кислотно-основным состоянием (позволяет быстро корригировать электролитные нарушение). Так, выявление метаболического алкалоза свидетельствует об отсутствии улучшений у пациента, находящегося на ИВЛ.
Для ускорения перемещения мокроты из дистальных бронхов в проксимальные рекомендуется каждые 2 часа изменять положение больного в постели (постуральный дренаж). Поколачивание по грудной клетке ладонью, сложенной «лодочкой», для облегчения отхождения мокроты из бронхов является отличным дополнительным мероприятием для облегчения туалета трахеобронхиального дерева. Чрезвычайно эффективен вибрационный массаж грудной клетки, проводимый опытным массажистом.
Если пациент может производить хотя бы слабые кашлевые движения, это нужно использовать для очищения бронхов. Для сохранения кашлевого рефлекса необходимо избегать назначения опиатов.
Для устранения бронхиолоспазма и улучшения проходимости дыхательных путей оправдано применение аэрозольных бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол и т.д.), бронхолитических смесей с эуфиллином и местными анестетиками, показано внутривенное введение эуфиллина. Гормональная терапия, рекомендуемая при отеке легких, усиливает эффект бронхолитиков.
Для улучшения реологических свойств мокроты целесообразно проводить ингаляции рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы и т.д. Эффективно применение отхаркивающих средств (бромгексин, муколитин, глауцин, 3-проц. раствор йодистого калия).
Применение кортикостероидов может предупредить дальнейшее повреждение клеточных структур легочной ткани и легочных сосудов. Рекомендовано внутривенное введение преднизолона в суточной дозе до 1000 мг, распределенной на 5-6 приемов. Положительный результат дает применение аэрозольных кортикостероидов, действующих только на эпителий дыхательных путей и не попадающих в кровоток (беклометазон и т.д.).
Для устранения гиперкоагуляции, сопровождающей рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, применяют гепарин. Обычно его вводят подкожно (в область пупка или боковой поверхности живота) по 5000 ЕД каждые 4 часа или внутривенно. Перед назначением гепарина производится коррекция метаболического ацидоза, так как на фоне последнего активность гепарина значительно снижается.
Очень тщательного подхода требует инфузионная терапия для восполнения ОЦК и парентерального питания. Для коррекции гиповолемии при токсическом отеке легких следует применять сбалансированные солевые растворы, чередуя их с трансфузиями. Если гематокрит 30 и выше, объем циркулирующей крови восполняют кристаллоидами. Если гематокрит ниже 30, переливают свежие (свежезамороженные) эритроциты в комбинации с кристаллоидами. Для ликвидации повышенной проницаемости сосудов (2-3 дня от начала поражения) нужно избегать перегрузки жидкостями, равно как и сколько-нибудь выраженной гиповолемии.
С началом восстановительного периода, когда жидкость возвращается из тканей в кровяное русло, может возникнуть реальная опасность гиперволемии. Это явление нужно предвидеть, предупреждать и, в случае развития, срочно устранить.
Осторожно используются и мочегонные средства. Только в том случае, если станет ясно, что инфузионная терапия привела к выраженной гиперволемии (высокое центральное венозное давление при отсутствии признаков периферического спазма), можно, не колеблясь, использовать мочегонные средства. Назначают фуросемид по 1-2 мл. При необходимости через 2-4 препарат вводят повторно. У пациентов с гиперволемией даже малая доза диуретика может вызвать значительный диурез. В таких случаях необходима коррекция электролитного баланса.
У большинства пораженных наряду с острой дыхательной недостаточностью нарастают признаки перегрузки сердечной деятельности. Состояние сердечно-сосудистой системы можно оценить как оптимальное (теплая кожа, пульс до 100 уд/мин., нормальное АД., нормальные показатели газового состава крови, диурез более 30 мл/час), пограничное (кожа бледная, холодная, пульс выше 110-120 уд/мин, pО2 в венозной крови снижено до 26-28 мм. рт. ст., АД нормальное или несколько снижено, центральное венозное давление выше 120 мм рт. ст.) и неадекватное (синюшность кожных покровов, АД снижено, неустойчиво, пульс более 130 уд/мин., центральное венозное давление выше 150 мм рт. ст., олигурия или анурия, высокая тахикардия и желудочковая экстрасистолия).
При пограничном состоянии можно назначить гликозиды. Уабаин вводят по 0,5 мл каждые 6 часов капельно, предварительно растворив в глюкозе или изотоническом растворе. Назначают препараты калия, магния, кальция.
При неадекватной сердечной деятельности определяют рН артериальной крови. Если рН менее 7,3 ммоль/л, назначают инфузию 3-проц. или 8-проц. раствора гидрокарбоната натрия.
Для снижения объема циркулирующей крови и уменьшения отека легких вводят периферические вазодилататоры (изадрин, новодрин, препараты нитроглицерина, нитропрусид натрия и т.д.).
При развившемся альвеолярном отеке легких продолжают мероприятия, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей и уменьшение гипоксии, снижение транссудации отечной жидкости, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы, предупреждение развития тромбоэмболии и инфекционных осложнений.
доцент кафедры медицины катастроф и медицинской службы гражданской обороны
Российского государственного медицинского университета.
старший преподаватель кафедры.
начальник кафедры военной и экстремальной медицины
Российского государственного медицинского университета.
заместитель начальника кафедры медицинской профилактики и защиты
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.