какое расстояние должно быть между зубами для имплантации
Принципы выбора имплантатов и места их установки
Принципы установки имплантатов
Принцип 1. Винтовая фиксация или Съемные протезы
Минимальное расстояние между центрами имплантатов
Радиус 1 + Радиус 2 + 2 мм (минимальное расстояние между имплантатами 2 мм)
Принцип 2. Коронки и Мосты
Идеальное расстояние между центрами имплантатов
Половина Ширины зуба 1 + Половина Ширины зуба 2
Принцип 3. Установка имплантата вблизи естественного зуба
Отступить от естественного зуба на расстояние равное максимальному радиусу протезируемой на имплантате коронки
Инструкции к использованию
Рекомендации, представленные в настоящей работе, могут служить руководством к выбору имплантатов и их позиционированию. Каждый стоматолог должен определить индивидуальное отклонение от средних значений размеров зубов и сделать cоответствующие поправки. Кроме того, настоящие рекомендации не предназначены для замены восковой диагностической модели.
Выбор размера
Рекомендации предназначены для сопоставления размеров имплантатов с корнями замещаемых зубов (смотрите таблицы 1и 2). Размеры имплантатов, представленные в таблицах, обозначают диаметр ортопедической части имплантата.
Винтовая фиксация или съемные протезы (принцип 1)
Формула 1: Радиус 1 + Радиус 2 + 2 мм показывает минимальное пространство между центрами имплантатов для изготовления протезов с винтовой фиксацией и съемных протезов. При желании стоматолога создать большее пространство для обеспечения здоровья кости и мягких тканей, можно поставить в формулу 3 мм вместо 2 мм. Минимальное допустимое пространство позволяет обеспечить здоровое состояние тканей и создать условия для снятия адекватных слепков при не очень параллельном положении имплантатов. При наличии крепления в участках между имплантатами, пространство между ними должно быть более 2 мм. Если Вам кажется, что 3 мм будет идеальным расстоянием, это значение и нужно использовать в формуле. При винтовой фиксации протеза или съемном протезировании нет необходимости устанавливать имплантаты строго в проекции корней отсутствующих зубов. Основная задача этих имплантатов состоит в создании поддержки протезов. Имплантаты прикрыты губами пациентов или краем протеза.
Установка имплантатов для протезирования коронок и мостов с цементной фиксацией (принцип 2)
Вертикальная установка:
При необходимости создания эстетичного десневого края имплантат устанавливают на 3-4 мм апикальнее края десны.
Вестибулярно-оральное положение:
При установке одиночного имплантата щечная его часть не должна выходить за воображаемую линию, соединяющую наиболее вестибулярные точки соседних зубов.
Установка нескольких имплантатов для протезирования коронок и мостов с цементной фиксацией (принцип 2)
Используя размеры естественных зубов в качестве идеала, пространство между центрами имплантатов может быть определено с помощью следующей формулы:
Половина Ширины зуба 1 + Половина Ширины зуба 2
Это позволит установить имплантаты в позиции корней естественных зубов, что способствует созданию хорошего эстетического результата. При наличии соседних зубов их можно измерить и использовать полученные данные в предложенной формуле. С другой стороны, можно использовать среднестатистические данные, приведенные в таблице. Все расчеты основаны на среднестатистических размерах зубов (смотрите таблицу 3).
Установка имплантата вблизи естественного зуба (принцип 3)
Ширина замещаемого зуба делится пополам, после этого имплантат устанавливают так, чтобы его центр находился от зуба на расстоянии, равном полученному значению. Используемый размер зуба может быть заимствован из предложенной таблицы или получен при измерении имеющихся зубов, если таковые имеются. В последнем случае будут учтены индивидуальные особенности пациента. Корни некоторых зубов суживаются, с другой стороны, коронки некоторых зубов уже корней. Использование настоящей формулы, при делении ширины коронки зуба пополам, может привести к тому, что имплантат будет установлен менее чем на 2 мм от соседнего зуба.
Если стоматолог предпочтет создать большее расстояние в некоторых ситуациях, можно использовать формулу Радиус + 2 мм. Когда радиус соответствует радиусу имплантата. Центр имплантата не будет находиться в анатомически правильной позиции, однако, зона безопасности будет как минимум 2 мм.
Установка имплантатов между двумя зубами
Рекомендованные диаметры имплантатов при установке их в позиции определенных зубов приемлемы в большинстве клинических ситуаций, связанных с замещением одного отсутствующего зуба. Однако, некоторые зубы имеют небольшой медиально-дистальный размер, поэтому имплантат, установленный по стандартной формуле, не позволит обеспечить необходимое расстояние между зубом и имплантатом.
Одним из подобных примеров может быть латеральный резец. Меньшие имплантаты (диаметром 3,5 мм) более предпочтительны в такой ситуации, хотя ортопедическая площадка имплантата диаметром 4,3 мм больше соответствует анатомическим параметрам корня естественного зуба.
Выбор диаметра имплантата в зависимости от анатомических показателей зуба
Таблица 1. Медиально-дистальный (МД) диаметр зубов верхней челюсти в области коронки и корня и рекомендованный диаметр имплантатов 
Таблица 2. Медиально-дистальный диаметр зубов нижней челюсти в области коронки и корня и рекомендованный диаметр имплантатов 
Таблица 3. Стандартное среднее расстояние между центрами имплантатов (схема установки имплантатов) 
1.Wheeler RC. A Textbook of Dental Anatomy and Physiology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1965: 185-283.
2.Permar D. An Outline of Dental Anatomy. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1974: 17-90.
3.Woelfel JB. Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1990: 35-157.
4.Hebel KS, Gajjar RC. Achieving superior aesthetic results: parameters for implant and abutment selection. Int J Dent Symp 1997; 1: 42-47.
Установка зубных имплантов пошагово
Прежде чем решиться на дентальную имплантацию, пациенты хотят узнать пошагово, как ставят импланты зубов.
Полная процедура имплантации включает в себя 3 этапа:
Мы подготовили подробное описание каждого из них.
Подготовительный этап
Цель: выявление противопоказании к имплантации, обнаружение скрытых стоматологических болезней, получение детальной клинической картины, планирование операции с прогнозируемым результатом.
Как правило, подготовка к дентальной имплантации длится не более 1 дня. Но при наличии у пациента хронических болезней и возможных противопоказаний к установке зубных имплантатов подготовительный этап может затянутся на неделю.
Визуальный осмотр полости рта
Врач получает базовую информацию о здоровье зубов и десен, наличии камня и т.д
Длительность: 30 минут.
Сдача анализов
Сдача анализовТолько при подозрении на наличие у пациента некоторых противопоказаний для зубной имплантации ему назначается ряд анализов:
Важно знать, что результаты лабораторных анализов перед имплантацией действительны только 14 дней.
Длительность: до 7 дней.
Аппаратная диагностика
Для определения анатомических особенностей кости, оценки ее качества и определения места для установки имплантатов проводится панорамный снимок челюсти (ОПТГ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
На этом этапе врач:
Длительность: до 1 часа.
Санация полости рта
Проводится лечение выявленных стоматологических заболеваний: кариес, гингивит, пульпит и др. При необходимости выполняется замена ранее установленных протезов, коронок, виниров. Удаляются не подлежащие лечению зубы.
Длительность: до 3-х дней (в зависимости от объема работ).
Костная пластика
Концепции дентальной имплантации All-on-4 (все на четырех) и All-on-6 (все на шести) позволяют в большинстве клинических ситуациях восстановить зубной ряд без костной пластики.
Все же, если показано наращивание объема губчатой ткани применяется один из следующих методов:
Длительность: от 3 месяцев до 1 года.
Хирургический этап
Цель: подготовка места для установки имплантата, вживление искусственного корня, формирование корректного контура десны.
Под местной анестезией имплантолог последовательно выполняет следующие 4 хирургические манипуляции:
Рассечение тканей десны
Для получения доступа к кости нижней или верхней челюсти врач делает небольшой надрез на десне и откидывает лоскуты.
Формирование посадочного канала для имплантата
Используя хирургический шаблон, врач высверливает в губчатой ткани канал требуемой глубины и ширины.
Врач измеряет полученную глубину канала в костной ткани и сравнивает с требуемым показателем.
Проводит плавную расточку канала до запланированного показателя ширины. Последовательно используются сверла различного диаметра.
Фиксация титанового стержня
В лунку ставится имплантат.
Сначала искусственный корень вживляется электрическим прибором. После завинчивается вручную до сопоставления с краем кости.
Имплантат закрывается временной заглушкой.
Ушивание десны
Края надрезов ушиваются, чтобы закрыть заглушку.
После приживления имплантата (3-4 месяца на нижней челюсти и 4-6 месяцев на верхней) для придания десне эстетичного контура снимается заглушка снимается и ставится десневой формирователь.
Через максимум 14 дней после установки формирователя десны его заменяют на абатмент — связующее звено между имплантом и ортопедической конструкцией.
На абатменте размещается временный колпачок для снятия слепков.
Ортопедический этап
Цель: полное восстановление целостности зубного ряда.
Врач снимает слепки. После изготовления коронки в зуботехнической лаборатории, ее надевают на имплантат.
Или же изготавливается и устанавливается несъемный полный протез на 4 или 6 имплантах.
В нашей стоматологической клинике проводится имплантация зубов по цене от 18 000 руб.
Остались вопросы о том, как ставят импланты зубов? Запишитесь на бесплатную консультацию к хирургу-имплантологу по тел. +7 495 369 94 71 и получите развернутые ответы на имеющиеся вопросы!
Видео пошаговой установки имплантов зубов
Влияние расстояния от имплантата до зуба на риск развития проксимальных кариозных поражений
При восстановлении беззубых участков челюсти в области моляров с высокой успешностью используют коронки на имплантатах, при установке которых следует учитывать необходимость обеспечения надлежащего расстояния опор от корней витальных зубов и специфичность контура будущих конструкций. Обычно диаметр используемых имплантатов меньше диаметра зубов, которые они замещают, и форма таковых точно не соответствует морфологии моляров. Все это приводит к тому, что между смежными зубами и имплантатами могут образовываться большие пространства, провоцирующие развитие определенных проблем.
После проверки рентгенограмм имплантатов, установленных в области моляров на протяжении последних 11 лет, исследователи обнаружили необычайно высокие показатели распространённости пришеечного кариеса, а также кариеса контактных поверхностей корней зубов на зубах, которые граничили с установленными внутрикостными опорами.
Развитие кариеса в таких условиях ассоциировано с действием следующих трех факторов: горизонтальное расстояние между имплантатом и смежным зубом, вертикальное расстояние между областью контакта и платформой имплантата, наличие реставрации в области витального зуба. При анализе данных трех факторов горизонтальное расстояние от имплантата к зубу и наличие реставраций статистически коррелировали с частотой развития кариозного поражения. Результаты статистической обработки данных продемонстрировали достоверность данной взаимосвязи с положительной прогностической ценностью, что в дальнейшем может быть использовано в ходе планирования имплантации в области отсутствующих моляров.
Материалы и методы
Проводили оценку 300 рентгенограмм участков, где были установлены одиночные дентальные имплантаты разных производителей с диаметром платформы от 4 до 6,5 мм. В исследование были включены внутрикостные опоры, установленные по немедленному, а также по отстроченному протоколу. Во всех случаях коронки на имплантатах фиксировались посредством винта. Используя размеры имплантата в качестве референтных, все полученные цифровые рентгенограммы были откалибрированы. Анализ проводили лишь среди тех интраоссальных конструкций, которые были установлены смежно с витальными зубами. В ходе анализа оценивали следующие параметры:
1) горизонтальное расстояние от абатмента/платформы к корню смежного зуба по уровню альвеолярного гребня; в случаях имплантатов с функцией переключения платформы данное расстояние измеряли от внешней стороны соединения абатмента, а не от внешнего диаметра имплантата (фото 1);
2) вертикальное расстояние от проксимального контакта коронки до платформы имплантата;
3) наличие или отсутствие реставрации на контактной поверхности смежного зуба. Анализ 300 имплантатов позволил оценить 407 участков их контакта (мезиальных и/или дистальных) со смежными зубами на предмет наличия или отсутствия кариеса. Оценку проводили три независимых исследования, а проверку результатов обеспечивал один независимый эксперт.
Фото 1. Измерения проводили от платформы имплантата до контактной точки (вертикально) и до поверхности корня смежного зуба (горизонтально).
Результаты
Горизонтальное расстояние от платформы имплантата/абатмента до смежного зуба
Полученные данные указывают на то, что при увеличении расстояния между зубом и имплантатом параллельно увеличивается частота развития кариеса (фото 2-3). Распространенность кариеса при расстоянии между зубом и имплантатов до 2 мм составляет около 7,4%, в то время как при расстоянии более 6 мм – 40%. В области 69 кариозных поражений среднее расстояние между зубом и имплантатом составляло – 4,1 мм (стандартное отклонение – 1,42 мм), а в области 338 здоровых участков – 3,5 мм (стандартное отклонение – 1,42 мм). Проведенный регрессионный анализ с одиночной переменной на предмет критического значения горизонтального расстояния от имплантата до зуба в 4 мм установил, что статистически значимое отношение шансов при снижении данной величины достигает 2,00 (95% доверительный интервал 1,191599, 3,350288). Полученные данные свидетельствуют о том, что горизонтальное расстояние между зубом и имплантатом действительно можно считать статистически значимым относительно риска развития кариозного процесса в области смежного зуба. Что же касается вертикального расстояния от области контакта коронки до платформы имплантата, то значимость такового относительно риска развития кариозного поражения была крайне вариативной среди всех исследованных случаев, и показатель отношения шансов составлял 1,11 (95% доверительный интервал 0,95, 1,31).
Фото 2. Повышение частоты развития кариеса параллельно с увеличением расстояния от зуба до имплантата на каждые 1,9 мм.
Фото 3. Расстояние от имплантата на месте 14 зуба до 13 зуба более 4 мм – наличие кариозного поражения. Расстояние от имплантата на месте 12 зуба до 13 зуба менее 3 мм – отсутствие признаков кариозного поражения.
Эти данные свидетельствуют о том, что данный фактор не является статистически значимым с точки зрения прогнозирования риска развития кариозных поражений в области смежных витальных зубов. Наличие же реставраций на соседних зубах продемонстрировало статистически значимую положительную корреляцию с частотой диагностики кариеса при анализе участков контактов витальных зубов и реставраций с опорой на имплантатах (фото 4-5) с достижением показателя отношения шансов до 2,25 (95% доверительный интервал 1,09, 4,63).
Фото 4. Наличие признаков кариозного процесса по контуру прежней реставрации, граничащей с коронкой, опирающейся на имплантат.
Фото 5. Наличие признаков кариозного процесса по контуру прежней реставрации, граничащей с коронкой, опирающейся на имплантат.
Обсуждение
Результаты данного исследования свидетельствуют о наличие прямой корреляции между горизонтальным расстоянием между зубом и имплантатом и частотой развития кариозного поражения на контактной поверхности витальных зубов. Распространённость кариеса в 407 проанализированных участках составляла 17% (от 7,4% до 40%), что значительно выше за распространенность кариеса корня в привычных условиях (от 1,87% до 2,7%). Полученные данные позволяют рекомендовать придерживаться расстояния между зубом и имплантатом, не превышающего 4 мм, для снижения риска развития кариеса. Кроме того, нужно принимать во внимание влияние факта наличия уже имеющихся реставраций на риск развития кариозного поражения. Однако, следует отметить, что во многих проанализированных участках кариес развивался не на границе пломбы и тканей зуба, а в несколько удаленных от этой границы зонах более апикально размещенных и приближенных к поверхности уже собственно корня зуба. Учитывая все это, все же нужно понимать, что развитие кариеса в области апроксимальных контактов является процессом, зависящим от действия многих факторов.
Во-первых, от специфики питания и поддерживающегося уровня гигиены ротовой полости со стороны пациента. Для определения роли данных факторов необходимо провести дополнительные перспективные исследования. Повышение частоты развития кариеса в участках моляров, граничащих с коронками на имплантатах, также может быть вызвано ретенцией пищи из-за наличия относительно узкой платформы имплантата. Наличие узкой платформы провоцирует необходимость моделирования коронок с таким контуром, который усложняет возможности для нормальной чистки зубов.
В данном исследовании мы не проводили анализ влияния контура коронки на риск развития кариеса, но мы обязательно обратим на это внимание в последующих испытаниях. По данным литературы, наличие открытых контактов между зубом и имплантатом является одним из причинных факторов развития кариеса. Из-за продолжающейся физиологической миграции зубов открытые контакты, как правило, формируются мезиально по отношению к коронке на имплантате. В данном исследовании мы не имели возможностей проверить данное предположение. Однако, результаты предварительных исследований металлокерамических коронок на собственных зубах подтвердили, что наличие открытых контактов между искусственной коронкой и смежными зубами непосредственно влияет на развитие кариозного очага. В данном исследовании не удалось установить каких-то конкретных временных рамок относительно формирования кариеса, поскольку не все пациенты находились под постоянным периодическим мониторингом и являлись на контрольные осмотры вовремя. Самый ранний случай кариеса был зарегистрирован через 7 месяцев после фиксации коронки на имплантате, а самый отстроченный – через 10 лет (фото 6-7).
Фото 6. Имплантат диаметром 4,1 мм, установленный в проекции 30 зуба: отсутствие признаков кариозного поражения в области 29 зуба на момент получения оттисков.
Фото 7. Имплантат диаметром 4,1 мм, установленный в проекции 30 зуба: наличие признаков кариозного поражения в области 29 зуба через два года после фиксации коронки.
Данные литературы свидетельствуют о том, что для поддержания адекватного уровня костной ткани между имплантатом и собственным зубом необходимо обеспечить минимальное расстояние в 1,5-2 мм между ними. Показатель максимального допустимого расстояния в предварительных исследования не обсуждался. Необходимо провести дальнейшие исследования для того, чтобы установить, насколько значимым является доказательное влияние горизонтального расстояния между зубом и имплантатом на риск развития кариеса. Полученные данные указывают лишь на то, что увеличение данного параметра на более чем 4 мм является критическим относительно риска развития кариозного поражения. Исходя из полученных результатов, целесообразно пересмотреть подходы к планированию процедуры имплантации в участках, контактирующих с собственными зубами. Например, в сопутствующих условиях необходимо рассмотреть возможность применения имплантатов более широкого диаметра (фото 8-9).
Фото 8. Установка имплантата диаметром 8 мм с диаметром платформы 6,5 мм сразу после удаления 30-го зуба.
Фото 9. Формирование идеальных контуров коронки и десен в условиях минимального горизонтального расстояния между зубом и имплантатом.
В участках с ограниченным параметром ширины гребня необходимо учитывать перспективу установки двух имплантатов узкого диаметра, вместо одного с широким диаметром для минимизации расстояния между зубом и смежной внутрикостной опорой (фото 10-11). Аугментация костного гребня с целью увеличения параметров его ширины для формирования условий под установку более широких имплантатов также является методом минимизации риска развития кариеса смежных зубов. Пациентам же, которым уже провели установку имплантатов, и расстояние от таковых до смежных зубов превышает 4 мм, необходимо находиться под тщательным мониторингом и быть обеспеченным всем необходимым для профилактики развития кариозных поражений контактных поверхностей.
Фото 10. В области адентии в проекции моляра планировалось провести установку двух имплантатов узкого диаметра (по 4,1 мм).
Фото 11. Рентгенограмма после установки двух имплантатов диаметром 4,1 мм на месте отсутствующего моляра. Такой подход позволил минимизировать расстояние между установленными имплантатами и смежными зубами, и таким образом уменьшить риск развития кариеса.
Выводы
В ходе исследования была идентифицирована высокая частота развития кариеса на проксимальных и пришеечных поверхностях зубов, а также в области корней зубов, граничащих с коронками, опирающимися на дентальные имплантаты. Результаты свидетельствуют о наличии прямой зависимости между такими факторами, как горизонтальное расстояние от имплантата до зуба и наличие предварительной реставрации, и риском развития кариеса витального зуба. Распространенность кариеса значительно повышается при увеличении горизонтального расстояния между имплантатом и зубом более, чем на 4 мм. Все вышеперечисленные факторы позволяют рекомендовать использование имплантатов более широкого диаметра, проведения горизонтальной аументации костного гребня, и установку двух имплантатов узкого диаметра на месте моляра, в том числе и для минимизации рисков развития кариозного поражения. Для более детализированной аргументации установленного феномена взаимосвязи между горизонтальным расстоянием от имплантата до смежного зуба и риском развития кариеса необходимо провести ряд дополнительных исследований.
Авторы:
Richard B. Smith, DDS
Samantha B. Rawdin, DMD
Victor Kagan, DDS