какое психическое заболевание у джокера
«Put on a happy face»*: психологи о Джокере
Фильм «Джокер» вышел в российский прокат 3 октября и сразу стал самой обсуждаемой темой. Мы попросили клинических психологов проанализировать его.
Джокер вызвал особый отклик у всех, кто интересуется психологией. Какой диагноз у главного героя? Что привело его к такой жизни? Можно ли было бы избежать событий, которые разворачиваются в фильме? Мы поговорили об этом с клиническими психологами.
О диагнозе Джокера
Ксения Л., клинический психолог, кандидат психологических наук:
Ставить точный диагноз психолог не имеет права, но даже врач без осмотра и диагностики может только предполагать природу расстройства. Поэтому точно реконструировать диагноз, конечно, нельзя. Однако, судя по данной в фильме информации (упоминаются возможные травмы головного мозга, жестокое обращение, психиатрический диагноз матери) — предположительный диагноз может включать последствия органических нарушений головного мозга, личностное расстройство, депрессивное состояние.
Руслан К., клинический психолог:
Давайте смотреть на факты. Мы видим его приступы смеха только в моменты безвыходной боли. Это скорее не смех, а плач. У Артура явно есть нарушения пищевого поведения: видно, что он истощен; мать говорит, что ему нужно поесть — по-видимому, это не первый раз, когда он кормит ее, а сам не ест. Он смотрит поздние ночные программы, когда мать уже спит — то есть, скорее всего, присутствуют сложности с засыпанием. Настроение постоянно понижено. Это депрессивная триада. Скорее всего, можно говорить об эндогенном депрессивном расстройстве.
Мария Д., психолог, автор блога @geek.psychology в Инстаграме:
В поведении Артура Флека прослеживаются черты множества психических расстройств: расстройства личности, аффективного расстройства, психотического расстройства, неврологического синдрома. То есть, это не какой-то один диагноз, который бы все объяснил. На мой взгляд, Джокер — собирательный образ человека, которому не ok. И есть подозрение, что сценаристы намеренно сгущают и нагружают персонажа. В конце концов, речь идет о вселенной комикса, где каждый персонаж — не просто личность, а идея, манифест и символ.
Виновато общество или ментальное расстройство?
Ксения Л., клинический психолог, кандидат психологических наук:
Точно сказать никогда нельзя. История Артура имеет слишком много возможных вариантов развития, чтобы что-то точно утверждать. Но если опираться на текст фильма, Артур не стремится к жесткости и, напротив, по-разному пытается устроиться в социуме. Так он просит добавить ему лекарства, чтобы состояние улучшилось, ходит на встречи с социальным работником, пишет дневник, старается удержаться на любимой работе. Когда социальная служба перестает получать финансирование, он беспокоится, где будет брать лекарства. Все, что можно сказать: он старается жить нормальной жизнью. Социальное устройство в этом ему не только не помогает, но иногда и вовсе игнорирует его попытки социализироваться.
Руслан К., клинический психолог:
И в семейных отношениях Артура, и в социальной жизни Готэма распространены двойные стандарты: спекуляция в СМИ на темах насилия, секса, страха. Не случайно такую популярность получает образ «саблезубого клоуна». Да, у Артура есть психиатрические отклонения. И да, другое социальное окружение, возможно, не привело бы к столь плачевным последствиям. Ведь он всю дорогу действительно ищет человеческого тепла и поддержки.
Мария Д., психолог, автор блога @geek.psychology в Инстаграме:
Вопрос о том, что вносит больший вклад в психическое здоровье человека — генетика и биологические факторы или семейная и культурная среда — до сих пор остается открытым в психиатрии. Это не значит, что мы не в курсе, что именно провоцирует заболевание. Но первичность мы не сможем определить, не восстановив в деталях весь анамнез. Нам остается только предполагать, что сыграли свою роль все переменные. Окружение действительно способно мощно скомпенсировать многие биологически обусловленные трудности, адаптировать человека к полноценному функционированию.
Почему я сочувствую убийце?
Ксения Л., клинический психолог, кандидат психологических наук:
В психологии есть понятия «проекция» и «идентификация». Проекция — это когда мы приписываем другим присущие нам самим свойства. Так история Артура становится личной историей зрителя, если в его жизни тоже были ситуации жестокости, несправедливости, игнорирования. Идентификация подразумевает, что мы соотносим себя с другими людьми, как бы ставим себя на их место. В результате мы можем эмпатически «вчувствоваться» в переживания вовсе чужого нам человека. А поскольку весь фильм в центре внимания один-единственный персонаж, идентификация происходит именно с ним. Это и вызывает сочувствие к герою.
Руслан К., клинический психолог:
Скорее всего, здесь работает механизм переноса. У тех, кто видит в страданиях Артура человека, живущего в несправедливом мире, есть собственные переживания ущемленности. Это вызывает симпатию. Он страдал, он превозмог, он стал собой. Также история Артура вызывает сострадание когда благодаря сильной актерской работе.
Мария Д., психолог, автор блога @geek.psychology в Инстаграме:
Если к персонажу возникает симпатия — значит, он хорошо проработан. Неважно, злодей или герой, жертва или агрессор: если мы хорошо понимаем мотивацию персонажа, видим путь его развития, наблюдаем его слабости и страдания — мы будем испытывать сочувствие. В конечном счете, убийство хотя и является «клеймом» для большинства людей, все равно не описывает человека полностью, не лишает его человечности.
Какую роль в расстройстве Джокера сыграла мать? Как часто у ментально нездоровых людей вырастают нездоровые дети?
Мария Д., психолог, автор блога @geek.psychology в Инстаграме:
«Джокер»: какой психической болезнью вызван хохот героя Хоакина Феникса?
Автор фото, Warner Bros
Смех Джокера звучит наигранно и неестественно, но он ничего не может с этим поделать
Именно такой приступ одолевает персонажа в одной из ключевых сцен вышедшего недавно на экраны фильма «Джокер».
Поздно ночью, возвращаясь с работы в костюме клоуна, Флек становится невольным свидетелем того, как трое прилично одетых мужчин в метро пристают к женщине. И при виде этого он разражается гомерическим хохотом.
Автор фото, Warner Bros
В другой сцене неконтролирыемый приступ хохота одолевает Артура в автобусе
Стычка
Мужчины решают, что Флек смеется над ними, и начинают жестоко его избивать. В ответ он достает из кармана револьвер и убивает всех троих.
К этому моменту фильма зрители уже знают, что Артур страдает от некоего психического заболевания. Чтобы справиться с симптомами, он принимает сразу семь различных лекарств, ведет дневник и регулярно ходит к психотерапевту.
Неужели действительно существует заболевание, вызывающее неконтролируемые приступы нервного смеха?
Оказывается, да. У героя Хоакина Феникса может быть редкая форма эпилепсии, известная как «эпилепсия смеха».
Автор фото, Getty Images
Многие критики называют игру Хоакина Феникса безупречной
Дополнительный стресс
Чаще всего у пациентов, страдающих от такой опухоли, также периодически случаются припадки.
Автор фото, Getty Images
Некоторые опухоли мозга могут вызывать неконтролируемые приступы смеха
Чтобы снизить вероятность подобных припадков, пациенту обычно прописывают антиэпилептические препараты, а иногда даже предлагают хирургическое вмешательство.
В отсутствие лечения припадки могут случаться ежедневно, но при необходимом медицинском уходе их частоту можно снизить до одного-двух в месяц, а иногда и полностью от них избавиться.
По словам Лопеса, взрослые сталкиваются с подобной проблемой чаще, чем дети или подростки.
Кроме того, такие припадки могут сигнализировать о раннем развитии старческого слабоумия.
Насилие
Несмотря на то, что это довольно редкое заболевание, испанский невролог рассказывает, что за свою практику он по меньшей мере трижды встречал пациентов с такой патологией.
Автор фото, Warner Bros
По словам экспертов, эпилепсия смеха никак не связана со склонностью к насилию
Один из них работает адвокатом в суде. Перед каждым заседанием ему приходилось рассказывать присутствующим о своем заболевании и предупреждать, что у него может случиться припадок, поскольку это нередко происходит в стрессовой ситуации.
Эмоциональная несдержанность
Существует расстройство, известное врачам как «аффективная лабильность» или эмоциональная несдержанность, характеризующаяся перемежающимися приступами хохота и рыданий.
Аффективная лабильность может быть следствием травмы или неврологических заболеваний. Согласно исследованию 2013 года, от нее в разной степени страдали по меньшей мере 1,8 млн американцев.
Болезнь Джокера. Как живут люди с приступами неконтролируемого смеха
В нашумевшем «Джокере» Хоакин Феникс виртуозно исполнил роль Артура Флека, страдающего от ряда психических расстройств. Одним из симптомов был неконтролируемый смех, который вызывал отторжение, непонимание и агрессию у многих персонажей фильма. К сожалению, такие приступы смеха — не ловкая выдумка режиссера, а настоящий симптом. О том, как живут люди с таким расстройством, — в материале «360».
Когда вышел трейлер «Джокера», в котором показали, как герой Хоакина Феникса идет по коридору и гомерически смеется, многие подумали, что это была репетиция зловещего смеха для будущих свершений злодея. Когда фильм вышел на большой экран, все оказалось куда более прозаично: неестественный и пугающий смех был частью психического расстройства Артура Флека.
Одно из названий такого явления — псевдобульбарный синдром. У него появились и другие, ненаучные, но более яркие названия: синдром патологического смеха, эпилепсия смеха и многие другие. Этот симптом характерен для целого ряда психических расстройств, последствий серьезных черепно-мозговых травм, инфарктов, БАС, болезни Паркинсона, рассеянного склероза и других.
Этот симптом относится к неконтролируемому выражению эмоций, которое обычно не соответствует происходящему и может также не соответствовать тому, что человек на самом деле чувствует.
Объяснять неуместный смех
Американец Скотт Лотан очень обрадовался, когда увидел «Джокера» на экране. Мужчина живет с синдром патологического смеха больше пятнадцати лет — он появился в результате развития рассеянного склероза. Приступы смеха у Скотта могут длиться по 10 минут, это часто ставит его в неудобное и даже опасное положение.
И для Лотана сцена с Артуром Флеком в метро, где его начинают избивать трое молодых людей, не показалась необычной. Сам Скотт, приходя в общественные места, часто рисковал оказаться в такой же ситуации. По его словам, многие люди с низкой самооценкой принимали его смех на свой счет и норовили начать драку.
Но самым неприятным моментом, о котором вспоминает Скотт, был день его помолвки. Он ехал в машине со своей мамой и невестой, когда в них врезался пьяный водитель — невеста Скотта умерла на месте, а мать — через три дня в больнице.
Все это время Лотан смеялся — он просто не мог остановить приступы смеха. На месте аварии его допрашивали полицейские, а он продолжал захлебываться смехом. На похоронах своих матери и невесты Скотту приходилось уходить — от нервного напряжения его снова разбирал смех.
«Я стараюсь полностью осознавать себя и понимаю, что это (смех — прим. ред.) вне моего контроля. Но знать, что другие считают тебя уродом, и всегда объяснять людям, что ты не безэмоциональный психопат, бывает трудно», — рассказал он.
В 2015 году один из приступов Скотта попал на видео, его посмотрели более двух миллионов раз.
Относиться с состраданием
Британец Пол Пью стал жертвой нападения в небольшом уэльском городке. Четверо неизвестных жестоко избили его. В результате тяжелой черепно-мозговой травмы в мозге Пола образовался тромб, из-за которого мужчина пролежал в коме больше двух месяцев. Благодаря поддержке местной благотворительной организации он выздоровел, но остались серьезные проблемы со здоровьем, в том числе и патологический смех.
По его словам, приступ может начаться практически в любое время. «Я чувствую смех за несколько секунд до приступа — иногда я могу контролировать это, но иногда не получается. Смех длится недолго — максимум минуту, но он может вызвать много проблем, если люди не понимают, что происходит и почему я это делаю», — рассказал Пол.
При этом даже близкие люди, которые знают о перенесенной травме, могут порой забывать о том, что смех не является признаком того, что Полу хорошо и весело. Такое отношение может приводить к серьезным проблемам в общении, в том числе и депрессии, потому что приступы смеха не объясняются ничем, кроме нарушения мозговой функции, а людям бывает трудно это принять.
«Я просто хочу, чтобы люди полностью понимали проблему, умели распознавать ее и относиться к людям с состраданием. Мы смеемся не из злобы — может быть, происходит что-то большее, у нас может быть большое горе. Мы не всегда можем контролировать свой смех, но люди могут контролировать то, как они реагируют», — сказал Пол.
Врачи назвали заболевание, из-за которого бесконтрольно смеялся Джокер
Хотя в фильме не упоминаются конкретные болезни, которыми страдал герой, существуют реальные психические расстройства, вызывающие приступы смеха в неподходящее время.
Врачи из американской клиники Мэйо — одного из крупнейших исследовательских центров в мире — рассказали о заболевании, которым страдал герой Хоакина Феникса в фильме «Джокер». Это расстройство называется псевдобульбарный синдром (PBA) и вызывает приступы бесконтрольного смеха и плача, сообщает портал Yahoo Entertainment.
В ленте Артур Флек (Джокер) борется со множеством психических заболеваний, которые мешают ему найти признание в городе, медленно погружающемся в хаос. Одна из этих патологий заставляет героя бесконтрольно смеяться в неподходящее время, поэтому ему приходится носить с собой информационную карточку, которая объясняет его состояние людям, находящимся рядом во время приступа.
По словам медиков, это расстройство связано с перенесёнными черепно-мозговыми травмами или стрессами. По словам представителей организации, эпизоды смеха могут продолжаться по несколько минут и вызывают смущение, социальную изоляцию, дистресс и депрессию.
По данным клиники Мэйо, существуют лекарства, облегчающие течение псевдобульбарного синдрома, однако лечения не существует.
— Хотя Флек (Джокер) совершает гнусные преступления, демонстрация психологического поведения персонажа может позволить зрителям посочувствовать ему, — говорил сыгравший злодея актёр Хоакин Феникс.
Премьера «Джокера» в России состоялась 3 октября. Фильм уже собрал более 600 млн рублей и возглавил прокат.
PsyAndNeuro.ru
Причины насильственного смеха Джокера
Чем интересна картина Тодда Филлипса «Джокер», помимо художественной составляющей? Тем, что у нового Джокера наблюдается уникальное расстройство — насильственный смех, неадекватный раздражителю по силе и спектру. Смешно ли ему, грустно ли, или же он просто нервничает — Джокер начинает стереотипно и жутко смеяться, будучи не в состоянии подавить приступ. Причём в фильме это показано именно как нервно-психическое заболевание, от которого персонаж безуспешно пытается вылечиться.
Данное состояние действительно существует и известно в медицинской литературе как расстройство непроизвольного выражения эмоций (involuntary emotional expression disorder, далее РНВЭ). РНВЭ включает два синдрома — патологический смех и/или плач (ПСП) и эмоциональная лабильность (ЭЛ) [1]. Что из этого наблюдается у Джокера — сейчас выясним.
Описаны диагностические критерии ПСП. Хотя бы 3 из следующих критериев соответствуют понятию «Несомненный ПСП»; 2 — «Вероятный ПСП»; 1 — «Возможный ПСП»:
1) Стимулы зачастую неадекватны триггеру по интенсивности или валентности, по сравнению с нормальным смехом или плачем (грустный стимул может порождать смех, и наоборот).
2) Смех и/или плач часто никак не связаны с настроением пациента непосредственно перед началом приступа.
3) Смех и/или плач проявляется стереотипно (каждый раз ответом на стимул является либо смех, либо плач), независимо от стимула, И соответствует ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих условий: смех и/или плач обычно имеет одинаковую интенсивность, продолжительность или частоту, независимо от стимула.
Эмоциональная лабильность. Хотя бы 3 из следующих критериев соответствуют понятию «Несомненная ЭЛ»; 2 — «Вероятная ЭЛ»; 1 — «Возможная ЭЛ»:
1) Стимулы могут быть неадекватны триггеру по интенсивности, но соответствуют ему по валентности (грустный стимул порождает плач, и наоборот).
2) Смех и/или плач связаны с настроением пациента непосредственно перед началом приступа (грустное настроение обуславливает приступы плача, весёлое — смеха, но не наоборот, если только стимул не чрезмерно интенсивен).
3) Смех и/или плач не стереотипны: эмоциональное поведение варьирует от приступа к приступу по интенсивности, продолжительности или частоте.
Кадр из фильма. Артур Флек (будущий Джокер) пытается подавить приступ смеха.
Кстати, не следует путать ПСП и ЭЛ с другим известным термином — псевдобульбарный аффект, который, помимо эмоциональных расстройств по типу РНВЭ, включает дизартрию, дисфагию и повышенные стволовые рефлексы (мигательный, рвотный и т.п.) [1].
Чем вызывается патологический смех?
ПСП и вообще РНВЭ может наблюдаться в структуре следующих заболеваний [1]:
Что из этого было у Джокера? Посмотрите фильм. Дальше самое интересное.
Патофизиология эмоциональных расстройств
За контроль эмоций отвечает два проводящих пути – произвольный и непроизвольный [1]. Оба в конечном счёте сводятся к моторным ядрам мозгового ствола, которые иннервируют мышцы, участвующие в экспрессии эмоций: в частности, ядра VII, IX, X, XI, XII черепно-мозговых нервов, ядро диафрагмального нерва и т.д.
Произвольный путь включает проекции от коры (премоторная зона, дополнительная моторная зона, поясная извилина, первичная моторная зона, первичная соматосенсорная зона), идущие через внутреннюю капсулу к мосту и продолговатому мозгу, где они переключаются на ядра черепно-мозговых нервов и — это важно! — образуют петлю обратной связи, проходящую последовательно через мозжечок и таламус к базальным ядрам и коре (первичная соматосенсорная зона, надкраевая извилина). Круг замыкается. Также в нём участвуют пред-дополнительная моторная зона (Pre-SMA), задний островок.
Непроизвольный путь включает проекции от коры (вентральная поясная извилина, орбитофронтальная кора, передний островок, нижняя височная извилина, веретеновидная извилина, парагиппокампальная извилина) к подкорковым структурам (амигдала, гипоталамус), которые проецируются на периакведуктальное серое вещество среднего мозга и активируют его. Последнее, в свою очередь, через дорсальную покрышку отдаёт волокна к мостовым ядрам. Обратная петля пока не описана.
Оба вышеуказанных пути, с одной стороны, дополняют друг друга, но, с другой, находятся в постоянной конкуренции: произвольный путь блокирует непроизвольный. Последний работает рефлекторно (грустно — плач, смешно — смех), если через первый разрешит сознание.
Что же происходит в случае поражения того или иного тракта?
Дисфункция произвольного пути может проявляться, в числе прочего, произвольным прозопарезом — слабостью мимических мышц при попытке сократить их по прямой команде врача [2]. Но непроизвольный путь всё ещё работает, так что наблюдается интересный феномен: если рассмешить такого пациента, его улыбка будет симметрична. Эмоции в данном случае заменяют сознание, помогая ему.
Произвольный прозопарез. Пациентка с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией бифуркации правой внутренней сонной артерии. А — Пациентку просят улыбнуться. B — Пациентку рассмешили. C — МРТ с контрастом выявляет вазогенный отёк в правой височной доле.
Повреждение непроизвольного пути вызывает обратную картину: непроизвольный прозопарез — неспособность выразить эмоциональное состояние при сохранении произвольной мимической активности [2]. Лишь сознание может достучаться до мышц.
Непроизвольный прозопарез. Пациент с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией М1-сегмента левой средней мозговой артерии. A — Пациента просят улыбнуться. B — Пациента попытались рассмешить. C — На МРТ виден инфаркт левой стриокапсулярной области.
Есть ли у Джокера какой-либо прозопарез? Вообще какой-то функциональный дефицит? Нет. Это не вполне соответствует ожидаемому неврологическому статусу. Должны были бы быть другие очаговые симптомы, но их нет. Давайте опустим это как кинематографическую условность. А вот что необходимо подчеркнуть и запомнить [1]:
Остановимся на этом материале и подумаем. Вариант с поражением произвольного тракта подходит почти идеально, учитывая классическую картину ПСП, если только вынести за скобки отсутствие других моторных симптомов. Но давайте рассмотрим также версию с перевозбуждением непроизвольного пути.
Можно ли предполагать наличие у Джокера эмоциональной лабильности? Нет, не подходит под диагностические критерии.
Может, у него геластическая эпилепсия (ГЭ)? Это могло бы объяснить отсутствие прозопареза. По классике данная патология возникает у детей до 10 лет и, как правило, связана с гипоталамическими гамартомами [3]. Проявления также включают насильственный смех, но помимо него часто и другие симптомы — фокальные или генерализованные судороги, угнетение сознания, автоматизмы и др. Ничего из этого у Джокера нет. Однако ГЭ описана у взрослых [4] и к тому же обычно плохо или вообще не лечится лекарствами, что в принципе подходит под данный случай.
Так что же у Джокера? В сухом остатке у нас две идеи. Или поражение произвольного эмоционального пути вследствие некоторого события (обойдёмся без спойлеров), или геластическая эпилепсия. Однозначно высказаться нельзя, т.к. клиническая картина нестандартна. Однако, учитывая наличие у пациента фармакорезистентной депрессии, которая не характерна для ГЭ, а также чистой картины синдрома ПСП, чаша весов слегка склоняется в пользу первого варианта. Давайте на этом и сочтёмся.
«Put on a happy face!»
Л ечение
Для терапии ПСП используются антидепрессанты (психостимуляторы, ингибиторы обратного захвата серотонина, норадренэргические и серотонинэргические антидепрессанты, протирелин), антипаркинсоники (леводопа, амантадин), противосудорожные средства (ламотриджин), антихолинэргические препараты, а также новинка — декстрометорфан-квинидин (Dextromethorphan quinidine, DM/Q) [1, 5]. DM/Q — единственное на сегодняшний день средство от патологической экспрессии эмоций, одобренное FDA. Есть некоторые данные об эффективности транскраниальной магнитной стимуляции, но для её официальной апробации необходимы дальнейшие исследования.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – это метод неинвазивной стимуляции нейронов головного мозга переменным магнитным полем. Широко используется для лечения таких патологий, как фармакорезистентная депрессия, нейропатическая боль, постинсультный гемипарез, паркинсонизм и т.д. Применяется и в нейрохирургии, для предоперационного картирования мозга.
Вашему вниманию предлагается уникальный мастер-класс по ТМС. Приглашённый специалист – Кривцова Юлианна Павловна, врач высшей категории со стажем 23 года, невролог, детский невролог, функциональный диагност.
Вывод
Насильственный смех Джокера, скорее всего — симптом поражения его произвольного эмоционального пути. Диагноз — несомненный ПСП. Лечение — можно попробовать DM/Q перорально в дозе 20/10 мг (одна капсула) раз в день, в течение недели, затем увеличить дозу до 1 капсулы в 12 часов. При резистентности — антипсихотический массаж по методике Бэтмена.
Сокращения нейроанатомических структур:
ACG — передняя поясная извилина
Amyg — амигдала
CB — мозжечок
CG — поясная извилина
dTG — дорсальная покрышка
Hyp — гипоталамус
ITG — нижняя височная извилина
M1 — первичная моторная кора
NRA — ретродвойное ядро (nucleus retroambiguus)
OBF — орбитофронтальная кора
OTG — медиальная окципито-темпоральная (веретеновидная) извилина
PAG — периакведуктальное серое вещество
PHC — парагиппокампальная извилина
PMC — премоторная кора
S1 — первичная соматосенсорная кора
SMA — дополнительная моторная зона