какое обезболивающее лучше при болях в почках уколы
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.
Спазмолитическая терапия мочекаменной болезни
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3,8% населения России. В развитых странах мира из 10 млн человек 400 тыс. страдают МКБ. В 2002 г. в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случая на 100 тыс. населения [1,2]. По встречаемости МКБ занимает 2–е место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и выявляется практически в любом возрасте. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики верхних и нижних мочевых путей и изменением функции почки.
Наиболее ярким проявлением МКБ является почечная колика (ПК). Это один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. По данным различных авторов, риск возникновения ПК в течение жизни составляет от 1 до 10%. Наиболее частой причиной ПК является обструкция камнем мочеточника или, что бывает сравнительно редко, чашечки («чашечковая» колика). В любом случае ПК – следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечно–лоханочная система и мочеточник). Патогенез ПК можно представить следующим образом: острая окклюзия ВМП ==> резкое повышение давления в чашечно–лоханочной системе ==> отек паренхимы ==> растяжение фиброзной капсулы почки. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов фиброзной капсулы почки и чашечно–лоханочной системы, которая в виде афферентных импульсов по ThXI–LI сегментам спинного мозга передается в кору головного мозга, где манифестируется как боль [3].
Боль обычно возникает внезапно, без каких–либо предвестников, имеет постоянный и схваткообразный характер; ее локализация – в поясничной области или подреберье на стороне поражения. Иррадирует боль по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, а при камне нижней трети мочеточника – в мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника – лоханочно–мочеточниковом сегменте, зоне перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и, наконец, в юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах.
Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые часы приступа, заставляет больного менять положение тела, но это не приносит облегчения. При локализации камня в юкставезикальном отделе мочеточника могут быть ложные позывы к дефекации и выраженное, учащенное мочеиспускание малыми порциями.
ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника.
Лечение МКБ может быть оперативным (ДУВЛ, рентген–эндоурологические операции и «традиционные» открытые операции), медикаментозным и профилактическим. Выбор метода лечения осуществляется с учетом результатов клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний [2,4–7]. В консервативной терапии выделяют несколько направлений: воздействие на факторы нарушения обмена веществ, литолитическую и литокинетическую терапию.
В данной статье анализируется действие препаратов различных групп, обладающих спазмолитическим и камнеизгоняющим эффектами.
К таковым относятся:
• cпазмолитики;
• блокаторы кальциевых каналов;
• a–адреноблокаторы;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• растительные препараты.
Спазмолитики
Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК, отхождения мелких конкрементов и уменьшения отека тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев использовать комбинированную терапию – сочетание спазмолитиков с НПВП.
В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяют на 2 основные группы: нейротропные и миотропные. В лечении МКБ могут быть использованы обе группы препаратов.
Механизм действия нейротропных спазмолитиков – это нарушение передачи нервных импульсов по вегетативным ганглиям или нервным окончаниям, стимулирующим гладкомышечные волокна. К нейтропным спазмолитикам относятся М–холиноблокаторы, которые делятся на третичные (атропин, скополамин), проникающие через гематоэнцефалический барьер и четвертичные (метацин).
Спазмолитический эффект холиноблокаторов обусловлен способностью препаратов данной группы угнетать холинергическую иннервацию гладкомышечных органов. Вместе с тем некоторые холиноблокаторы, например платифиллин, обладают миотропными спазмолитическими свойствами. Нейротропные спазмолитические средства из числа М–холиноблокаторов наиболее широко используют для предупреждения и купирования спазмов гладкой мускулатуры органов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и мочевыводящих путей, а также в качестве бронхолитических средств. Нейротропные спазмолитики у больных МКБ применяют редко ввиду выраженных побочных эффектов и низкой спазмолитической активности.
У миотропных спазмолитических препаратов выделяют несколько механизмов воздействия на гладкомышечные волокна.
Ингибирование фермента фосфодиэстеразы, превращающей цАМФ в цГМФ. Аденозин 3’–5’–цикломонофосфат (цАМФ) и гуанозин 3’–5’–цикломонофосфат (цГМФ) играют важную роль в регуляции тонуса гладкомышечных клеток. Увеличение концентрации этих веществ напрямую связано с релаксацией мускулатуры. Внутриклеточная концентрация циклических нуклеотидов определяется относительной скоростью их образования с помощью агонист–индуцируемой стимуляции аденилатциклазы (агонист – норадреналин) и гуанилатциклазы (агонист – ацетилхолин), а также скоростью их гидролиза фосфодиэстеразными ферментами клеток (ФДЭ).
Различия во внутриклеточном распределении изоферментов ФДЭ являются важным фактором, определяющим их индивидуальную регуляторную роль. По данным серии экспериментальных исследований установлено около 7 различных семейств ФДЭ: Ca2+–кальмодулин–зависимые (ФДЭ I), ц–ГМФ–стимулируемые (ФДЭ II), ц–ГМФ–ингибируемые (ФДЭ III), ц–АМФ–специфические (ФДЭ IV), ц–ГМФ–специфические (ФДЭ V), фотоспецифические (ФДЭ VI), высокоаффинные (устойчивые) (ФДЭ VII). В гладкомышечных клетках мочевыводящих путей обнаружено существование по крайней мере трех различных изоформ (I, II, IV), однако также преобладает ФДЭ IV.
Для устранения патологического спазма ВМП применяются спазмолитики, обладающие этиопатогенетическим и симптоматическим воздействием, направленным на устранение спазма и боли, а также предупреждение осложнений, связанных с нарушением функции ВМП и кишечника. Купируя спазм, спазмолитики нормализуют функционирование органов: восстанавливают уро– и гемодинамику ВМП.
Наиболее часто в России применяются препараты, содержащие дротаверин. Дротаверин как одно из производных изохинолина селективно блокирует фосфодиэстеразу (ФДЭ IV), которая содержится в гладкомышечных клетках мочевых путей, вследствие чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышение концентрации цАМФ связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие ФДЭ IV.
Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК. Спазмолитики улучшают отхождение мелких конкрементов до 0,7–10 мм [2,3], уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента.
Спазмолитический эффект дротаверина у больных с ПК, обусловленной нефро– и уретролитиазом, был показан в клинических исследованиях. Особенностью действия препарата было не только купирование ПК, но и восстановление пассажа мочи по мочевыводящим путям.
В контролируемом исследовании у 208 госпитализированных пациентов с уретролитиазом проводилось сравнение эффективности дротаверина и атропина, во всех случаях дополнительно больные получали анальгетики [8]. У пациентов выявлялись камни преимущественно в нижней части мочеточников, размеры камней составляли от 7 до 26 мм (по максимальному измерению). У 68% пациентов, получавших дротаверин, и у 55,6%, получавших атропин, произошла спонтанная эвакуация камней. Причем на фоне применения дротаверина отходили даже камни крупных размеров (более 17 мм) в 24%, тогда как в контрольной группе – лишь в 2% случаев.
Средняя частота приступов ПК на одного больного в обеих группах не различалась (1,6 и 1,7 соответственно); вместе с тем продолжительность периода времени до эвакуации камней была существенно короче на фоне применения Но–шпа® (дротаверина гидрохлорид) в сравнении с контролем (4,6 против 5,7 дня соответственно).
В 1999–2000 гг. было проведено крупное многоцентровое плацебо–контролируемое клиническое исследование для изучения эффективности Но–шпа® при МКБ [9]. В исследование было включено 140 пациентов (средний возраст – 42,5 года) с верифицированными с помощью УЗИ или рентгенологических исследований камнями в почках и мочеточниках. Для купирования ПК применяли Но–шпа® внутривенно в дозе 80 мг или плацебо. В анализ были включены 102 больных: 48 из них получали Но–шпа®, 54 – плацебо. Главной конечной точкой исследования являлась оценка спазмолитического эффекта Но–шпа® в течение 3 ч.
Эффективность спазмолитического действия Но–шпа® составила 79%, в группе плацебо – 46% (р=0,001), причем уменьшение интенсивности боли по 5–балльным шкалам было достоверно более выражено на фоне применения Но–шпа®, чем при использовании плацебо. Уменьшение боли по ВАШ имело достоверные различия только через 20 мин.
Применение дротаверина в период беременности не обладает ни тератогенным, ни эмбриотоксическим эффектом. Однако применение препарата рекомендуется только после тщательного взвешивания соотношения преимущества и риска для матери и плода. Необходимо с осторожностью принимать препарат при гипотензии.
В настоящее время препарат Но–шпа® (фармацевтическая компания «Санофи–Авентис», Франция) выпускается в лекарственных формах таблеток, раствора. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения можно применять при острых коликах (40–80 мг внутривенно медленно (продолжительность введения – приблизительно 30 сек.)). Каждая таблетка Но–шпа® форте содержит 80 мг дротаверина.
a–адреноблокаторы
Другой группой препаратов, используемой для спазмолитического и литолитического лечения МКБ, являются a–адреноблокаторы.
В мочеточнике были обнаружены три подтипа адренергических рецепторов: a1A, a1В и a1D–адренорецепторы [10]. Эти рецепторы имеют неравномерное распределение – наиболее высокая плотность адренорецепторов в дистальных отделах мочеточника приходится на a1D–адренорецепторы [11,12]. А–адреноблокаторы подавляют сокращения, снижают базальный тонус гладкомышечных волокон мочеточника, а также антиперистальтические волны сокращения мочеточника, что приводит к купированию приступа ПК и камнеизгоняющему эффекту. Исходя из этого для расслабления гладкомышечных волокон стенки мочеточника, с целью самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной литотрипсии возможно использование a–адреноблокаторов. Выделяют несколько видов a–адреноблокаторов: селективные (тамсулозин) и неселективные (теразозин и доксазозин).
Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические a1А–адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической части уретры, а также a1D–адренорецепторы, преимущественно расположенные в шейке мочевого пузыря и нижней трети мочеточника. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры нижней трети мочеточника, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Противопоказаниями к применению препаратов этой группы являются ортостатическая гипотензия в анамнезе, тяжелая печеночная недостаточность.
Более того, по данным зарубежной литературы, тамсулозин вызывает блокирование проведения болевых импульсов по нервным волокнам С–типа [10]. Этот факт, а также уменьшение частоты перистальтических волн и выраженности локального спазма стенки мочеточника, возможно, объясняют снижение частоты болевых приступов и потребности в назначении анальгетиков при использовании тамсулозина в лечении и профилактике ПК.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал преимущество a–блокаторов: они увеличивают скорость спонтанного прохождения камня на 14–29% в нижней трети мочеточника. Также a–адреноблокаторы – группа препаратов, которая рекомендована для камнеизгоняющей медикаментозной терапии Американской ассоциацией урологов (AUA) и Европейской ассоциацией урологов (EAU).
Тамсулозин является наиболее распространенным и изученным препаратом, используемым для камнеизгоняющей терапии. Однако исследование по сравнению эффективности тамсулозина, теразозина и доксазозина не продемонстрировало какой–либо существенной разницы [13,14]. В таблице 1 представлены сводные данные о частоте спонтанного отхождения камней через 1 мес. применения различных a–адреноблокаторов.
Блокаторы кальциевых каналов
К спазмолитикам миотропного действия относятся также антагонисты кальция. Увеличение цитоплазматической концентрации свободных ионов кальция – один из основных механизмов инициирования сокращения мочеточника. Блокаторы (антагонисты) кальциевых каналов уменьшают фазово–ритмические сокращения в чашечно–лоханочной системе [15] и мочеточнике [6]. Именно это и определяет ценность данного класса препаратов в лечении ПК и использование их в качестве камнеизгоняющей терапии.
Блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, изучались очень широко. Было доказано, что нифедипин достоверно увеличивает частоту спонтанного отхождения конкрементов мочеточника [17].
Дэвенпорт и др. обнаружили положительное спазмолитическое воздействие антагониста Ca2+ (нифедипин) на верхнюю и нижнюю трети мочеточника по сравнению с a–адреноблокаторами: 57 против 47% и 33 против 65% соответственно [18]. Эти данные позволяют ожидать положительный эффект использования антагонистов Ca2+, что подкрепляется исследованием воздействия антагонистов кальция и a–адреноблокаторов и на частоту сокращений мочеточника, внутримочеточникового давления и уродинамики ВМП. Оба препарата позволили нормализовать перистальтику мочеточника, что очень важно для успешного отхождения конкремента [19]. Кроме того, многоцентровое проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности тамсулозина и нифедипина в камнеизгоняющей терапии для дистального отдела мочеточника показало, что тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, способствовал купированию ПК и изгнанию камней из мочеточника [14].
При применении нифедипина возможны головная боль, отеки лодыжек, ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, боль в грудной клетке, а также тошнота, изжога, запор, диарея, гиперплазия десен. Нифедипин противопоказан при артериальной гипотензии, беременности, остром инфаркте миокарда, выраженном аортальном стенозе, порфирии, лактации.
В трех исследованиях сравнивали эффективность тамсулозина и нифедипина при применении с целью отхождения камней из дистальных отделов мочеточника [20–22]. Keshvary и др. не обнаружили статистической разницы между тамсулозином и нифедипином [48]. Лучшие показатели эффективности в отхождении конкрементов были у тамсулозина, хотя различия не были статистически значимыми [21]. Dellabella и др. сравнивали эффективность применения тамсулозина и нифедипина для отхождения камней >4 мм и обнаружили, что частота их отхождения была значительно выше (p=0,001), а сроки – короче (р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.