какое лекарство пить при эндометриозе
Препараты для лечения эндометриоза
Лечение эндометриоза – долгий и кропотливый процесс, к сожалению, не всегда успешный. Современные протоколы предполагают комплексный подход, состоящий из оперативного вмешательства и медикаментозной терапии. Препараты для лечения эндометриоза применяют самостоятельно в тех случаях, когда операцию провести невозможно. В основном – это гормоны или их синтетические аналоги.
Наиболее популярными препаратами для лечения эндометриоза на сегодняшний день являются:
Противозачаточные таблетки
Контрацептивы были одними из первых препаратов для лечения эндометриоза. Сначала применяли однофазные прогестины, содержащие исключительно гестагены. Они подавляют процессы пролиферации и циклических изменений эндометрия как в самой матке, так и в эндометриозных очагах. Через некоторое время наблюдается склерозирование и регрессивное развитие очагов. При длительном употреблении эти препараты подавляют синтез гонадотропных гормонов. В результате снижается болевой синдром и другие проявления заболевания. Самым распространенным побочным действием такой терапии являются беспорядочные кровотечения. На сегодняшний день гестагеновые препараты немного утратили свою актуальность, уступив место эстроген-гестагеновым.
Среди представителей данной группы на сегодняшний день назначаются следующие препараты:
С временем, для уменьшения побочных действий и большей эффективности, стали использовать КОК, содержащие эстрогены и гестагены. Курс подразумевает беспрерывный прием в продолжение 3-6 циклов следующих препаратов:
Препараты создают в организме женщины специфический гормональный фон, имитирующий ложную беременность. Результат приблизительно такой же, как при приеме гестагенов, пролиферация эндометрия снижается, очаги эндометриоза склерозируются и уменьшаются в размерах, новые не появляются. Приблизительно у 80% женщин регулярный прием эстроген-гестагеновых контрацептивов снимает спазмы и болевой синдром.
Аналоги мужских гормонов для лечения эндометриоза
Аналоги андрогенов-метилстестостеронов – это первые препараты для лечения эндометриоза, которые начали использоваться в терапии этого заболевания приблизительно сорок лет назад. Основная цель их применения, как и контрацептивов, подавить менструальный цикл и связанную с ним пролиферацию эндометрия. Назначали таблетки для лечения эндометриоза в дозе 5-10 мг на протяжении полугода. Сейчас из этой группы более распространены производные 17а-этинил-тестостерона, например, даназол. Препарат снижает уровень гонадотропного гормона, блокирует в яичниках рецепторы прогестерона, эстрогенов и андрогенов.
У даназола достаточно много побочных действий, в числе которых:
Приблизительно такие же побочные эффекты возникают во время приема синтетических аналогов прогестерона, таких как Провера.
Также в числе этой группы – такие препараты, как:
Продолжительность приема препаратов 6-8 месяцев. Довольно часто после окончания курса у женщин наблюдаются рецидивы. Сейчас эта группа лекарств используется редко, их вытеснили противозачаточные таблетки для лечения эндометриоза и более современные препараты.
Агонисты гонадотропного рилизинг-гормона, как препараты для лечения эндометриоза
Эта группа препаратов представляет собой синтетический аналог релизинг-гормонов гипофиза, которые отвечают за синтез латинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Снижение их в крови вызывает уменьшение продукции прогестеронов желтым телом яичников во второй половине цикла. Как следствие – нет пролиферации эндометрия в эндометриозных очагах. Также снижается уровень эстрогенов, что ведет к состоянию искусственной обратимой менопаузы. Вводят препараты путем инъекций ежедневно, либо раз в 28 дней под кожу живота. Есть лекарства в форме спреев, которые впрыскиваются в нос.
Самыми известными препаратами для лечения эндометриоза из этой группы являются:
Хоть на сегодняшний день агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов считаются наиболее приемлемыми для медикаментозной терапии эндометриоза, побочные действия у них довольно серьезные. В первую очередь – это симптоматика менопаузы. Она включает:
В редких случаях менопауза может оказаться необратимой. Лекарства этой группы не рекомендуют принимать больше, чем шесть месяцев подряд.
Негормональные средства
Чтобы купировать болевой синдром, упадок сил и обильные выделения, назначают такие препараты, как:
Поддержать иммунитет, улучшить общее самочувствие помогут:
Препараты разных групп
Довольно успешно сейчас начал применятся синтетический аналог стероидных гормонов – гестринон (производный 19-норстероида). Разработали его в конце 70-х годов, первоначально планировали использовать как пролонгированное противозачаточное средство. Гестринон блокирует рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия. В результате начинается инволюция его эктопических очагов. Высокая активность препарата позволяет назначать его в небольших дозах, что значительно уменьшает побочные эффекты. За время применения гестринон показал свою эффективность, он хорошо снимает симптомы заболевания и за довольно непродолжительное время позволяет избавиться от небольших очагов эндометриоза.
Противопоказан препарат женщинам с почечной недостаточностью и тяжелыми болезнями печени. Основными побочными эффектами являются:
Данные симптомы менее выражены, чем во время приема агонистов гормонов гипофиза. Принимают препарат начиная от первого дня цикла, непрерывно, в течение полугода. У большинства пациенток в это время исчезают менструации, вместе с ними и болевой синдром.
Сейчас проводятся клинические испытания препарата для лечения эндометриоза мефистон. Он уже успешно используется для проведения медикаментозных абортов. Но было выявлено, что в дозе 50 мг в сутки он способен уменьшать размер эндометриозных очагов и снижать болевой синдром. При этом побочные действия незначительны, проявляются редкими приливами, потерей аппетита, усталостью.
Следует помнить, что таблетки для лечения эндометриоза не способны окончательно вылечить заболевание. Во многих случаях, после окончания курса, у женщин наступают рецидивы. Оперативное вмешательство тоже не является панацеей, и после него болезнь может вернуться. Потому современные протоколы предполагает комплексное лечение, консервативное и оперативное. Все пациентки обязательно должны после завершения курса состоять на учете, проходить раз в год осмотр и, при необходимости, повторять лечение. Проявления эндометриоза сами по себе исчезают при наступлении менопаузы.
Эндометриоз. Часть 2
Какие препараты применяются для лечения эндометриоза, противопоказания к препаратам, почему важно регулярно приходить к врачу во время лечения, рассказывает Александр Александрович Маколкин, акушер-гинеколог-репродуктолог, хирург высшей квалификационной категории.
Существует несколько видов препаратов, которые оказывают угнетающее действие на эндометриоз, они делятся по основному действующему веществу. Наиболее изученные и достаточно давно используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов. У них принцип действия в том, что они подавляют активность выработки эстрадиола, то есть, нет эстрадиола, эти препараты вызывают обратимую псевдоменопаузу. То есть, женщина в каком бы возрасте мы не начинали терапию, на фоне проведении этой терапии приходит в состояние обратимой псевдоменопаузы. К сожалению, со всеми вытекающими последствиями – это какие-то климактерические расстройства, меньшая стрессоустойчивость, психоэмоциональная лабильность, чувство приливов. Это не очень удобно, но при этом эти препараты самые мощные. У них есть оборотная сторона. Во-первых, их нельзя использовать очень долго. Во-вторых, вот эти, побочные эффекты очень мешают нормальному ритму жизни женщин, чаще всего, все-таки, пациентки наши достаточно молодые. Но при этом они обладают очень большой эффективностью. Есть способы коррекции. Существует так называемая add–back терапия, когда мы добавляем специальное лекарство для коррекции побочных действий агонистов. Но тоже не всегда приемлемо. При этом, опубликованы работы, по которым эффективность проведения ЭКО у женщин с лечением агонистами сохраняется до 5 лет. Это очень важно. Но все же, переносимость этой терапии достаточно тяжела.
Недавно появился еще один препарат, основное действующее вещество это диеногест, который можно использовать долго, он имеет достаточно высокую эффективность, таблетированный и не имеет таких побочных эффектов как агонисты. При этом он действует совершенно иначе. Он не вызывает псевдоменопаузу, но проявления примерно такие же. Тоже нет менструации.
Вообще смысл лечения эндометриоза в том, чтобы исключить менструацию. Ткань, которая похожа на эндометрий, которая слизистая в полости матки, она отторгается во время менструации. Нет менструации – не отторгается эта ткань, не возникают вот эти обострения эндометриоза. Все обострения эндометриоза возникают чаще всего, проявления, во время менструации – резкие боли, нарушение функции кишечника, вздутие живота – и нет менструации, нет активизации этой ткани. В конце концов, она склерозируется. В этом есть смысл. Агонисты вызывают псевдоменопаузу. Дианогест не дает расти эндометрию. Нет роста эндометрия, нет менструации, ткани эти склерозируются и, в конце концов, это приводит к значительному уменьшению активности эндометриоза.
Мы не можем, к сожалению, гарантировать, что полностью будет излечен эндометриоз. Однако, схема комбинированная, в которую включается и хирургическое лечение и гормональное лечение в значительной степени позволяет надеяться на значительное уменьшение активности эндометриоза, уменьшение вероятности рецедива, повторения эндометриоза, либо удлинение периода этой ремиссии, периода между обострениями эндометриоза. За это время женщина должна забеременеть. Должна – плохое слово, наверное, но это наша цель, стремимся мы к этому.
Препараты, которые могут использоваться для лечения эндометриоза. Существуют некоторые препараты, которые относятся пока условно к экспериментальным, поэтому пока не будем об этом говорить. Есть препараты, которые оказывают менее выраженное влияние на эндометриоз, но при этом тоже могут быть использованы в терапии эндометриоза. К ним относятся препараты содержащие комбинацию дианогеста и каких-то других веществ. Чаще всего, это комбинированные оральные контрацептивы, которые содержат дианогест и этинилэстрадиол. Они могут использоваться в такой переходный период, когда мы заканчиваем терапию агонистами, может быть, терапию чистым дианогестом, и переходим к терапии контрацептивами.
Идея в том, что большинство женщин достаточно тяжело переживают отсутствие менструаций. Это сложный психологический момент. Кто-то кто готов внутри себя понять, что это терапия и в этом ничего страшного нет, могут использовать дианогест достаточно долго, если есть в этом необходимость. Мы не говорим, что вот срочное начало ЭКО, или планирование беременности, есть ситуации, когда можно должно применять эти препараты. Много женщин не хотят долгое время быть без менструаций, это страх. И его можно понять. И в таком случае, после основного курса терапии гормональными препаратами, которые могут быть или агонисты или дианогест, мы переходим на препараты, которые содержат дианогест, но при этом еще содержат этинилэстрадиол. Это чуть хуже, это менее эффективно, но при этом, все же лучше, чем ничего. В такой ситуации возникает менструалоподобная реакция, практически менструация, и есть все равно действие гормональных препаратов, которые угнетают активность эндометриоза.
Есть препараты, прогестины, которые могут использоваться и в лечении эндометриоза – если в аннотации указано, что они могут использоваться в лечении эндометриоза, и в то же время могут быть использованы при поддержке беременности. Это важный момент. Потому что большинство препаратов, к сожалению, в лечении эндометриоза либо лечат эндометриоз и не сочетаются с беременностью, потому что на фоне проведения терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов либо дианогестом наступление беременности невозможно. Контрацептивы – наступление беременности практически невозможно. Либо другие препараты. Это нужно знать, потому что в нашей практике мы используем переход от одного препарата к другому для того, чтобы была такая преемственность. С одной стороны, мы не бросаем терапию эндометриоза ни на каком из этапов, и при этом, стараемся делать так, чтобы эта линия лечения была ровной, понятной и последовательной.
Гормональное лечение при эндометриозе.
Эндометрий – внутренняя слизистая оболочка матки. В ней находится большое количество кровеносных сосудов. Разрастание эндометриоидной ткани за пределами полости матки вызывает патологическое состояние, которое называется эндометриозом.
Статистика показывает, что примерно 10-15% женщин в возрасте от 25 до 45 лет страдают от эндометриоза.
Заболевание характеризуется тяжелым гормональным сбоем и другими симптомами:
Гормоны при эндометриозе – практически обязательная часть лечения. Это физиологически обосновано, потому что заболевание относится к гормонозависимым. Его главная причина – избыточная выработка эстрогенов в организме женщины.
Врач назначает гормональное лечение эндометриоза для решения следующих задач:
Искусственное подавление менструации – суть гормонотерапии. Под действием активных веществ не происходит физиологического отторжения слизистой оболочки матки. Очаги ее разрастания за пределами матки не кровоточат, и организм восстанавливается.
К другим способам терапии относятся:
Медикаментозное лечение эндометриоза включает несколько групп гормональных препаратов. Врач подбирает схему лечения индивидуально с учётом ряда факторов:
Вылечить эндометриоз без гормонов сложно. Альтернативное лечение можно рассматривать лишь в качестве дополнительного. Его эффективность трудно прогнозировать. Не исключено дальнейшее развитие заболевания, рецидив.
Гормональные оральные контрацептивы при эндометриозе.
Лечащий врач перед определением схемы лечения назначает анализы, чтобы выявить, какие гормоны повышены. Каждая группа лекарственных средств для лечения заболевания имеет разное фармакологическое действие, поэтому самолечение недопустимо. Решение о консервативном лечении, хирургической операции принимает только квалифицированный специалист.
Преимущества и недостатки гормонального лечения эндометриоза
Эффективность препаратов при эндометриозе зависит от стадии развития заболевания. Самый высокий терапевтический эффект наблюдается на начальных этапах развития патологического процесса. Раннее выявление патологии помогает избежать хирургического вмешательства. Плюсами такого лечения являются:
Одновременно с лечебным эффектом гормональные таблетки при эндометриозе оказывают контрацептивное действие. Их назначают женщинам на поздних этапах развития заболевания в качестве предоперационной подготовки и в период реабилитации. После курса терапии организм женщины быстро восстанавливается: нормализуется менструальный цикл, сохраняется фертильность.
Лечение гормонами, как любое другое, имеет недостатки:
При длительном приёме гормонов у женщины развиваются побочные реакции. К самым распространённым относятся:
Противопоказания к лечению гормонами
Гормональную терапию назначают не всем пациенткам. Этот метод консервативного лечения эндометриоза имеет противопоказания:
Нежелателен прием гормонов женщинам, страдающим ожирением, курящим. К противопоказаниям относятся беременность, лактация, наличие онкологических заболеваний.
Лечение эндометриоза гормональными лекарственными средствами – наиболее эффективный способ. Существуют различные группы лекарственных средств, которые назначают для борьбы с недугом. Схема медикаментозной терапии подбирается только врачом.
Лечение эндометриоза
Группа медицинских мероприятий, прекращающая распространение атипичных очагов слизистой оболочки матки. Заболевание является доброкачественной формой опухоли, имеет специфические проявления, ухудшающие качество жизни ― прогрессивное разрастание тканей, их кровоточивость. Лечение эндометриоза у женщин зависит от степени поражения, локализации эндометриальных клеток. Прогнозировать место патологического роста тканей невозможно, только определить с помощью современной диагностики.
Внедряясь в другие органы, эндометрий продолжает функционировать, будто остался в матке, поддерживая гормональную связь. Он обновляется и отторгается, что сопровождается циклическим кровотечением (менструацией) в несвойственном для него месте.
Эктопия или смещение ― это выход типичных клеток органа за его пределы. В гинекологической практике эндометриоз занимает третье место, имеет тенденцию к омоложению. Определяется у женщин репродуктивного возраста 25–40 лет.
Вероятность произвольного исчезновения аденомиоза возрастает с наступлением менопаузы. Прогноз неблагоприятный для девушек ведущих половую жизнь, планирующих завести детей. Чтобы лечить эктопию, сохранив репродукцию, используются щадящие методы, поэтому есть риск рецидива. Современное лечение эндометриоза гормонами помогает забеременеть 70% пациенток. Запущенные случаи снижают показатель до 30%, даже с проведением операции.
Бызова Татьяна Евгеньевна
Михальчук Диана Васильевна
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог
Ступина Светлана Вадимовна
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации
Что способствует эндометриозу?
Патогенез эндометриоза связан с наследственностью, сопутствующими нарушениями. Сбой может произойти еще в процессе эмбриогенеза, когда формируются органы ребенка, быть запрограммированным на генетическом уровне. Механизм заболевания недостаточно изучен, установлены провоцирующие факторы, независимые от первичного или вторичного происхождения:
Естественный механизм менструации ― это выведение отслоившейся слизистой, умеренное кровотечение через внешние половые пути. При ретроградной аспирации, выделения забрасываются в трубы, брюшину, где могут приживаться попавшие части эндометрия.
Улучшение динамики эндометриоза наблюдается в период климакса, после беременности. Противоположный прогноз имеют женщины, не родившие до 30 лет. Если эндометриоз встречался по родовой линии, риск увеличивается в 9 раз. Также есть теория преждевременных меноррагий ― начало месячных раньше 10 лет.
Классификация эндометриоза
Комплексное лечение эндометриоза рационально при многоочаговой патологии. Специфика заболевания ― распространение за пределы генитального тракта. Узконаправленная диагностика позволяет точно определить участки атипичной структуры, выбрать механизм воздействия. Зависимо зоны имплантации, эндометриоз делится на местный и миграционный.
Генитальный
Экстрагенитальный
По глубине внедрения.
Различается 3 степени эндометриоза.
― незначительное прорастание миометрия мукозным слоем.
― замещение половины стенки матки.
― полное вовлечение миометрия.
Начинается эндометриоз с локальных очагов на половых органах, возможно ограниченное повреждение прилегающей серозной оболочки. Уже на 2–м этапе фиксируются осложнения: кисты, спайки, уплотнения. Потом эндометриоз вовлекает клетчатку, смещаясь к соседней мочеполовой системе, прямой кишке. Последняя стадия ― это диссеминация (перемещение) кровью, лимфой к отдаленным органам.
Не откладывайте визит к гинекологу при подозрительных симптомах. В «Клинике ABC» врачи проводят эффективное лечение эндометриоза и обследование, определяющее тип патологии на ранней стадии. Вы получите исчерпывающую информацию о состоянии здоровья и сопровождение до результата.
Симптомы эндометриоза
Эффективное медикаментозное лечение эндометриоза матки — это купирование трансплантации эндометриальной ткани, рассасывание уже сформированных очагов. Местное или пероральное применение лекарств действует при незапущенном процессе.
Бессимптомное течение эндометриоза наблюдается редко. Женщины оставляют без внимания приступы боли, относя ее к ПМС. Даже если эктопии нет, такое проявление говорит о гормональных или органических отклонениях, провоцирующие аденомиоз.
Болевой синдром бывает обособленный, со специфическими признаками, зависимо нахождения эндометриоза, но может и дополнятся другими симптомами. На консультации доктор узнает у пациента о жалобах, первично различающих характер изменений.
Хронические с периодическим обострением.
Ноющие ощущения над лобком, смещающиеся к копчику, пояснице.
Предменструальный синдром начинается за неделю до менструации, исчезает через 2–3 дня после прекращения выделений.
Запор, нарушение мочеиспускания из-за спаек малого таза.
Температура тела 37,1–38,0°C, озноб.
Сбой менструального цикла.
Разрыв кисты сопровождается картиной перитонита (острого живота). Рвота, упадок сил, спазм сосудов конечностей, потеря сознания.
Ретроцервикальный (шейка, клетчатка).
Острая, постоянная, отдает во влагалище, промежность, бедро. Становится сильнее во время дефекации, сексуального контакта.
Межменструальные кровянистые выделения.
Существует множество комбинаций гинекологической эктопии, поэтому дифференциацию может провести только врач. Лечение эндометриоза у женщин выстраивается после получения результатов лабораторных, инструментальных исследований.
Как определить эндометриоз?
Курс лечения эндометриоза определяет лечащий врач, учитывая степень тяжести патологии, необходимость сохранения репродукции. Какой будет тактика решается на консультации. Учитываются данные проведенного осмотра в зеркалах, бимануальной пальпации:
Эффективное лечение эндометриоза матки включает борьбу с осложнениями. Для оценки физиологических нарушений назначается ряд анализов, также подтверждающих первичный диагноз. Диагностическое выскабливание, биопсия, цитологический мазок нужны для морфологического изучения эпителия при эндометриозе.
Половые органы имеют разветвленную сеть сосудов, нежную структуру, поэтому после биопсии и мазка появляются кровянистые выделения. Они необильные, исчезают через 1–3 дня.
Ультразвуковое сканирование эндометриоза распознает кисты, инфильтраты, оценивает эхогенность тканей. Информативней будет пройти УЗИ на 23-24 день цикла.
Консервативный подход
Медикаментозное лечение эндометриоза у женщин проводится препаратами, подавляющими гормональную регуляцию. Механизм действия лекарств определяется по результатам репродуктивной панели. Влияние может быть на уровне гипофиза, яичников. Останавливается ежемесячная отслойка слизистой, тем самым уменьшается рост, миграция эндометрия.
После отмены антагонистов, менструальный цикл восстанавливается. Для терапии эндометриоза назначаются нестероидные препараты, снимающие воспаление, обладающие анальгезирующим действием. Лизинг (рассасывания) синехий, узлов эндометриоза проводится ферментами, радоновыми ваннами. Рекомендуется стимуляция иммунитета, коррекция баланса микроэлементов. При неврологических расстройствах ― седативная терапия.
Лечение эндометриоза без операции ведется, соблюдая профилактику рецидива. Меры подходят и для предупреждения первичной эктопии. Нужно воздержаться от сексуально акта во время месячных, нецикличных выделений. Тампоны заменить на прокладки. Сбалансировать питание фруктами, овощами, морепродуктами, нежирными сортами мяса. Отказаться от алкоголя, сладкой и острой пищи. Лечебная физкультура снимает боль, но интенсивная нагрузка ее усугубляет. Придерживайтесь умеренного температурного режима: не загорайте, меньше гуляйте в мороз.
Комплексное лечение больных аденомиозом
За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8–15% женщин
За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8–15% женщин репродуктивного возраста имеют эту патологию [1,3,10,11]. Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием у женщин репродуктивного возраста, вызывающим бесплодие, боль и различные нарушения менструального цикла [13].
Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также ухудшением общего состояния больных, снижением их трудоспособности [2, 3]. Наиболее распространенной локализацией генитального эндометриоза является поражение матки — аденомиоз, доля которого в структуре этой патологии составляет от 70 до 80% [6, 9, 14].
Целью проведенного нами исследования стало совершенствование лечебной тактики у больных аденомиозом с начальными проявлениями заболевания на основе коррекции результатов морфо-биохимического исследования.
Комплексное клинико-морфо-биохимическое исследование проводилось у 90 больных аденомиозом, в том числе у 50 пациенток (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с гистологически верифицированным диагнозом. Проанализированы результаты консервативного лечения 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет).
Для уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование на аппаратах «Aloka-630» (Япония), «Megas» (Италия) и гистероскопия с помощью эндоскопической техники фирмы Karl Storz (Германия). В качестве контрастной среды использовались стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра, раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, с последующим их гистологическим исследованием, выполнялась контрольная гистероскопия.
Гистологический материал обрабатывали по общепринятой методике. Гистохимическими методами выявляли основное вещество соединительной ткани миометрия с помощью альцианового синего по методу А. Кригер-Стояловской [8]; определение нейтральных полисахаридов проведено с помощью ШИК-реакции, ДНК клеточных ядер — по методу Фельгена, макромолекулярную устойчивость тканевых структур соединительной ткани — по методу К. Великан [5].
Выделение фосфоинозитидов (ФИН) осуществлялось с помощью усовершенствованного метода проточной тонкослойной хроматографии, позволявшего определять содержание различных ФИН [12]. Исследовалось содержание ФИН в цельной крови, моноцитах, лимфоцитах. Группу сравнения для определения показателей содержания ФИН в крови составили 50 здоровых женщин-доноров (средний возраст 39,3 ± 2,45 лет).
Проведен анализ анамнестических и клинических данных, результатов комплексного обследования (гистероскопии, ультразвукового сканирования) 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет), получавших консервативную терапию.
Установлены наиболее характерные жалобы больных: дисменорея, которую отмечали 34 (86,1%) женщины, меноррагия — 17 (42,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей — 14 (35,0%). Кроме того, жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 18 (45,0%) пациенток; на боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом, — 10 (25,0%) женщин; диспареунию отмечали 13 (32,5%) больных. У каждой пятой женщины дисменорея сопровождалась головной болью и головокружением. Повышенную раздражительность, угнетенное настроение, снижение работоспособности и невротические расстройства отмечали 23 (57,5%) женщин. У большинства болевой синдром сопровождался общей слабостью, чувством тревоги, страха, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, рассеянным вниманием, снижением памяти, нарушением сна и другими психоастеническими проявлениями, которые беспокоили каждую вторую пациентку.
При гинекологическом исследовании было выявлено увеличение размеров матки, соответствующее 6–7 нед беременности, — у 31 больной, у остальных женщин матка была увеличена до 8–9 нед беременности. Патологических образований в области придатков матки не обнаружено ни у одной больной как при двуручном, так и при эхографическом исследованиях.
В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование с помощью наиболее информативных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии. Информативность ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза составила 77,5 ± 6,69%, гистероскопии — 87,5 ± 5,29%.
Морфо-биохимическое исследование проведено у 50 оперированных больных (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с верифицированным при морфологическом исследовании аденомиозом. Установлено, что рост гетеротопических очагов сопровождался выраженным полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия, увеличением вокруг очагов эндометриоза числа тканевых базофилов, высоким содержанием в межклеточном веществе альцианпозитивных гликозаминогликанов. Эти изменения были наиболее выражены при II–III степенях поражения. Обнаружено неравномерное уплотнение и разжижение аргирофильного вещества с утратой волокнистой структуры вокруг желез, расположенных в миометрии. Нарушения строения основного вещества и волокнистых структур соединительно-тканного каркаса миометрия в виде развития базо- и пикринофилии, прогрессирующей утраты межмолекулярных связей, накопления кислых несульфатированных гликозаминогликанов, увеличения числа тканевых базофилов являются следствием возникающей тканевой гипоксии. Морфологическим проявлением последней можно считать присутствующее в образцах полнокровие микроциркуляторного русла миометрия и сопутствующие ему отек перивазальных пространств и выраженный лимфостаз. Патологический процесс, глубоко инфильтрирующий ткани, приводит к ишемизации нервов и их демиелинизации. Результатом этих процессов является изменение афферентного входа на уровне сегмента спинного мозга, стойко меняется импульсация, поступающая в ЦНС, что приводит к изменению сенсорного качества боли и появлению наиболее тягостных ощущений [4]. Рефлекторный спазм сосудов, развивающийся в ответ на болевой раздражитель, усугубляя ишемические расстройства, еще больше усиливает афферентную импульсацию в головной мозг, способствуя формированию «порочных кругов» в симпатических рефлексах. Кроме того, функционирующие очаги эндометриоза сами по себе превращаются в мощный раздражитель высших центров регуляции половой функции, что приводит к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток. В результате создаются условия для прогрессирования патологического процесса, в котором основная роль принадлежит нарушению внутрикоммуникативных взаимоотношений в системе кровь–ткань матки. Все это приводит к образованию порочного круга, характеризующегося взаимосвязанными гормональными, иммунными, клеточными нарушениями, полностью устранить которые только гормональными препаратами крайне сложно. Об этом свидетельствует невысокая эффективность терапии, применяемой у больных c данной патологией.
В настоящее время большое внимание уделяется исследованию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и тромбоксана А2) в процессах пролиферации клеток. Показано, что простагландины могут оказывать влияние на регуляцию клеточной пролиферации и/или дифференциацию, особенно в эндометрии [1]. Возникновение боли у пациентов с аденомиозом может быть обусловлено гиперпродукцией производных арахидоновой кислоты — простагландинов. С простагландинами связывают явление сенситизации к алгогенным продуктам, вырабатывающимся при воспалении, ишемии, при иммунопатологических процессах [4]. Простагландин F2α (ПГF2α) и простагландин Е2 (ПГЕ2) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи. ПГF2α и ПГЕ2 синтезируются из арахидоновой кислоты через так называемый циклооксигеназный путь. Основным источником гиперпродукции простагландинов являются активированные мононуклеары. Мы провели исследование содержания ФИН в фагоцитирующих мононуклеарах у больных аденомиозом, оценивая их содержание по присутствию в моноцитах. Содержание в крови ФИН отражает специфику изменений обменных процессов, происходящих в организме, поскольку доказано участие инозитсодержащих липидов в переходе клеток к неконтролируемому росту и трансформации. Выявлено, что в моноцитах у больных аденомиозом количество основного ФИН — фосфатидилинозита (ФИ) было достоверно снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями у женщин группы контроля. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных аденомиозом дефицит ФИ играет весьма важную роль в процессах пролиферации, а значит эти нарушения следует корригировать при лечении этого заболевания.
В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения аденомиоза являются препараты агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, декапептил, диферелин, бусерелина ацетат, бусерелин-депо и др.). Вместе с тем высокая стоимость препаратов не позволяет широко применять их в клинической практике. В связи с этим больным с ограниченными финансовыми возможностями назначают прогестагены, у которых в качестве активного вещества фигурирует норэтистерона ацетат — норколут (Gedeon Richter, Венгрия), примолют-нор (Schering, Германия).
Проведено изучение результатов традиционной гормональной терапии и разработанного нами способа лечения аденомиоза. В 1-ю группу больных включены 20 женщин (средний возраст 38,2 ± 2,88 лет), которым проводилась только гормональная терапия (норколут — по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й дни менструального цикла в течение 6 мес). Во 2-й группе больных, в которую вошли 20 пациенток (средний возраст 39,4 ± 2,97 лет), проводилось комплексное лечение с применением следующих препаратов: норколут (режим дозирования, как у больных 1-й группы) в сочетании с тренталом (по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед), хофитолом (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2–3 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 20 дней) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией, осуществлявшейся аппаратом РИКТА (Россия) по разработанной нами методике (2004). Повторный курс лазерной терапии проводили через 2 мес. Терапевтическая эффективность лазерной терапии обусловлена как лазерным, инфракрасным и магнитным воздействием данного аппарата, так и спецификой сочетанного использования перечисленных видов энергии. Хофитол — препарат растительного происхождения с выраженным гепато-, нефропротекторным и диуретическим действием, обладает антиоксидантным эффектом. Лечение этим препаратом оказывает влияние на метаболизм липидов и увеличивает выработку коферментов гепатоцитами. В связи с тем, что в возникновении болевого синдрома у больных аденомиозом определенную роль играет гиперпродукция простагландинов, нами в состав комплексной терапии был включен нестероидный противовоспалительный препарат нурофен плюс (Boots Healthcare International).
Прием трентала и хофитола больные начинали в ходе первого цикла лечения гормональным препаратом. Нурофен плюс назначали за 3–4 дня до начала менструации и в течение первых 3–5 дней менструации (по 200–400 мг каждые 4 ч). Препарат принимали с учетом индивидуальной переносимости. Низкоэнергетическую лазерную терапию проводили сразу после окончания менструации, чтобы курс лечения не прерывался и уложился в рамки одного менструального цикла.
Через 6 мес при анализе эффективности терапии было установлено, что лечение лучше переносили пациентки из 2-й группы. Так, улучшение общего состояния, самочувствия, настроения отмечали 5 (25,0%) больных из 1-й группы и 17 (85,0%) женщин из 2-й группы. Такие изменения оказывали благоприятный психоэмоциональный эффект и способствовали повышению работоспособности пациенток. Улучшился сон у 2 (10,0%) женщин из 1-й группы и у 10 (50,0%) — из 2-й группы; менее раздражительными стали 1 пациентка из 1-й группы и 8 женщин из 2-й группы. При сравнении динамики изменения клинических симптомов заболевания лучший терапевтический эффект отмечался у больных из 2-й группы — по сравнению с женщинами, получавшими традиционное гормональное лечение. Так, дисменорея уменьшилась у 11 (64,7%) больных из 1-й группы и у 16 (94,1%) женщин из 2-й группы, причем полностью купировать ее удалось у 2 и 11 больных соответствующих групп. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 4 из 8 больных в 1-й группе и у 9 из 10 женщин во 2-й группе. Следует отметить, что уменьшение выраженности болевого симптома и дисменореи больные из 2-й группы отмечали уже в очередную менструацию после проведения лазерной терапии, осуществлявшейся на фоне лекарственной терапии. Диспареуния сократилась у 2 больных из 1-й группы и у 6 женщин из 2-й группы. Уменьшение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 7 из 1-й группы и 10 женщин из 2-й группы. Отсутствие эффекта от проведенной терапии, приведшее к оперативному вмешательству, констатировали у 4 (20,0%) женщин из 1-й группы и у 1 (5,0%) больной из 2-й группы, у которых диагностировали диффузно-узловую форму аденомиоза.
Таким образом, комплексная коррекция нарушений, возникающих у больных аденомиозом, способствует повышению эффективности лечения этой патологии. Включение в состав комплексной терапии у больных аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, нестероидного противовоспалительного препарата (нурофен плюс) способствует повышению эффективности лечения и снижению в 4 раза частоты оперативных вмешательств по сравнению с больными, получавшими традиционную гормональную терапию.
Литература
М. М. Дамиров, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Полетова, кандидат медицинских наук
К. В. Бабков, кандидат медицинских наук
Т. И. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Г. Созаева, кандидат медицинских наук
З. З. Муртузалиева