какое лабораторное исследование используется для подтверждения диагноза энтеровирусная инфекция

(c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», 2006-2021 г.

Адрес: 390046, Рязанская область, город Рязань, ул. Свободы, дом 89

Источник

Лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции

Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) широко распространены повсеместно и занимают особое место в инфекционной патологии человека, Энтеровирусы, патогенные для человека, насчитывают более 100 представителей. Эпидемические вспышки серозных менингитов, менингоэнцифалитов связывают с энтеровирусами группы Echo, Коксаки А10, ЭВ 71 типа. С 2008г вспышки атипичного везикулярного стоматита HFMD (Hand, foot and mouth disease – англ. «рука-ноги-рот-болезнь») зарегистрированы во всем мире были вызваны вирусами Коксаки А6, А16 и ЭВ 71 типа. Инфекции, вызванные вирусом Коксаки В4 связывают с началом диабета 1 типа. Острые экзантемы вызывает Коксаки А4.

Большим успехом в области здравоохранения является искоренение диких вирусов полиомиелита (энтеровирус группы С) из циркуляции среди людей. Однако, выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других (неполио) энтеровирусов (НПЭВ).

Человек, в организм которого попал вирус, чаще становится носителем вируса или переносит заболевание в легкой форме и только 1-3% имеют тяжелое течение.

Особенностью энтеровирусных инфекций является то, что сходные клинические проявления болезни этиологически могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов, вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания. В связи с этими диагностика ЭВИ предусматривает оценку как клинико-лабораторных, так и эпидемиологических данных.

Двумя основными методами лабораторного подтверждения ЭВИ являются выделение вируса (в культуре клеток или на животных) и детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР. Выделение вируса требует большего времени, однако дает наиболее однозначный ответ на вопрос об этиологии заболевания и позволяет использовать выделенный вирус для последующих эпидемиологических исследований. ПЦР обладает большей чувствительностью, большей быстротой и позволяет детектировать вирусы, не размножающиеся в культуре клеток.

Для диагностических целей можно исследовать две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней в реакции нейтрализации инфекционности с аутоштаммом. Диагностически значимым считают четырехкратный и больший подъём титра антител.

Для получения наиболее полных сведений о циркуляции ЭВ исследуется клинический материал и пробы из внешней среды (сточные воды). По итогам 2017 и 6 месяцев 2018г на территории Тульской области выявлена циркуляция вирусов Echo30, Коксаки А4 (вирусы выделены на культуре клеток RD) у здоровых детей в закрытых детских коллективах. Вирусы ЭВ 71 С1, Echo25, Коксаки А6, Коксаки А10 стали причиной различных заболеваний у детей. Из объектов окружающей среды были выделены вирусы полиомиелита 3 типа вакцинные, Коксаки В4, Echo19, Echo11. Эти серотипы наиболее часто выделялись и на территории РФ. Совпадение основных циркулирующих серотипов отражает способность НПЭВ к достаточно быстрому глобальному распространению.

Перенесённая энтеровирусная инфекция оставляет типоспецифическую невосприимчивость, то есть не исключены повторные заболевания, вызванные энтеровирусами других типов.

Источник

Энтеровирусные инфекции

Ежегодно фиксируется высокая заболеваемость энтеровирусными инфекциями, как на территории России, так и других стран. Тревожность ситуации усугубляется тем, что чаще всего страдает детская возрастная группа, то есть наиболее уязвимая и иммунологически ранимая часть населения. Особую озабоченность вызывает высокая заболеваемость серозными менингитами, вызванными энтеровирусами.

Энтеровирусные инфекции – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых энтеровирусами (неполиомиелитными), имеющие весеннее-летне-осеннюю сезонность, поражающие преимущественно детское население и характеризующиеся лихорадкой, поражением миндалин, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, кожными проявлениями и поражением других органов и систем.

Причины распространения энтеровирусных инфекций

Источником инфекции являются больные клинически выраженной формой болезни, бессимптомными формами заболевания, носители вирусов. Зараженные среды источника инфекции – носоглоточная слизь, испражнения, спинномозговая жидкость. Поскольку уже в инкубационном периоде (период с момента заражения до появления первых симптомов заболевания) идет размножение и накопление вируса в слизистой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, больной выделяет вирус в небольшом количестве уже на данном этапе. Максимальное выделение вируса отмечается в первые дни заболевания. Срок заразного периода может длиться 3-6 недель, реже дольше. Важную роль в распространении инфекции играют бессимптомные носители, частота встречаемости которых не превышает 45% (чаще дети раннего возраста), и реконвалесценты (выздоравливающие), которые нередко продолжают выделять вирусы.

Существуют два механизма заражения – фекально-оральный и аэрогенный, ведущим из которых является фекально-оральный. Основные пути передачи – водный (при купании в водоемах, зараженных энтеровирусами) и алиментарный (употребление в пищу зараженной воды, грязных овощей и фруктов, молока и других продуктов). Вирусы могут передаваться через предметы обихода (игрушки, полотенца), грязные руки. Другой путь передачи – воздушно-капельный (выделение вирусов с носоглоточной слизью во время кашля, чихания, разговора).

Восприимчивость населения к энтеровирусным инфекциям высокая. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет к определенному типу вируса, который часто бывает перекрестным (то есть сразу к нескольким серотипам энтеровирусов).Особенность энтеровирусных инфекций – разнообразие клинических форм, то есть даже в пределах одной вспышки могут регистрироваться совершенно разные симптомы болезни.

Энтеровирусная экзантема. Характеризуется острым началом, появлением высокой температуры до 39 0 С и симптомами интоксикации (слабость, мышечные боли, головные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь на туловище, конечностях, лице и стопах. По характеру она может быть кореподобной, краснухоподобной, скарлотиноподобной и петехиальной. В некоторых случаях возможно появление синдрома менингизма (головная боль, рвота, светобоязнь, невозможность наклона и поворота головы), а также сочетание этой формы с серозным менингитом.
Когда нужно обратиться к врачу: высокая лихорадка и появление сыпи; появление повторной рвоты на фоне высокой температуры.

Серозный менингит – одна из распространенных форм при энтеровирусной инфекции. Менингит начинается остро с появления озноба, повышения t о до 39-40 о С (крайне редко t остается нормальной), появляются симптомы интоксикации. Через несколько часов или к концу суток появляется быстро нарастающая диффузная головная боль распирающего характера. У большинства больных несколько позже присоединяются тошнота, многократная рвота, бросаются в глаза гиперемия лица и двигательное возбуждение, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей. В течение первых 12-24 часов от начала заболевания менингитом формируется развернутая картина менингеального и общемозгового синдромов. Для больных характерна «менингеальная поза» или «поза легавой собаки». Сознание сначала сохранено, а затем сменяется состоянием оглушенности, стопора, комы.

Нередко данные симптомы сопровождаются другими симптомами энтеровирусной инфекции – миалгии, сыпь на теле, ротоглотки. Длительность лихорадки и менингеального синдрома до 7 дней при своевременно начатом лечении. Иногда наблюдается вторая волна лихорадки.

Когда нужно обратиться к врачу: высокая температура, сильная головная боль, многократная рвота, боли в шее, невозможность ее согнуть – все эти симптомы для незамедлительного обращения к доктору. У детей раннего возраста – высокая температура, постоянный плач и беспокойство ребенка – повод для срочного обращения к врачу. Менингит требует срочного лечебного вмешательств в условиях стационара.

Эпидемическая миалгия: Начало острое. На фоне высокой температура и симптомов интоксикации появляются мышечные боли (миалгии). Локализация – мышцы живота, нижних отделов грудной клетки, спины, конечностей. Особенность миалгий – их приступообразность, приступы продолжаются по 5-10 минут и повторяются через 20-30-60 минут. У 50% больных наблюдается вторая волна лихорадки. Часто есть и другие симптомы энтеровирусной инфекции (сыпь, поражение ротоглотки, увеличение лимфоузлов). Средняя продолжительность 7-8 дней.

«Малая болезнь» (3-хдневная лихорадка, «летний грипп») может вызываться всеми типами энтеровирусов. Кратковременность (1-3 дня) и легкая выраженность (умеренная температура, слабость, миалгии, головокружение) характеризуют данную форму болезни. Часто маскируется под ОРВИ. Правильный диагноз устанавливается обычно только при вспышке энтеровирусной инфекции.

Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит) встречается и в детской, и во взрослой возрастной группе. На фоне высокой лихорадки (38-39 0 С) появляется жидкий стул от 2х до 10 раз в сутки, могут появляться боли в животе, общее недомогание, тошнота, рвота. Лихорадка длится в среднем неделю. Расстройство стула может быть единственным признаком заболевания.

Диагностика энтеровирусных инфекций

Обследованию на энтеровирусные инфекции подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов:

— очаговая неврологическая симптоматика;

— сепсис новорожденных небактериальной природы;

— экзантема полости рта и конечностей;

— герпангина, афтозный стоматит;

— другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).

Для исследования отбираются: мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала), аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала).

Осложнения энтеровирусных инфекций

Осложнения энтеровирусных инфекций связаны в основном с поражением нервной системы. Одно из опасных осложнений – отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). Данное осложнение возможно при тяжелых формах инфекций, а также при позднем обращении за медицинской помощью.

Из других осложнений – развитие «ложного крупа» при респираторной форме у детей раннего возраста, а также присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других бактериальных очагов. В редких случаях геморрагического кератоконъюктивита и увеита возможно развитие катаракты и слепоты.

Профилактика энтеровирусных инфекций

Специфической профилактики энтеровирусной инфекции не существует.

Неспецифическая профилактика включает: соблюдение правил личной гигиены, тщательное мытье рук с мылом; употребление только фильтрованной воды; водопроводная вода, вода из открытых водоемов и колодцев, других источников водоснабжения не годится для питья; купание только в разрешенных местах; соблюдение правил гигиены при приготовлении еды: раздельное использование разделочного кухонного инвентаря (ножей, досок) для готовых к употребления и сырых продуктов; тщательное мытье фруктов, ягод, овощей сначала проточной водой, затем ополаскивание простой кипяченой водой; соблюдение режима мытья посуды (использование моющих средств и ошпаривания); хранение различных продуктов в индивидуальной упаковке; соблюдение температурного режима хранения скоропортящихся продуктов, недопустимо использование в пищу продуктов с истекшим сроком годности; защита продуктов от насекомых, мух, грызунов и домашних животных. Кроме того, необходимо обеспечить население свежими продуктами и чистой питьевой водой.

Источник

Энтеровирусная инфекция

Общая информация

Краткое описание

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2]

В зависимости от выраженности клиническ

их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);

В зависимости от клинической формы:
· типичные формы:
— герпетическая ангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— энтеровирусная экзантема;
· атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп»);
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорожденных;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.
· смешанные формы (микст-инфекция):
— менингит и миалгия;
— менингит и герпангина;
— герпангина и экзантема;
— другие.

В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

Критерии тяжести:
— выраженность синдрома интоксикации;
— выраженность местных изменений;

В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.

В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 11

Диагностические критерии 4

Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Энтеровирусная инфекция и беременность [15-17]:
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.

Эпидемиологический анамнез:
· контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;
· контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
· пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
· факторы передачи – фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
· эпидемиологические факторы:
– несоблюдение личной гигиены;
– употребление воды из питьевых фонтанчиков;
– несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
– купание в фонтанах и непроточных водоемах;
–пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
– покупка продуктов «с рук»;
– сезонность летне-осенняя;
– характерны семейные и групповые вспышки.
· заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
· группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.

Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ: признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.

Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга – при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога – при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17]

Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,5-9,11-15,18]: в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений);
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия не проводится.

При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· изоляция больных;
· частое проветривание помещения, где находится больной;
· влажная уборка в помещении;
· специфическая профилактика не разработана.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры тела;
· регресс симптомов заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.

Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим – до нормализации температуры;
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия не проводится.

Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);
При развитии менингита/ менингоэнцефалита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит/менингонцефалит). Общий объем инфузии 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД – В).

Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014).

Симптоматическая терапия:
При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):
· ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
· кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг

При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;

Таблица сравнения препаратов: см. амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений.
Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);
· по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3) Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

• ← Улюкаев за что посадили
• какое дело получается у тебя лучше всего объясни причины успеха →