какое безопасное давление на вдохе аппарата ивл при ордс см вод ст
Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 48
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к ранней диагностике и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов старше 18 лет (далее – пациенты) с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии в стационарных условиях:
синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – J80).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
искусственная вентиляция легких (далее – ИВЛ) – способы обеспечения газообмена между легкими и окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов);
кинетическая терапия – регулярное изменение положения тела пациента, а именно: поворачивание пациента на левый, правый бок, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;
маневр открытия альвеол (рекрутмент) – временное повышение давления и (или) объема в дыхательных путях в целях открытия коллабированных альвеол с дальнейшим поддержанием их в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла с помощью положительного давления в конце выдоха (далее – ПДКВ);
нутритивная поддержка – комплекс мероприятий, направленный на обеспечение относительно устойчивого трофического гомеостаза у пациента с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя энтеральное и парентеральное питание или их комбинацию;
острая дыхательная недостаточность (далее – ОДН) – остро развившееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма пациента;
острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС) – острое, диффузное, воспалительное поражение легких, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани;
отлучение от искусственной вентиляции легких – процесс постепенного отключения пациента от аппарата, осуществляющего искусственную вентиляцию легких и переход на полностью спонтанное дыхание;
пневмония – острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией;
пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации (далее – ОАР), включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию;
продленная заместительная почечная терапия (далее – ПЗПТ) – метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на удаление водорастворимых соединений, накапливающихся в организме при нарушении функции почек, при котором технические средства для элиминации токсинов подключаются на срок, превышающий стандартные режимы (свыше 6–8 часов);
прон-позиция – укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;
респираторная поддержка – совокупность методов, позволяющих обеспечить полноценную ИВЛ, когда самостоятельное дыхание у пациента выключено, утрачено или резко нарушено;
экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее – ЭКМО) – инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности.
Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень):
уровень 1 – районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек;
уровень 2 – межрайонные организации здравоохранения, оснащенные компьютерным томографом (далее – КТ);
уровень 3 – организации здравоохранения городского подчинения;
уровень 4 – областные и республиканские организации здравоохранения.
Диагностика
4. Выделяют следующие критерии тяжелого течения пневмонии у пациента:
4.1. малые критерии тяжелого течения пневмонии (далее – малый критерий), к которым относятся:
частота дыхания (далее – ЧД) > 25/мин;
нарушение сознания;
SрO2 (Oxygen saturation) – насыщение артериальной крови кислородом (сатурация), измеренное неинвазивным методом (пульсоксиметрия) – менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением);
PаO2 (Partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови – ниже 60 мм рт. ст. (по данным анализа кислотно-основного состояния (далее – КОС));
систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полости распада, плевральный выпот;
4.2. большие критерии тяжелого течения пневмонии (далее – большой критерий), к которым относятся:
необходимость в проведении ИВЛ;
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;
септический шок, необходимость введения вазопрессорных и инотропных лекарственных средств на протяжении 4 часов и более;
острое почечное повреждение – острое состояние, которое характеризуется внезапным и продолжительным снижением скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ), сопровождающееся накоплением в организме продуктов метаболизма и жидкости (повышение концентрации креатинина в сыворотке на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов или повышение уровня креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным, или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов).
5. При наличии у пациента не менее двух малых критериев или одного большого критерия, а также при SрO2 менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением) по данным пульсоксиметрии врачом-специалистом констатируется тяжелое течение пневмонии и в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, осуществляется неотложная госпитализация (перевод) пациента в ОАР больничной организации.
6. К группе риска развития ОРДС при вирусно-бактериальной пневмонии относятся пациенты со следующими сопутствующими патологиями:
первичным или вторичным иммунодефицитом;
избыточной массой тела и ожирением I–III степени;
сахарным диабетом I, II типа;
гепатитом и циррозами различной этиологии.
Пациенты с сопутствующей патологией, указанной в части первой настоящего пункта при наличии двусторонней инфильтрации на рентгенограмме требуют медицинского наблюдения и лечения в ОАР в течение 1–3 суток независимо от того, выявлены у них два малых или один большой критерий тяжелого течения пневмонии.
7. Диагностическими критериями ОРДС являются:
временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) у пациента в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора;
визуализация органов грудной полости у пациента (рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ органов грудной клетки): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами;
механизм отека: дыхательную недостаточность у пациента нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.
8. Диагностика ОРДС у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии:
выполняется исследование газов артериальной крови;
степень повреждения легких (наличие ОРДС) рассчитывается по респираторному индексу (respiratory index, далее – RI):
где PаO2 (partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
FiO2 (fraction of inspiratory oxygen) – концентрация кислорода во вдыхаемой воздушной смеси, выраженная в десятых долях.
9. Формы ОРДС определяются в зависимости от степени повреждения легких (RI) и уровня используемого ПДКВ (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, далее – CPAP):
легкая: RI > 200 мм рт. ст. и 5 см вод. ст.;
умеренная: RI > 100 мм рт. ст. и 5 см вод. ст.;
тяжелая: RI 5 см вод. ст.
Лечение
10. Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации; поддержание оптимального транспорта газов кровью; предупреждение утомляемости дыхательных мышц.
11. Решение о начале респираторной поддержки принимается врачом анестезиологом-реаниматологом. Предпочтительно раннее начало респираторной поддержки.
12. Показания к применению ИВЛ:
12.1. клинические:
апноэ или брадипноэ (ЧД 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура выше 38 °С) или выраженной не устраненной гиповолемией;
угнетение сознания, психомоторное возбуждение;
прогрессирующий цианоз;
избыточная работа дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц;
кома;
прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность;
12.2. лабораторные:
прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО2 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких при РаСО2 > 65 мм рт. ст.);
RI 2, тромбоциты 60 % и/или PEEP > 12 см вод. ст.
14.3. Сроки выполнения:
оценка необходимости выполнения трахеостомии производится с момента интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ;
трахеостомия показана, если предполагаемая длительность ИВЛ превышает 7 суток.
14.4. Письменное согласие на выполнение трахеостомии:
Предоставить информацию о сути процедуры, предполагаемых преимуществах, потенциальных опасностях, альтернативных методиках.
Письменное согласие на трахеостомию дает сам пациент; в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, трахеостомия выполняется с письменного согласия их опекунов; лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, – с письменного согласия супруга (супруги) или других законных представителей.
При отсутствии лиц, указанных в части второй настоящего пункта, или невозможности в обоснованно короткий срок (исходя из состояния здоровья пациента) установить их местонахождение, решение о трахеостомии принимается врачебным консилиумом.
14.5. Техника выполнения:
предпочтение следует отдавать чрескожной пункционной методике;
обязателен фиброоптический контроль при проведении чрескожной пункционной трахеостомии.
15. Нутритивная поддержка:
15.1. Энергетическая потребность у пациента с ОРДС в среднем составляет 25–35 ккал/кг идеальной массы тела в острой фазе заболевания и 35–50 ккал/кг идеальной массы тела – в фазе стабильного гиперметаболизма.
15.2. Выбор метода введения фармаконутриентов (парентеральное, энтеральное или смешанное питание) у пациентов с ОРДС осуществляется в зависимости от степени сохранности функции желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ):
15.2.1. При сохраненной функции ЖКТ осуществляется энтеральное питание. Предпочтение – энтеральным смесям, содержащим Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты.
15.2.2. При сохраняющейся белково-энергетической недостаточности на фоне выраженного катаболизма осуществляется перевод пациента на смешанное питание (частичное парентеральное питание и энтеральное питание).
15.2.3. Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание.
15.2.4. Если функции ЖКТ нарушены частично – осуществляется частичное парентеральное питание с энтеральным питанием.
20. Оказание медицинской помощи пациентам с ОРДС в стационарных условиях осуществляется в соответствии с приложениями 1, 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 2
к Клиническому протоколу
«Ранняя диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного
дистресс-синдрома у пациентов
с тяжелыми пневмониями
вирусно-бактериальной этиологии»
| Клиническая ситуация | Лекарственные средства |
| Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, средней тяжести | Амоксициллин/клавулановая кислота или цефтриаксон, или цефотаксим при недостаточной эффективности (через 36–48 часов) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
| Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, тяжелое течение | Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
| Пневмония, развившаяся спустя 5 суток и более от момента госпитализации, в том числе, у пациентов на искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ) | Цефтазидим или цефепим или пиперациллин/тазобактам или цефоперазон/сульбактам или карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в комбинации с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин). При наличии высокой частоты встречаемости инфекций, вызванных метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) – вместо респираторных фторхинолонов или макролидов – линезолид или гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин) |
Примечание.
Небулайзерное введение антибактериальных лекарственных средств во время проведении ИВЛ при положительной микробиологической культуре мокроты: гентамицин 80 мг 3 раза в день, амикацин 400 мг 2–3 раза в день, колистин 500 ЕД 3–4 раза в день, ванкомицин 125 мг 3 раза в день.
Для первичной профилактики инвазивного кандидоза назначение противогрибковых лекарственных средств требуется только иммунокомпромитированным пациентам.
| FiO2 | 0.3 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 1.0 | 1.0 |
| PEEP | 5 | 5 | 8 | 8 | 10 | 10 | 10 | 12 | 14 | 14 | 14 | 16 | 18 | 18 | 20–24 |
Примечания:
1. Допустимы отклонения в обе стороны в диапазоне 0.1 для FiO2 и 2 см вод. ст. для PEEP.
2. Исключения из шкалы оксигенации:
– короткие периоды (до 5 минут) снижения SpO2 95 % не требуют коррекции PEEP;
– FiO2 1.0 может применяться на короткие интервалы времени (до 10 минут) при транзиторной десатурации или для предотвращения десатурации во время лечения (санация трахеи, подключение небулайзера и другое).
| Условия введения | Атракурий | Фентанил | Мидазолам | Пропофол | Морфин |
| Болюс | 1 мг/кг в течение 3 минут | 1 мкг/кг в течение 3 минут | болюсы 0,02–0,08 мкг/кг каждые 5–15 минут до достижения требуемого уровня седации | начальная инфузия 0,3 мг/кг·час, повышение скорости на 0,3–0,6 мг/кг·час до достижения требуемого уровня седации | Болюсы 2–4 мг каждые 5 минут до достижения требуемого уровня седации |
| Поддержание | инфузия 1 мг/кг·час | инфузия 1–3 мкг/кг·час | инфузия 0,04–0,2 мкг/кг·час | инфузия 0,3–3 мг/кг·час | инфузия 0–2 мг/час |
| Снижение дозы на 20–30 % | у пациентов с ХПН | у пожилых пациентов | у пожилых пациентов, пациентов с ХОБЛ, или при комбинации с опиоидами | у пожилых пациентов | |
| Мониторинг нейромышечной проводимости | при наличии соответствующего оборудования |
Лечение (стационар)
Приложение 1
к Клиническому протоколу
«Ранняя диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного
дистресс-синдрома у пациентов
с тяжелыми пневмониями
вирусно-бактериальной этиологии»
| № п/п | Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень) | Оказание медицинской помощи в стационарных условиях | Примечания | ||
| Диагностика | Мониторинг | Лечение | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС). Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80). Районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек (далее – уровень 1) | Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога. Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки. Исследование кислотно-основного состояния (далее – КОС) и газов артериальной крови. Расчет респираторного индекса (respiratory index, далее – RI). Измерение артериального давления (далее – АД) на периферических артериях, электрокардиография (далее – ЭКГ) в стандартных отведениях, насыщение артериальной крови кислородом (сатурация, Oxygen saturation – далее – SpO2). Термометрия общая. Определение группы крови по системам АВ0 и резус. Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка. Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее – АсТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлТ), электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, С-реактивного белка (далее – СРБ). Исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), протромбинового времени (далее – ПВ), международного нормализованного отношения (далее – МНО), уровня фибриногена. Микробиологические исследования крови, мокроты. По показаниям консультация врача-пульмонолога | Респираторный: пиковое давление в дыхательных путях (peak airway pressure, далее – Ppeak), давление плато (plateau airway pressure, далее – Pplat), среднее давление в дыхательных путях (pressure mean, далее – Pmean), положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP); дыхательный объем выдоха (expiratory tidal volume, далее – VTE), минутная вентиляция (minute ventilation, далее – VE), объем утечки из контура, минутная вентиляция при самостоятельном дыхании (далее – VESPONT); частота дыханий (далее – ЧД), частота спонтанных (самостоятельных) дыханий (далее – ЧДспонт), соотношение времени вдоха (time of inspiration, далее – Ti) и выдоха (time of expiration, далее – Te) (далее – Ti :Te или I : E); концентрация кислорода на вдохе (fraction of inspiratory oxygen, далее – FiO2). Нереспираторный: неинвазивное АД, ЭКГ, SpO2 – непрерывное суточное мониторирование, температура тела; центральное венозное давление (далее – ЦВД). Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови, СРБ, коагулограмма. Исследование КОС и газового состава артериальной крови по показаниям, но не реже 2 раз в сутки. Микробиологические исследования крови, мокроты. Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки. Мониторинг седации по Ричмондской шкале ажитации и седации (Richmond Agitation Sedation Scale, далее – RASS) – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу | Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа от начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания. Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки. Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней). Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Режимы искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ): вентиляция с контролем по давлению: вентиляция с управляемым давлением (Pressure control ventilation, далее – P-CMV); синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением (Pressure synchronized intermittent mandatory ventilation, далее – P-SIMV). Целевые показатели: начальный дыхательный объем (далее – ДО) 6 мл/кг идеальной массы тела (далее – ИМТ); давление плато в дыхательных путях (plateau airway pressure – Pplat) 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI | |
Информация
Источники и литература
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 48
Об утверждении клинического протокола «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1. пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии».
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.