Фиброзная тяжистость молочных желез что это
Фиброзная тяжистость молочных желез что это
Понятие «фиброзно-кистозная мастопатия» молочной железы включает множество гистологически разнородных состояний. С точки зрения патологоанатома, такого понятия не существует. Данный термин объединяет множество гистологических изменений — от отдельных вариантов нормы до определенных патологических состояний.
Молочная железа — неоднородный орган; нелактирующая нормальная молочная железа состоит главным образом из жировой и фиброзной ткани, которые часто бывают неравномерно распределены. Это приводит к физиологической неоднородности, неровности и узловатой консистенции железы. При биопсии этих узелков обнаруживается преимущественно фиброзная ткань и эпителий молочной железы.
Хотя это вариант нормы, но в большинстве учреждений его называют фиброзно-кистозной болезнью, фиброзно-кистозными изменениями, дисплазией молочных желез, хроническим кистозным маститом или одним из множества других терминов.
Такие изменения молочной железы обычно двусторонние и множественные. Они характеризуются наличием тупой боли, чувством напряжения и болезненностью. Эти симптомы усиливаются перед менструацией, одновременно с увеличением размера образований.
При наличии кисты пациентка часто сообщает о внезапном появлении болезненного образования, при этом отмечает, что во время последнего обследования ни она, ни врач такого образования не заметили. Эти образования при пальпации имеют кистозный характер, болезненны, четко очерчены, слегка смещаемы и пропускают свет при диафаноскопии.
При пункции обычно получают мутную, негеморрагическую жидкость с желтым, зеленоватым или коричневатым оттенком. Глубоко расположенные кисты, скопления кист или узловые образования, возникающие вследствие склерозирующего адено-за или дисплазии с разрастанием плотной фиброзной ткани, могут имитировать клиническую картину рака молочной железы (РМЖ).
Три основные причины для начала лечения фиброзно-кистозных изменений следующие:
1. Устранение неприятных клинических симптомов.
2. Сделать ткань молочных желез менее плотной и более однородной до достижения женщиной возраста, в котором рак молочной железы (РМЖ) встречается чаще всего, чтобы облегчить обследование молочных желез и избежать ненужных повторных биопсий.
3. Уменьшение риска рака молочной железы (РМЖ) у больных с предраковыми изменениями.
Множество методов лечения фиброзно-кистозных изменений молочной железы можно в целом разделить на две группы: диетотерапия с витаминотерапией и гормональная терапия.
Возможно, самый простой из методов лечения предложен теми специалистами, которые считают, что диметилксантины (кофеин, теофиллин) и никотин стимулируют возникновение фиброзно-ки-стозных изменений в молочных железах. Сторонники этой точки зрения предлагают пациенткам не употреблять кофе, чай, колу и шоколад; не использовать определенные средства для лечения заболеваний бронхолегочной системы, содержащие диметилксантины; прекратить курить.
Другие полагают, что витамин Е успешно облегчает симптоматику и вызывает регрессию фиброзно-кистозных изменений молочной железы. Механизм его действия неизвестен, хотя было показано, что у пациенток, принимавших большие дозы витамина Е, наблюдалось снижение уровня сывороточных гонадотропинов и кортикотропина. Gonzales провел двойное слепое исследование, в котором 20 пациенток в основной группе и 8 — в контрольной получали плацебо в течение 4 нед.
Затем пациенткам основной группы назначали 600 ME витамина Е в сутки в течение 8 нед. При приеме витамина Е частота полного ответа на лечение составила 40 %, частичного — 46 %, общая частота ответа на лечение — 86 %. В группе плацебо ответа на лечение не было.
Даназол, антигонадотропин, полученный из 17-этинилтестостерона, привлек к себе внимание при лечении эндометриоза и кистозно-фиброзной мастопатии. Как и в случае с прогестагенами, механизм его воздействия на фиброзно-кистозную мастопатию неясен. Было показано, что он снижает некоторые параметры функционирования эндокринной системы, которые могут влиять на состояние молочных желез.
• Антигонадотропное действие — предотвращает выброс лютеинизирующего гормона в середине менструального цикла.
• Антиэстрогенное действие — угнетает ряд ферментов, участвующих в образовании стероидов в яичниках.
Brookshaw описал 514 пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез, которые получали различные дозы даназола в течение 6 мес. Автор считает, что для получения наилучших результатов лечение необходимо продолжать в течение 4—6 мес. в дозе 200—400 мг/сут, при этом частота полного ответа составляет 68 %.
Эффективность тамоксифена изучалась Ricciardi и Ianniruberto, которые назначали препарат в дозе 10 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 мес. Частота ответа на лечение составила 72 %.
Некоторые сторонники медикаментозного лечения отдают предпочтение бромокриптину. В Копенгагене Blichert-Toft и соавт. провели двойное слепое перекрестное исследование у 10 женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией. При лечении бромокриптином в дозе 2,5 мг/сут в течение первой недели каждого менструального цикла и 5 мг/сут в течение следующих 3 нед. либо идентичным по внешнему виду плацебо у 8 из 10 женщин полностью исчезла боль в молочной железе, а у 2 наблюдалось явное улучшение, в то время как при приеме плацебо улучшение отмечено только у 1 женщины.
По поводу того, увеличен ли у женщин с доброкачественными кистозными изменениями в молочной железе риск злокачественной опухоли, мнения существенно расходятся. Некоторые известные врачи считают, что кистозные изменения повышают риск рака в 2—4 раза. Другие специалисты с этим не соглашаются. В наиболее известных исследованиях изучалось сосуществование доброкачественных изменений в операционном материале, полученном при мастэктомии по поводу рака молочной железы (РМЖ). Эти исследования не выявили большей частоты микроскопически определяемой фиброзно-кистозной мастопатии в молочных железах, пораженных опухолью, по сравнению с непораженными железами, полученными при вскрытии.
Пункция пальпируемого образования.
Образование зажимают между пальцами, иглу проводят через него 4-5 раз, воздух с полученным материалом выдавливают из шприца на стекло;
из полученного материала приготовляют мазки и фиксируют.
При патологоанатомическом исследовании фиброзно-кистозные изменения выявлены в 58 % молочных желез, не пораженных раком молочной железы (РМЖ), и только в 26 % — с раком молочной железы (РМЖ). Кроме того, эпителиальная гиперплазия, часто считающаяся предшественником рака, была по крайней мере настолько же распространена в железах, не пораженных опухолью, как и в пораженных (32 и 23 % соответственно). Davis и соавт. пришли к выводу, что выявление сопутствующих кистозных изменений не служит адекватным доказательством увеличения риска рака молочной железы (РМЖ).
Для оценки взаимосвязи фиброзно-кистозной мастопатии и рака использовались также два других типа эпидемиологических исследований: ретроспективный анализ биоптатов у тех женщин, у кого впоследствии развился рак молочной железы (РМЖ) (исследование типа «случай-контроль»), и ретроспективное когортное исследование у пациенток, у которых в биоптатах было обнаружено доброкачественное заболевание, а впоследствии развился рак. В ретроспективном исследовании типа «случай-контроль» доля предшествовавших биопсий у пациенток, заболевших раком, была низкой (около 8 %) по сравнению с долей предыдущих биоптатов, взятых у больных с доброкачественным заболеванием (около 14 %).
DeVitt и Chetty показали, что если женщине проводится биопсия по поводу доброкачественного заболевания, с большой долей вероятности будет и повторная биопсия, возможно, из-за повышенной настороженности или даже за счет анатомических нарушений, вызванных предыдущим вмешательством. Оценка ретроспективных когортных исследований, в которых проводилась повторная биопсия с целью определить частоту рака молочной железы (РМЖ) у женщин, у которых в прошлом биопсия показала доброкачественные изменения, представляет еще большие сложности. К ним относятся трудности статистической обработки данных, в т. ч. неопределенное распределение больных по возрасту и длительности наблюдения. Кроме того, только некоторые исследователи изучали исходные гистологические препараты, чтобы перепроверить диагноз; другие же опирались лишь на заключение патоморфолога как на достоверное доказательство фиброзно-кистозной мастопатии. Наконец, в исследованиях были разные контрольные группы для установления ожидаемого риска рака молочной железы (РМЖ).
Хотя эпидемиологический риск рака молочной железы (РМЖ) после получения результата биопсии был в чем-то приуменьшен, удалось прояснить его морфологические предпосылки. В нескольких исследованиях показано, что наиболее важным морфологическим фактором риска рака молочной железы (РМЖ) служит степень и характер (типичный или атипичный) пролиферации эпителия. Относительный риск варьировал от исследования к исследованию и во многом зависел от классификации различных доброкачественных поражений.
При разделении результатов биопсий на непролиферативные изменения, пролиферативные изменения без атипии и атипические пролиферативные изменения можно выделить группу низкого риска рака молочной железы (РМЖ). С учетом дополнительных факторов риска, таких как наследственность и возраст, можно определить подгруппы со значительно повышенным риском рака молочной железы (РМЖ).
В 1985 г. Cancer Committee of the College of American Pathologists опубликовал согласованное решение и признал термин «фиброзно-кистозная мастопатия» неправильным. Комитет рекомендует использовать термин «фиброзно-кистозные изменения» или «фиброзно-кистозные состояния».
Гиперплазия эпителия была отнесена к категории факторов риска. Легкая гиперплазия определялась при толщине эпителия более двух, но менее четырех клеток. Термины «умеренная гиперплазия» и «прогрессирующая гиперплазия» относятся к более выраженной степени пролиферативной активности эпителия. При отсутствии атипической гиперплазии легкая гиперплазия не увеличивает риск инвазивного рака. Умеренная или прогрессирующая гиперплазия без атипии вызывает незначительное повышение (в 1,5—2 раза) риска инвазивной опухоли.
Атипическая гиперплазия — это очаги, имеющие отдельные признаки CIS, которых, однако, недостаточно для однозначного установления диагноза CIS. И хотя у женщин с атипической гиперплазией и существует умеренно повышенный риск инвазивной опухоли, относительный риск при меньшей степени атипии (легкой и умеренной) до сих пор не был установлен. CIS считается крайним проявлением атипической гиперплазии. У женщин с диагнозом CIS, подтвержденным биопсией, риск инвазивного рака более высокий (в 8—10 раз) по сравнению с женщинами с аналогичной клинической картиной, у которых не получены данные биопсии молочной железы, подтверждающие этот диагноз.
Таким образом, по-видимому, использование классификации с разделением на непролиферативные нарушения, про-лиферативные нарушения без атипии и атипические пролиферативные нарушения соответствует вероятности озлокачествления этих состояний. В таблице ниже представлены доброкачественные заболевания молочной железы, которые выявляются наиболее часто.
Учебное видео УЗИ диффузных изменений молочной железы и их причины
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Фиброзная мастопатия
Фиброзная мастопатия молочных желез проявляется в виде уплотнений и узелковообразных образований различной плотности и размеров. Фиброзная мастопатия является весьма распространенным заболеванием, часто встречающимся у женщин различных возрастных групп. Более 60 % представительниц прекрасного пола сталкивались с подобной проблемой.
Мастопатия является весьма серьезным заболеванием женской груди, которое подлежит обязательному лечению. В противном случае подобная болезнь может повлечь за собой серьезные последствия, требующие хирургического вмешательства.
Причины развития фиброзной мастопатии
Как и другие изменения груди, фиброзную мастопатию провоцирует изменение гормонального фона женщины. Под воздействием гормонов в молочной железе осуществляются изменения, часто приводящие к развитию патологий. Нарушение баланса гормонов, в свою очередь, может быть вызвано следующими факторами:
Наибольшее влияние на формирование патологических изменений молочных желез, в том числе – на образование мастопатии фиброзного типа, имеют гормоны «эстроген» и «прогестерон». Вероятность развития данной патологии заметно увеличивается, когда возрастает количество эстрогена на фоне резкого понижения количества прогестерона. Под действием эстрогена эпителий протоков стремительно увеличивается, что приводит к дифференцировке эпителия.
Надо сказать, что образ жизни и вредные привычки также провоцируют подобные сбои. Отмечено, что у курящих и употребляющих алкогольные напитки женщин подобные проблемы встречаются на порядок чаще, чем у тех, кто не имеет столь пагубных для здоровья привычек. Травмирование молочных желез также способно повлечь за собой образование мастопатии.
Фиброзная мастопатия сама по себе не представляет угрозы женскому здоровью. Вместе с тем, существует риск ее перерождения в раковую опухоль. В этой связи не стоит пренебрегать своевременным лечением этого заболевания.
Диагностика фиброзной мастопатии
При самостоятельном осмотре фиброзную мастопатию обнаружить достаточно тяжело. Только специалист может определить наличие данного заболевания на начальной стадии. Именно поэтому стоит посещать специалистов Клиники Современной Медицины в профилактических целях.
Самостоятельный осмотр молочных желез должен осуществляться в первой фазе менструального цикла, то есть тогда, когда менструация окончилась. Это сводит к минимуму риск диагностической ошибки. Необходимость соблюдать данное правило вызвана тем, что с приближением менструации молочные железы опухают, что является в данной ситуации их нормальным состоянием.
Врач осуществляет осмотр, производя оценку по следующим показателям:
При этом руки женщины должны быть поднятыми вверх.
Проводя процедуру пальпации, врач проверяет молочные железы на наличие плотных образований, болезненных при прощупывании. Также уделяется внимание оценке состояния лимфатических узлов. Они должны быть безболезненными, мягкоэластичными, не превышать одного сантиметра.
Для анализа состояния молочных желез и определения наличия фиброзной мастопатии применяются такие методы диагностики, как ультразвуковое обследование, а также маммография.
При помощи УЗИ становится возможным обнаружить образование, размеры которого достигли трех миллиметров в диаметре. Процедура пальпации не выявляет образования на столь ранней стадии. Кроме того, посредством ультразвукового обследования становится возможным со всей тщательностью проанализировать состояние лимфатических узлов.
Маммография, а также рентген целесообразно применять пациенткам после сорока лет. Подобная возрастная градация объясняется изменениями железистой ткани. С возрастом ее заменяет жировая.
Симптомы фиброзной мастопатии
Фиброзная мастопатия – это заболевание с весьма выраженной симптоматикой. На наличие данного заболевания указывают следующие факторы:
Фиброзная мастопатия – это доброкачественная опухоль, которая при определенных обстоятельствах может переродиться в онкологическое заболевание. Поэтому требуется обязательное лечение данной патологии.
В Клинике Современной Медицины имеется необходимое оборудование, позволяющее осуществить комплексную диагностику и обнаружить проблему на ранней стадии, благодаря чему обеспечивается возможность эффективного и быстрого ее лечения.
С момента наступления половой зрелости женщина должна осуществлять самообследование груди, поскольку выявленные на ранних стадиях патологии обычно хорошо поддаются лечению, в отличие от запущенных форм заболеваний молочных желез. Также следует учитывать, что некоторые заболевания могут быть обнаружены только при врачебном осмотре. Ввиду этого, чтобы сохранить женское здоровье, рекомендуется осуществлять регулярные профилактические осмотры в Клинике Современной Медицины, где работают высококлассные специалисты.
Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения маммологических заболеваний. Мы готовы оказать вам услуги лечения фиброзно-кистозной мастопатии (кистозной мастопатии) и лечения гематома молочной железы.
Лечение диффузной фиброзно-кистозной мастопатии
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отме
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отмечается неуклонный рост этой патологии во всем мире (А. Г. Егорова, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70 % женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях частота ее возрастает до 70 — 98 % (А. В. Антонова и соавт., 1996).
В пременопаузе встречается у 20 % женщин. После наступления менопаузы новые кисты и узлы, как правило, не появляются, что доказывает участие гормонов яичников в возникновении болезни.
В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30 % случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации. Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.
Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКМ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86 %, при умеренной пролиферации — 2,34 %, при резко выраженной пролиферации — 31,4 % (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
Основную роль в возникновении ФКМ отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходит под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез ФКМ до настоящего времени окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижения экспрессии рецепторов эстрогенов и уменьшения локального уровня активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.
Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.
В развитии ФКМ немаловажную роль играет уровень пролактина крови, который оказывает многообразное действие на ткань молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез в течение всей жизни женщины. Гиперпролактинемия вне беременности сопровождается набуханием, нагрубанием, болезненностью и отеком в молочных железах, больше выраженными во второй фазе менструального цикла.
Наиболее частой причиной развития мастопатии являются гипоталамо-гипофизарные заболевания, нарушения функции щитовидной железы, ожирение, гиперпролактинемия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена и т. д.
Причиной возникновения дисгормональных расстройств молочных желез могут быть гинекологические заболевания; сексуальные расстройства, наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто ФКМ развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы.
В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).
ФКМ встречаются и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000).
Диффузная ФКМ может быть:
Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
Исследование молочных желез репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), так как во второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
При осмотре молочных желез оценивают внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах проводятся маммография и УЗИ.
УЗИ молочных желез приобретает все большую популярность. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. По информативности он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ является ведущим. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.
Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях, — в настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность ее весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95 %, причем этот метод позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод ограничен в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, информативность данного метода недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.
Несмотря на всеми признанную связь заболеваний молочных желез и гениталий в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90 %, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании указанных данных и того факта, что у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят женщин с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы.
При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой, узловые формы у них не были выявлены.
Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития ФКМ, но могут сопутствовать гормональным нарушениям.
Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями выявил у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, треть женщин имела смешанную форму ФКМ. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.
Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинают с проведения пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования, производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.
В зависимости от результатов обследования проводятся лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.
Важное значение в лечении и профилактике заболеваний молочных желез придается диете: характер питания может оказать влияние на метаболизм стероидов. Повышенное количество жиров и мясных продуктов сопровождается снижением уровня андрогенов и повышением содержания эстрогенов в плазме крови. Кроме того, придается особое значение достаточному содержанию витаминов в пищевом рационе, а также грубоволокнистой клетчатке, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства.
За последние годы увеличилась частота использования лекарственных препаратов растительного происхождения в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез.
В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65 %.
Много исследований посвящены вопросам лечения этой патологии, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).
Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией применяются различные группы препаратов: анальгетики, бромкриптин, масло ночной примулы, гомеопатические препараты (мастодинон), витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, тамоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств различается. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.
С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова и соавт., 1994). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона — ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон — энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки, в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт.,1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет. На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с ФКМ с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов.
В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластичесие процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70 % женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (Р. А. Манушарова и соавт., 2001) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой ФКМ показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным действием норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее (в течение 1 — 2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.
В настоящее время для лечения ФКМ применяются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получили дюфастон и утрожестан. Дюфастон является аналогом природного прогестерона, полностью лишен андрогенных и анаболических эффектов, безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием.
Утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и вагинального применения. В отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества, заключающиеся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов.
Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2 раза в сутки, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки. Лечение проводится с 14-го дня менструального цикла в течение 14 дней, 3–6 циклов.
Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.
Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.
Агонисты ГнРГ (диферелин, золадекс, бусерелин) вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ проводится с 1990 г.
Первый курс лечения обычно назначается в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствуют торможению овуляции и функции яичников, способствует развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.
При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты назначаются во вторую фазу цикла (с 14– 16-го дня цикла) до начала менструации.
Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, которые обладают противовоспалительным болеутоляющим, иммуномодулирующим эффектом. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.
Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии является комбинированный гомеопатический препарат — мастодинон, представляющий собой 15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав цикламена, чилибухи ириса, тигровой лилии. Препарат выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. Назначается мастодинон по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Продолжительность лечения не ограничена
Мастодинон за счет дофаминергического эффекта приводит к снижению повышенного уровня пролактина, что способствует сужению протоков,снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительно-тканного компонента. Препарат в значительной степени уменьшает кровенаполнение и отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию изменений тканей молочных желез.
При лечении диффузных форм мастопатии широкое распространение получил препарат кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывает энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода (1 таблетка содержит 50 мкг йода), который в районах с йодным дефицитом полностью покрывает его недостаток.
Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим эффектом обладает препарат фитолон, представляющий собой спиртовый раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат назначается внутрь в виде капель или наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.
При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной ФКМ с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии необходимо дополнительно подключить чистые гестагены (утрожестан, дюфастон).
Под нашим наблюдением находились 139 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.
Всем женщинам проводили УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и бесконтрастную маммографию, по показаниям проводилась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Путем УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы ФКМ был подтвержден в 136 наблюдениях.
Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 84 женщин, у 7 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 37 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция. У 11 женщин менструальный цикл не был нарушен, но у них были ярко выражены симптомы предменструального синдрома, которые наблюдались в каждом менструальном цикле и сказывались на качестве жизни пациентки.
У 29 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 17 — с аденомиозом, у 27 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.
По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии у 89 больных применяли прожестожель, гель, 1 % — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1 — 2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витаминами Е, В, С, А, РР. Кроме того, назначали седативные средства (настойка валерианы, мелиссану, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).
У 50 женщин лечение мастопатии проводили мастодиноном, который назначали по 1 таблетке 2 раза в день двумя курсами, по 3 мес каждый, с интервалом между курсами в 1 мес. Основным активным компонентом препарата мастодинон является экстракт Agnus castus (прутняк), который действует на допаминовые Д2-рецепторы гипоталамуса и снижает секрецию пролактина. Снижение секреции пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Циклическая секреция гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина восстанавливает вторую фазу менструального цикла. Одновременно ликвидируется дисбаланс между уровнем эстрадиола и прогестерона, что положительно сказывается на состоянии молочных желез.
УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, количества и диаметра кист, а также их исчезновение.
После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 139 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или прекращении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.
При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 19 женщин с диффузной формой ФКМ и у 3 с фиброаденомой при обьективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах).
Побочные эффекты при применении препаратов мастодинона и прожестожеля не отмечены ни в одном наблюдении.
Применение указанных препаратов патогенетически обосновано.
Для лечения мастопатии не существует алгоритма лечения. Консервативное лечение показано всем пациенткам с диффузной формой мастопатии.
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук