На страницах нашего онлайн портала alivahotel.ru мы расскажем много самого интересного и познавательного, полезного и увлекательного для наших постоянных читателей.
Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза
Общая информация
Краткое описание
Прежнее название: идиопатический фиброзирующий альвеолит не рекомендуется к использованию в связи с патоморфологическими особенностями заболевания – быстрым формированием фиброза.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Экстренная госпитализация производится без предварительного (амбулаторного) лабораторно-инструментального исследования.
Инструментальные критерии ИЛФ: основываются на характерных признаках обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) по данным КТВР (таблица 1), гистопатологических критериях ОИП (таблица 2), данных функционального исследования.
Таблица 1. Критерии КТВР для картины ОИП [1, 4, 5].
Картина ОИП (Все четыре признака)
Возможный рисунок ОИП (все три критерия)
Противоречит ОИП (любой из семи признаков)
Таблица 2. Гистопатологические критерии, характерные для ОИП [1, 6]
Вероятная ОИП
Возможная ОИП (все три критерия)
Не ОИП (любой из шести критериев)
Дифференциальный диагноз
Лечение
Роль легочной реабилитации: улучшение функционального статуса и индивидуальных характеристик течения болезни.
Обобщенные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA продемонстрировали целесообразность присоединения к терапии ГКС у больных ИЛФ N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки) [13]. N-ацетилцистеин замедляет снижение ЖЕЛ и DLCO. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных ИЛФ и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и цитостатиками. В то же время монотерапия N-ацетилцистеином не показана в связи с отсутствием эффекта [13].
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты: Айнабекова Б.А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней по интернатуре и резидентуре АО «МУА»
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом.
Фиброзирующий альвеолит — ряд прогрессирующих заболеваний легких, которые характеризуются склерозом межальвеолярных перегородок и воспалительной инфильтрацией; при которых формируется диффузный легочный фиброз и происходит фиброзная перестройка структур легкого.
Большинство болезней, объединенных в этом термине, также называются интерстициальными пневмониями. А обычная интерстициальная пневмония называется идиопатическим легочным фиброзом.
Эпидемиология
Существующие данные о распространенности данных заболеваний противоречивы. Но в большинстве стран отмечается постоянный рост случаев фиброзирующего альвеолита. Эпидемиологические закономерности четко выявлены для аллергических альвеолитов. Распространенность их зависит от ряда факторов:
Наибольшее число заболевших регистрируется среди разводящих птицу фермеров, у рабочих, которые имеют дело с определенными видами древесины, и у тех, чья работа связана с производством муки. Токсический фиброзирующий альвеолит имеет связь с приемом некоторых лекарств.
Виды фиброзирующего альвеолита
Термин «интерстициальные болезни легких» включает и фиброзирующие альвеолиты. Заболевание может быть с неустановленной и установленной этиологией. Последние включают:
Идиопатический фиброзирующий альвеолит делят на такие формы:
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Это легочная болезнь непонятной этиологии, при которой поражаются в основном альвеолы и легочный интерстиций, и при которой проявляется прогрессирующая дыхательная недостаточность, объясняющаяся развивающимся пневмофиброзом. Морфологический вариант данного заболевания влияет на степень выраженности симптомов и характер течения.
Из-за того, что причину и возбудителей не удается обнаружить, этиотропное лечение невозможно. Предполагают, что аутоиммунные реакции могут быть индуцированы различными триггерами.
Основные изменения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите развиваются в области аэрогематического барьера. Это сочетания разных фибропролиферативных и клеточных иммуновоспалительных реакций. Иммунокомпетентные клетки накапливаются в зоне интерстициальной ткани легких, как и секретирующие в начале болезни медиаторы повреждения:
Из-за особенностей патогенеза при выраженном пневмофиброзе в части случаев может развиться рак легких.
Симптоматика в основном неспецифична:
Распространенные жалобы:
Признаки при осмотре и аускультации:
О диагнозе идиопатического фиброзирующего альвеолита говорит быстрое развитие заболевания, быстро развивающаяся дыхательная недостаточность, развитие правожелудочковой сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает мелкоочаговые и диффузные изменениях в левом и правом легких, в основном они локализируются в базальных отделах. Но изменений на рентгенограмме может не быть. При развитии заболевания бывает выявлено «сотовое легкое».
Исследование ФВД также является инструментальным. В начале болезни обнаруживается, что гипоксия и нарушения диффузионной способности легких бывают только при нагрузках. Но с прогрессированием болезни они отмечаются в состоянии покоя также. Постепенно снижается диффузионная способность легких.
Компьютерная томография при идиопатическом фиброзирующем альвеолите обнаруживает симптом «матового стекла» и легочный фиброз с кистозной деформацией легочного рисунка. Также этим методом оценивают проводимое лечение. Если площадь «матового стекла» сходит на нет, и отсутствует прирост кистозных структур по сравнению с данными проведенного в прошлый раз ЭКГ, это говорит об эффективности назначенного врачом лечения.
Биопсия легкого — обязательный метод диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. У метода очень высокая достоверность, потому так проще выбрать тактику терапии. На сегодня актуальна торакоскопическая биопсия с видеоконтролем. В части случаев приходится применять биопсию легкого.
Лечение
Иммуносупрессивная терапия является основой терапии рассматриваемого заболевания. Прежде всего, применяют глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг/(кг/сут), пульстерапия метилпреднизолоном. Эффективны иммунодепрессанты:
В ряде случаев назначают колхицин, который является альтернативой цитостатикам и большим дозам ГК. Для торможения прогрессирования легочной гипертензии актуальны аналоги простациклина, антагонисты эндотелина-1, ингибиторы 5-фосфодиэстеразы.
Прогноз
Продолжительность жизни от начала заболевания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в среднем составляет 5-6 лет. Самое благоприятное течение бывает при идиопратическом легочном фиброзе с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии.
Экзогенные аллергические альвеолиты
Это группа болезней, которые возникают вследствие интенсивного и продолжительного вдыхания пыли, в которой есть белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения. Болезни характеризуются аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур легких.
Этиологическим фактором чаще всего выступают некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки, большие количества более простых химических веществ. Возбудителем «легкого фермера» являются споры термофильных актиномицетов, которые находятся в заплесневелом сене. «Легкое птицевода» вызвано антигенами перьев, белками помета попугаев, голубей, кур. Источником возбудителя «легкого рабочего, обрабатывающего солод» являются заплесневелый солод и ячмень.
Также выделяют такие формы заболевания в данной группе как «легкое сыровара», «болезнь работника зернохранилища» и экзогенный аллергический альвеолит. Последний отмечается у работников таких промышленностей:
Три процесса имеют значение в патогенезе экзогенного аллергического альвеолита:
Стадии заболевания делят на острую и хроническую. На острой поражаются капилляры и клетки альвеолярного эпителия, нарастает внутриальвеолярный и интерстициальный отек, далее формируются гиалиновые мембраны. Болезнь может угаснуть или прогрессировать. В хроническую стадию процесс прогрессирует до обширного повреждения легкого и отложения коллагена. Разрываются альвеолярные пространства, которые выстланы атипичными клетками.
Симптомы и диагностика
Попадание аллергена в ослабленный организм приводит к тому, что спустя 4-8 часов развивается экзогенный аллергический альвеолит. Но от момента контакта может пройти и гораздо больше времени (в редких случаях). Характерны такие симптомы:
При хронических формах медленно усугубляется одышка, нарастает утомляемость и субфебрилитет. Первые симптомы при экзогенных аллергических альвеолитах иногда напоминают обострение хронического бронхита или двустороннюю пневмонию. В острой фазе при кашле мокрота отделяется трудно. Врач выслушивает мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома — сухие свистящие. В половине случаев заболевания может быть крепитация. По мере прогрессирования заболевания, как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, развивается дыхательная недостаточность с признаками «легочного сердца».
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод исследования при рассматриваемых заболеваниях. В большинстве случаев обнаруживаются негомогенные затенения в основном в нижних долях легких. При отеке межальвеолярных перегородок затенение становится гомогенным. Компьютерная томография находит консолидацию воздушных пространств, интерстициальные изменения, симптом «матового стекла». Также данным методом определяют зону поражения, откуда берут биоптат.
Исследование ФВД обнаруживает признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Также применяют такие методы как:
Лабораторные исследования
В острой фазе заболевания обнаруживается выраженный лейкоцитоз (до 20х109/л), увеличение СОЭ до 50 мм/ч, повышение содержания эозинофилов в периферической крови.
Обязательный компонент лечения — полное устранение контакта с провоцирующим фактором. В ряде случаев доктор назначает глюкокортикоиды. Не применяют в подавляющем большинстве случаев цитостатики.
Токсический фиброзирующий альвеолит
Это патологический процесс в легких, который возникает как результат влияния на паренхиму токсических веществ, в том числе некоторых лекарств и их метаболитов.
Причинами могут быть производственные факторы:
Лекарства, которые чаще всего вызывают фиброзирующий альвеолит:
Патогенез
В патогенезе данного заболевания имеет место поражение капиллярного русла легких, нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушение аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов 1-го типа, спадание альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов 2-го типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант. На альвеолоциты токсически влияют как лекарства, так и их активные метаболиты.
Симптомы и диагностика
При токсическом фиброзирующем альвеолите у человека появляется одышка. Когда причинный фактор влияет на организм, одышка становится сильнее. Выздоровление верочтно только при прекращении повреждающего фактора. Но даже при таком условии патологические изменения в легких могут оставаться и развиваться, в части случаев развивается тяжелое фиброзирование.
Для диагностики важен сбор бытового, профессионального и аллергологического анамнеза. Часто у лиц с рассматриваемым заболеванием обнаруживают сильный кашель, вызванный раздражением токсическими агентами верхних дыхательных путей. Вероятне отек легкого. Перкусионные методы обнаруживают перкуторного звука, аускультативно может выслушиваться крепитация. На стадии фиброзирования изменения в легких практически одинаковы при всех вариантах токсического поражения легких.
Лечение
Важно обнаружить и устранить причину, повреждающий фактор. При появлении признаков острого поражения легких эффективны такие средства:
Оксигенотерапия применяется не всегда и только при угрозе развития отека легкого. Обязательна профилактика гастроэзофагеального рефлюкса. После ликвидации основных проявлений токсического поражения легких важен контроль состояния функциональных легочных тестов. Если сохраняются нарушения ФВД, следует назначить бронхо- и муколитики.
Во всех случаях проводится вторичная профилактика бронхолегочной инфекции. Эффективны в этом плане физиотерапевтические процедуры и дыхательная гимнастика. При поражениях легких, вызванных ЛС, необходимо прекратить прием соответствующего препарата.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является одним из наиболее часто встречающихся и, в то же время, плохо изученных заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). ИФА характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы (Scadding, 1964), что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и в конечном итоге к гибели больного.
* Криптогенная организующаяся пневмония является предпочтительным термином, однако широко используется синоним: идиопатический облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.
В табл. 1 приведена морфологическая классификация. Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом в 2000 г. предложена новая клинико-патологическая классификация, принципом построения которой является соответствие каждой клинической форме ИИП определенного гистологического варианта ИИП. В данной классификации рассматривается 7 форм ИИП (табл. 2). Критерии для определения вероятного диагноза ИФА показаны в таблице 3. У взрослого иммунокомпетентного больного наличие всех 4 больших критериев и как минимум 3 из 4 малых критериев повышает вероятность правильного диагноза ИФА.
Морфологическая картина ИФА Морфологическая картина при ИФА соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии. Ключевыми чертами ОИП являются: плотный фиброз легочной паренхимы, пятнистый негомогенный тип распределения морфологических изменений и вовлечение в патологический процесс периферической части ацинуса. Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных (сотовых) изменений (рис. 1 см. с. 199). Изменения особенно выражены в субплевральной области паренхимы легких, заднебазальных сегментах (Сorryn, 1994).
Рис. 1. Гистологическая картина обычной интерстициальной пневмонии. Интерстициальный фиброз, отложение плотного коллагена (снизу), зоны кистозных изменений (короткая стрелка), фокус фибробластов (стрелка) в центре зоны фиброза и воспаления. (Окраска гематоксилином и эозином, ув. 50).
Рис. 2. Типичная рентгенографическая картина ИФА. Двусторонние изменения ретикулярного характера в нижних отделах легких, округлые кистозные просветления (сотовое легкое).
Рис. 3. Типичная КТ-картина ИФА. Ретикулярный паттерн, мелкие кистозные просветления преимущественно в субплевральных отделах.
Большие критерии 1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими как прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани 2. Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена 3. Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным компьютерной томографии высокого разрешения 4. По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа, нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе Малые критерии 1) Возраст старше 50 лет 2) Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке 3) Длительность заболевания более 3 мес 4) Инспираторная крепитация в базальных отделах легких
Должны присутствовать все 4 большие критерия и как минимум 3 из 4 малых критериев.
Таблица 4. Индикаторы повышения выживаемости больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом
1) Молодой возраст (моложе 50 лет) 2) Женский пол 3) Недавнее развитие симптомов (менее 1 года), менее выраженное диспноэ, относительно сохранные функциональные показатели 4) Наличие изменений по типу «матового стекла», по данным компьютерной томографии высокого разрешения 5) Повышение пропорции лимфоцитов (20-25%) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа 6) Клиническое улучшение или стабильное течение заболевания через 3-6 мес терапии кортикостероидами 7) История курения на момент диагностики заболевания была ассоциирована с повышением выживаемости больных (данный факт пока нуждается в уточнении) Таблица 5. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)
Кортикостероиды (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону) 0,5 мг/кг «тощей» массы тела в сутки в течение 4 нед 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день плюс Азатиоприн 2-3 мг/кг «тощей» массы тела в сутки Максимальная доза 150 мг в сутки Начальная доза составляет 25-50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед до достижения максимальной дозы или Циклофосфамид 2 мг/кг «тощей» массы тела в сутки Максимальная доза 150 мг в сутки Начальная доза составляет 25-50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед до достижения максимальной дозы
Терапия проводится как минимум в течение 6 мес. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями. Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.
Подходы к диагностике ИФА Подходы к диагнозу ИФА в последнее время претерпели значительные изменения. Несмотря на то что хирургическая биопсия легких позволяет установить самый точный (определенный) диагноз ИФА и считается «золотым стандартом» диагностики, она не является обязательным и единственно верным диагностическим методом ИФА. Широкое использование хирургической биопсии легких при ИФА сдерживают ее очевидные недостатки: инвазивность, высокая стоимость процедуры, задержка в назначении терапии, невозможность многократного повторения. Многим больным с предполагаемым ИФА хирургическая биопсия не показана из-за тяжести их состояния. Кроме того, хирургическая биопсия сопряжена и с высоким риском для больного. В исследовании Utz и соавт., проанализировавшими исходы больных ИФА после биопсии легких за 10-летний период в клинике Mayo, была выявлена довольно высокая летальность больных через 30 дней после данной процедуры: около 22%! (Utz и соавт., 2001). По данным исследования Raghu и соавт., только на основании клинических критериев можно поставить диагноз ИФА с очень высокой специфичностью (97%), однако чувствительность клинических критериев не такая высокая (62%). Это предполагает, что до одной трети больных с подозрением на ИФА и недавним началом заболевания будут нуждаться в проведении биопсии легких (Raghu и соавт., 1999). Введение КТВР в клиническую практику значительно улучшило диагноз ИФА и других ИЗЛ. В ряде исследований показана высокая диагностическая аккуратность КТВР при ИФА (около 90%). Некоторые эксперты не рекомендуют проведения биопсии легких, если при КТВР-исследовании обнаруживают картину «сотового легкого» или выраженный фиброз (более 25% площади доли легкого), так как гистологическое подтверждение фиброза легких практически не изменит подхода к ведению больных (Flaherty и соавт., 2002). Проведение хирургической биопсии легких может быть рекомендовано больным с атипичными клиническими и КТВР-признаками ИФА, при взвешенном риске инвазивного характера данной процедуры (Utz и соавт., 2001).
Антиоксидантная терапия Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995). В ряде исследований показан дефицит основного естественного экстрацеллюлярного антиоксиданта глутатиона на уровне альвеол. N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ (Behr и соавт., 1998). Для подтверждения роли N-ацетилцистеина в терапии ИФА в настоящее время в 7 Европейских странах проводится рандомизированное контролируемое исследование IFIGENIA.
Трансплантация легких Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания. В нашей стране осуществляется подготовительная работа к развертыванию центров трансплантации легких.
Терапия осложнений Кроме медикаментозной терапии, как и при других заболеваниях легких, при развитии гипоксемии используется терапия кислородом. Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких: РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое или РаО2 55-60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии. Кислородотерапия способна уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИФА (Harris-Eze и соавт., 1994). При развитии легочной гипертензии кроме О2 возможно использование вазодилататоров (антагонисты кальция и др). Развитие инфекций трахеобронхиального дерева требует использования антибактериальных и противогрибковых препаратов. Всем больным ИФА рекомендована регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми вакцинами (Freudenberger и Raghu, 2000).
