Фиброз мжп сердца что это
Как лечить дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки — патология, характеризующаяся наличием отверстия в стенке, разделяющей желудочки сердца. Возникает из-за неблагоприятной экологической обстановки, наследственной предрасположенности, токсикозов беременной, ионизирующего излучения, наркотической и алкогольной интоксикации и по ряду других внутренних и внешних причин. По характеру ДМЖП бывает самостоятельным, в качестве врождённого порока сердца, комбинированным, совмещённым с другими аномалиями, или как осложнение после инфаркта миокарда. По размеру он делится на большой, средний и малый.
Симптомы дефекта межжелудочковой перегородки зависят от возраста и размера отверстия. Дети с врождённой патологией часто страдают одышкой и слабостью, плохо едят, отличаются замедленным психофизическим развитием. Также родители могут наблюдать отёки конечностей и живота, акроцианоз. Взрослые жалуются на симптомы сердечной недостаточности, слабость и одышку, усиливающуюся при физических нагрузках.
Методы лечения
Медикаментозное лечение
Его назначают, если заболевание не грозит серьёзными осложнениями. Врачи назначают:
Хирургическое лечение
Его используют при сопутствующих врождённых пороках сердца, неэффективности медикаментозной терапии, рецидивирующей сердечной недостаточности и по ряду других показаний. Тип операции подбирают в зависимости от формы аномалии, прогноза врачей, возникших осложнений. Например, хирурги могут провести эндоваскулярную коррекцию дефекта — введение специальной сетки, которая закрывает отверстие.
Профилактика развития фиброза миокарда
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, я предоставляю слово Оксане Михайловне Драпкиной с сообщением, которое, на мой взгляд, посвящено мечтам современных кардиологов, о профилактике развития фиброза
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо. На первом слайде мы видим, что название лекции заканчивается вопросом: «Профилактика фиброза миокарда. С чего начать?». Действительно, Сергей Руджерович правильно подметил, что, наверное, это в большей степени мечта, но если бы не было мечты, то, наверное, не было бы самолетов, телевизоров, и так далее, и мы бы здесь не сидели, не общались с вами, уважаемые коллеги.
Начну я, как ни странно с 1867-го года и призываю вас пройти со мной «назад в будущее». Боткин Сергей Петрович. Я не случайно отношу нашу аудиторию в военно-медицинскую академию, где Сергей Петрович в 1867-м году читал лекцию. Обычно он читал лекции таким образом, что приходили пациенты, он их демонстрировал и обсуждал вместе со своими слушателями основные аспекты сначала диагноза, а потом и лечения. Вот молодая женщина пришла с жалобами на боль в груди, в левом боку, сердцебиение, одышку и опухоль шеи, которая мешает ей глотать; часто потеет как днем, так и ночью; моча отделяется в весьма обильном количестве и часто. Цитирую Сергея Петровича: «Трясение в ногах и руках, в особенности, когда чем-нибудь взволнуется». В общем, нам уже в принципе понятно, в каком органе, наверное, искать патологию.
Боль в груди. Она бывает разная. Я остановлюсь именно на той боли, которая больше увлекла в то время Сергея Петровича. Эта молодая девица, как он говорит, «место боли указывает под левой грудью, где они обыкновенно начинаются, распространяясь нередко по всему левому боку. Сила и продолжительность бывают различны. И вызываются они чаще всего какой-нибудь неприятностью или беспокойством».
Вы видите схематично анамнез заболевания. Начинается все в 1861-м году. Я это высчитывала, поскольку Боткин дал нам детальные инструкции, как все было. И мы видим, что все началось, как в то время часто и бывало, с горячки, поноса и бреда – это был, по-видимому, тиф. Затем стали нарастать боль под левой грудью. В 1866-м году ее родители стали отмечать опухоль шеи, и в конце появился нерегулярный ритм, это тоже по некоторым аспектам будет ясно.
Осмотр. «Больная хорошего телосложения, но бледна. И в лице ее с первого взгляда вы не замечаете никакой особенности. кроме разве того, что выражение ее лица несколько беспокойное, как будто она чем-то испугана. И уже после вы начинаете замечать, что глаза ее несколько выпуклы. Затем резко бросается в глаза увеличенный объем шеи в силу развития щитовидной железы. »
Перкуссия и пальпация. Начинается сама пропедевтика. Надо сказать, что Сергей Петрович, начиная перкутировать, перкутирует все: легкие, сердце, печень, селезенку и так далее. Остановлюсь только на ненормальностях, которые выявил Сергей Петрович. И эти ненормальности кроются, в основном, во втором межреберьи слева от грудины. Здесь стрелкой показано, что он встречается с резким притуплением тона по парастернальной левой линии в области второго ребра и выше.
Аускультация. В этой же области, второе межреберье слева от грудины «. выслушивая дыхание, нахожу, что оно везде сохраняет характер везикулярного, но на левой стороне послабее, что в особенности резко выражено в области тупого тона по левой парастернальной линии». Уважаемые коллеги, коротко резюмируем. Значит, во втором межреберьи слева от грудины есть притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания и небольшие, как он говорил, субкрепитирующие хрипы.
Обратите внимание, что аускультирует он и щитовидную железу. И сразу хочу сказать, что те симптомы гипертиреоза, которые мы теперь знаем, как симптом Рингеля, как симптом Мебиуса, как симптом Жоффруа – все это описывает Боткин в этой лекции, не называя это своим именем. Кстати, этот получил потом название симптома Бутмана, когда резкий артериальный шум мы можем слышать при аускультации щитовидной железы.
Диагноз. Диагноз не вызывает сомнения. Он говорит, что вы видите субъекта с сильно развитым зобом, некоторой степенью выпуклости глаз, которая, к тому же на ваших глазах меняется в своей величине, частым и неравномерным пульсом, ундуляцией шейных вен, частым и прерывистым дыханием. И уже только по одному этому вы можете предполагать, что имеете дело с базедовой или гревсовой болезнью.
Но возникает вопрос: в каком отделе сердца искать причину расстройства легочного кровообращения? Помним, что пациентка задыхается, и, в основном, это привело ее к врачу. Что же нашел Боткин своим не очень тонким пальцем? Так вот там было безвоздушное состояние легочной ткани, то есть ателектаз. То есть с помощью рук и с помощью ушей Боткин в 1867-м году нашел сдавление легочной ткани левым предсердием. И он говорит, что именно там надо искать причину одышки. Более того, рассказывает, что «увеличение и правого желудочка, которое встречается чаще, чем левого у пациентов, как он говорит с гипертиреозом, все-таки есть явление непостоянное, а объем левого предсердия увеличивается, повторяю, обязательно. И вы усматриваете на нем, кроме того, колебания в размере (то есть один день так, другой день по-другому) совпадающие с ухудшением и улучшением субъективного состояния больных, которое идет, таким образом, рядом с этим увеличением или уменьшением размеров тупого звука».
Что же это было? Забытая болезнь? Я не говорю сейчас о гипертиреозе. Я сейчас хочу переключить внимание на предсердие. В этих же своих клинических лекциях он говорит, что «достаточно уже одной слабости предсердия, чтобы в нем происходил застой крови, а также в венах, в него впадающих, которые таким образом расширяются, клапаны их становятся недостаточными, и даются условия для появления этой ундуляции, которую мы наблюдаем в различных формах ослабленной деятельности сердца и недостаточно быстрого опорожнения предсердий».
В этом году, я уже упомянула, мы отмечаем 180 лет со дня рождения Сергея Петровича Боткина. И когда читаешь Боткина, понимаешь, насколько он современен, насколько, с одной стороны, мы далеко ушли, а с другой стороны, и не очень далеко ушли в диагнозе некоторых заболеваний.
Итак, предсердная болезнь, забыта ли она? Нет, и многие ученые занимаются этой проблемой. Есть разные определения, одно из них представлено на слайде и принадлежит академику Ивашкину: Предсердная болезнь представляет собой первичную или вторичную патологию предсердий, которая манифестирует атриомегалией, различными нарушениями ритма и проводимости, симптомами недостаточности кровообращения.
И такие же факторы риска наличия атриомегалии. Мы их тоже можем подразделить на корригируемые и не корригируемые. Нас, конечно, интересуют корригируемые, и сегодня в большей степени я буду говорить об артериальной гипертензии. Вообще мы только что видели, что артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность – это практически основная причина фибрилляции предсердий, нарушений ритма сердца. И меня всегда мучил вопрос: ведь артериальная гипертензия – это состояние, когда гипертрофируется левый желудочек. Почему же возникают наджелудочковые нарушения ритма чаще, чем желудочковые? Я до сих пор не могу понять почему, но в этой схеме, наверное, есть определенные ответы. Потому что предсердия – это слабое звено. И когда идет повышение давления в предсердиях по градиенту давления, так как левый желудочек толстый или гипертрофированный, тоже внутри себя увеличивает давление, то долго гипертрофироваться предсердие не может, оно дилятируется – и, пожалуйста, фибрилляция предсердий. Поэтому фиброз в предсердиях, атриомегалия – и отсюда нарушение проведения электрического импульса, когда уже фибрилляция уже порождает фибрилляцию. Вот, собственно говоря, мне кажется, то, что характеризует данного пациента.
И поэтому мы говорим снова о фиброзе. Мы, с другой как будто стороны, с клинической подходим к фиброзу. И есть опять же много определений, но мне, например, нравятся простые определения, над которыми не надо долго думать и их хорошо и легко можно запомнить: это преобладание синтеза коллагена над его распадом. Речь, конечно, идет о структурном коллагене, о том коллагене, который образует потом трехспиральную структуру, очень прочную. И понятно, что когда он уже образовался, его повернуть вспять или увеличить деградацию очень сложно.
Различные типы фиброза. Вот два портрета пациента. Красным – кардиомиоцит, серым – фиброз. Понятно, что предметом нашего интереса, конечно, служит верхняя картинка, там, где есть реактивный фиброз – это как раз тот самый гипертоник, которого как будто бы правильно лечили. Он не умер от инфаркта или инсульта, он не произошел. Но что у него произошло? У него произошла гипертрофия левого желудочка, которую мы рассматриваем как практически неотъемлемую черту артериальной гипертензии. Но, в принципе, наверное, надо вмешиваться чуть раньше – тогда, когда даже этого реактивного фиброза еще пока не появилось.
Таким образом, я хочу постулировать, что, на мой взгляд, фиброз – это одно из самых ранних проявлений предсердной болезни. И поэтому возникает вопрос: как оценить, как предотвратить, вообще возможно ли это, и когда начать лечение и какое?
Обратите внимание, уважаемые коллеги, на этой картинке мы видим тоже кардиомиоцит, такой вездесущий цитокин – трансформирующий фактор роста б-типа – именно он повинен в том, что запускаются процессы фиброза, образуется коллаген и другие белки межклеточного матрикса.
Давайте посмотрим, чем активируется этот цитокин – ангиотензин-II, хорошо нам известный, а с другой стороны, механическое растяжение. То есть любая большая камера, желудочек или предсердие, сама по себе будет приводить к тому, что TGF-бета активность его будет увеличиваться. Он будет приводить к тому, что кардиомиоциты сменяются, как бы генотипически превращаются в фибробласты, и образуется коллаген, а затем и образуется фиброз.
Этот момент нас крайне интересует, и я коротко хочу показать хронику, факты и комментарии по поводу атриомегалии. В первой работе была поставлена цель обосновать клинические последствия дилатации предсердий при заболеваниях сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем. Первое, мы поняли, что при размере левого предсердия более 4,7см, у правого предсердия – более 4,8см, 100% появляются и персистируют клинические симптомы хронической сердечной недостаточности: одышка, цианоз, мелкопузырчатые хрипы в легких. То есть наличие мелкопузырчатых хрипов в легких совершенно четко коррелирует с размером левого предсердия.
Вот, на мой взгляд, очень интересные, странные на первый взгляд кривые. Но что они характеризуют? Зеленая кривая изображает тот процент пациентов с атриомегалией, у которых первый тон сохранен. И мы видим, что чем больше размер левого предсердия, тем меньше пациентов с сохраненным первым тоном. Мы всегда знаем, что первый тон – это характеристика левого желудочка, это систолический тон. И в то же время, чем больше размер левого предсердия, тем больше пациентов с ослабленным первым тоном. То есть это ли не проявление сердечной недостаточности?
Первый шаг. Таким образом, первым шагом был поиск, и мы нашли, что «критическими» размерами изолированной дилатации левого предсердия, после которой обязательно присоединится дилатация правого предсердия, служат величины 4,2Х4,4Х4,7 см.
Второй шаг. Нужно ли оценивать сократительную функцию предсердий, и вообще зачем она нужна? Казалось, это всего лишь 25%, а иногда и 15% в наполнении левого желудочка. И в принципе, это тоже определенная характеристика диастолической сердечной недостаточности. Обратите внимание, уважаемые коллеги, очень сильно напоминает эта кривая кривую закона Франка-Старлинга: чем больше максимальный объем левого предсердия, тем до определенного момента возрастает и объем активного опорожнения. Но, как я уже сказала, «слабое звено» 4-хкамерного органа: быстро истощается, и уже с большим увеличением левого предсердия объем активности снижается.
Мы хорошо знаем оценку фракции фиброза в межжелудочковой перегородке. На правой картинке показано, как мы ее обводим и с помощью специальных методов вычисляем. Так же можно определять размеры фракций фиброза, чуть более, наверное, этот процесс будет трудоемкий, в межпредсердной перегородке.
Зубец Р. Если посмотреть на Р, то, конечно, нам дается уникальная возможность оценить скорость проведения электрического импульса по предсердиям. Это традиционные р- mitrale, р-pulmonale, но и не только PQ как интервал, но и сегмент PQ, конечно, и соотношение дают нам очень много информации о том, что происходит с предсердием. Кроме того, очень легко в помощь практическому врачу можно рассчитать объем левого предсердия по данной формуле: Индекс конечно-систолического объема левого предсердия (мл) = 8,0 + 0,2* (длительность зубца Р в мс).
И совершенно потрясающую информацию в плане предуготованности предсердий к суправентрикулярным нарушениям ритма дает индекс функции левого предсердия, который высчитывается как отношение фракции опорожнения на интеграл линейной скорости выносящего тракта левого желудочка к индексу объема левого предсердия.
В этой же работе оценивалась скорость проведения электрического импульса по предсердиям. И тоже этот интервал, более 165мс, который измерен с помощью эхокардиографического исследования, плюс ЭКГ-датчики, говорит, что вот этот пациент представляет риск в плане возникновения фибрилляции предсердий.
Вот наши данные. Рябым серым – это объем левого предсердия, а просто серым – это фракция выброса левого предсердия. Контроль – пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (первые два столбика). Оказалось, что чем больше объем левого предсердия, тем неминуемо будет уменьшаться фракция выброса левого предсердия. Зачем это делать? Только ли это теория? На мой взгляд, нет. И сегодня оценка сократительной функции левого предсердия дает нам ключ к диагностике предсердной болезни сердца, выявление пациентов не просто с атриомегалией, а со сниженной сократительной функцией. И, на мой взгляд, это, конечно, поиск новых антиаритмиков (а у нас практически всего два антиаритмика, и все с различными побочными эффектами), и поиск того, что не только, наверное, мы можем пользоваться и должны пользоваться нашими обычными антиаритмиками.
Шаг третий. Клинико-морфофункциональная характеристика атриомегалии у больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушением тиреоидного статуса. Обратите внимание, пациенты с ХСН вместе с гипертиреозом с гипотиреозом и контрольная группа: у всех пациентов изменен размер левого предсердия. Давайте вспомним Боткина еще раз, он говорил: «Всегда я вижу изменение в размере левого предсердия, которое совпадает с ухудшением и улучшением субъективных состояний». Гипотеза проверена – так оно и есть. А с правым предсердием таких различий в данной работе мы не получили.
Шаг четвертый. Биологические маркеры СН. И наконец еще раз про фиброз. У пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, которые соответствовали всем критериям, мы посмотрели галектин-3, растворимый бета-галактозид связывающий белок. Он представляет собой семейство лектинов. Оказалось, что у пациентов с сохраненной фракцией выброса уровень выброса галектина-3 100% выше, чем у пациентов со сниженной фракцией выброса, что тоже с определенной дозой допущения говорит о том, что фиброз у таких пациентов будет выражен в большей степени.
Таким образом, мы можем постулировать, что фиброз – это морфологическая основа тахиаритмий. Здесь есть масса литературных результатов, вот взятая из журнала иллюстрация, срез легочной вены около ее устья. Собственно говоря, как раз там обычно проводят различные манипуляции, для того чтобы перевести праксизмальную форму фибрилляции предсердий в синусовый ритм.
И опять «повинен» ангиотензин-II. Значит, помимо обычных антиаритмиков, к этой терапии должны быть добавлены агенты, которые будут снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Если мы посмотрим на все гормоны, и как они влияют на синтез коллагена, деградацию коллагена и аккумуляцию коллагена, самым плохим персонажем здесь будет ангиотензин-II. Он повышает синтез, он снижает деградацию, и аккумуляция коллагена намного больше. Вторым по «плохости» выступает альдостерон.
Это пример пациента после перенесенного инфаркта миокарда. Обратите внимание, его сердце, через четыре недели после инфаркта миокарда: желто-красным – это центры связывания ангиотензинпревращающего фермента. Здесь не только мы видим в зоне инфаркта миокарда, как бы сбоку, но и EF – это значит эндокардиальный фиброз. PF – это перикардиальный фиброз. Много фиброза – есть на что подействовать, и то же самое с плотностью АТ-рецепторов, например, спустя четыре недели.
Еще раз восклицаю: нужен новый подход! И надо подумать о создании средств, которые селективно воздействуют на предсердия. Есть ли такие средства? Вот их список, пока такой. Я буду каждую интернет-сессию, на каждом из этих лекарств останавливаться.
Сегодня черед ингибиторов АПФ. И действительно, и Ольга Николаевна это показывала, ингибиторы АПФ и в эксперименте, и уже не только в эксперименте, продемонстрировали влияние на фиброз. Мы видим, например, за шесть месяцев всего Лизиноприл – 9%. За год Периндоприл – это 22%. И Лозартан тоже показал свою возможность – за год 36%.
Я с большим удовольствием хочу представить не только многочисленные зарубежные данные, но и нашу работу, многоуважаемого профессора Татарского из Санкт-Петербурга. Он посмотрел, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий добавление к стандартной терапии Лизиноприла приводило к уменьшению частоты пароксизмов, длительности эпизодов аритмии, более легкой переносимости и трансформации в бессимптомную форму.
В нашей практике чаще всего Лизиноприлом мы пользуемся как раз Диротоном. Диротон – это не оригинальный препарат, это тоже дженерик, но тем не менее его потенциал, вообще ингибиторов АПФ, в плане фиброза пока еще не раскрыт.
«Предсердный крест». Молекулярные и клеточные механизмы.
Будем заниматься этим «предсердным крестом». Мы только к нему приблизились, а сколько еще всего, что написано мелкими буквами. Я думаю, что это все будет крайне увлекательно и, наверное, сложно. Призываю работать вместе с нами.
Фиброз и ДХСН. Спорные вопросы
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Теперь мы переходим к следующему сообщению. Оксана Михайловна Драпкина сделает сообщение о связи фиброза и диастолической хронической сердечной недостаточности.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо большое, Владимир Трофимович. Я начну свою лекцию с клинического наблюдения. Попытаюсь на клиническом примере пациентки проанализировать, есть ли вообще эта связка (фиброз и нарушенная диастола), или все-таки здесь надо искать какие-то другие пути и другие механизмы развития этих двух состояний.
Пациентка, которая находится в отделении кардиологии. Ей 56 лет. Она предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 200 и 100 мм рт. ст., боли в области сердца, одышку при ходьбе, снижение переносимости физических нагрузок и онемение кончиков пальцев кистей и стоп.
Из анамнеза. Ключевыми моментами является то, что она страдает и сахарным диабетом, и артериальной гипертензией. Причем анамнез страдания артериальной гипертензией и сахарным диабетом у нее длительный. Она контролирует уровень гликемии с помощью инсулина и «Амарила» («Amaryl»). Ей уже было выполнено оперативное вмешательство по поводу стеноза левой коронарной артерии. Ухудшение состояния отмечает в течение трех месяцев.
Эта пациентка тучная. У нее есть абдоминальное ожирение. Индекс массы тела превышает 30 кг/м?. Объективное исследование выявляет в ней гипертоника со стажем, поскольку смещены границы относительной тупости сердца. Выражен акцент 2-го тона над аортой.
В момент поступления давление составляет 190 и 110 мм рт. ст. Уже по уровню артериального давления мы видим, что это пациентка очень высокого риска. Гипертоническая болезнь у нее третьей степени точно.
При электрокардиографическом исследовании ритм синусовый. Есть признаки увеличения активности предсердий. Мы видим P, который носит черты и высокого, и несколько широкого. Например, в V1 мы видим отрицательную фазу зубца P, что говорит о том, что перегрузка предсердий у этой пациентки тоже есть.
Выполняем эхокардиографическое исследование. Я специально оставила немножко на закуску ее клинические и биохимические анализы крови.
Я напомню, что это женщина. Главные ее жалобы – одышка и повышение артериального давления. У нее низкая переносимость физических нагрузок. Перед тем как сделать эхокардиографическое исследование, мы выполнили тест 6-минутной ходьбы. Она не доходит 550 метров. Это относит ее к сердечной недостаточности 3-го функционального класса по Нью-Йоркской классификации.
При эхокардиографическом исследовании обращает на себя внимание нормальная фракция выброса. Выраженная гипертрофия левого желудочка: межжелудочковая перегородка и задняя стенка 1,2 и 1,3. Повышенное давление в легочной артерии. Высокие или пороговые (даже выше пороговых) объемы левого предсердия и правого предсердия.
Признаки, которые характеризуют, что есть нарушенная диастола. Например, согласно последнему европейскому алгоритму Е/е = 10, что пациентку отводит в серую зону пациентов с предполагаемым диагнозом диастолической сердечной недостаточности. Уровень натрийуретических пептидов у нее выше нормы.
Что еще важно при анализе эхокардиограммы. Индекс функции левого предсердия, то есть сократительная функция левого предсердия (которую мы тоже умеем определять), у нее снижена. Мы сейчас таким пациентам, практически всем, определяем фракцию фиброза. 26% фракция фиброза, которая определяется по наиболее эхогенным участкам. Такой пациентке мы определи эпикардиальный жир. Его толщина 9 мм.
Проанализировав все, что нам известно на тот момент, мы можем сказать, что у этой пациентки:
Остановимся на каждом из этих пунктов.
Речь идет о пациентке с так называемой сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. С определенной долей допущения я буду называть ее диастолической сердечной недостаточностью.
Распространенность ее велика. По данным некоторых исследований она составляет до 2/3 всех случаев хронической сердечной недостаточности.
Раньше считалось, что диастола остается в тени более удачливой подруги систолы, и все клинические проявления у пациента сердечной недостаточности характеризуются тем, что нарушена систола. Многие исследования доказывают, что это не совсем так.
Если мы смотрим на дни и сравниваем выживаемость пациентов со сниженной фракцией выброса и с сохраненной фракцией выброса, здесь, конечно, существенная польза в нормальной сохраненной фракции выброса. Когда счет идет на годы, то наблюдается практически одинаковый прогноз у пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
В «New England Journal of Medical» были опубликованы данные, которые говорят о том, что мы довольно хорошо научились лечить и разработали алгоритмы лечения пациентов с систолической сердечной недостаточностью. Прогноз улучшился за эти годы. Анализ проводился с 1987-го года. Последний период – это с 1997-го по 2001-й год. Прогноз улучшен у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка на фоне лечения.
Этого не наблюдается у пациентов с сохраненной фракцией выброса. По-видимому, речь идет о том, что не совсем еще мы разобрались в том, как лечить пациентов с диастолической сердечной недостаточностью.
Если вспомнить немножко патофизиологию и еще раз вернуться к «кривой» давление/объем в левом желудочке (это норма), то мы можем сказать, что с закрытия митрального клапана начинается фаза систолы. Но до открытия аортального клапана еще должно пройти некоторое время.
Это характеризует время изоволюмического сокращения. Здесь объем фиксированный, он не меняется, а давление резко нарастает. Давление достигает критической величины. Это приводит к открытию аортального клапана, кровь изгоняется в аорту. При этом давление в левом желудочке продолжает нарастать, но уже не так стремительно – мы видим фазу изгнания.
С закрытием аортального клапана начинается та самая фаза или тот самый цикл, который нас интересует больше всего сегодня – это фаза диастолы. Самая ранняя часть этой фазы представлена фазой изоволюмического расслабления.
Гиподинамически изменение давления в полости левого желудочка происходит при фиксированном объеме. А биохимически (если взять и погрузиться несколько глубже) эта фаза представлена активным расслаблением кардиомиоцитов.
Здесь очень важное значение имеет время, за счет которого происходит фаза изоволюмического расслабления – так называемое «TAU». Это то время, за которое давление в левом желудочке снижается в течение изоволюмического расслабления.
График двумерный, поэтому мы не можем показать значение «TAU», но совершенно точно и определенно можно сказать, что это значение крайне важно.
Затем начинается фаза наполнения. Она представлена пассивным расслаблением левого желудочка и систолы предсердия. Это все происходит до закрытия митрального клапана. Очень важно, что окончание диастолы происходит на чуть положительном конечном диастолическом давлении.
При систолической дисфункции «кривая» смещается вниз и вправо, что отражает уменьшение фракции выброса левого желудочка. А у нашей пациентки, про которую мы начали говорить, происходит несколько другое видоизменение «кривой» давление/объем. Все это начинается с роста конечного диастолического давления.
Этот график смещается несколько влево: фракция выброса сохранена, ударный объем изменен. Таким образом, происходит не простое смещение «кривой», а увеличивается именно время «TAU», в течение которого снижается давление.
Второй момент, который мы увидели у данной пациентки – это гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка хорошо известна. Чаще всего это симметричная гипертрофия левого желудочка. У нашей пациентки она практически такая. Межжелудочковая перегородка 13 мм, задняя стенка левого желудочка 12 мм.
Молекулярные пути гипертрофии левого желудочка схематично представлены тоже на этом слайде. Если мы погрузимся внутрь, сразу в кардиомиоциты, мы увидим очень знакомые нам персонажи: ангиотензин II, фактор некроза опухолей альфа, эндотелин. А также механическое растяжение, которое мы подразделили на слабое и сильное.
Ангиотензин II, фактор некроза опухолей альфа, эндотелин и другие агенты, небольшое механическое растяжение ведут к активации NADPH-оксидазы.Она через киназный каскад ведет к активации синтеза белков, который способствует утолщению саркомеров, а, самое главное, влиянию на кальциевую помпу, которая приводит к тому, что кальций удаляется из клетки.
Это эффективность диастолы. Чем лучше кальций удаляется из клетки, тем больше способность миокарда к расслаблению – наполнение миокарда будет больше.
Если же механическое растяжение очень сильное (например, при недостаточности аортального клапана, когда происходит перегрузка объемом), то активируются бета-I рецепторы. Это ведет к активации свободно-радикального повреждения, высвобождению цитохрома С. В свою очередь, уже не киназный, а каспазный каскад активизируется. Это ведет к апоптозу кардиомиоцитов.
Это тоже гипертрофия, но уже эксцентрическая гипертрофия. Такую гипертрофию мы наблюдаем, например, после миогенной дилатации, инфаркта миокарда или же дилатационной кардиомиопатии.
Парадоксально, но факт, что кардиомиациты у пациентов с выраженной гипертрофией занимают меньший объем. Больший объем начинает приходиться на роль и на удел внеклеточного матрикса.
Это происходит таким образом, что отношение между внеклеточным матриксом и кардиомиоцитом изменяется. В первую очередь, изменяются активность и соотношение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов.
Следующий момент – это фракция фиброза. У данной пациентки с помощью видеоденситометрии она выше нормы. Это говорит о том, что мы должны несколько слов сказать и поднять вопрос фиброза.
Определение можно дать на двух уровнях. На данном слайде сформулированы патологоанатомическое и молекулярное определения.
Начнем с первого. Что подразумевают под фиброзом. Это уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Или мы можем сказать, что это чрезмерное накопление в тканях фибробластов и протеинов внеклеточного матрикса.
Основные действующие лица на слайде. Это фибробласты. Это коллагены, причем здесь большее значение отдается коллагену I и III типа. Это компоненты внеклеточного матрикса: протеогликаны и различные другие агенты.
Отношение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов. Профибротический (самый главный, на мой взгляд) действующий компонент – это фактор роста TGF beta. Именно влиянием на него и осуществляются очень многие фибротические процессы.
Один тоже из главных агентов – это коллаген. Коллаген – это чрезвычайно прочный белок. Он настолько прочный, что его прочность сравнима даже с прочностью стали. Он представляет из себя тройную спираль, которая образована тремя вытянутыми белковыми цепями, и составляет практически 1/3 всех белков тела человека.
Соответственно, коллаген нужен. Мы знаем некоторые заболевания, которые тоже характеризуются выраженными и тяжелыми нарушениями ритма. Относятся к синдрому дисплазии соединительной ткани, когда нарушается синтез коллагена I и III типа. С другой стороны, фиброз – это преобладание синтеза коллагена над его распадом.
Здесь представлена схема. Не просто механическое преобладание синтеза коллагена над его распадом имеет значение. Здесь очень важен процесс оструктурирования коллагена. Именно нормальный структурный коллаген будет влиять на процессы фиброза.
Мы знаем различные типы фиброза. Здесь на первом слайде представлен реактивный фиброз и репаративный фиброз. Опять к нашей пациентке вернемся – у нее, безусловно, реактивный фиброз.
Кардиомиоциты располагаются друг к другу «бок в бок». Серым цветом отмечены поля фиброзной ткани. Поля фиброзной ткани формируются, разрастаются между ними.
Репаративный фиброз (там, где в большей степени играет роль апоптоз кардиомиоцитов) – мы видим мозаичное расположение фиброзной ткани. Оно в основном замещает апоптотически измененные, не функционирующие кардиомиоциты.
Так он выглядит морфологически. Мы видим интерстициальный фиброз и периваскулярный фиброз. Я могу предположить (конечно, это только предположения), все время относясь к нашей пациентке, что, скорее всего, у этой пациентки есть фиброз и тот, и другой.
Опять знакомые персонажи. То, что мы видели при гипертрофии левого желудочка, в молекулярных механизмах обоснования ее формирования. Здесь те же самые агенты – ангиотензин II, TGF beta, альдостерон. Не зря в лечении пациентов с сердечной недостаточностью все препараты, которые действуют на эти системы, применяются нами.
Ингибиторы. Мне очень хочется обратить внимание не только на хорошо известные оксид азота и простагландины, но и на брадикинин. Его мы можем получить только все-таки тогда, когда будем воздействовать или лечить нашего пациента именно ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а не блокаторами ангиотензиновых рецепторов.
Здесь двойная польза. Понятно, что брадикинин повинен в том, что наш пациент кашляет. Но брадикинин имеет очень много других положительных качеств, которые иногда могут перекрывать небольшой сухой кашель, не мешающий пациенту качественно жить.
На данном слайде представлены такие сводные данные об основных гормонах и их влиянии на процесс фиброобразовании. Это гормон роста, тироксин, ангиотензин II и альдостерон.
Именно на процесс аккумуляции коллагена в большей степени оказывает влияние именно ангиотензин II. Он способствует и синтезу коллагена, и препятствует деградации коллагена. При этом аккумуляция коллагена в большей степени возникает. Следовательно, у таких пациентов все больше обоснований, чтобы развился фиброз.
Альдостерон тоже на втором месте стоит. Все препараты, которые снижают уровень альдостерона, спиронолактона (мы сейчас хорошо знаем появление препаратов ингибиторов минералокортикоидов), тоже обладают антифибротической активностью.
Тироксин вообще не оказывает никакого влияния на аккумуляцию коллагена.
Эта профибротическая связка (ангиотензин II и TGF beta) хорошо работает в кардиомиоцитах. Именно влияние ангиотензина II на TGF beta I приводит к тому, что активизируются фибробласты, коллаген и другие белки межклеточного матрикса, и возникает фиброз. С другой стороны, механическое растяжение действует практически также.
Но и ткань печени пронизана сосудами. Процесс фиброза и в печени начинается ни с чего-нибудь, а именно с сосудистого компонента, с так называемой капиляризации синусоидов. Базальная мембрана с пространствами Диссе теряет свои синусоидальные фенестрации. Именно с этого момента тоже возникает фиброз.
Значит, и в печени есть, на что подействовать агентам, которые снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Таким образом, на сегодняшний момент уже совершенно точно доказана ключевая роль ангиотензина II в регуляции фиброгенеза в ткани печени. Сегодня потенциал ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов и АРА очень серьезно изучается в плане их антифибротического эффекта.
В миокарде этих эффектов известно значительно больше. Я приведу только некоторые из них:
? уменьшение продукции протеинов внеклеточного матрикса. Это было доказано у пациентов с артериальной гипертензией, с ишемической болезнью сердца, с хронической сердечной недостаточностью;
? уменьшение продукции TGF beta и повышение тканевых ингибиторов металлопротеиназ I типа, в частности;
? увеличение коронарного резерва за счет снижения степени фиброза медии и периваскулярного фиброза.
Последнее в этой пациентке, в ее анализе сердечных дел, сердечных проблем. Эпикардиальный жир. Важно это или нет.
Да, это важно. Это новый суррогатный маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Его оценкой занимались и занимаются многие исследователи.
Опять вернемся к нашей пациентке. Мы помним, что ее слой эпикардиального жира составляет 9 мм. Она подпадает под последний квадратик. Совершенно явно у этой пациентки инсулинорезистенстность, метаболический синдром, и вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, а именно острого коронарного синдрома, во много раз больше.
Параллелей в развитии фиброза и печени, и сердца можно провести очень много. Сопрягающим моментом служит жир в сердце, жир в печени. Обратите внимание, уважаемые коллеги, что клинические предикторы развития фиброза печени и фиброза сердца одинаковые. Это возраст, повышенный индекс массы тела, наличие сахарного диабета, провоспалительные агенты (как С-реактивный белок) и измененный липидный спектр.
Таким образом, сегодня с определенной долей допущения мы можем говорить о новом предикторе сердечно-сосудистых заболеваний, а именно о неалкогольной жировой болезни печени. Она повышает риск каротидного атеросклероза. Она, независимо от наличия метаболического синдрома и сахарного диабета, способствует тромбозу, который служит предиктором сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин.
Вернемся к нашей пациентке, посмотрим на ее анализ крови. В анализе крови есть атерогенная дислипидемия и повышение уровня трансаминаз более трех норм. Статины такой пациентке нужны. Они обязательны.
Пациентка высокого риска. У нее отмечается 30-процентная бляшка бифуркации правой общей сонной артерии. У нее толщина комплекса интима-медиа тоже больше нормы (1,1 мм). Таким образом, статины нужны.
Что делать с ее трансаминазами? Ничего не делать. Надо сделать так, чтобы они вошли в трехкратный размер. Затем такой пациентке статины не только не противопоказаны. Печень такой пациентки нуждается в защите статинами. Тому есть убедительные факты.
Какой статин выбрать. Наверное, безопасный, изученный. Вообще опасных статинов, на мой взгляд, практически нет. Тем не менее, если встать на позицию медицины, основанной на доказательствах, сразу вспоминается гидрофильный статин «Розувастатин». Он показал свою полную безопасность в исследовании “CORONA” (это пациенты очень пожилого возраста) и в исследовании “JUPITER”.
Есть качественные дженерики. Сейчас появляется у нас опыт применения этих препаратов. В частности, препарат «Мертенил», который очень хорошо переносится пациентами с таким клубком проблем.
Мы разработали алгоритм лечения дислипидемии у пациентов, которые приходят к нам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и при этом имеют уровень трансаминаз больше трех норм.
Таким пациентам мы даем «Урсодезоксихолевую кислоту» («Ursodeoxycholic acid») (УДХК) в течение трех недель, тщательно следим за диетическими рекомендациями.
Как правило, уровень трансаминаз входит в трехнормный резерв. Тогда у нас есть все основания дать таким пациентам «Розувастатин» («Rosuvastatin»)
с УДХК. У данной пациентки антифибротический и гипохолистеринемический эффект «Урсосана» («Ursosan»)
тоже будет «на руку».
Последняя публикация в 2012-м году показала, что потенциал УДХК очень интересен и не входит только в рамки улучшения показателей печени. Например, на фоне «Урсосана» отмечалось улучшение кровотока с помощью плетизмографии на 18%.
Таким образом, пациентка очень высокого риска. Такой пациентке необходимо сразу начинать с комбинированной терапии. Комбинированная антигипертензивная терапия:
• ингибитор АПФ калиевый блокатор препарат «Экватор» (хорошо известен) был назначен;
• «Верошпирон» («Veroshpiron») – антифибротический препарат, обязательно нужный при лечении сердечной недостаточности;
• при достижении уровня трансаминаз, позволяющих дать статины, был назначен «Мертинил» («Mertinil») (10 мг мы дали, не больше);
За рамками сегодняшней дискуссии осталось то, что фиброз сосудов у данной пациентки тоже нуждается в обсуждении.
У этой пациентки, естественно, есть периваскулярный фиброз на фоне сахарного диабета. Это отдельная очень интересная тема. Часто мы встречаем нормальные, чистые коронарные артерии у пациентов с сахарным диабетом, и при этом ангинозные боли могут быть связаны с экстравазальной компрессией коронарных артерий.
Перспективы интересные. Сейчас тестируется гипотеза о применении релаксина. По поводу статинов, я думаю, мы еще встретимся. Есть очень разные данные влияния статинов на фиброз.
Разрушитель поперечных сшивок белков алагебриум.ю Ингибитор фосфолипазы D и генетическая терапия сейчас применяются. Наверное, с учетом всех тех перспектив, эта сказка о коньке-горбунке, когда был впервые поставлен вопрос об эликсире молодости. А фиброз или отсутствие фиброза и нормальные сосуды – мне кажется, эта формула эликсира молодости будет явью.