Фиброз глаза что это
Эпиретинальный фиброз
Что такое эпиретинальный фиброз
Эпиретинальный фиброз (его еще называют “целлофановая ретинопатия”) – достаточно распространенное и медленно прогрессирующее возрастное заболевание, которое вызывает сильное ухудшение зрения. Развивается обычно у людей от 65 лет и старше. Его характерным признаком является образование возле макулы (центральной зоны сетчатки) паутиноподобного белесого образования – эпиретинальной мембраны. Она представляет собой тонкую прозрачную пленку, которая появляется непосредственно над макулой. По виду и блеску пленка напоминает целлофан, откуда и происходит второе название болезни. Эта пленка воздействует на сетчатку, стягивая ее, в результате чего на сетчатке образуются «морщины» и «складки». По мере развития болезни, мембрана становится жесткой и толстой. Такие изменения могут стать причиной фиброзных изменений и отека сетчатки, а также привести к ее разрыву. В результате этих процессов повреждаются фоторецепторы клеток сетчатки, что приводит к снижению светочувствительности и остроты зрения.
Почему образуется эпиретинальная мембрана
Исследования показывают, что в составе эпиретинальной пленки (мембраны) встречаются клетки пигментного эпителия сетчатой оболочки, стекловидного тела, фиброциты, макрофаги, коллагеновые клетки. Как правило, возникновение этого образования (мембраны) связано с наличием у человека какого-либо заболевания органа зрения (разрыв сетчатки, диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, отслоение стекловидного тела и прочее). Также способствовать развитию эпиретинального фиброза могут кровоизлияния и воспалительные процессы в глазу. Но чаще всего, данная патология возникает как бы «на ровном месте», без видимых на то причин. В этом случае эпиретинальную мембрану называют «идиопатической» (т.е. неизвестного происхождения) и связывают с возрастными изменениями в организме.
Симптомы эпиретинального фиброза
Из-за места расположения пленки (над макулой) больше всего при данной патологии страдает центральное зрение. Поэтому симптомами эпиретинального фиброза являются:
Диагностика заболевания
Определить наличие эпиретинальной мембраны может только врач-офтальмолог – при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) будет заметно поблескивание пленки, если она присутствует. Но поскольку на ранних стадиях развития патологии ее трудно диагностировать, врач может прибегнуть к современным офтальмологическим методам обследования, в частности, к оптической когерентной томографии. Это поможет распознать структуру пленки, ее расположение и определить вызвало ли ее образование изменения сетчатки (разрыв, отек).
Среди других методов, которые помогут в установке диагноза – тест с сеткой Амслера. Если при взгляде на нее пациент заметит искривление линий, значит, диагноз подтверждается. Этот тест также является хорошим методом самоконтроля.
Лечение эпиретинального фиброза
Данная патология имеет только один метод лечения – оперативное вмешательство (витрэктомия) с целью удаления эпиретинальной мембраны. После операции качество зрения восстанавливается не сразу, а постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительной регенерацией сетчатки: для восстановления межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшения отека необходимо определенное время, в каждом случае оно индивидуально.
Осложненная катаракта и ее лечение (операция по удалению)
Возникновение осложненной катаракты обусловлено вредным воздействием внешних и внутренних факторов. Для нее характерно образование помутнения под задней хрусталиковой капсулой и в периферических отделах коры. При диагностике с помощью биомикроскопии определяется чашеобразная форма осложненной катаракты и ее серый цвет. В ней выявляется большое количество вакуолей, видны кристаллы кальция и сгустки холестерина. Внешне она напоминает пемзу. Имеющиеся помутнения перемещаются в сторону, обратную движениям глазного яблока, что визуализируется в ходе исследования хрусталика в проходящем свете.
Как правило, осложненная форма бывает на одном глазу, хотя может быть и парной.
Объясняется это тем, что патология развивается там, где локализованы продукты интоксикации, попавшие с жидкостью в узкое пространство позади биологической линзы и задержавшиеся там. Начинается у заднего полюса со специфической «переливчатости», с видимостью всех цветов спектра, при этом основная часть хрусталика и ядро остаются прозрачными, хотя зрительное восприятие сильно снижается.
Классификация
Патологию подразделяют на две подгруппы: возникшая на фоне общих заболеваний и ставшая осложнением глазных болезней.
К первому типу относят катаракты:
связанные с эндокринными болезнями, голоданием, нарушениями обмена веществ, дефицитом витаминов и отравлениями;
Существуют также осложненные катаракты, вызванные болезнями глаз. Фактором их появления довольно часто становятся: пигментные дистрофии сетчатки, высокая степень миопии, увеиты, отслоение сетчатки, развитые стадии глаукомы, иридоциклиты и хориоретиниты рецидивирующего характера различной этиологии, нарушения функции радужки и цилиарного тела (синдром Фукса). Все эти заболевания становятся причиной изменений в составе внутриглазной жидкости и это, в свою очередь, ведет к его помутнению.
Клиническая картина
Отличительная особенность всех осложненных катаракт, это их местоположение. В большинстве своем, они заднекапсулярные, ведь особенно длительный контакт хрусталика с токсическими веществами отмечается именно в зоне ретролентального пространства. Причем этому способствует и отсутствие эпителия, играющего защитную роль.
Особенно ярким примером сочетания данной патологии с системными заболеваниями организма является кахетическая катаракта. Ее возникновение может быть связано с истощением из-за продолжительного голодания, хронической анемии, перенесенных инфекционных болезней (тиф, оспа, малярия и пр.).
Для начальной стадии, осложненной заднекапсулярной формы характерно возникновение полихромной переливчатости под задней капсулой. Со временем в этой области развивается помутнение, отличающееся своим шероховатым видом. При неуклонном распространении к периферии, оно принимает форму чаши, и при дальнейшем постепенном распространении развивается полная катаракта.
Вторичная и пленчатая формы
Начальная стадия в развитии болезни протекает без субъективных симптомов. Снижение остроты зрения происходит, когда разрастания эпителия достигают центральной области.
Лечение катаракты – исключительно хирургическое. Для этого выполняют операцию носящую название дисцизии задней хрусталиковой капсулы. Это линейное рассечение в пределах зрачкового участка, на которой локализуются шары Адамюка-Эльшнига. Как правило, подобные процедуры выполняются при помощи лазера. Возникшая вторичная катаракта также разрушается и в зоне зрачка. В ходе операции, лазерным лучом формируется круглое отверстие размером 2-2,5 мм. Если же для восстановления высокой остроты зрения, этого оказывается недостаточно, диаметр прокола может быть увеличен. Патология может развиваться и в артифакичных глазах, однако, происходит это гораздо реже, чем при афакичных.
Хирургическое лечение заключается в рассечении центральной зоны специальным ножом либо лучом лазера. Затем, при наличии показаний, в образовавшемся отверстии может быть имплантирован имеющий специальную конструкцию искусственный хрусталик.
Фиброз задней капсулы хрусталика
Патология представляет собой помутнение капсульной оболочки, с ее уплотнением. Состояние возникает после экстракапсулярной экстракции.
Очень редко обнаруживается после удаления хрусталикового ядра на операционном столе в процессе хирургического вмешательства. Как правило, оно развивается по прошествии 1-2 месяцев после процедуры. Это случается потому, что капсульный мешок недостаточно очистили, то есть были оставлены невидимые глазу очень тонкие участки хрусталиковых масс, которые впоследствии помутнели. После операции по поводу катаракты уплотнение и сокращение задней капсулы происходит всегда, это обычное явление физиологического фиброза, однако в норме она всегда должна быть прозрачной.
Фиброз не всегда приводит к снижению остроты зрения. Иногда даже при значительных помутнениях оно сохраняется. То есть, все зависит от местоположения. Когда в центре остается даже небольшой просвет, в большинстве случаев этого достаточно для проникновения внутрь лучей света, обеспечивающих нормальное визуальное восприятие. Однако, если зрительная функция резко снижена, требуется ее восстановление хирургическим способом. Для этого производится рассечение помутневшей капсулы хрусталика лазером. Однако, вопрос о необходимости таких манипуляций, хирург решает после диагностики.
Эпиретинальный фиброз глаза
Эпиретинальный фиброз – это частая патология сетчатки, встречающаяся у 7% людей, преимущественно средней и пожилой возрастных групп. Данное заболевание было впервые описано русским ученым Ивановым в 1896 году. Впоследствии эпиретинальный фиброз сетчатки глаза приобрел различные названия – целлофановая макулопатия, макулярная складка, макулярный эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, преретинальный макулярный фиброз. Данные термины в полной мере отражают клинико-анатомические особенности заболевания.
Вся оптическая система глаза устроена таким образом, чтобы лучи света, отражаясь от предметов и объектов окружающего мира, фокусировались на сетчатке. Именно эта часть органа зрения отвечает за восприятие и трансформацию зрительных сигналов. После этого импульсы следуют в головной мозг, где происходит их анализ, а человек в этот момент видит перед собой четкое изображение. Любая патология сетчатки глаза способна нарушить работу этой четко отлаженной системы. Эпиретинальный фиброз – это одно из таких состояний.
 |  |
| Эпиретинальный фиброз глаза | |
Что такое эпиретинальный фиброз?
Эпиретинальный фиброз глаза заключается в формировании на внутренней поверхности центральной части сетчатки прозрачной пленки или мембраны, состоящей из клеток соединительной ткани. Такие соединительно-тканные мембраны имеют контрактильные свойства, то есть могут постепенно сокращаться с формированием ретинальных складок, деформацией правильного контура сетчатки, что способствует прогрессивному ухудшению зрения и выраженным метаморфопсиям вследствие тракционного влияния, оказываемого на нижележащие слои сетчатки.
Единого теоретического обоснования, объясняющего причины и механизмы развития эпиретинального фиброза, в настоящее время нет. Согласно общепринятой теории Roth A.M. и Foos R.Y. основным пусковым механизмом развития данного заболевания является частичная отслойка стекловидного тела с ее патологической адгезией к макулярной зоне сетчатки.
Согласно последним данным исследований около 70% всех случаев эпиретинального фиброза ассоциировано с задней отслойкой стекловидного тела. Чаще такое состояние имеет возрастной характер, развивается без сопутствующих глазных заболеваний и получило название идиопатический эпиретинальный фиброз. Однако эпиретинальный фиброз глаза может присутствовать и при различных глазных заболеваниям и патологических состояниях органа зрения. В связи с чем в практике офтальмохирургов был принят термин вторичный эпиретинальный фиброз, то есть ассоциированный с другими офтальмологическими состояниями:
Согласно статистике риск эпиретинального фиброза сетчатки увеличивается с возрастом. Исследования показали, что данная патология манифестирует у 2% пациентов старше 50 лет. У людей старше 75 лет этот показатель уже равняется 20%. Одинаково подвержены заболеванию как мужчины, так и женщины. В 10-20% случаев имеет место билатеральное поражение, то есть эпиретинальный фиброз развивается на двух глазах, но степень тяжести проявлений при этом может быть различной.
Симптомы эпиретинального фиброза глаза
Клиническая картина заболевания напрямую зависит от запущенности и степени прогрессирования процесса. Часто эпиретинальный фиброз является случайной диагностической находкой и протекает асимптомно. В таких случаях патологический процесс протекает очень медленно и не приносит значительного зрительного дискомфорта. Пациенты при этом имеют нормальную или близкую к нормальной остроту зрения.
Но иногда имеет место активная пролиферация, а контрактильные свойства образовавшейся соединительно-тканной мембраны приводят к повреждению и «искривлению» поверхности сетчатки. При таком прогрессировании заболевания имеют место следующие клинические проявления:
Особенно негативно патологический процесс влияет на макулярную область сетчатки, приводя к нарушениям со стороны центрального зрения. Зрительный дискомфорт определяется степенью деформации, локализацией фиброза и вторичными изменениями на сетчатке. Значительное снижение остроты зрения, а также появление темных пятен в поле зрения, как правило, связано с формированием тракционного макулярного отека, ретинальными разрывами, тракционным макулошизисом или даже отслоением сетчатки.
Диагностика макулярного эпиретинального фиброза
Специфическим для данной патологии и самым простым диагностическим тестом является использование решетки Амслера. Сама решетка представляет собой квадратную разлинеенную сетку размером 40 на 40 см. В центре ее находится точка. Пациент должен смотреть на изображение сетки без отрыва каждым глазом по очереди. Вызванное эпиретинальным фиброзом сморщивание сетчатки приводит к тому, что линии искривляются и кажутся волнистыми. Это самый простой скрининговый тест. Выполнить его можно и в домашних условиях, предварительно скачав из интернета и распечатав картинку с решеткой Амслера.
Самым простым методом является офтальмоскопия – эпиретинальный фиброз можно легко визуализировать на поверхности сетчатки в виде полупрозрачной белесой пленки, которая имеет характерную складчатость, блестит и по виду напоминает клеенку.
Еще одна диагностическая опция – ультразвуковое исследование глаза, которое позволяет визуализировать грубые фиброзные проявления далекозашедшей стадии заболевания. Однако на начальных стадиях патологии такой диагностический тест может быть малоинформативным.
Флюоресцентная ангиография – имеет значение не для постановки первичного диагноза. В большей степени позволяет выявить ассоциированные с наличием эпиретинального фиброза осложнения. При запущенных случаях визуализирует извилистость сосудов сетчатки или макулярный отек. С помощью флюоресцентной ангиографии можно выявить ишемию сетчатки, что значительно влияет на предоперационный прогноз зрительных функций после удаления эпиретинального фиброза.
 |  |
| Офтальмоскопическая картина | Флюоресцентная ангиография |
Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает наиболее достоверное определить наличие или отсутствие макулярного эпиретинального фиброза. Данный метод исследования позволяет объективно оценить динамику развития и влияние фиброза на состояние сетчатки. А именно подтвердить наличие ее утолщения, отека макулы, а также любых тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. С помощью ОКТ специалисты-офтальмологи также отслеживают течение послеоперационного периода.
Лечение эпиретинального фиброза
В подавляющем большинстве случаев изменений витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз, лечение возможно только хирургическое. В каждом конкретном случае офтальмохирург руководствуется сохранением зрительных функций пациента. И зачастую хирургическое вмешательство – единственный способ лечения эпиретинального фиброза сетчатки при выявлении прогрессирования процесса, сильном ухудшении зрения или в случае присоединения осложнений.
При макулярном эпиретинальном фиброзе проводится операция витрэктомия. Хирург выполняет три микроскопических разреза, через которые в полость глазного яблока вводится хирургический инструментарий. Под контролем операционного микроскопа витреоретинальный хирург производит удаление определенной части стекловидного тела, что абсолютно безопасно и не оказывает впоследствии никакого негативного влияния на зрение, но обеспечивает доступ к центральным отделам сетчатки, то есть к макуле.
Несомненным достоинством витрэктомии является устранение тангенциальных тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. В дальнейшем с помощью специального деликатного пинцета производится ювелирное удаление эпиретинального фиброза с поверхности сетчатки, тем самым устраняя горизонтальный тракционный компонент. По окончанию операции объем удаленного стекловидного тела возмещают специальным солевым раствором или стерильным воздухом, которые в течение 3-5 дней послеоперационного периода полностью замещаются собственной внутриглазной жидкостью.
 |  |  |
| Основной этап витрэктомии | Удаление фиброза с сетчатки | Операция завершена |
Длительность операции составляет всего 20-25 минут. В нашей клинике хирургическое вмешательство с учетом общемировых офтальмологических стандартов проводится в условиях местного обезболивания и амбулаторно при всех видах патологии витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз. Лечение позволяет не только остановить снижение зрения, а направлено на восстановление утраченных в результате заболевания зрительных функций. Основная часть пациентов отмечает регресс симптомов и зрительного дискомфорта после выполнения витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза уже в течение первого послеоперационного месяца.
Факторы, влияющие на исходы оперативного лечения, включают:
В ряде случаев макулярный эпиретинальный фиброз глаза демонстрирует относительную стабильность после начального периода активного роста. Такие пациенты, как правило, не требуют активного вмешательства. И для них достаточным является лишь периодическое наблюдение витреоретинального хирурга и динамический контроль результатов оптической когерентной томографии с целью отслеживания возможного ухудшения зрения и ОКТ-профиля сетчатой оболочки глаза. Крайне редко нежная соединительно-тканная мембрана самостоятельно отделяется от поверхности сетчатки, ее тракционные воздействия ослабляются и зрение улучшается.
К сожалению, перечисленные случаи являются редкостью, и хирургическое лечение эпиретинального фиброза остается единственным способом сохранения зрительных функций.
Фиброз (помутнение) задней капсулы хрусталика и её дисцизия
Существует множество причин, форм и клинических вариантов развития катаракты – помутнения хрусталика глаза, вследствие чего закономерно снижаются зрительные функции: утрачиваются четкость, яркость, контрастность, светочувствительность и другие важнейшие показатели зрения; при отсутствии лечения наступает полная слепота. На сегодняшний день катаракта остается лидирующей причиной среди всех факторов приобретенной слепоты, однако ситуация кардинальным образом изменилась с середины ХХ века, когда были разработаны, – и стали все успешней применяться в клинической практике, – операции по удалению катарактального хрусталика и замене его искусственными имплантатами (ИОЛ, интраокулярными линзами).
К настоящему времени постоянные исследования в области биосовместимых прозрачных синтетиков, отработка и развитие микрохирургической методологии, стремительная эволюция конструкций и моделей ИОЛ – все это привело к тому, что имплантация ИОЛ становится одной из наиболее распространенных операций не только в офтальмологии, но и в современной медицине вообще, причем именно за офтальмохирургией ВОЗ признает максимально высокие показатели эффективности (в смысле восстановления утраченных функций) и безопасности (в аспекте интра- и постоперационных рисков).
Однако даже в этой области, чрезвычайно успешной и прогрессивной в целом, есть своеобразная ахиллесова пята: эффект послеоперационного фиброза, или вторичного помутнения задней стенки хрусталиковой капсулы, – тонкой прозрачной оболочки, в которой содержится естественный хрусталик и, после его удаления при катаракте, помещается ИОЛ.
Причины и симптоматика
Основной причиной фиброза задней капсулы считают невозможность идеально полного удаления подлежащих эвакуации хрусталиковых масс: невидимые мельчайшие частички остаются, органически дегенерируют и начинают мигрировать в пространстве между ИОЛ и стенкой капсулы. Любая непрозрачность (или сниженная прозрачность) на главной оптической оси глаза приводит к ухудшению зрения и образованию различных иллюзорных артефактов в поле зрения – светящихся ореолов, шаров и т.п. Однако описанный здесь алгоритм предельно упрощен: в действительности появляются все новые научные данные и представления, заставляющие отнести послеоперационный фиброз задней капсулы (как вариант вторичной катаракты) к полиэтиологическим, многопричинным феноменам.
Диагностика
В публикациях и на научных конференциях специалисты отмечают сложности ранней диагностики заднекапсульного фиброза. Изредка его наличие удается обнаружить уже во время операции (в этом случае едва ли можно его считать послеоперационным осложнением), но гораздо чаще помутнение обнаруживается через некоторое время после имплантации ИОЛ. При этом жалобы пациента, как и данные объективного исследования, не позволяют четко определить: побочный ли это эффект хирургического вмешательства, или естественный (но слишком интенсивный) фиброз как следствие ампутации предусмотренного природой элемента, или патологическая реакция на присутствие пусть и биосовместимого, но все же инородного тела, или, наконец, это сугубо оптическая абберация, обусловленная браком или неудачно подобранными параметрами самой линзы (особенно если это сложная мультифокальная модель).
Ведущие специалисты в данной области, называет такую ситуацию «головоломной»; по их словам, можно «удалить линзу и не решить проблему» (если изначально помутнение имело эндогенно-органическую природу) или, наоборот, произвести повторное корригирующее микрохирургическое вмешательство на капсуле – и в результате все равно «получить недовольного пациента», если источником симптоматики в действительности была ИОЛ.
Лечение (лазерная дисцизия)
Поскольку медикаментозному лечению фиброзное помутнение, опять же, не поддается, ставится вопрос о повторном хирургическом вмешательстве; планирование его сути, объема и тактики всецело зависит от конкретных особенностей клинической картины, в частности, от локализации и выраженности помутнения на капсуле, степени снижения остроты зрения и пр. Очевидно, однако, что повторная операция нежелательна во всех случаях.
Эффективным, радикальным и малоинвазивным решением, как это все чаще случается в современной офтальмологии, стало применение лазера. С появлением мощных YAG-лазеров со сверхточным компьютерным наведением и ультракоротким импульсом были созданы предпосылки для разработки операции лазерной дисцизии задней капсулы (вторичной катаракты). Абсолютное большинство лазерных процедур, и дисцизия задней капсулы в том числе, производится амбулаторно, занимает очень мало времени и не требует анестезии, будучи безболезненной процедурой. Вместе с тем, такая коррекция позволяет надежно устранить проблему вторичной (фиброзной) катаракты хрусталиковой капсулы.
Видео операции
Стоимость дисцизии
Цена лазерного лечения фиброза задней капсулы в нашем офтальмологическом центре составляет 10 500 рублей. Операция проводится амбулаторно, без боли и вскрытия глазного яблока. Анализов (кровь, ЭКГ, и т.д.) для этого не требуется.
Справедливости ради отметим, что к редким, но теоретически возможным осложнениям лазерной дисцизии относят повреждение ИОЛ (для этого надо очень постараться, расфокусировав луч), быстро преходящее повышение внутриглазного давления или начало воспалительного процесса. Стандартным же исходом является восстановление оптической пропускной способности и, соответственно, достигнутого в ходе имплантации ИОЛ терапевтического эффекта.