Фибромиалгия чем лечить какие препараты

Фибромиалгия – распространенная хроническая боль

Представленность ФМ составляет 4% в общей популяции, 6-10% в общеклинической практике и свыше 15% в ревматологической. Значительно чаще ФМ страдают женщины, при этом соотношение женщин и мужчин равно 7-10 : 1.

Проявления фибромиалгии

Критерии Американской коллегии ревматологии (Н. Smyth, М. Yunus, 1990):

1. Наличие генерализованной симметричной боли, т.е. распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной (в шее, спине, области грудной клетки, поясницы), длящейся не менее чем 3 последних месяца.

2. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек.
Используют следующие точки:

Рис. Болезненные точки при фибромиалгии.

Пациенты с ФМ не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек и только при врачебном исследовании могут испытать выраженную боль вплоть до симптома «прыжка».

Боль при ФМ носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток и в разные дни, она сопровождает человека постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было «нормальным». Интересны данные о том, что наиболее частыми участками болевых ощущений при ФМ являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов.

Помимо боли ФМ характеризуется комплексом различных соматических (телесных), психических и других нарушений. Около 90% пациентов отмечают утреннюю скованность в суставах более 15 мин со средней продолжительностью 2- 3 ч. Утомляемость или астения наблюдаются у 81,4% пациентов с ФМ. Часто утомляемость настолько высока, что является наиболее тревожащим их симптомом.

Нарушения сна относятся к самым частым симптомам ФМ (74,6%). Характерен поверхностный, беспокойный сон, не приносящий ощущения отдыха. Больные просыпаются с чувством усталости, разбитости. В литературе сон при фибромиалгии получил название «невосстановительный».

Личностные расстройства вообще встречаются при ФМ в 63,8% случаев. Усредненный профиль личности больных фибромиалгией можно охарактеризовать как тревожно-депрессивный с ипохондрическими тенденциями. Среди комплекса эмоционально-поведенческих реакций у больных ФМ преобладали пассивные стратегии (катастрофизирование, стремление к социальной поддержке, безнадежность и беспомощность, ограничительное поведение).

Паническая атака представляет собой необъяснимый для больного приступ тревоги или страха в сочетании с различными неприятными телесными ощущениями, а именно: учащенным сердцебиением, болью или дискомфортом в грудной клетке, потливостью, дрожью в теле, чувством нехватки воздуха, тошнотой, дискомфортом в животе, лёгкостью или тяжестью в голове, чувством приближающейся потери сознания, нереальности окружающего мира и собственного Я, волнами жара или холода, онемением или покалыванием, нарушением зрения и слуха, головокружением, неустойчивостью, ощущением кома в горле, судорогами в руках и ногах.

Интенсивность основного критерия панической атаки – приступообразной тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженной паники, чувства страха смерти, страха сойти с ума до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступают телесные симптомы, говорят о «нестраховой» ПА или о » панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами («малые» ПА). Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Гипервентиляционный сидром проявляется различными нарушениями дыхания, повышением мышечного тонуса, эмоциональными расстройствами и другими симптомами.

Психогенный фактор является пусковым моментом в возникновении гипервентиляционного синдрома. Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство.

Дыхательные нарушения бывают следующих видов:

Наиболее значительной степени дыхательные нарушения достигают во время гипервентиляционного криза, развивающегося как один из вариантов панической атаки. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению симптомов.

Наряду с классическими проявлениями ГВС имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом: сердечно-сосудистые нарушения, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, изменения сознания, различные болевые проявления.

Синдром раздражённого кишечника сопровождается болью или дискомфортом в животе, изменением частоты или консистенции стула. Проявляется следующими симптомами: стул реже 3 раз в неделю или чаще 3 раз в день, твёрдая консистенции стула или жидкий или кашицеобразный кал, напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи при дефекации, ощущение вздутия и переполнения в животе.

Синдром раздражённого мочевого пузыря сопровождается такими симптомами как, частые позывы на мочеиспускание, повелительное и болезненное мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в области мочевого пузыря и промежности, неприятные ощущения в уретре.

Дисменорея – нарушение менструаций, выражающееся в схваткообразной или ноющей боли внизу живота в крестцовой и поясничной области, верхней части бёдер, сопровождающееся общим недомоганием. Симптоматика начинает проявляться за несколько часов или дней до начала месячных, усиливается с их началом и продолжается на протяжении всего периода. Как и для любой висцеральной боли, очень типично появление вегетативных и эмоциональных реакций, которые предшествуют или сопровождают боль, таких как тошнота, рвота, изменение частоты сердечного ритма, диарея и тревога.

Высока представленность при ФМ туннельных синдромов. Туннельные синдромы (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия)- синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие сдавления в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы.

У некоторых пациентов может развиваться синдром беспокойных ног. Он проявляется следующими симптомами: 1) побуждение двигать ногами, вызванное или сопровождаемое неприятными ощущениями в ногах, иногда очень болезненными, 2) появление или нарастание симптомов в состоянии покоя, 3) уменьшение или исчезновение симптомов при движении, 4) усиление симптомов вечером или ночью.

Пациенты с фибромиалгией отмечают высокую метеочувствительность и зависимость выраженности симптомов ФМ от погодных условий. При этом самая выраженная связь отмечена между погодными факторами и уровнем боли. У пациентов с большей метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений.

Диагностика фибромиалгии

Пациентам с ФМ необходимо проводить комплекс диагностических процедур с целью исключения серьезного заболевания, даже если симптоматика сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. При дифференциальной диагностике ФМ важно отграничить ее от ряда ревматических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др. У 6% пациентов с ФМ имеется или разовьется то или иное ревматическое заболевание. Симптомы утомления, недомогания, миалгии могут развиться у пациентов до появления общей симптоматики. Симптомы, сходные с проявлениями ФМ, могут наблюдаться при гипотиреоидной миопатии. Ряд миопатий можно принять за ФМ. Помимо перечисленных, дать основание для дифференциальной диагностики с ФМ может еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, энтероколит, анемия. Среди лекарственных препаратов, которые могут привести к развитию сходной с ФМ симптоматики, следует назвать мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз ФМ.

Причины фибромиалгии

Например, синдром фибромиалгии часто развивается после физической травмы (несчастного случая или серьезной болезни), что, возможно, действует как триггер (пусковой фактор) у предрасположенных индивидуумов. Не все случаи ФМ могут рассматриваться как посттравматические.

ФМ часто происходит после физических или эмоциональных стрессов и также может усиливаться ими.

В настоящее время становится все более ясно, что при фибромиалгии имеется нарушение в системе восприятия боли. Установлено, что нервные окончания и структуры головного и спинного мозга воспринимающие боль у больных фибромиалгией имеют повышенную чувствительность.

Некоторые исследователи предполагают, что имеется семейная предрасположенность возникновения ФМ. В связи с этим, в последнее время многие ученые проявляют интерес к генетическим исследованиям.

Обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией имеется дефицит нейромедиатора серотонина. Поскольку серотонинергические пути вовлечены в процессы генерации сна и в процессы ингибирования (подавления) боли, дефицит серотонина вызывает нарушение сна и усиливает передачу болевых импульсов в спинном мозге. Фактически, в настоящее время многое из терапии фибромиалгии направлено на устранение этого дефицита. M. Nicolodi и соавт. наблюдали развитие тяжелого фибромиалгического синдрома после приема фенклонина (ингибитора синтеза серотонина) у добровольцев, страдавших мигренью, что позволило предположить дефект серотонинергических структур при ФМ. Фенклонин индуцировал развитие ФМ-подобного синдрома только у лиц, страдающих мигренью, в контрольной группе таких изменений не было. Это подтверждает гипотезу о поломке серотонинергических систем при мигрени и говорит о возможности трансформации мигрени в ФМ.

Течение фибромиалгии

Лечение фибромиалгии

Поскольку в настоящее время не имеется »волшебной пилюли» для фибромиалгии, целью лечения является управление признаками FMS в максимально возможной степени. Так как индивидуальные проявления фибромиалгии изменяются от пациента к пациенту, методы, работающие для одного пациента могут не работать для другого. Подходы к терапии ФМ должны быть строго индивидуальны. Требуется квалифицированная клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, состояния болевых точек и др. Исходя из этого существует несколько терапевтических направлений.

Немедикаментозные виды лечения

Некоторые виды лечения, такие как массаж, ультразвук и минеральные ванны, кратковременно улучшали симптомы фибромиалгии по сравнению с плацебо. Методика иглоукалывания не показала заметного клинического улучшения по сравнению с плацебо в лечении больных фибромиалгией.

Достаточной эффективностью в лечении фибромиалгии обладают когнитивно-поведенческая терапия и физкультура. На фоне проведения обоих методов лечения отмечается стойкое улучшение симптомов фибромиалгии (>1 года).

Когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает, что в основе психологических нарушений личности лежит искажённое или дисфункциональное мышление. Человек делает ошибочные умозаключения, вследствие неправильного обучения в процессе развития личности. Как правило, эти мысли плохо осознаются, считаются сами собой разумеющимися или вообще отрицаются. Искажённое мышление, в свою очередь создаёт искажённую модель окружающего мира и собственного Я, нарушает мировосприятие и поведение человека. Таким образом, самочувствие и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Терапия заключается в поиске искажений мышления, их коррекции и обучении более реалистичному мировосприятию, что ведёт к улучшению самочувствия и гармонизации поведения. Когнитивно-поведенческая терапия является весьма перспективным направлением в лечении фибромиалгии. Однако сегодня ощущается явный недостаток в квалифицированных специалистах по данному виду лечения.

Положительное влияние когнитивно-поведенческой терапии на способность пациентов справляться с болью, ассоциированной с фибромиалгией, не вызывает сомнений, однако сходные результаты получены и в группах, участвовавших в образовательных программах, что позволяет сделать вывод о самостоятельной терапевтической пользе таких программ.

Задачей лечебной физкультуры является обучение больного методикам укрепления ослабленных мышц, расслабления напряжённых мышц. В повседневной активности пациенты обычно замещают одни мышцы и перенапрягают другие. Эти же ошибки они допускают при выполнении гимнастики, что может приводить к усилению боли. Задача врача в этой ситуации – помочь больному осознать свои ошибки и исправить стереотип движений. В дальнейшем полученные навыки пациент будет использовать при выполнении аэробных физических упражнений. Контролируемые опыты подтвердили ценность аэробики в лечении ФМ: увеличивалось время глубокого сна (возможно, это механизм терапевтического эффекта физических упражнений).

Целесообразно выработать правильное положение для сна. Коррекция диеты может помочь в противодействии стрессу и устранении пищевых дефицитов. Больным фибромиалгией полезно откорректировать свои жизненные установки. Не следует проявлять максимализм и стремиться всегда завершать намеченные дела независимо от того, каких физических усилий это стоит. Необходимо соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом.

Медикаментозное лечение фибромиалгии

Антидепрессанты. Одним из эффективных методов лечения болевого синдрома при фибромиалгии является применение антидепрессантов, которые способны уменьшать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией.

Миорелаксанты. Препарат тизанидин часто используется для лечения боли при фибромиалгии.

Антиконвульсанты. Прегабалин вызывал умеренное снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности. По–видимому, габапентин обладает аналогичной эффективностью в отношении фибромиалгии, что и прегабалин.

Некоторые снотворные, в частности, зопиклон и золпидем, улучшали сон и снижали утомляемость пациентов с фибромиалгией. Тем не менее, снотворные практически не влияли на интенсивность боли.

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущества перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам, достаточно эффективно купировал болевой синдром височно–нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног (СБН), который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики. Системное применение лидокаина также использовалось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией. В ходе недавнего рандомизированного контролируемого исследования с участием пациентов с фибромиалгией проводили инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было отмечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий обезболивающий эффект.

Источник

Диагностика и лечение фибромиалгии

Описаны этиология и патогенез, а также механизмы формирования хронической боли при фибромиалгии, диагностические критерии и клинические характеристики заболевания и способы его терапии, включая немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Are described etiology and pathogenesis, and also the mechanisms of the forming of chronic pain with fibromyalgia, diagnostic criteria and clinical characteristics of disease and the methods of its therapy, including non medicament and drug treatment.

Фибромиалгия — это комплексное расстройство с распространенной мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Для болезни характерно также наличие на теле болезненных участков — так называемых «болевых точек». Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины. Среди всех форм хронических болевых синдромов фибромиалгия является лидером по представленности депрессии, степени дезадаптации пациентов, страдающих этим заболеванием, т. е. по степени снижения качества их жизни. Фибромиалгия — заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. По данным статистики фибромиалгией страдает 2–4% населения. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине ХХ века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов прошлого века. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна. Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), которые были опубликованы в 1990 году [3]. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонин­ергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

Клиническая картина и диагностика

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Основной симптом фибромиалгии — хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8–10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят: «Не важно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30% до 60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства — это наиболее распространенные состояния. Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Лечение фибромиалгии

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерь­езные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Литература

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник