Фемоден при эко для чего назначают
Фемоден (Femoden)
Фемоден (Femoden)
Состав Фемодена
Календарная упаковка (1 цикл) из 21 драже, каждое из которых содержит 0,075 мг гестодена и 0,03 мг этинилэстрадиола.
Фармакологические свойства
Фемоден — новый монофазный оральный низкодозированный гестаген-эстрогенный препарат для предупреждения беременности. Гестагенным компонентом Фемодена является производное 19-нортестостерона — гестоден, превосходящий по силе и селективности действия не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и современные синтетические гестагены (левоноргестрел и др.). Благодаря высокой активности гестоден используют в весьма низких дозировках (в т. ч. в Фемодене), в которых он не проявляет андрогенных свойств и практически не оказывает влияния на липидный и углеводный обмены, отличаясь в этом отношении от природных гестагенов, которые при длительном применении могут вызвать метаболические изменения в организме, способствующие в определенной степени развитию сердечно-сосудистых и других заболеваний.
Эстрогенным компонентом Фемодена является высокоэффективное пероральное средство — этинилэстрадиол.
Отличительными особенностями Фемодена являются низкое содержание стероидных гормонов и их оптимальное соотношение, что обусловливает не только высокую надежность контрацептивного эффекта, но и хорошую переносимость препарата.
Контрацептивный эффект Фемодена реализуется благодаря блокирующему влиянию входящих в состав препарата гестагенного и эстрогенного компонентов на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, регулирующую нормальный менструальный цикл. Прежде всего механизм действия Фемодена связан со способностью гестодена тормозить синтез фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и таким образом блокировать овуляцию. Его контрацептивное действие усиливается этинилэстрадиолом — синтетическим аналогом фолликулярного гормона эстрадиола, также участвующего в регуляции менструального цикла. Наряду с указанными центральными и периферическими механизмами, препятствующими созреванию способной к оплодотворению яйцеклетки, контрацептивный эффект Фемодена обусловлен и снижением восприимчивости эндометрия к бластоциту, а также повышением вязкости слизи, находящейся в шейке матки, что делает ее относительно непроходимой для сперматозоидов.
В используемых дозировках гестагенного и эстрогенного компонентов Фемоден практически не оказывает влияния на основные функции центральной и периферической нервной системы, кровообращение, деятельность других систем организма.
После приема внутрь всасывание компонентов Фемодена быстро и полно происходит в верхних отделах тонкого кишечника, а максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 0,5-1,3 часа. В дальнейшем происходит 2-х фазное снижение уровня препарата с периодом полувыведения 0,3 и 22 часа для гестодена и 1-3 и 24 часа для этинилэстрадиола. Ежедневный повторный прием препарата не сопровождается заметной кумуляцией действующих веществ и их метаболитов. После поступления в кровь основная часть гестодена и этинилэстрадиола связывается с альбумином и глобулином плазмы, что обусловливает их длительный эффект. Гестоден не подвергается метаболизации при первичном прохождении через печень, однако в дальнейшем в этом органе он полностью метаболизируется с образованием практически неактивных метаболитов, которые выводятся главным образом почками и в малой степени через кишечник. Полное его выведение после приема 1 дозы наблюдается в период до 7 суток. До 40% содержащегося в Фемодене этинилэстрадиола поступает через портальную систему в печень, где происходит его метаболизация до сульфидов и глюкуронидов (эффект первичного прохождения) с их дальнейшим поступлением в кишечник. Под влиянием кишечных бактерий происходит отщепление сульфатных и глюкуроновых групп и повторное всасывание этинилэстрадиола. Лекарственные средства, которые подавляют бактериальную кишечную флору (например, антибиотики широкого спектра действия), в этой связи могут снизить количество активного этинилэстрадиола и его уровень в крови. До 40% этого эстрогена выделяется через почки и 60% — через печень и кишечник. В обоих случаях время полувыведения составляет около 24 часов.
Область применения: предупреждение беременности.
Противопоказания
Беременность, тяжелые нарушения функций печени, синдромы Дубина-Джонсона и Ротора (наследственные доброкачественные гипербили-рубинемии), имевшиеся либо имеющиеся опухоли печени, тромбоэмболические процессы, в т. ч. при нарушениях мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых заболеваниях, тяжелый диабет с сосудистыми осложнениями, серповидно-клеточная анемия, имевшийся либо имеющийся рак молочной железы и эндометрия, идиопатическая желтуха и зуд во время беременности, наличие в анамнезе герпеса, отосклероз с ухудшением состояния во время имевшей место беременности.
Побочное действие
Фемоден обычно хорошо переносится. Однако в отдельных случаях применение препарата сопровождается возникновением нерезко выраженных головных болей, неприятных ощущений или болей в области желудка, тошноты, чувства напряженности молочных желез, изменения массы тела и полового влечения, снижением настроения. Иногда при длительном применении у предрасположенных к этому женщин на коже лица могут появиться пигментные пятна (хлоазма), которые усиливаются при длительном пребывании на солнце.
Способ применения и дозы:
Фемоден принимают внутрь по 1 драже в день.
Начало приема препарата: прием Фемодена начинают в 1-й день цикла (1-й день цикла == 1-й день менструального кровотечения), используя драже из ячейки, промаркированной соответствующим днем недели (например «Пн.» для понедельника). Драже принимают, не разжевывая, и запивают небольшим количеством воды. Время приема не играет роли, однако последующий прием следует производить в один и тот же выбранный час, предпочтительно после завтрака или ужинав Прием Фемодена осуществляют в течение 21 дня, ежедневно, используя драже из календарной упаковки последовательно по направлению стрелки до тех пор, пока не будут приняты все драже. После окончания приема 21 драже (всей упаковки) в приеме препарата делается перерыв на 7 дней. Обычно в этот перерыв, через 2-4 дня после приема последнего драже начинается менструальноподобное кровотечение.
Продолжение приема: После 7-дневного перерыва, независимо от того, закончилось кровотечение или только начинается, продолжают прием Фемодена из следующей упаковки. При этом устанавливается легко воспроизводимый ритм: 3 недели — прием драже, 1 неделя — перерыв. Прием препарата из каждой упаковки начинают в один и тот же день недели.
Прекращение приема: после прекращения приема Фемодена функции половых желез быстро восстанавливаются в полном объеме, что обеспечивает нормальную способность к зачатию. Обычно первый менструальный цикл после прекращения приема препарата удлинен на одну неделю. Если в течение 2-3 месяцев нормальный цикл не восстанавливается, необходима консультация с врачом.
Взаимодействие с другими средствами
Следует учитывать, что производные барбитуровой кислоты (барбитураты), антиэпилептические средства (например карбамазепин, фенитион и др.) способны усиливать метаболизацию входящих в состав Фемодена стероидных гормонов. Снижение эффективной концентрации препарата может наблюдаться и при одновременном использовании Фемодена с некоторыми антибиотиками (например ампициллином, рифампицином), что обусловлено изменением микрофлоры кишечника. В связи с уменьшением под влиянием стероидных гормонов толерантности к глюкозе, при приеме гестаген-эстрогенных препаратов может корректироваться дозировка антидиабетических средств.
Дополнительные указания
Контрацептивное действие препарата начинает проявляться с первого дня приема и сохраняется в период 7-дневной паузы в использовании Фемодена.
Низкодозированные гестаген-эстрогенные препараты, к числу которых относится Фемоден, не оказывают влияния на ход полового созревания в период формирования нормального менструального цикла. В этой связи юные и молодые женщины при необходимости могут использовать оральные контрацептивы такого типа.
Применение Фемодена после родов, аборта или в период кормления грудью определяет врач.
В случаях появления «промежуточных» кровотечений в период 3-х недельного приема препарата не следует прерывать курс. Как правило, легкие кровотечения проходят самостоятельно. При необычно сильных и обильных менструальноподобных кровотечениях необходимо проконсультироваться с врачом.
При отсутствии возникновения кровотечения в период 7-дневной паузы между приемом препарата не следует продолжать его применение без консультации с врачом.
В случае пропуска в приеме Фемодена необходимо принять препарат в течение последующих 12 часов, т. к. иначе контрацептивный эффект в этом цикле может уменьшиться. При возникновении интервала, превышающего 12 часов, не следует использовать драже данного дня. Необходимо продолжить прием препарата в установленное время, используя драже соответствующего дня недели. В этих случаях для достижения надежного контрацептивного эффекта следует использовать дополнительные негормональные методы контрацепции (за исключением календарного метода по Кнаус-Огино или температурного метода).
При поносе или кишечных расстройствах, рвоте и приеме ряда лекарственных препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими средствами») контрацептивный эффект может снизиться. В таких случаях, не прекращая приема Фемодена, необходимо использовать дополнительные негормональные методы контрацепции (см. выше).
Предупреждение
Перед началом и каждые 6 месяцев применения Фемодена рекомендуется пройти общемедицинское и гинекологическое обследование (включая исследование грудных желез). В случаях появления при приеме Фемодена впервые мигренеподобных головных болей либо необычно сильных головных болей, внезапных нарушений зрения и слуха, признаков тромбофлебита или тромбоэмболии, значительного повышения артериального давления, гепатита, генерализованного зуда, учащения эпилептических припадков, сильных болей в эпигастральной области необходимо немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
Форма выпуска и условия хранения
Календарная упаковка с 21 драже. Хранить при комнатной температуре в недоступном для детей месте. Регистрационный номер: П-8-242 № 003835.
Производитель: Shering
Стимуляция яйцеклеток в ЭКО
Главное отличие стимулированного цикла в программе ЭКО от естественного заключается в том, что под влиянием гормонов созревает не одна, а несколько яйцеклеток. Затем созревшие яйцеклетки извлекают из яичников, для того, чтобы оплодотворить вне организма. Необходимость получения нескольких яйцеклеток обусловлена фактом, что не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена, а также не все эмбрионы имеют одинаковые шансы на имплантацию. Наличие нескольких эмбрионов позволяет выбрать для переноса те из них, у которых вероятность имплантации наилучшая. Чтобы получить максимальное количество зрелых яйцеклеток, но при этом избежать осложнений, гормональную терапию подбирают индивидуально.
Первый шаг лечения направлен на оптимальную подготовку организма к стимуляции гормонами. Проводится регуляция менструального цикла таким образом, чтобы временем овуляции и забора яйцеклеток можно было управлять. Это достигается с помощью медикаментов, которые подавляют продукцию собственных гормонов, стимулирующих работу яичников (ФСГ и ЛГ) – так называемая даунрегуляция. Медикаменты, используемые в фазе даунрегуляции называются агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) и воздействуют на ту часть мозга, которая ответственна за выброс гормонов ФСГ и ЛГ. Даунрегуляция используется при проведении длинного протокола стимуляции и назначается с 19-22 дня цикла. Препараты могут иметь различные названия и использоваться в виде ежедневных инъекций, назального спрея или депо. Благодаря этой подготовке в дальнейшем улучшается возможность регулировать фазу стимуляции яйцеклеток.
При проведении короткого протокола используют антагонисты ГнРГ, которые также применяются для подавления продукции собственных гормонов. Их использование начинается только в фазе стимуляции, т.е. от начала менструации. Благодаря этому общее время лечения уменьшается и снижается риск появления симптомов гипоэстрогении.
Решение о выборе протокола принимает врач в зависимости от исходных данных пациентов.
Препараты для стимуляции
Для стимуляции созревания яйцеклеток могут быть использованы различные препараты, которые соответствуют естественному гормональному циклу. Они различаются по технологии изготовления.
HMG (человеческий менопаузальный гонадотропин) получают из мочи женщин, находящихся в постменопаузе (климактерическом периоде). HMG содержит в одинаковой мере ФСГ и ЛГ.
Рекомбинантный ФСГ производят с помощью биологических технологий. Это чистый белок, полностью идентичный естественному гормону. Поэтому рекомбинантные препараты часто лучше переносятся пациентами.
В мочевых препаратах чистота и содержание ФСГ может существенно колебаться, а также они чаще вызывают аллергию. Однако вероятность наступления беременности после стимуляции рекомбинантным ФСГ или мочевыми препаратами существенно не различается.
Во время стимуляции проводится ультразвуковое наблюдение. Этот мониторинг служит для контроля за количеством и размерами фолликулов, а также толщиной эндометрия. Только таким образом можно выбрать оптимальный момент для индукции овуляции и пункции фолликулов. Также благодаря наблюдению удается снизить риск гиперстимуляции яичников.
Стимуляция при ЭКО
Одним из основных аспектов искусственного оплодотворения является стимуляция овуляции. Именно благодаря этому этапу у женщины появляется возможность забеременеть.
Подготовка перед гормональной стимуляцией
Стимуляция овуляции (ССО) проводится по определенному протоколу. Чтобы определить оптимальную схему ССО врачу необходимо оценить результаты анализов, установить точную причину бесплодия.
Стимуляция заключается в подавлении естественной функции выработки гормонов и замене их искусственными. Поэтому процесс проводится с помощью специальных гормональных препаратов. В зависимости от индивидуального состояния здоровья женщины репродуктолог подбирает подходящий протокол стимуляции с определенной дозировкой лекарств.
В общем случае ССО начинается на 3–4 день менструального цикла. Под действием гормонов яичники начинают усиленно работать, и ко дню овуляции формируется сразу несколько доминантных фолликулов. Это помогает повысить шансы на успех. После полного созревания проводится пункция фолликулов для извлечения яйцеклетки и ее последующего оплодотворения.
Через 3–4 дня, когда эмбрионы немного подрастут, их пересаживают обратно в полость матки. Если все пройдет удачно, через 20 дней тест покажет наличие беременности.
Протоколы стимуляции
В зависимости от здоровья женщины и причин бесплодия используют различные схемы ССО. Они отличаются сроками и дозировками препаратов. Наиболее популярны два протокола:
Помимо этого существуют ультрадлинный и ультракороткий протокол, а также естественный цикл.
Любая стимуляция проводится под строгим контролем за развитием фолликулов и уровнем гормонов. В соответствии с результатами УЗИ репродуктолог может пересмотреть протокол и повысить либо понизить дозировку, перейти на другой протокол.
Успех процедуры зависит от количества доминантных фолликулов
Главная задача — получение зрелых яйцеклеток. Чем больше фолликулов сформируется, тем выше вероятность добиться положительного результата. Существует мнение, что длинный протокол дает больше шансов забеременеть. Но это в значительной степени связано с первоначальным состоянием пациенток, так как по длинной схеме работают с женщинами с хорошим фолликулярным резервом.
Сколько длится стимуляция при ЭКО
Один и тот же протокол по-разному действует на женщин, поэтому сроки всегда варьируются. В идеале короткий протокол рассчитан на 4 недели, а сама стимуляция продолжается 10–12 дней. При этом обязательно отслеживается размер фолликулов. Они должны увеличиваться на 2 мм ежедневно.
График составляется индивидуально
При наличии заболеваний яичников женщинам требуется предварительное гормональное лечение. Длинный протокол предоставляет 30 дней подготовительного периода и 10 дней активной стимуляции.
Стоит помнить, что гормональные препараты оказывают сильное воздействие на моральное и физическое состояние. Могут появиться сильные перепады настроения, боли в области яичников, повышенный объем выделений.
Препараты для стимуляции
Обычно гормональные препараты схожи для всех протоколов. Основное отличие заключается в дозировке. Лекарства можно разделить на три группы в соответствии с этапами ССО:
Для более глубокого понимания принципа действия гормональной стимуляции предлагаем ознакомиться с основными препаратами.
Оргалутран
Сильный препарат, применяемый для полной остановки выработки гормонов ЛГ и ФСГ. Подавление функций гипофиза начинается сразу, как только вещество попадает в кровь. Обычно стимуляцию оралгутраном проводят не более 5 дней.
Клостилбегит
Чаще всего применяется в коротком протоколе ЭКО. Таблетки стимулируют созревание большого количества фолликулов, поэтому по инструкции лекарство нельзя принимать больше 6 раз за всю жизнь, иначе произойдет истощение яичников. Прием препарата дает очень хорошие результаты, но только в сочетании с другими препаратами, влияющими на рост эндометрия.
Меногон
Обладает похожим действием с клостилбегитом. Препарат стимулирует выработку гормонов ЛГ и ФСГ и вызывает хорошую реакцию яичников. В результате созревает достаточно большое количество доминантных фолликулов.
Цетротид
Обладает особым назначением — задержкой овуляции. Препарат блокирует выработку половых гормонов, при этом ничем их не заменяя. Такая функция может потребоваться при необходимости регулировки менструального цикла для полного созревания фолликулов.
Менопур
Один из самых эффективных препаратов. Средство не только стимулирует рост фолликулов, но и положительно влияет на развитие эндометрия и выработку эстрогена.
Инъекции ХГЧ
Как только фолликулы достигнут размера в 18–20 мм, женщине назначают укол ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Препараты, содержащие ХГЧ, можно использовать только спустя сутки после приема средств, подавляющих выработку половых гормонов. В качестве инъекций часто назначают Прегнил, Профази, Гонакор и другие.
Самостоятельный прием лекарств
В большинстве случаев женщины решают делать инъекции самостоятельно. Препараты вкалываются внутримышечно или подкожно. Самым простым способом является использование специального устройства — ручки-инжектора.
Отклонение от рекомендаций по приему лекарств может привести к осложнениям
Важно соблюдать указанную дозировку и ставить уколы строго через определенные промежутки времени. При введении лекарства необходимо помнить о том, что:
Осложнения стимуляции
Прием гормональных средств сопряжен с крупным риском для общего здоровья женщины. Поэтому очень важно изначально подобрать правильную дозировку и определить срок приема. Обычно врачи отслеживают три возможные патологии:
ЭКО помогает забеременеть даже с диагнозом бесплодие, поэтому главное — не отчаиваться, если не все получается с первого раза. Правильный подход к стимуляции обязательно даст свои результаты.
Видео: бесплодие — не приговор
Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики / Член Российской и Европейской Ассоциация Репродукции Человека
Поддержка эндометрия в программе ЭКО
Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.
Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО
Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два.
Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день.
Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.
Второй необходимый гормон – эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).
Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.
«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.
Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.
Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.
Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.
Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?
Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.
Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель.
Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.
Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты?
Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.
И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя.
Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.
Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?
Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться
Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности.
Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.
Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.
Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?
Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему?
Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.
Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения.
По прогестерону всё.
Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.
Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.
Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?
Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».
От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.
Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.
Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.
• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.
• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.
Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).
Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор.
Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?
В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям.
Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.
Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?
Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.
Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный.
Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.
Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?
Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.
В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.
Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?
Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).
Вопрос 10. Что еще мне надо знать?
Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?
Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений.
– Побочные эффекты? – Потерпим!
Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона
Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:
– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?
– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?
– можно ли было провести стимуляцию лучше?
– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?
Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах!
Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.