b12 дефицитная анемия история болезни
В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия (стр. 1 из 3)
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: В12-дефицитная анемия тяжелой степени
Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия
Дата курации: 30.01.08 – 07.02.08
Профессия ______________.
Дата начала курации – 30.01.08г – 07.02.2008г.
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение.
Общегеографические сведения: родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле.
Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное.
Перенесенные заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.
Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена.
Семейная родословная
Настоящеесостояние (Status presents communis)
Общее состояние: удовлетворительное
Положение больного: активное
Температура тела: 36.5 С на момент поступления.
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.
Ногти: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено.
Голова: овальной формы, положение прямое, симптом Мюссе отсутствует.
Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна.
-выражение лица: апатичное.
-глазная щель: нормальная
-веки: нормальной окраски, без отеков.
-склеры: белого цвета
-зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.
-симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
-нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет.
-Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.
-Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено.
-десны: розового цвета, без кровоточивости.
-Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.
-Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Конфигурация суставов: припухлости и деформаций суставов нет.
Окраска кожи над суставами: не изменена.
Степень развития мышечной системы: нормальная, дистрофических изменений нет.
Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена.
Объём активных и пассивных движений в суставе: ограниченная подвижность.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные.
Суставные шумы отсутствуют.
Наличие выпота в суставе не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют.
Выявление болезненности: симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского- пальпация безболезненна.
Поколачивание костей безболезненно.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.
Тип дыхания: смешанный.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация грудной клетки
Определение эластичности: эластична
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено.
Ощущение трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек.
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | 3 см над ключицей | 4 см над ключицей |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 межреберье | — |
| Среднеключичная | 6 межреберье | — |
| Переднеаксилярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Среднеаксилярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Заднеаксилярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Паравертебральная | Отросток 11 грудного позвонка | Отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких
Во всех девяти парных точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках.
Исследование органов кровообращения
Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет.
Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет.
Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует.
Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный.
Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Пульс и его свойства: синхронный, ритмичный, мягкий, пустой, скорый, 60 ударов в минуту.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | В IV межреберье у правого края грудины | Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая | В V межреберье по среднеключичной линии | На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии | У левого края грудины в IV межреберье |
Конфигурация сердца аортальная
Аускультация
Тоны и их характеристика
-сила: ослабление тонов сердца.
-раздвоения и расщепления тонов не выслушивается.
Внутрисердечные шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Исследование органов брюшной полости
Форма живота плоская.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики нет.
Подкожные венозные анастомозы отсутствуют.
Окружность живота 73 см.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка.
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: В12-дефицитная анемия тяжелой степени
Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия
Профессия ______________.
Жалобы
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
История заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение.
Общегеографические сведения: родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле.
Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное.
Перенесенные заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.
Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена.
Настоящее состояние (Status presents communis)
Общее состояние: удовлетворительное
Положение больного: активное
Температура тела: 36.5 С на момент поступления.
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.
Ногти: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено.
Голова: овальной формы, положение прямое, симптом Мюссе отсутствует.
Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна.
-выражение лица: апатичное.
-глазная щель: нормальная
-веки: нормальной окраски, без отеков.
-склеры: белого цвета
-зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.
-симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
-нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет.
-Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.
-Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено.
-десны: розового цвета, без кровоточивости.
-Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.
-Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Конфигурация суставов: припухлости и деформаций суставов нет.
Окраска кожи над суставами: не изменена.
Степень развития мышечной системы: нормальная, дистрофических изменений нет.
Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена.
Объём активных и пассивных движений в суставе: ограниченная подвижность.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные.
Суставные шумы отсутствуют.
Наличие выпота в суставе не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют.
Выявление болезненности: симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского- пальпация безболезненна.
Поколачивание костей безболезненно.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.
Тип дыхания: смешанный.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация грудной клетки
Определение эластичности: эластична
Болезненность: безболезненна.
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено.
Ощущение трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек.
Верхние границы легких
Высота стояния верхушек
Ширина полей Кренига
Отросток 11 грудного позвонка
Отросток 11 грудного позвонка
Аускультация легких
Во всех девяти парных точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках.
Исследование органов кровообращения
Осмотр
Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет.
Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет.
Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный.
Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Пульс и его свойства: синхронный, ритмичный, мягкий, пустой, скорый, 60 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
В IV межреберье у правого края грудины
Левый край грудины в IV межреберье
В V межреберье по среднеключичной линии
На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
В III межреберье слева по окологрудинной линии
У левого края грудины в IV межреберье
Конфигурация сердца аортальная
Аускультация
Тоны и их характеристика
-сила: ослабление тонов сердца.
-частота: нормокордия.
-ритм: правильный.
-раздвоения и расщепления тонов не выслушивается.
Внутрисердечные шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр
Форма живота плоская.
Живот симметричный.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики нет.
Подкожные венозные анастомозы отсутствуют.
Окружность живота 73 см.
Пальпация
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторный звук: тимпанический.
Симптом Менделя: отрицательный.
Симптом флюктуации: отрицательный.
Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см.
Симптомы Ортнера, Василевского, Захарьина: отрицательные.
Размер селезёнки по Курлову: Длинник 6 см. Поперечник 4 см.
Аускультация
Перистальтика живота умеренная.
При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.
Систолический шум над аортой и почечной артерией не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет.
Выпячиваний над лобком не выявлено.
Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет.
Пальпация надлобковой области безболезненна.
Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Притуплённый звук при перкуссии мочевого пузыря.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка.
Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система крови.
На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
Исходя из наличия у пациета гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что у пациента анемия.
Данные анамнеза болезни: первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно предположить тяжелую степень.
План дополнительных методов исследования
Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты.
Общий анализ мочи: Изменений не должно быть.
Биохимический анализ крови:
Кал на скрытую кровь.
Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ.
Ирригоскопия: нарушения ЖКТ.
Ректороманоскопия: нарушения ЖКТ.
ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений.
Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов.
Результаты дополнительных методов исследования
Цветовой показатель: 1.08
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофильные
Мегалобласты полихроматофильные 37.5%
Мегалобласты ортохроматофильные
Клинический диагноз
Основное заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени.
Этиология и патогенез
эритроцитов в потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих патологических состояний и, как правило, вторична.
Поэтому в большинстве случаев В12 дефицитной анемии предшествует недостаточное поступление витамина В в результате нахождения в организме бактерий, широкого лентеца; нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике (синдром мальадсорбции, хронический панкреатит);нарушение всасывание В12 из-за дефицита f Касла (при хроническом атрофическом гастрите, при хроническом алкоголизме, гастроэктомии); при синдроме слепой кишки; хронических заболеваниях печени; при нарушении транспорта В12 в костный мозг; алиментарной недостаточности.
Распространенность анемий среди населения зависит от региона, пола,
2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.
B12 дефицитная анемия история болезни
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
История заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение.
История жизни (Anamnesis vitae)
Настоящее состояние (Status presents communis)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническое
Походка: шаткая.
Осанка: прямая
Рост: 165см.
Масса: 65 кг
Температура тела: 36.5 С на момент поступления.
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.
Ногти: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено.
Голова: овальной формы, положение прямое, симптом Мюссе отсутствует.
Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна.
Лицо:
-выражение лица: апатичное.
-глазная щель: нормальная
-веки: нормальной окраски, без отеков.
-склеры: белого цвета
-зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.
-симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
-нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет.
-Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.
-Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено.
-десны: розового цвета, без кровоточивости.
-Зубы:
00000000 00000000
87654321 12345678
87654321 12345678
00000000 00000000
-Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.
-Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.
Тип дыхания: смешанный.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация грудной клетки
Определение эластичности: эластична
Болезненность: безболезненна.
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено.
Ощущение трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек.
Аускультация легких
Во всех девяти парных точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках.
Исследование органов кровообращения
Осмотр
Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет.
Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет.
Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный.
Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Пульс и его свойства: синхронный, ритмичный, мягкий, пустой, скорый, 60 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
Границы
Относительная Абсолютная
Правая В IV межреберье у правого края грудины Левый край грудины в IV межреберье
Левая В V межреберье по среднеключичной линии На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии У левого края грудины в IV межреберье
Исследование органов брюшной полости
Осмотр
Форма живота плоская.
Живот симметричный.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики нет.
Подкожные венозные анастомозы отсутствуют.
Окружность живота 73 см.
Пальпация
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация печени: пальпируется передне-нижний край печени на уровне реберной дуги – закругленный, поверхность эластичная.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен и симптом Образцова-Мерфи – отрицательные.
Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторный звук: тимпанический.
Симптом Менделя: отрицательный.
Симптом флюктуации: отрицательный.
Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см.
Симптомы Ортнера, Василевского, Захарьина: отрицательные.
Размер селезёнки по Курлову: Длинник 6 см. Поперечник 4 см.
Аускультация
Перистальтика живота умеренная.
При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.
Систолический шум над аортой и почечной артерией не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет.
Выпячиваний над лобком не выявлено.
Пальпация
Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет.
Пальпация надлобковой области безболезненна.
Перкуссия
Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Притуплённый звук при перкуссии мочевого пузыря.
Предварительный диагноз и его обоснование
План дополнительных методов исследования
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты.
Общий анализ мочи: Изменений не должно быть.
Биохимический анализ крови:
Кал на скрытую кровь.
Инструментальные методы
Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ.
Ирригоскопия: нарушения ЖКТ.
Ректороманоскопия: нарушения ЖКТ.
ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений.
Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов.
Результаты дополнительных методов исследования
Этиология и патогенез
Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.
2. Препараты :
3. Общеукрепляющая терапия: