Узи кишечника что показывает у взрослого и как
УЗИ кишечника или колоноскопия: показания, противопоказания и подготовка к исследованию
Оба обследования относятся к высокоинформативным методам диагностики, позволяющим поставить диагноз в затруднительных случаях при подозрении на заболевания нижних отделов пищеварительной системы.
УЗИ кишечника или колоноскопия расширяют возможности медицинской помощи пациентам, имеющим признаки патологии ЖКТ. Исследование помогает поставить диагноз, когда симптомы только начались и болезнь находится на ранней стадии. В такой ситуации есть возможность полного излечения практически любого заболевания.
После опроса, осмотра и пальпаторного обследования пациента врач назначает ряд лабораторных обследований, а также дает направление на инструментальные методы диагностики (УЗИ кишечника или колоноскопия). Выбор метода определяется состоянием пациента и характером подозреваемой патологии.
Принципиальное отличие методов заключается в том, что при проведении УЗИ внутренние органы изучаются через поверхность тела с помощью датчиков, которые излучают ультразвуковые волны, отражающиеся от анатомических структур. Колоноскопия позволяет увидеть стенки ЖКТ изнутри при непосредственном осмотре с помощью видеокамеры, закрепленной на зонде, который вводится в кишечник.
Для пациента УЗИ кишечника – более комфортная и безболезненная процедура, однако зачастую диагностика возможна только с помощью колоноскопии. Методы не могут заменить друг друга – в сложных клинических ситуациях требуется проведение обеих процедур. Какое исследование будет назначено первым – УЗИ кишечника или колоноскопия – решает врач исходя из симптомов и проявлений болезни.
Показания
Оба метода имеют общее назначение – исследование ЖКТ с целью диагностики воспалительных заболеваний, новообразований, внутренних кровотечений, инородных тел, аномалий строения органов. Специфика каждого метода дает преимущество в диагностике при подозрении на конкретное заболевание.
Общие симптомы, при которых может быть назначено УЗИ кишечника или колоноскопия:
В диагностике заболеваний ЖКТ, проявления которых локализуются на слизистой оболочке, назначают колоноскопию. Исследование имеет преимущество – возможность взятия биопсии для гистологического обследования материала, а также проведения операций по удалению обнаруженных новообразований, остановке кровотечений.
Колоноскопия проводится при следующих патологиях:
УЗИ назначают как скрининговый метод, а также после операций на ЖКТ для контроля процессов заживления и восстановления. Как метод диагностики заболеваний УЗИ позволяет изучить отделы ЖКТ и окружающие его ткани, получить информацию о границах патологических очагов и образований.
УЗИ кишечника назначают по следующим показаниям:
УЗИ кишечника – абсолютно безопасное и безболезненное обследование, может быть проведено неограниченное количество раз. Колоноскопия более травматична и неприятна для обследуемого.
Противопоказания
При решении вопроса, какое исследование будет проведено – УЗИ кишечника или колоноскопия, врач принимает решение в каждом случае индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента и наличия противопоказаний.
Ультразвуковое исследование не несет опасности для здоровых людей и для пациентов с ослабленным здоровьем. УЗИ – универсальный метод с небольшим числом ограничений, которые связаны с состоянием наружных покровов пациента и его психическим здоровьем.
Противопоказания к проведению УЗИ кишечника:
В отличие от УЗИ кишечника, колоноскопия является инвазивной процедурой – происходит внедрение во внутреннюю среду организма. Исследование довольно травматичное и болезненное.
Существует ряд противопоказаний, когда колоноскопия не выполняется:
Высокая информативность колоноскопии определяется возможностью непосредственного осмотра слизистой оболочки ЖКТ и взятия материала для дальнейшего обследования. Процедура имеет ряд относительных противопоказаний: менструация, инфекционные заболевания, грыжа, пониженная свертываемость крови. После устранения данных состояний проведение колоноскопии становится возможным.
Подготовка
В норме ЖКТ заполнен каловыми массами и воздушными включениями. Подобное состояние органа затрудняет получение информативных снимков, отражающих состояние стенок ЖКТ, что снижает диагностическую ценность исследования. Перед проведением любого обследования ЖКТ необходима предварительная подготовка.
Общие принципы подготовки:
Пренебрежение правилами подготовки приводит к недостаточному очищению желудка, что является относительным противопоказанием для проведения процедуры. Если в таком состоянии проводится обследование, то велика вероятность пропуска небольшого патологического образования, и диагностическая ценность исследования будет снижена.
На прием к врачу необходимо взять направление на исследование и медицинскую документацию, относящуюся к текущему состоянию здоровья – консультативное заключение лечащего врача с предварительным диагнозом, результаты лабораторных обследований. Если УЗИ кишечника или колоноскопия проводятся повторно, необходимо иметь при себе заключения предыдущих обследований. Максимальное количество информации о состоянии здоровья пациента помогает врачу провести эффективную диагностику.
Как проходит УЗИ кишечника
Процедура проводится несколькими видами датчиков, имеющих разное предназначение и глубину проникновения ультразвуковых волн. Пациент заходит в кабинет врача, снимает одежду, затем ложится на спину. Основной метод обследования – трансабдоминальный. На живот наносится прозрачный гель, необходимый для проведения сигнала от датчика к телу. Врач исследует область проекции ЖКТ, получая визуальную информацию на монитор аппарата.
Осмотр прямой кишки при трансабдоминальном обследовании затруднен, так как орган глубоко расположен и защищен лобковой костью. Для диагностики возможной патологии прямой кишки используют трансректальный датчик с введением непосредственно в прямую кишку. Пациенту предлагают повернуться на бок и согнуть ноги. У женщин для лучшего доступа к ЖКТ иногда используется трансвагинальный датчик.
При проведении УЗИ в толстый кишечник может быть введена жидкость, которая позволяет рассмотреть стенки расправленного тракта. Методика позволяет оценить перистальтику и всасывающую способность слизистой оболочки.
Как проходит колоноскопия
Успех процедуры зависит от качества подготовки пациента и точного выполнения указаний врача. Обследование проводится с использованием местной или общей анестезии.
Пациент раздевается, ложится на стол на левый бок и подтягивает ноги к груди. В анальное отверстие вставляется наконечник колоноскопа, к которому присоединена гибкая трубка. Продвижение трубки внутрь толстого кишечника происходит постепенно, с нагнетанием небольшого количества воздуха, обеспечивающего умеренное расширение стенок ЖКТ и более легкое прохождение трубки.
Через трубку к стенкам тракта можно подводить видеокамеру и инструменты для проведения операций, остановки кровотечения, взятия биопсии. Во время процедуры проводится осмотр слизистой оболочки. Обнаруженный полип можно удалить при помощи хирургического инструмента, подведенного через трубку. Наличие новообразования, язвы подразумевает взятие материала специальными щипцами для исследования в лаборатории.
Продолжительность обследования зависит от объема манипуляций, в среднем – 20-60 минут. После процедуры пациент может испытывать неприятные ощущения – скопление газа, позывы к дефекации. Состояние нормализуется самостоятельно в течение нескольких часов, для ускорения процесса можно принять эспумизан, активированный уголь.
Виртуальная колоноскопия
Метод представляет собой построение модели ЖКТ с возможностью изучения рельефа стенок тракта, новообразований, дефектов слизистой оболочки, аномалий развития. Изображение получается в результате проведения компьютерной томографии области брюшной полости с предварительным расширением полости ЖКТ воздухом.
Показания и подготовка к процедуре сходны с другими инструментальными методами обследования. Преимущество виртуальной колоноскопии заключается в ее неинвазивности, безболезненности для пациента и возможности построить подробную трехмерную модель ЖКТ. Метод используется при подозрении на онкологический процесс в ЖКТ и смежные опухоли брюшной полости и малого таза, а также для контроля послеоперационных изменений толстого кишечника. Обследование назначается, когда УЗИ кишечника или колоноскопия не могут быть проведены из-за противопоказаний.
Недостатком метода является отсутствие возможности провести хирургическое вмешательство или взять материал для исследования. В связи с использованием ионизирующего излучения метод имеет ограниченное применение у беременных женщин и детей.
Результаты ультразвуковой диагностики
На мониторе во время обследования можно увидеть и зафиксировать размеры, форму органа, толщину стенок тракта, наличие патологических образований размером в несколько миллиметров.
Как проявляется патология на ультразвуковой диагностике:
Заключение формируется врачом ультразвуковой диагностики и выдается пациенту на руки. Документ содержит подробное описание состояния ЖКТ и всех патологических изменений и новообразований. Информация позволяет лечащему врачу поставить верный диагноз.
Результаты колоноскопии
Здоровый толстый кишечник имеет гладкую, блестящую слизистую оболочку розового цвета, без участков гиперемии и отека. Рубцовые изменения, дивертикулы, патологическое сужение или расширение просвета кишки, язвы, полипы в норме отсутствуют.
Как выглядят некоторые заболевания:
Результаты осмотра стенок кишечника видеокамерой можно получить в ближайшее время после проведения процедуры. По результатам заключения лечащий врач выставляет диагноз или направляет пациента на дальнейшую диагностику. Если была проведена биопсия, результат обследования фрагмента будет выдан в течение двух недель. Микроскопическое исследование позволяет поставить наиболее точный диагноз.
Где пройти ультразвуковое обследование или колоноскопию
В Москве работают сотни клинико-диагностических центров, осуществляющих диагностические процедуры. Клиники с высоким уровнем репутации и низкими ценами представлены на нашем сайте. Здесь можно найти не только актуальную контактную информацию о медицинских центрах, но и записаться на прием и получить скидку на обследование. Консультант поможет бесплатно подобрать клинику, подходящую по желаниям пациента.
Для чего и как проводится УЗИ кишечника
Ультразвуковое обследование играет важную роль в диагностировании патологий внутренних органов. Часто сегодня проводится УЗИ кишечника, в ходе которого можно не только выявить какой-либо воспалительный процесс в системе пищеварения, но и оценить состояние иммунной системы. Для чего нужно выполнять ультразвуковое обследование кишечника?
Показания к проведению процедуры УЗИ кишечника
УЗИ кишечника проводят при наличии таких показаний к процедуре, как:
Для диагностики прямой кишки может использоваться несколько УЗ-методик:
Для полного охвата кишечника может использоваться оба метода. Для трансабдоминального ультразвукового исследования в 20% случаях визуализация прямой кишки затруднена из-за небольшого наполнения мочевого пузыря. Область анального канала недоступна для просмотра через брюшную полость.
Ректальное ультразвуковое обследование кишки является более информативным, но его невозможно провести, если у пациента стеноз терминального отдела ЖКТ. Каждая из представленных метод имеет свои плюсы и минусы. Именно поэтому многие медики совмещают обе методики для получения более точной картины происходящего.
Подготовка к процедуре
Любые обследования кишечника необходимо проводить только после подготовки. УЗИ в этом плане не является исключением. Исследование делается на голодный желудок и очищенный кишечник. Перед процедурой следует избавиться от запора и если нужно, то отвести кишечные газы.
В случае, если человек страдает метеоризмом, то несколько дней необходимо придерживаться специальной диеты, которая не содержит продуктов, вызывающих газообразование. В эту категорию входит хлеб, молоко, бобовые, выпечка, а также продукты с большим содержанием клетчатки.
Также можно принимать энтеросорбенты, например, активированный уголь, Смекту, белый уголь, Энтеросгель, а также ветрогонные препараты, например, Эспумизан. Для лучшего пищеварения во время еды необходимо принимать Панкреатин, Мезим, Креон или иные ферментные лекарства.
В случае трансабдоминального УЗИ необходимо:
УЗИ, проводимое через прямую кишку, требует ненаполненного мочевого пузыря и пустого кишечника. Подготовительную процедуру следует провести, используя клизму или слабительные препараты, например, Фортранс. Большой перерыв в приёме пищи совсем не обязательно соблюдать.
Как проходит процедура УЗИ кишечника?
Данная процедура кишечника не вызывает никаких неприятных ощущений у пациента. Однако в этом случае пациенту необходимо быть готовым к особенностям проведения этой процедуры. Чтобы детально рассмотреть стенки кишечника, в организм пациента вводится контрастное вещество. Выполняется это с помощью тонкой трубки, которая вводится в задний проход. После процедуры жидкость выводят из организма.
В ходе процедуры врач анализирует не только состояние кишки, но и расположение органов, что находятся рядом. Иногда требуется введение специальных датчиков в просвет прямой кишки, что вызывает дискомфорт у пациента.
При абдоминальном исследовании кишечника пациент ложится на кушетку в предложенную позу. В это время врач водит специальным датчиком по брюшной полости пациента. Для чёткого сканирования внутренних органов на поверхность датчика наносится специальный гель.
Обследование тонкого кишечника
УЗИ кишечника – это методика обследования тощей, подвздошной и толстой кишки при помощи ультразвука, которая проводится через переднюю брюшную стенку. Первые аппараты среднего и низкого класса не давали достаточной информации о состоянии пищеварительного тракта. Современные технологии и правильная подготовка позволяет проверить кишечник без колоноскопии.
Особенности аппаратов для диагностики заболеваний тонкого кишечника и толстой кишки
В нашей клинике обследование проводят на стационарном УЗИ оборудовании экспертного и высокого класса. Оно позволяет получить изображение хорошего качества. Результаты исследования могут подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
УЗИ диагностика кишечника выполняется в В-режиме (от англ. brightness – яркость). На экране врач видит черно-белое двухмерное изображение в одной плоскости. Для обследования в нашей клинике применяются конвексные датчики УЗИ, которые работают на частоте 2-7,5 мГц. Они позволяют проникать на глубину до 25 см. Точную частоту работы аппарата врач установит в зависимости от вашей комплекции.
Это интересно! Впервые УЗИ кишечника провел английский ученый Джон Уайльд в 1949 году. Он применил этот способ диагностики для определения толщины стенки кишки. За эту разработку, ученого назвали «отцом медицинского УЗИ».
Для исследования прямой кишки применяется ректальный датчик УЗИ, которые имеет небольшую толщину. Стерильность устройства и безболезненность введения помогает сохранить специальный презерватив.
Разновидности методов УЗИ кишечника
Диагностика заболеваний кишечника в нашей клинике в Москве проходит двумя способами:
Врач выполнит вам трансабдоминальное УЗИ с применением стандартного датчика. Эта процедура проводится через переднюю брюшную стенку и полностью безболезненна. Она может проводиться в 3 этапа:
Такой подход позволяет рассмотреть толстую и тонкую кишку в динамике, но требует больше времени для диагностики.
Исследование прямой кишки через переднюю стенку живота затруднительно. Мешают кости таза и расположенные рядом органы. Для получения хорошего результата врач предложит вам выполнить ректальное УЗИ. Процедура безболезненная, может сопровождаться небольшим дискомфортом, но длится 10-15 минут.
Ректальное ультразвуковое исследование требует специальной подготовки. Врач введет датчик УЗИ в прямую кишку на глубину 12-18 см, определяемую по специальным делениям на приборе. Этот способ позволяет проверить кишечник без колоноскопии и обнаружить воспалительные изменения, стеноз и другие патологии.
Кому показано УЗИ кишечника?
Обследование тонкого кишечника и толстой кишки врачи нашей клиники проводят при острых и хронических заболеваниях. Они проявляются следующими симптомами:
Ультразвуковое исследование также назначают больным, которые перенесли рак кишки, чтобы исключить рецидив заболевания. Пациентам, у которых при ректоскопии нашли искривление кишки, необходима сонография для уточнения диагноза.
Обратите внимание! УЗИ кишечника у мужчин делают при раке простаты, чтобы исключить прорастание опухоли в ректальный отдел. Данная диагностика помогает выбрать тактику лечения и объем вмешательства.
У женщин во время беременности часто возникает геморрой. По статистике, заболевание проявляется со 2 триместра. К моменту родов расширение узлов становится выраженным и может стать причиной кровотечений. Чтобы уточнить диагноз назначают ректальное УЗИ. Во время осмотра врач отличит воспалительные изменения, расширенные геморроидальные узлы.
Заболевания, которые помогает обнаружить УЗИ диагностика кишечника
В Москве проверка пищеварительного тракта с помощью ультразвука довольно распространенный метод диагностики взрослого населения. Оборудование в нашей клинике позволяет выявить острые или хронические заболевания.
Диагностика тонкого кишечника определяет функциональные расстройства. Это заболевания, которые связаны с генетическими особенностями или нервно-психической деятельностью. К таким функциональным расстройствам относят:
Ультразвуковое исследование также помогает выявить болезнь Крона. Очаги локализуются в конечной части подвздошной кишки, но иногда болезнь поражает весь пищеварительный тракт. УЗИ помогает выявить внутрибрюшинные абсцессы и увеличение лимфоузлов, которое является осложнением заболевания.
Врачи нашей клиники рекомендуют сделать УЗИ кишечника при подозрении на аппендицит. Воспаление червеобразного отростка относится к коварным болезням, которые маскируются под другие патологии: кишечную или почечную колику, колит, холецистит. Чтобы избежать напрасного оперативного вмешательства рекомендуется сделать УЗИ.
Обследование толстой кишки направлено на обнаружение опухолей и воспалительных процессов. Врачи визуально отличают эти две патологии. Опухоль имеет вид отграниченного очага. Воспаление инфекционной или неинфекционной природы выглядит как длинный утолщенный участок органа.
Кстати! Функциональные расстройства толстой кишки диагностировать тяжело. Ободочный отдел в норме растянут газами, отличить это состояние от патологии невозможно.
При обследовании полости живота врач может обнаружить жидкость, абсцесс, кистозные образования. Но при исследовании тонкой кишки тяжело определить ее отделы: петли наслаиваются друг на друга.
Правила подготовки к обследованию тонкого кишечника
Диагностика заболеваний тонкого кишечника и толстой кишки требует специальной подготовки. Газы, которые в норме находятся в полости органа, искажают результаты диагностики.
Рекомендуется за 3 дня до намеченного УЗИ перейти на специальную диету, чтобы уменьшить количество газов. Из рациона исключают продукты, которые способны вызвать брожение и выделение газов. К ним относятся бобовые, хлеб, молоко. Также стоит ограничить употребление жирных блюд.
Если у вас нарушение пищеварения, врач посоветует препарат, который поможет справиться с неприятными симптомами:
За сутки до процедуры принимают сорбенты. Исследование тонкого кишечника проводится не ранее чем через 7 часов после еды. Если вы запланировали ректальное УЗИ, то вечером дома нужно сделать очистительную клизму.
Как проходит УЗИ кишечника?
Методика трансабдоминального и ректального исследования отличается. Через переднюю стенку живота исследуют подвздошную кишку, отделы ободочной, сигмовидную, прямую.
Врач предложит вам раздеться до пояса и лечь спиной на кушетку. На стерильный датчик наносят гель на водной основе. Он убирает воздушную прослойку между сенсором и кожей.
Если вас беспокоит боль в животе, диагностика заболеваний кишечника начинается с безболезненных участков. Только в конце осмотра врач давит датчиком на область аппендицита или воспаления, чтобы лучше рассмотреть его.
Толстую кишку обследуют в трех состояниях:
Для ректального УЗИ предварительно делают очистительную клизму. Манипуляция не занимает много времени, проходит безболезненно. Для нее применяют стерильные ректальные насадки, которые обрабатываются после каждого пациента.
После очищения ректального отдела врач предложит раздеться ниже пояса и лечь на бок на кушетку. Ноги сгибают в коленях и бедрах. На дезинфицированный датчик надевается одноразовый презерватив и наноситься гель. Доктор аккуратно вводит сенсор в прямую кишку. В процессе УЗИ датчик поворачивают, чтобы осмотреть все участки органа.
После проверки, устройство аккуратно извлекают, презерватив выбрасывают. Медсестра обрабатывает датчик специальным антисептическим раствором. Это предотвращает риск заражения пациентов инфекциями различного характера.
Кому нельзя проверять с помощью УЗИ?
Для УЗИ пищеварительного тракта нет противопоказаний. Этот метод исследования не дает лучевой нагрузки, т.к. не связан с рентгеновским облучением. Действие ультразвука безопасно как для взрослых, так и для детей. Плюс этой диагностики состоит и в том, что ее можно делать даже беременным, при этом несколько раз время вынашивания плода. Современные аппараты, которые применяют в нашей клинике, дают и в этом случае точные результаты.
УЗИ кишечника при беременности – это безопасный способ диагностировать его состояние, обнаружить аппендицит. Воспаленный червеобразный отросток у беременных часто располагается по боковой поверхности живота, под печенью, имитируя кишечную колику. Колоноскопия при беременности противопоказана, а УЗИ диагностика – безопасна для плода. При подготовке к родам, такая диагностика также дает наблюдающему врачу понимание, как располагается плод по отношению к внутренним органам.
Важно знать что! Ограничиться только УЗИ без колоноскопии нельзя при обнаружении опухолей, болезни Крона. Эти заболевания требуют гистологического подтверждения патологии.
Результаты исследования тонкого кишечника
После проведения УЗИ вам нужно одеться и немного подождать заключение. Врач заполнит документ сразу после проведения процедуры.
В протоколе врач опишет следующие показатели:
На УЗИ определяется пятислойная стенка органа. При диагностировании кишечной непроходимости врач указывает на появление «симптома клавиатуры». Воспаленный аппендикс появляется на мониторе врача в виде характерной мишени с утолщенными стенками.
С помощью УЗИ невозможно обнаружить полипы. Они небольшого размера и с плохим акустическим сопротивлением, поэтому не улавливаются современными датчиками. В таком случае не обойтись без колоноскопии.
Первоисточник медцентр «Клиника ABC» / сентябрь 2018
Автор статьи: Балалаева Ольга Леонидовна
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Врач-эндокринолог высшей квалификации
Как делают и что показывает УЗИ кишечника?
УЗИ считается универсальным диагностическим методом, применяемым в разных медицинских областях. До недавнего времени возможности использования этого исследования в проктологии были ограничены. Газ, содержащийся в просвете кишечника, на ультразвуке дает искажение. В результате — вся картина представлялась неинформативной.
С развитием УЗ-технологий этот недостаток был преодолен. Теперь УЗИ прямой кишки является одним из самых важных мероприятий при диагностике патологий терминального отдела кишечника. Особенно незаменим данный метод в обнаружении онкологических процессов в прямой кишке.
Показания к УЗИ кишечника
Ультразвуковое исследование прямой кишки проводят при наличии следующих показаний:
Для визуализации прямой кишки используют две УЗ-методики:
Ректальное УЗИ прямой кишки более информативно, но его невозможно провести, если у пациента наблюдается стеноз терминального отдела ЖКТ. Как видно, каждая из методик имеет свои недостатки, поэтому совмещение двух способов дает более точную диагностику.
Подготовка к УЗИ кишечника
УЗИ через прямую кишку требует пустого кишечника и ненаполненного мочевого пузыря. Очистительную процедуру можно провести при помощи клизмы или осмотического слабительного (Фортранс). Большой перерыв в приемах пищи соблюдать не обязательно.
По поводу питания перед УЗИ лучше уточнить у врача. Кишечник часто обследуют вместе с желудком и другими органами ЖКТ. В этом случае в пищеварительном тракте не должно быть остатков еды. Если есть вероятность, что придется делать двойное исследование, лучше подготовиться «по полной программе».
Ультразвуковое обследование прямой кишки
УЗИ кишечника через стенку живота – процедура, привычная для всех, кто хоть раз побывал в кабинете УЗ-диагностики. Пациент оголяет живот, ложится на спину. Врач наносит на кожу живота проводящий гель и начинает исследование при помощи датчика.
УЗ-ирригоскопия проводится несколько по-иному:
Что показывает УЗИ прямой кишки?
Здоровая прямая кишка на УЗИ выглядит округлым, немного вытянутым органом с ободком, отходящим от мышечного слоя. Ультразвуком его сканируют в поперечном и продольном срезах.
Во время процедуры врач оценивает на мониторе УЗ-аппарата состояние кишечника. Его интересует:
УЗИ – диагностика заболеваний прямой кишки
В ходе процедуры врач УЗИ делает подробное описание визуализации кишечника и ставит предполагаемый диагноз. Дальнейшей интерпретацией результатов сканирования занимается проктолог, направивший пациента на анализ. Проведенное обследование способно подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз, подозрение на который было показанием для проверки кишечника.
Какие патологии можно выявить на основании УЗД? Перечислим их:
При подготовке к вмешательству по поводу рака сканирование позволяет установить местонахождение верхнего полюса опухоли, ее размер. Эта информация необходима для планирования операции, определения оптимального доступа к образованию.
После хирургического лечения рака кишечника УЗИ делают для контроля послеоперационного поведения органа и раннего выявления рецидива.
УЗИ-скрининг кишечника
Скрининговое УЗИ – это профилактический осмотр кишечника. Проводится он не по прямым показаниям, а по косвенным. К ним можно отнести: