Узи ахиллова сухожилия что это
УЗИ Ахиллова сухожилия
УЗИ Ахилла при тендопатии. В начале тендопатия на ультразвуковом исследовании может быть в виде утолщения или небольшого количества жидкости в паратеноне. Само сухожилие опухает из-за очагового гипоэхогенного отека. Более выражены очаговые гипоэхогенные зоны благодаря центральному расслоению при повреждении или дистрофии. Неоваскуляризация на УЗИ Ахилла представляет собой процесс восстановления и коррелирует с болью. Кровоток на цветной допплерографии может быть витиеватым при острой тендопатии. Хроническая тендопатия происходит при диффузном отеке сухожилия и некоторым снижением эхогенности. Неоваскуляризация может отсутствовать с присутствием очаговых обызвествлений.
Ведутся споры по поводу безопасности и эффективности уколов в и вокруг сухожилия. Существует общее мнение, что контроль УЗИ является преимуществом, так как позволяет точно разместить иглу избегая повреждения ахиллова сухожилия и сосудисто-нервных структур. Инъекции кортикостероидов могут уменьшить этот риск путем продления периода обезболивания и снижения воспалительной реакции. Если предполагаются инъекции вокруг ненормальные сухожилия, то следует рекомендовать согласованный период механической защиты Ахилла.
В настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований в поддержку таких методов лечения, как местное введение анестетика и стероида, сухая пункция сухожилия, инъекции аутологичной крови, солевой стриппинг и инъекции склерозирующего вещества, которые более подробно будут обсуждаться далее.
Разрывы сухожилия на ультразвуковом исследовании
Большинство разрывов Ахилла происходят из-за аномальной нагрузки и за счет старения и, следовательно, когда сухожилие становиться менее эластичным. Полные разрывы ахиллова сухожилия часто приводят к ощутимым дефектам в сухожилии, невозможность встать на носочки и клинически очевидна. Однако, отек мягких тканей может скрывать дефект, и пациент по-прежнему может быть в состоянии стоять на цыпочках, если сухожилие подошвенной мышцы цело. Ультразвуковое исследование полезно, чтобы определить характер, место и степень разрыва.
Концы разорванных сухожилий часто утолщенные и неровные, а край с артефактом в области остатка сухожилия также может присутствовать. Дефект в сухожилии наполняется локальной гематомой, которая может быть эхо-свободной (жидкой) или содержать локальные твердые частицы, состоящие из сгустков крови и фибрина. Часто имеется большой мягкий отек тканей и, в течение короткого периода рядом появляется неоваскуляризация.
Динамический осмотр при подошвенном/тыльном сгибании стопы может сделать разрыв больше, что бросается в глаза и показывает его истинные размеры, особенно если рваные поля останутся соединенными на паратеноном. Последнее замечание поможет решить, нужно ли консервативное лечение, которое будет эффективным. Если рассматривается вероятность операции, УЗИ заканчивается маркировкой ахиллова сухожилия на кожу с ноги в определенной (как правило, нейтральной) позиции для помощи хирурга, чтобы проводить небольшие разрезы. Точное размещение маркеров позволяет эффективно проводить хирургическое лечение под местной анестезией.
Частичные разрывы, как правило, влияют на один из компонентов ахиллова сухожилия (икроножный или комбаловидный) и определение очагового дефекта важно для его устранения. Динамическое тестирование на УЗИ является наиболее эффективным средством для определения целостности всего или части сухожилия. Даже в самые острые травмы обязаны показать степень движения и разделение сухожилия, при этом проба практически не вызывает болевых ощущений и, как правило, занимает менее 1 см при движении пальцев стопы. Обзор кинопетли до и после пробы проводиться для динамического обследования и дает четкое представление о характере разрыва. Стресс тест может быть применен путем пассивного перемещения ноги или сжатия вручную икроножных мышц большого. Ненасильственное движение у пациента может быть затруднено при острой травме. Осмотр сухожилия подошвенной мышцы должны быть визуализирован, если в ней присутствуют боли. Это может быть связано с повреждением сухожилия, а также с его разрывом. Если сухожилие цел, то оно может быть использован для того, чтобы хирургически укрепить Ахилл.
Ахиллобурсит на УЗИ
Бурсит приводит к утолщению стенки синовиальной сумки за счет жидкости в бурсе, воспаленных прилегающих тканей и неоваскуляризации. Бурсит может быть следствием воспалительных заболеваний суставов, инфекции или хронического повреждения. Ультразвуковые данные при этих заболеваниях внешне похожи и неспецифические. Жидкость в бурсе с или без твердых частиц, утолщение стенки и прилегающих тканей с неоваскуляризацией могут быть зафиксированы в заключении. Клинические обстоятельства истории болезни важны для установления диагноза. В случаях подозрения на гнойное воспаление под ультразвуковым контролем проводиться аспирация для микробиологического исследования, которая эффективна и проста в исполнении. Экссудат также следует проверить на кристаллы в случае подагры и псевдо-подагры.
Энтезопатии при ультразвуковом исследовании
Результаты энтезопатии приводят к фокальной болезненности на месте прикрепления ахиллова сухожилия. Видно, также огрубение кости у прикрепления сухожилий, отек сухожилия, неоваскуляризация в Ахилле и окружающих мягких тканях. Очаговая болезненность и припухлость являются основные клиническими особенностями и помогают определить локализацию ультразвукового исследования, что является полезным в определении патологической зоны.
Ксантоматоз и массивные кальцификации Ахилла
Ксантоматоз или подагрические отложения производят гиперэхогенные очаги в Ахилловом сухожилии. Отложения кальция, особенно отражающие ультразвук, бросают акустические тени. Их гораздо легче увидеть с помощью УЗИ, чем при обычной рентгенограмме или МРТ.
УЗИ сухожилий
УЗИ сухожилий — это универсальный метод диагностики патологий концевых структур мышц, с помощью которых они крепятся к кости. Во время обследования выявляются травматические поражения ткани, новообразования, воспаление. Процедура проходит быстро, безболезненно, даёт представление о состоянии сухожилий в режиме реального времени.
Seline предоставляет такую медицинскую услугу всем желающим узнать причину боли во время движения конечностями, рассчитать силовые возможности, предотвратить инвалидизацию и т. д. Мы принимаем пациентов с направлением от травматолога, хирурга, ортопеда и других специалистов, а также без него. Пройти полное обследование одним из самых безопасных методов имеет право каждый.
Кому показано и противопоказано исследование?
Чаще всего на УЗИ сухожилий приходят спортсмены и люди с травмоопасными профессиями. Им ультразвуковая диагностика нужно больше в профилактических целях и после полученных повреждений. Однако обратиться в клинику для прохождения исследования можно и нужно всем, кто:
Во время процедуры могут быть обследованы все зоны, вызывающие беспокойство у больного. Исследованию подлежат сухожилия шеи, верхних и нижних конечностей, спины, грудины. По силе эховолн, отражаемых различными по плотности структурами, можно определить, в каком состоянии находятся ткани, локализовать повреждения, воспаление, новообразование.
Диагностике подлежат пациенты всех возрастных групп, вне зависимости от типа подозреваемой патологии, самочувствия и т. д. Беременность, период лактации, детский возраст также не являются противопоказаниями к УЗИ сухожилий. Пожалуй, единственное ограничение — наличие открытых ран, язв, высыпаний в области обследования.
Нужна ли подготовка к процедуре?
Специальных подготовительных мероприятий к УЗИ сухожилий не требуется. Многие клиники Москвы принимают пациентов как в плановом, так и срочном порядке. Рекомендуется предварительно провести гигиенические процедуры и снять украшения, мешающие исследованию.
Как проходит процедура?
Вне зависимости от того, какой орган, связка, нерв вас беспокоит, исследование по времени займёт не более 15-20 минут. Процедура проходит стандартно. Пациенту предлагается оголить участок тела, подлежащий обследованию, на кожу наносится гипоаллергенный гель для УЗИ. Врач водит датчиком по месту, который подлежит обследованию, и соседним участкам, изучает внутренние структуры, делает при необходимости измерения. Выводы о состоянии сухожилий доктор делает в письменном виде, оформляя протокол исследования. На руки пациенту также отдаётся снимок.
Как расшифровать результаты?
Во время проведения обследования сухожилий датчик должен располагаться перпендикулярно продольной их оси. Только в таком случае волокна будут хорошо визуализироваться.
Поражённые ткани имеют иную от нормальной эхогенность. На мониторе аппарата УЗИ это определяется цветом (тёмные или светлые участки). Например, травмы сухожилий характеризуются нарушением структуры тканей и наличием гипо- и анэхогенный зон с нечёткими краями. Так доктор распознаёт гематомы. При использовании допплерографии в данных областях кровоток не выявляется.
Довольно часто во время УЗИ сухожилий диагностируется разрыв (полный или частичный) или надрыв ткани. Но если явный разрыв можно определить и визуально, то повреждения размером до 20 мм выявляются только во время инструментального обследования. А ведь игнорирование таких травм зачастую приводит к дальнейшей травматизации, переходу острой формы заболевания в хроническую.
Какие преимущества и недостатки имеет процедура?
Данный вид обследования пользуется популярностью у врачей, так как имеет множество плюсов:
Единственный недостаток — ограниченность исследуемой области. При необходимости получить больше информации, включая данные о состоянии нервов, связок, целого комплекса тканей плеча, кисти, руки в целом, сустава и т. д., следует воспользоваться дополнительно МРТ.
Почему за диагностикой нужно обращаться в Seline?
Мы осуществляем любые виды ультразвуковой диагностики. Наше оборудование является высокоточным, оснащённым различными видами датчиков. Врачи Seline всего за 15 минут смогут поставить вам диагноз, основываясь на данных ультразвукового исследования. Разрыв ахиллового сухожилия, тендинит, ахиллобурсит, кальциевые отложения и другие клинические случаи — то, с чем мы сталкиваемся ежедневно. От глаз наших специалистов и датчика УЗ-аппарата не ускользнёт ни один признак патологии.
Разрыв Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Разрыв Ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.
Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.
Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.
Анатомия ахиллова сухожилия.
Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.
При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.
После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.
При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.
Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.
В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.
Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.
Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.
Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.
Лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.
Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.
Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.
Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.
Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы «закрытой методики», такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.
Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.
Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 2\2 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!
В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится
Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.
Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия «загибается» или «цепляется» за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.
К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.
В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.
Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.
С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.
Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.
При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.
Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.
Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.
Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.
Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.
При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.
Грануляционная ткань удалена.
Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.
Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.
Область шва укрыта эпитеноном.
Проведено ушивание паратенона.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Эхография нервов, сухожилий и связок
Нормальная ультразвуковая анатомия нервов и сухожилий
Сухожилия и нервы отличаются друг от друга по внешнему виду, типу внутреннего строения и методам исследования. Анализ их эхоструктуры с помощью высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Фактически сонографическая картина сухожилий соответствует их гистологическому составу [1].
Сухожилия состоят из толстых, плотно лежащих параллельных пучков коллагеновых волокон. Между этими пучками располагается тонкая эластическая сеть, а также имеются небольшие пространства, заполненные основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются параллельными рядами в пространствах между пучками волокон. На поперечных срезах можно видеть, что тонкие пластинчатые отростки фибробластов со всех сторон окружают пучки волокон и тесно соприкасаются друг с другом. Фибробласты сухожильных пучков часто носят специальное название сухожильных клеток (рис. 1).
При продольном УЗИ сухожилия имеют трубчатую структуру с параллельными гиперэхогенными линиями. Эти гиперэхогенные линии являются отражениями ультразвукового луча от коллагена и перегородок эндотендия. При поперечном срезе сухожилие выглядит как овоидное образование с яркими гиперэхогенными точками (рис. 2 а,б).
б) Поперечный срез (увеличенный).
б) Поперечный срез срединного нерва (головки стрелок).
В отличие от сухожилий, нервы сжимаемы и изменяемы в объеме в зависимости от анатомических мест, где они проходят. Обычно нерв располагается очень близко к кровеносным сосудам. При небольшом надавливании ультразвуковым датчиком можно отдифференцировать нерв от вены. При прохождении через остеофиброзные каналы нервы принимают более однородный гипоэхогенный вид, из-за деления на более мелкие ветви.
Поперек суставов, синовиальных влагалищ и остеофиброзных каналов располагаются lig.retinaculum. Они предотвращают вывих и травматическое повреждение структур, находящихся в туннелях во время движений. С помощью высокочастотных ультразвуковых датчиков lig.retinaculum визуализируется как тонкая анизотропная полоса, которая располагается над сухожилиями и нервами [3]. Небольшие гипоэхогенные жидкостные образования вокруг сухожилий и нервов и динамическое исследование этих структур помогает в дифференцировании lig.retinaculum от движущихся сухожилий.
Техника УЗИ сухожилий и нервов
Ультразвуковая оценка сухожилий и нервов может быть выполнена на любом ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками от 5 до 13 МГц, в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемой структуры.
При исследовании сухожилий ультразвуковой датчик должен располагаться строго перпендикулярно к его продольной оси, чтобы лучше визуализировать его волокна. Интерпретацию полученного ультразвукового изображения структуры сухожилия нельзя проводить, если имеется небольшое косое расположение датчика по отношению к сухожилию. Это приводит к появлению гипоэхогенных зон в сухожилии, которые можно расценить как патологию (рис. 5) [4].
Этот феномен происходит от сильных анизотропных свойств сухожильной структуры и обычно наблюдается когда сухожилия имеют изогнутую форму или наклонное направление к поверхности кожи, типа сухожильного крепления к кости. В зависимости от анатомического участка, перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто или движениями датчика вперед и назад, вправо и влево или незначительными движениями сухожилий за счет сокращения мышц. Динамика сухожильного движения во время сокращения мышц оценивается в реальном времени, что помогает исключить патологию сухожилий, дифференцировать полный разрыв от частичного, а также оценить послеоперационное состояние сухожилия.
УЗИ нервов прежде всего зависит от их размера и направления. Нервы менее анизотропны, чем сухожилия и поэтому не требуется адекватная ориентация датчика при исследовании [5]. Следует отметить, что срединный, локтевой и седалищный нервы отлично визуализируются как при продольных, так и при поперечных ультразвуковых срезах. В то же время, лучевой нерв лучше исследовать в поперечном срезе, из-за его не прямолинейного расположения вдоль плечевой кости. Кроме того, при продольном исследовании пучки нервов легко могут быть перепутаны с эхоотражениями от мышц и сухожилий, расположенных параллельно направлению нерва [6]. Цветное допплеровское картирование может помочь в дифференциации гипоэхогенных пучков нервов от расположенного рядом кровеносного сосуда.
В клинической практике часто сталкиваются с широким спектром повреждений сухожилий и нервов, включая дегенеративные изменения и травмы, ущемления или вывихи (типичное для остеофиброзных туннелей), воспалительные и инфекционные заболевания, а также объемные образования.
Дегенеративные изменения и травмы
Разрывы сухожилий нередко происходят на фоне дегенеративных иземенений, которые снижают степень их растяжения. Имеются многочисленные теории, объясняющие дегенеративный процесс в сухожилиях. Внутрисухожильное перерождение происходит от микроповреждений при постоянных субмаксимальных нагрузках или механического воздействия извне. Это наблюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий, в местах с пониженным кровотоком [7]. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum приводит с микроповреждениям, а в последующем к дегенеративным изменениям. Злоупотребление кортикостероидами при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная волчанка, эритематоз, подагра) приводят к разрыву сухожилий. Это относится к lig.quadriceps и собственной связки надколенника, глубоким разгибателям и сгибателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (механических и биохимических) являются причиной дегенеративного перерождения сухожилий. Заболевания начинается с незначительного внутрисухожильного микроповреждения, ведущего к частичному или полному разрыву.
УЗИ позволяет точно отличить повреждение сухожилия от других патологических состояний (например, тендовагинит).
Полные разрывы сухожилий не вызывают трудности при клиническом осмотре и проведение ультразвукового исследования не столь необходимо, потому что диагноз клинически очевиден. Однако, некоторые повреждения сухожилий, расположенных глубоко в мягких тканях или сильная боль, затрудняют клиническую оценку.
В этом случае роль ультрасонографии в постановке диагноза становится почти ключевой. УЗИ помогает в оценке серьезности и степени повреждения сухожилия. Информация о диастазе между сухожильными концами или от места его прикрепления к суставу при полном разрыве помогает хирургу в выборе оптимального операционного подхода. При частичных разрывах клинический диагноз может быть предположительным и УЗИ помогает в отличии повреждения сухожилия от других заболеваний.
Ранняя ультразвуковая индентификация микропатологии сухожилий имеет большое значение на клинический результат, так как позволяет провести консервативные методы лечения прежде, чем наступит разрыв.
а) Продольнaя сонограмма собственной связки надколенника в норме.
б) То же, тендинит собственной связки надколенника.
в) То же, тендинит собственной связки надколенника с его внутрисухожильным микроразрывом.
У детей кальцинозы встречаются в собственной связки надколенника в месте прикрепления к нижнему полюсу надколенника (болезнь Sinding-Larsen-Johansson) (рис. 8)
и к апофизу большеберцовой кости (болезнь Osgood-Schlatter) (рис. 9), характеризующиеся фокальным увеличение гипоэхогенного хряща и неровными контурами поверхности кости.
Рис. 9. Сонограмма болезни Osgood-Schlatter, которая характеризуется фокальным увеличение гипоэхогенного хряща и неровными контурами поверхности кости.
Частичные разрывы бывают поперечные или продольные. При УЗИ поперечных разрывов визуализируется как неповрежденная, так и поврежденная части сухожилия в сочетании с гипоэхогенной жидкостной гематомой (рис. 10).
Отсутствие сухожильной ретракции является отличием частичного разрыва от полного. Ограниченное изменение эхоструктуры сухожилия может быть только при его частичном повреждении. Продольные внутрисухожильные разрывы выявляются как гипоэхогенные зоны («кратеры») в пределах сухожилия, которые не- или достигают сухожильной поверхности (рис. 11).
а) Продольный срез сухожилия.
б) Поперечный срез сухожилия.
Этот вид разрыва сухожилий наиболее типичен для голеностопного сустава (рис. 12).
Острый полный разрыв сухожилия характеризуется образованием гипоэхогенного дистаза, возникшего из-за ретракции порванных концов сухожилия (рис. 13). Дефект обычно заполняет гипоэхогенным скоплением крови. При присоединении разрыва сухожильного влагалища гематома обычно имеет большие размеры, с нечеткими контурами. Подострый и хронический разрыв характеризуется отсутствием свежей геморрагической жидкости и наличием организовавшейся гематомы, которая заполняя дефект своей эхогенной структурой может вводить в заблуждение, иммитируя целостность сухожилия. При повреждении сухожильного влагалища необходимо проводить тщательную ультразвуковую диагностику, чтобы визуализировать сухожильные концы, измерить длину сухожильной ретракции при продольном срезе. Проведение пассивных движений помогает определить величину диастаза сухожильных концов на всем протяжении (рис. 13). Сверхмаксимальное сокращение мышцы или напряжение на здоровых сухожилиях могут вести к разрывам на их участках прикрепления к кости. Размер и степень смещения отрыва костного фрагмента зависит от вида сухожилия.
Наиболее часто вывихи нервов происходят в кубитальном канале. Вообще это состояние бессимптомное и может проявляться мгновенной токообразной болью и дискомфортом при касании согнутого локтя поверхности стола. Частая и повторная травматизация нерва надмыщелком приводит к хроническому повреждению с нарушением функции.
Стенозирующий тендовагинит характеризуется увеличением сухожилия в объеме и утолщением синовиального влагалища. Простой синовиальный выпот наблюдается в острых случаях. При хроническом течении заболевания синовиальный выпот сочетается с утолщением lig.retinaculum, что является показанием к оперативному вмешательству. Динамическое исследование с пассивными движениями демонстрирует сдавление синовиального влагалища во входе суженного канала.
