Узел в перешейке щитовидной железы что делать

Узел в перешейке щитовидной железы что делать

Распространенность узлов щитовидной железы повышается с возрастом. У женщин узлы встречаются почти в 4 раза чаще, чем у мужчин; при этом пальпируемые узлы есть у 10% 50-летиих женщин. После воздействия радиации риск узлообразования возрастает ежегодно примерно на 2%, достигая пика к 25 году наблюдения.

Менее 50% узлов щитовидной железы, казавшиеся одиночными при объективном осмотре, были на самом деле одиночными. Узлы щитовидной железы выявляют в 10 раз эффективнее при ультразвуковом обследовании, на операции или аутопсии.

Каждый год в Соединенных Штатах выявляют около 12 000 новых случаев рака щитовидной железы и 1000 пациентов вследствие рака щитовидной железы погибают. Более 35% щитовидных желез, обследованных на аутопсии, содержали скрытый папиллярный рак (

4. Какие особенности анамнеза и результаты объективного осмотра позволяют заподозрить в узлах рак?

Узлы, появившиеся у пациента крайней возрастной группы, чаще бывают злокачественными, особенно среди мужчин. Быстрый рост и местная инвазия характерны для рака, но вызванные ими сопутствующие симптомы (хрипота, дисфагия) встречаются редко. Воздействие радиации предрасполагает к развитию как доброкачественных, так и злокачественных узлов. Семейный анамнез медуллярного или папиллярного рака щитовидной железы или синдром Гарднера (Gardner) (семейный полиноз) повышают риск рака.

Рак чаще обнаруживают у пациентов с твердым солитарным узлом. Фиксация к соседним структурам, паралич голосовой связки и увеличение лимфатических узлов также связаны с повышенным риском озлокачествления.

5. Как правильно выполнить лабораторное обследование пациента с узлом в щитовидной железе?

Во время рутинного обследования пациентов, если у них нет клиники гипертиреоза, вполне достаточно определять концентрацию в сыворотке тиреоид-стимулирующего гормона. У пациентов с подозрением на медулярную карциному щитовидной железы необходимо измерить базальный уровень кальцитонина и кальций/пентагастрин-стимулированного кальцитонина в сыворотке.

При обнаружении медуллярной карциномы перед тиреоидэктомией необходимо исследовать уровни кальция в сыворотке и катехоламинов и продуктов их метаболизма в суточной моче, чтобы исключить множественную эндокринную неоплазию (МЭН). Дополнительной возможностью для диагностики МЭН является анализ выделенной из лимфоцитов ДНК на мутации протоонкогена ret.

6. Если бы вам предложили обосновать необходимость хирургического вмешательства по результатам единственного метода диагностики, то каким бы методом диагностики вы бы воспользовались?

В таком случае наилучшим методом диагностики была бы тонкоигольная биопсия. Если получено достаточное количество материала, возможны три результата: доброкачетвенный (70%), сомнительный (10%) и злокачественный (5%). Тонкоигольная биопсия — надежный метод диагностики папиллярной карциномы, медуллярного и анапластического раков.

Метод менее надежен в дифференциации доброкачественного новообразования от злокачественных фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле. В целом в опытных руках точность метода превышает 95%. Если рак выявлен с помощью тонкоигольной биопсии, то это в 97% случаев соответствует истине (3% ложноположительных результатов); если результат метода указывает па то, что узел доброкачественный, рак имеет место в 4% случаев (4% ложноотрицательных результатов). С другой стороны, если результаты тонкоиголыюй биопсии сомнительны, 20-30% узлов оказываются злокачественными.

7. Какие другие методы исследования могут оказаться полезными для оценки состояния узлов щитовидной железы?

Широко назначают и выполняют радионуклидные исследования щитовидной железы с изотопами либо йода (чаще), либо технеция; но эти методы не позволяют достоверно отдифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных. Сканирование может оказаться полезным в группе пациентов, где топкоигольная биопсия дала неопределимые результаты, поскольку гиперфункционирующие узлы почти всегда доброкачественны.

Ультразвук позволяет разделить узлы по категориям па кистозные, солидные или смешанные и представляет собой лучший метод измерения размеров узла. У пациента с выявленным при объективном осмотре одиночным узлом можно использовать ультразвук для поиска дополнительных узлов. Метод особенно полезен для динамического наблюдения за размером узла. Так же как и радионуклидное сканирование, ультразвук не позволяет дифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных и не может использоваться для качественной оценки узлов.

8. Нужно ли подавлять одиночный узел щитовидной железы тироксином в течение 3-6 месяцев для определения его доброкачественности или злокачественности?

Большинство узлов за короткий промежуток времени меняются очень незначительно. В одном исследовании группы из 74 пациентов с коллоидными узлами 13% узлов уменьшились в размерах, 22% исчезли, 46% не изменились и 19% увеличились. При изучении эффективности терапии тироксином пациентов с солитарными узлами было выявлено, что результаты не превосходят плацебо.

Большинство узлов не изменились в размерах, 30% уменьшились и некоторые увеличились. С другой стороны, есть публикации об уменьшении размеров злокачественных узлов. Тонкоигольная биопсия остается неоспоримо лучшим методом для определения показаний к хирургическому вмешательству.

9. Каковы типы и распространенность рака щитовидной железы?

10. Какие аксиомы хирургии щитовидной железы ввел Кларк?

а) Операционное поле должно быть абсолютно сухим.
б) Ткани в области возвратного гортанного нерва нельзя разрезать или зажимать, пока нерв окончательно не определен.
в) С каждой паращитовидной железой необходимо обращаться таким образом, как если бы она была последней функционирующей железой.
г) Если вы подозреваете злокачественный процесс, то операцию в целом необходимо проводить так, как если бы раковое поражение уже было доказано.

11. Вы решили лечить одиночный узел щитовидной железы оперативно. Каков минимальный объем необходимого оперативного вмешательства?

Цель операции — удалить все участки новообразованной ткани и любые пальпируемые увеличенные шейные лимфоузлы. В случае подозрения на злокачественную опухоль (за исключением мелких поражений перешейка щитовидной железы) необходимо как минимум удалить долю с перешейком. От энуклеации следует воздерживаться. Исследование замороженных срезов — точный метод диагностики папиллярной, медуллярной и анапластической карцином.

Для фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле результаты исследования замороженных срезов не точнее результатов тонкоигольной биопсии. Функционирующие «токсические» узлы можно резецировать с помощью частичной лобэктомии, поскольку они обычно доброкачественные. Если узел крупный — предпочтительна лобэктомия.

12. Какие узловые формы тиреоидита встречаются наиболее часто?

Наиболее частыми узловыми формами воспалительных заболеваний щитовидной железы являются тиреоидит Хасимото, подострый тиреоидит и струма Риделя (редко). Эти состояния обычно не требуют хирургического вмешательства. Тиреоидэктомия показана, если имеются симптомы сдавления или если нельзя исключить рак.

13. Как лечить рак щитовидной железы хирургическим путем?

Всем больным раком щитовидной железы, за исключением молодых пациентов с маленькими высокодифференцированными опухолями (

15. Опишите анатомию возвратных гортанных нервов.

Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва и делает петлю вокруг правой подключичной артерии. Левый блуждающий нерв дает левый возвратный гортанный нерв, делающий петлю вокруг аорты. Возвратные гортанные нервы идут в косом направлении в области шеи, обычно в трахеопищеводной борозде.

В нижней части шеи нервы лежат более латерально и перемещаются медиальнее при восхождении. Правый нерв располагается более косо, чем левый. Редко возвратный гортанный нерв может отдавать ветви до вступления в гортань, обычно с левой стороны. Моторные волокна обычно расположены в более медиальной ветви. В 1% случаев правый гортанный нерв не является возвратным и вступает в область шеи латерально и сверху.

16. Какие нарушения развиваются при повреждении возвратного гортанного нерва?

Повреждение одного возвратного гортанного нерва приводит к параличу голосовой складки, что является причиной слабого охрипшего голоса. У пациентов также нарушается глотание и возможна аспирация. Повреждение обоих нервов вызывает паралич двух голосовых складок и обструкцию току воздуха. Эта ситуация требует немедленной трахеостомии. Повреждение возвратного гортанного нерва происходит во время 1% тиреоидэктомий.

17. Опишите анатомию верхнего гортанного нерва и нарушения, развивающееся при его повреждении.

Верхний гортанный нерв отходит от наружного гортанного нерва, который располагается медиально от верхнего полюса сосудов, впадая в перстнещитовидную мышцу. Этот двигательный нерв увеличивает напряжение голосовых связок, позволяя брать верхние ноты (нерв Амелиты Галли-Курчи (Amelita Galli-Curci)). Внутренний гортанный нерв осуществляет чувствительную иннервацию задней стенки глотки. Он лежит выше щитовидного хряща. Повреждение нерва ведет к слабому, низкому голосу, потерявшему способность к резонансу. У пациента также могут быть проблемы с дыханием.

18. Назовите еще одно основное осложнение тиреоидэктомии.

Непреходящий гипопаратиреоидизм развивается после 1% тиреоидэктомий.

19. Каково послеоперационное лечение высокодифференцированной карциномы щитовидной железы?

Пациентов с факторами риска необходимо после операции лечить радиоактивным йодом (I-131). К факторам риска относятся старшая возрастная группа (> 45 лет), мужской пол, прямая местная инвазия, распространение в лимфатические узлы и отдаленные метастазы. Всем пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы необходимо проводить лечение левотироксииом для подавления уровня тиреоид-стимулирующего гормона сыворотки (0,2-0,5 мкЕд/мл). В результате подобной трехкомпонентной терапии (операция, I-131, левотироксин) риск рецидива минимален.

20. Как необходимо проводить наблюдение за пациентами с высокодифференцированной карциномой щитовидной железы после лечения?

У молодых пациентов группы низкого риска объективный осмотр шеи проводится каждые 6 месяцев в течение двух лет, а затем ежегодно. У пациентов группы высокого риска тщательное послеоперационное наблюдение включает повторные обследования шеи, а также измерение уровней тироглобулина в сыворотке и сцинтиграфия с радиоактивным йодом.

В случае, если при пальпации или ультразвуковом исследовании выявлен рецидив болезни, то необходимо провести повторную операцию, по только если выполнение операции не будет сопряжено с высоким риском смертности. После удаления объемного образования пациента следует лечить радиоактивным йодом. Если отдаленные метастазы захватывают йод, то их так же необходимо лечить радиоактивным йодом.

Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Рак узлов щитовидной железы

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

Основные варианты рака щитовидной железы

Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.

Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.

Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).

Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.

И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

TI-RADS в диагностике рака

УЗИ при раке щитовидной железы

УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.

В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.

Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

Классификация узлов TI-RADS

Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).

Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».

Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

Восемь важных советов

2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Источник