Узел щитовидной железы с кровотоком что это такое

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.

Источник

Узлы в щитовидной железе

В данной статье мы рассмотрим такую распространенную проблему, как узелки на щитовидной железе, поговорим о том, что это, о причинах возникновениях, симптомах, могут ли они рассосаться, как лечатся и другое. Также ответим на наиболее часто задаваемые вопросы по данной теме.

Узлы в щитовидной железе

Щитовидная железа является одним из органов эндокринной системы, она расположена в области шеи, имеет две доли и перешеек. В данном органе вырабатываются важные гормоны, которые позволяют организму правильно функционировать, отвечают за обмен веществ.

Главным питающим веществом щитовидки является йод – его недостаток приводит к отклонениям и развитию патологий, которые лучше вовремя обнаружить, чтобы не допустить серьезных последствий.

Код по МКБ 10 у заболеваний щитовидной железы: Е00-Е07. В зависимости от классификации предусматривается определенный тип лечения.

Узелок в щитовидной железе имеет округлую форму и образуется вследствие избыточного процесса деления клеток самой железы.

На практике у человека может встречаться как один узел, так и несколько в любой доле или обеих. Большее количество таких образований являются доброкачественными, однако, встречаются и злокачественные, требующие серьезного вмешательства.

Для определения злокачественности, узлы на щитовидке подвергаются процедуре биопсии. Согласно статистике по биопсиям, 80-90% выявляют доброкачественную природу материала. На фото ниже видно, как выглядит шея у человека при обычном размере левой и правой доли щитовидки, а как она же может выглядеть при значительном увеличении размеров долей.

Чем опасны узлы в щитовидной железе

При увеличении ткани щитовидки, она может начать вырабатывать дополнительное количество гормонов, что создает дисбаланс в организме, нарушаются метаболические процессы, на фоне этого развиваются другие нарушения и заболевания. Также сильное разрастание тканей в какой-то момент может ухудшить качество жизни человека, могут проявиться такие симптомы, как резкое похудение, что связано с дисфункцией метаболических процессов, излишней потливостью, угнетением нервной системы и др.

Причины возникновения узлов на щитовидной железе

Что делать, если появился узел в щитовидке, решает врач на основании его природы и причин возникновения.

К сожалению, сегодня нет подтвержденных данных о том, почему происходит данный процесс. Но все склоняются к тому, что это связано с нехваткой йода в организме и наследственной предрасположенностью. Кроме того, что человек может получать мало йода с пищей, он может подвергаться большому потоку радиоактивного излучения. Известно, что радиация также способствует образованию узлов и даже рака.

Симптомы

Узлы щитовидной железы у женщин и мужчин обычно не сопровождаются симптомами, а выявляются на плановом УЗИ. Иногда, правда, при больших размерах, человек может заметить в области шеи нехарактерные для него припухлости или может обратить внимание на дискомфорт в области шеи при повороте головы и глотании.

Большой узел (более 1 см) врач может пальпировать и тогда на УЗИ уже уточняются его размеры и природа. Узлы небольшого размера могут не чувствоваться, поэтому важно самостоятельно раз в год делать ультразвуковую диагностику, чтобы контролировать состояние щитовидки.

Иногда пациенты путают дискомфорт, ощущение комка в горле, некоторые приступы удушья и т.п. с образование узелков в щитовидке, однако, чаще всего это сопряжено с неправильной работой других органов, например ЖКТ.

Диагностика

Если появились подозрения на узелки в щитовидке, то необходимо обратиться к врачу-эндокринологу, так как это полностью его сфера деятельности. Врач соберет анамнез, задаст необходимые вопросы по самочувствию, питанию, заболеваниях и наследственности, а также проведет пальпацию обеих долей щитовидки в области шеи.

Основными диагностическими процедурами при выявлении узлов и описания их характера выступают:

Перечисленные исследования направлены на выявление патологии и выяснение ее характера для того, чтобы назначить надлежащее лечение.

Лечение узлов щитовидной железы

Лечение назначается исходя из результатов диагностики. Сегодня доказано, что узлы могут быть при нормальных анализах гормонов, однако их значение очень важно. Если они в норме, а биопсия показала доброкачественность, то при нормальных размерах, узлы щитовидной железы не требуют хирургического вмешательства или серьезного медикаментозного лечения. Необходимо следить за их состоянием, то есть делать УЗИ и сдавать анализы на гормоны минимум раз в год.

Для поддержания функции эндокринной системы и для нормализации состояния, специалист может назначить дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, прием йода и селена. Также для нормализации состояния необходимо придерживаться правильного сбалансированного питания.

Как вылечить узлы на щитовидке без операции

При определенных показаниях необходимо хирургическое удаление узла или всего органа. Однако такое встречается редко. Чаще всего, пациенту назначается не хирургическое лечение, лечение гормональными препаратами и малоинвазивные процедуры, направленные на устранение избыточного объема узла и щитовидной железы.

Назначается прием синтетических гормонов, которые помогают нормализовать работу щитовидной железы, если она уже нарушена засчет нарушения выработки гормонов. Также назначаются йодсодержащие препараты, если дисфункция вызвана его нехваткой.

Для уменьшения размеров узлов в щитовидной железе могут использоваться такие методы как:

Но перечисленные методы пока еще не доступны для широкого применения и проходят клиническую апробацию.

К какому врачу обратиться

Для того чтобы лечение было успешным, необходимо изначально обратиться к квалифицированному специалисту, который проведет консультацию, поможет с расшифровкой проведенной диагностики. Таким высококвалифицированным специалистом в области эндокринного здоровья являюсь я, Романов Георгий Никитич. Я кандидат медицинских наук, почти четверть века веду врачебную практику, как в государственных, так и в частных мед. учреждениях, имею большой опыт лечения пациентов с узлами в щитовидной железе.

Кроме очных приемов в клинике, провожу платные онлайн консультации, на которые может попасть каждый и задать волнующие вопросы. Чтобы связаться со мной и записаться на прием, можно написать на почту в одной из социальных сетей или мессенджере: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, ВКонтакте.

Наиболее популярные вопросы пациентов с ответами Романова Георгия Никитича

Галина: У меня уже 7 лет определяются узлы на щитовидке. Одни говорят оперироваться, другие – подождать. Что делать, не знаю.

Галина: А правда, что пункция провоцирует рост узлов в щитовидной железе и нельзя часто ее делать?

Романов Г.Н: Таких данных в мире не существует. Нигде и никогда не было доказано, что пункция узлов стимулирует их рост, и тем более перерождение. Повторные пункции врач Вам предложит только в двух случаях: когда появился новый узел или старый узел при повторном УЗИ исследовании изменился (быстро вырос, изменил контуры или свои характеристики).

Романов Г.Н: Это бывает крайне редко. Если и будет, то фолликулярная опухоль, которая очень редко ведет себя агрессивно. Я, думаю, все будет хорошо!

Романов Г.Н: Принимать ничего не надо! Контроль узи ЩЖ через 6 мес и все!

Оксана(Одесса): Здравствуйте! У меня обнаружен узел в щитовидной железе, 3 см. Есть анализы УЗИ, анализ на гормоны щитовидки, анализ биопсии.

1.Результаты УЗИ : щитовидная железа расположена типично, доли асимметричны, с четкими контурами. Размеры по Brunn(возрастная норма 12 куб.см): правая доля-22х26х50мм (объем-13.7 куб.см); левая доля-15х17х44мм (объем-5.4куб.см.), суммарный объем 19.1 куб.см. Перешеек толщиной 4мм. Структура железистой ткани однородная, ткань изоэхогенная. Занимая нижний и средний сегменты правой доли, определяется узел овальной формы умеренно повышенной эхогенности с четкими контурами размерами 31х21мм, сожержит анэхогенный очаг овальной формы размерами 6.5х4мм. Увеличение лимфоузлов не определяется.

2.Исследование содержания гормонов щитовидной железы и антител тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови человека методом РИА:

3.ТАПБ щитовидной железы под контролем УЗИ

Диагноз: узловой зоб 2 стадии

Материал: Пунктат узла щитовидной железы.

Цитограмма фолликулярной опухоли (гиперклеточный коллоидный зоб?аденома?)

Скажите, пожалуйста, Ваше мнение, может быть какие-то признаки Вам непонятны?

Романов Г.Н: Удалить правую долю с узлом и забыть. К сожалению, других вариантов здесь нет.

Юлия: Здравствуйте.После лазерной деструкции узла на 4 день стало болеть горло внутри на уровне самого узла. Это нормально? Я очень переживаю.

Романов Г.Н: Это ожог и он должен болеть. Пока не заживет рана внутри.

Оксана: Добрый вечер, результаты УЗИ: в нижней трети справа изоэхогенный узел с четкими контурами,неоднородной структуры,размер 5×6 мм, с признаками кровотока. Это при нормальных гормонах и ткани в норме. Есть ли показания для пункции?

Романов Г.Н: Надо еще другие факторы риска онкозаболевания рассматривать для решения (Чернобыль, облучение головы и шеи, родственники и др.).

Романов Г.Н: Это значит, что все хорошо.

Марина: Здравствуйте, доктор. У меня в 2013 году был обнаружен узел щитовидной железы. Сама железа увеличена. Правая доля была 23х22х50, левая доля 18х16х42, общий объем 19.5. И узел был 16.1 на 16.8 на 22 мм. Я будучи трусихой (возраст 42 года на данный момент), не сделала биопсию. И вот в этом году сделала повтор УЗИ. Размер правой доли длина 56, ширина 29,толщина 31. Левая доля длина 50, ширина 18, толщина 16. Общий объем 31.6. Узел в правой доле 36 на 23.5 на 29, с интра и перинодулярным кровотоком. И в левой доле маленький появился 4.7 мм. ТТГ сейчас 0.5. Ходила к хирургу,и он меня отругал,сказал,что надо оперировать было еще три года назад.Что у меня низкий ТТГ(хотя я думала,что это в пределах нормы).Вот пойду теперь только на биопсию,и хирург сказал,что независимо от ее результатов у меня нет других вариантов,кроме операции. Скажите пожалуйста свое мнение. Действительно ли все так плохо,как сказал хирург? Какие нормальные рекомендации Вы можете дать?

Романов Г.Н: Рост действительно значимый. Имеет значение и Ваша история (Чернобыль, наследственность?). Биопсия расставит все точки над i. Выполнить ее следует обязательно в Вашем случае.

Романов Г.Н: Через 6 мес контроль УЗИ и затем решение о ТАБ.

Романов Г.Н: Вы 1980 года рождения, а значит в группе риска по Чернобылю. Придется все узлы более 1 см пунктировать.

Романов Г.Н: Тироксином восстанавливайте ТТГ и наблюдайтесь.

Романов Г.Н: Они разные по структуре, поэтому надо делать пункцию двух узлов.

Узи 7.09.12:ЩЗ- правая доля 6.0, левая доля 4.2. Эхоструктура неоднородная. Дилатация сосудов нет. Гиперэхогенная тяжистость- нет. Эхогенность- изоэхогенная,неравномерная. Аномалии-нет. Узловое образование в правой доле 12.7*8.1мм.Форма-округлая.Контуры нечеткие. Эхогенность- гипоэхогенная. Структура однородная. Какие могут быть прогнозы? (пункцию делать не предлагали, повторное УЗИ через 3 мес.)

Романов Г.Н: Очень похоже на простой кистозно-узловой зоб. Можно еще понаблюдать.

Выводы

Из данной статьи ясно, что ответ на вопрос «как избавиться от узлов на щитовидке?» не имеет единого ответа для всех пациентов.

Вопросы, ответы на которые были приведены, были взяты из моего форума, где я, Романов Георгий Никитич, постарался максимально четко ответить на поставленные вопросы, но стоит помнить, что у каждого человека есть индивидуальные факторы, которые также влияют на работу нашего организма.

Источник

Рак узлов щитовидной железы

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

Основные варианты рака щитовидной железы

Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.

Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.

Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).

Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.

И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

TI-RADS в диагностике рака

УЗИ при раке щитовидной железы

УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.

В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.

Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

Классификация узлов TI-RADS

Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).

Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».

Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

Восемь важных советов

2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Источник