Увеиты офтальмология что это
Заболевания сосудистой оболочки глаза. Диагностика и лечение
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Консультация офтальмолога – бесплатно!
Ардамакова Алеся Валерьевна
Врач-офтальмолог, лазерный хирург
Кандидат медицинских наук
Никулина Ольга Васильевна
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Медицинские гаджеты» (ноябрь 2017г.)
Чаще всего недуг поражает людей молодого и трудоспособного возраста (20-40 летних), хотя увеит у детей также встречается.
Заболевания сосудистой оболочки глаза. Диагностика и лечение
Заболевания сосудистой оболочки глаза. Диагностика и лечение
Заболевания сосудистой оболочки глаза. Диагностика и лечение
Увеит считается довольно распространенной болезнью и наблюдается в почти половине случаев воспалительных заболеваний глаз. Каждый третий случай увеита может привести к полной или частичной слепоте.
Сосудистая (увеальная) оболочка глазного яблока состоит из трех составляющих: радужки, ресничного (или цилиарного) тела и самой сосудистой оболочки (хориоидеи), находящейся под сетчаткой.
Широкому распространению увеитов способствует то, что сосудистая система глаз очень разветвлена, а кровоток внутри нее довольно медленный. Это ведет к скапливанию в сосудистой оболочке разных микроорганизмов, вызывающих воспаления.
Классификация увеитов
По локализации можно выделить следующие виды заболеваний:
При переднем увеите воспалительным процессом охвачены радужка и ресничное тело. Этот тип заболевания встречается чаще всего.
При срединном увеите происходит воспаление не только ресничного тела и хориоидеи, но и стекловидного тела с сетчаткой.
При заднем увеите патологическим процессом охвачены сетчатка, хориоидея, а также зрительный нерв.
В случае поражения всего увеального тракта появляется генерализованный увеит.
По типу воспаления увеиты могут быть серозными, фибринозными, гнойными, смешанными.
По характеру течения воспалительного процесса заболевание разделяется на:
По причине возникновения различают первичное (появившееся в здоровом глазу) и вторичное, развившееся на фоне системного заболевания (например, ревматоидный увеит), поражение.
По изменению сосудистой оболочки заболевание бывает гранулематозным (очаговое метастатическое поражение) или негранулематозным (диффузное инфекционно-аллергическое поражение).
Увеиты: классификация, диагностика и методы лечения
Увеит это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц. Есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении этой патологии.
Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.
Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.
В Финляндии наблюдается самая высокая заболеваемость, возможно, из-за частой встречаемости HLA-B27-спондилоартропатий (одной из его причин) в популяции.
Причины возникновения
Зачастую установить причину не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут быть генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.
Считается, что причиной данного заболевания после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.
К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.
При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).
Классификация
Международной рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по классифицированию данного заболевания.
Так, по локализации принято выделять
Первичная локализация воспаления
Проявления
Периферический (средний, интермедиарный) увеит
Задний циклит, гиалит, парспланит
Хориоидит, хориоретинит, ретинит, нейроретинит
Как видим, в воспаление могут вовлекаться как структуры, относящиеся к различным частям сосудистой оболочки, так и окружающие ткани (склера, сетчатка, зрительный нерв).
По причинам возникновения увеиты подразделяются на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитические и др.), неинфекционные (ассоциированные или не ассоциированные с известными системными заболеваниями) и «маскарадные» синдромы (опухолевой или неопухолевой природы), симулирующие данные заболевания.
По морфологической картине выделяют очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) увеиты.
Начало заболевания может быть как внезапным, так и скрытым, практически бессимптомным. По продолжительности увеиты разделяют на ограниченные (до 3-х месяцев) и персистирующие. По течению они могут быть: острыми (внезапное начало и ограниченная продолжительность), рецидивирующими (периоды обострения чередуются периодами ремиссии без лечения более трех месяцев) и хроническими (персистирующий увеит с рецидивами менее чем через 3 месяца после прекращенния лечения).
Для определения степени активности воспалительного процесса оценивают клеточную опалесценцию и наличие клеточных элементов в передней камере глаза.
Также увеиты дифференцируются по многим другим параметрам: морфологическим, по возрасту пациентов, иммунному статусу и др.
Симптомы
Симптоматика увеитов зависит от множества факторов. Основными из них являются локализация воспалительного процесса (передний, средний, задний) и его длительность (острый или хронический). В зависимости от причины могут выявляться специфические, характерные для данной формы заболевания проявления.
Передний увеит
При осмотре офтальмолог может выявить наличие клеточных элементов, гнойный и фибринозный экссудат (гипопион) во влаге передней камеры, ее опалесценцию (феномен Тиндаля); отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы; характерные отложения на зрачковом крае радужки (узелки Кеппе) или в ее средней зоне на передней поверхности (узелки Буссака); задние или передние сращения радужки с окружающими структурами (синехии), ее атрофические изменения; различие цвета правого и левого глаза (гетерохромия); появление патологических сосудов в радужке (рубеоз). Уровень ВГД может варьироваться от пониженного к повышенному.
Средний увеит
Воспаление сосудистой оболочки данной локализации сопровождается плавающими помутнениями в поле зрения, ухудшением зрения при отсутствии боли (клиника схожа с задним увеитом), легкой светобоязнью.
Задний увеит
При такой форме заболевания пациенты отмечают затуманивание, снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, искажение изображения, фотопсии при отсутствии болевых ощущений, покраснения и фотофобии. Появление боли при увеите задней локализации может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс передней камеры глаза, бактериальном эндофтальмите, заднем склерите.
Офтальмологический осмотр может выявить наличие клеточного экссудата в стекловидном теле, различной формы и вида экссудативные и геморрагические преретинальные и интраретинальные очаги, которые в неактивной стадии могут превращаться в атрофические участки с рубцеванием, затрагивая окружающие ткани.
Пациенты с панувеитом могут отмечать все указанные симптомы.
Диагностика
Важнейшим в диагностике является правильный и полный сбор анамнеза. Это позволяет избавить пациента от проведения ненужных видов обследования. Многими специалистами даже предложены к внедрению различные опросники, содержащие ключевые вопросы. Они помогают стандартизировать опрос и избежать недостаточно полного уточнения медицинского анамнеза.
Каких-либо обязательных специфических офтальмологических методов диагностики нет. Общий полный осмотр позволит выявить те или иные характерные признаки заболевания. Важно обратить внимание на уровень внутриглазного давления, который, по данным Herbert, склонен к повышению приблизительно у 42% пациентов. Незаменим осмотр переднего отрезка, который поможет выявить преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион или псевдогипопион, изменения в радужке и иные характерные изменения. Для дифференциации изменений заднего отрезка глаза помимо стандартного осмотра глазного дна могут применяться ФАГ, ОКТ.
Лабораторная диагностика (ПЦР, HLA-типирование и другие), рентгенологические, МРТ и цитологические методы исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемой причины.
В 2005 году рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов (см. приложение). Они содержат перечень основных необходимых в каждом конкретном клиническом случае обследований и помогают избежать назначения необоснованных.
Особое место занимает диагностика «маскарадного» синдрома, который имитирует симптомы увеита. Заподозрить его необходимо в случаях минимального ответа на проводимую агрессивную медикаментозную терапию. Объем диагностических манипуляций зависит от предполагаемой причины.
Важно понимать, что целью обследования может быть не только установление причины заболевания, но и исключение патологии, лечение которой исключается теми или иными препаратами (например, инфекционные, в частности, те, которые не могут быть идентифицированы специфическими тестами, «маскарадный» синдром); системных заболеваний, которые могут ухудшить общее состояние пациента, прогноз выздоровления, требовать коррекции схемы лечения.
Лечение
Медикаментозное лечение. Лечение увеитов напрямую зависит от причины, вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения являются кортикостероиды. Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.
Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.
Препаратами второго ряда являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.
Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах заболевания (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.
Недавно стало возможным также применение при особых формах заболевания (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.
Хирургическое лечение
Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.
Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.
Прогноз при лечении увеитов
Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это главный фактор, обуславливающий благоприятный прогноз исхода заболевания. Некоторые формы заболевания способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.
Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.
Приложение
Рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов. Скачать PDF файл.
Список литературы
Что такое увеит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гончаровой Ю.В., офтальмолога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Увеит — это внутриглазное воспаление, вовлекающее в процесс сосудистую оболочку глаза. Часто возникает у молодых пациентов. Заболеванию присущи частые рецидивы, продолжительное лечение. В случае несвоевременного обращения к врачу и развития тяжёлых осложнений, таких как вторичная глаукома и отслойка сетчатки, болезнь приводит к инвалидизации.
В зависимости от причин увеиты могут быть экзогенными и эндогенными.
Эндогенные увеиты предполагают, что источник воспаления или инфекционного процесса находится в самом организме. Эти увеиты могут быть как метастатическими, так и токсико-аллергическими. Метастатические увеиты возникают после переноса через кровь болезнетворных агентов из основного источника в ткани глаза — попадания туберкулёзной, токсоплазмозной и другой инфекции в сосудистое русло глазного яблока. Токсико-аллергические увеиты развиваются в ходе аллергической реакции и гиперчувствительности организма к чужеродным веществам и токсинам — например, при возникновении аллергического конъюнктивита, крапивницы, приступов бронхиальной астмы, пищевой аллергии, лекарственной непереносимости, в том числе при лекарственной аллергии.
Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть не только инфекции, но и системные заболевания, при которых иммунная система начинает ошибочно реагировать на собственные ткани организма выработкой патологических аутоантител (иммунных клеток).
Особого внимания требует ревматический увеит. Ключевым звеном в возникновении ревматизма и его осложнений на орган зрения может стать снижение иммунитета, переохлаждение и др.
Симптомы увеита
Когда воспаление вовлекает сосудистую оболочку глаза, развивается задний увеит. В первую очередь он проявляется изменениями на глазном дне, которые можно обнаружить только во время офтальмоскопии: единичные или множественные очаги с признаками воспаления — отёком или покраснением. После изменений в сосудистой оболочке глаза в воспалительный процесс обычно вовлекается сетчатка и диск зрительного нерва.
При заднем увеите пациент может жаловаться на ограничение полей зрения, которое возникает из-за образования скотом — слепых участков в поле зрения. Если воспалительные фокусы расположены в центральной зоне сетчатки, то помимо появления скотом резко снижается центральное зрение, возникают фотопсии — зрительные искажения. Пациенты предъявляют жалобы на искривление изображения, а также тёмные пятна перед глазами при взгляде на белые объекты. При помутнении стекловидного тела в результате воспаления значительно ухудшается зрение.
Болей в глазу при заднем увеите не бывает, т. к. в сосудистой оболочке глаза нет чувствительных нервов. Передний отрезок глаза — конъюнктива, роговица, радужка — не изменён.
Клинической картине увеита, возникшего на фоне ревматоидного артрита, также характерно снижение остроты зрения. Чаще всего поражаются оба глаза. Обычно признаки увеита появляются раньше суставных признаков — поражения мелких суставов кистей и стоп, скованности движений по утрам и т. д.
На фоне гриппа может возникнуть гриппозный увеит. Протекает он, как правило, быстро и диагностируется легко, если есть прямая связь с перенесённой накануне простудной инфекцией.
Для герпесвирусного увеита характерно появление специфических очагов в центральных и периферических отделах сетчатки, которые обнаруживают при проведении офтальмоскопии на широкий зрачок. В самом начале заболевания появляется сосудистая реакция на сетчатке, так называемые “муфты”, далее формируются беловатые фокусы, которые имеют тенденцию к слиянию. Перед появлением симптомов со стороны зрения пациенты обычно отмечают появление слабости, повышение температуры или высыпания на слизистых около носа и губ.
Патогенез увеита
Ведущую роль в развитии воспалительного процесса играет иммунная система. В качестве защитников, не позволяющих вредоносным бактериям достичь глаза, выступают веки и слёзная жидкость с её иммунными клетками, которые поглощают возбудителя.
Сосудистая оболочка глаза является центром иммунных реакций. Во многих учебных пособиях глаз называют частью головного мозга, вынесенной на периферию. Поэтому для патогенных микроорганизмов, которые поражают нервную ткань, глаз является основной мишенью.
Вены и артерии сосудистой оболочки глаза имеют широкую разветвлённость, из-за чего ток крови в них недостаточно высок. Это способствует задержке микробов, вирусов и других патологических агентов.
После перенесённого ранее воспаления в организме остаются так называемые «клетки памяти», которые находятся в стекловидном теле, радужке и сосудистой оболочке. Эти клетки содержат информацию о предыдущих воспалениях и формируют иммунный ответ — запускают каскад реакций, направленных на уничтожение патологических агентов. Также клетки памяти могут участвовать и в повторном возникновении воспалительного процесса, т. е. в рецидиве увеита.
Классификация и стадии развития увеита
По причине возникновения увеиты делят на семь типов:
По уровню поражения увеиты делят на четыре типа:
По активности процесса увеит бывает двух типов:
По течению увеит бывает трёх типов:
Осложнения увеита
В статье Дроздовой Е. А. и соавторов [8] приводятся результаты исследования 382 пациентов с увеитом. Практически у половины обследуемых были выявлены осложнения. Среди них часто встречались:
Чаще всего из перечисленных осложнений у пациентов с увеитом встречались:
Диагностика увеита
Иммунологический анализ крови на наличие возбудителя инфекции является ключевыми способом диагностики увеита. Для анализа используют венозную кровь. Она берётся натощак, но только при условии, что пациент не употреблял алкоголь за сутки до сдачи крови и не курил хотя бы за час до исследования.
С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно точно диагностировать причину увеита — наличие того или иного возбудителя в сосудистой оболочке глаза. Это позволит начать своевременное и правильное лечение, к которому возбудитель будет чувствителен.
Распространённой формой внутриглазного воспаления являются HLA-В27 ассоциированные увеиты. Им свойственно рецидивирующее течение, поражение обоих глаз и инвалидизация пациентов в молодом возрасте. Маркер HLA-В27 есть у пациентов с суставной патологией, артритом или болезнью Бехтерева. Выявить его можно с помощью проточной цитометрии. Для этого натощак берётся венозная кровь. Накануне исследования пациент должен исключить курение, алкоголь, физические и эмоциональные нагрузки.
Лечение увеита
Первая помощь при увеитах ревматической природы заключается в назначении антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также специфической терапии. Помимо этого необходимо назначать мидриатики в качестве средства борьбы с осложнениями увеита.
При диагностировании токсаплазмозного увеита лечение проводится, как правило, в стационаре. Требуются консультации инфекциониста, подбирается специфическая антибактериальная терапия. Показано как местное лечение поражения глаза, так и системное — внутривенное вливание растворов, внутримышечные инъекции.
Если у пациента диагностирован туберкулёзный увеит, то его лечением также занимаются в стационаре, проводятся консультации фтизиатра. Эта форма заболевания — очень тяжёлая в плане общего состояния из-за выраженного интоксикационного синдрома: высокой температуры, озноба, слабости, головных болей, кашля и др. Для купирования данного состояния пациентам внутривенно вливают физиологический раствор, назначают приём кальция глюконата и антигистаминных препаратов. Это позволяет снизить выработку в крови веществ, поддерживающих воспалительный процесс.
В дерматовенерологическом диспансере лечат редкие и трудно диагностируемые сифилитические увеиты. Назначается антибактериальная, противовоспалительная и специфическая терапия как местно, так и системно — внутривенно, внутримышечно или перорально.
При гриппозном увеите назначаются противовирусные и антибактериальные препараты. Проводится общая инфузионная и витаминотерапия для устранения интоксикации и повышения иммунитета.
Зачастую офтальмолог не может справиться с этим заболеванием в одиночку. Он прибегает к помощи своих коллег:
Прогноз. Профилактика
Чем раньше был поставлен правильный диагноз «увеит» и назначено корректное лечение, тем больше шансов у пациента скорее выздороветь и избежать тяжёлых осложнений, которые могут привести к значительному снижению зрения в молодом возрасте.
Диагностировать и лечить проще бактериальные увеиты. Трудно лечатся увеиты при системных заболеваниях, но из-за яркой клинической картины основной болезни они неплохо диагностируются.
Повторное развитие увеита будет зависеть от иммунной системы пациента, а частота рецидивов — от количества клеток памяти, содержащихся и накапливающихся в крови.
В качестве профилактики в первую очередь нужно устранить все неблагоприятные факторы внешней среды. Помимо этого, особая роль отводится восстановлению иммунных резервов.
В качестве профилактики рецидива увеита рекомендуется не допускать травм и развития аллергии, контролировать общее состояние организма. Также важно не допускать обострений хронических заболеваний, т. к. зачастую именно они вызывают повторное поражение глаз.