Утолщение стенок мочевого пузыря у женщин к чему приводит
Хронический цистит
Хронический цистит — вторичное заболевание, развивающееся на фоне отсутствия адекватной и своевременной терапии при острой первичной форме болезни. По статистике, патология приобретает затяжной характер с латентным течением в ⅓ всех случаев. Это связано с широким распространением болезни и устойчивостью ее возбудителей к медикаментам. Из-за анатомических особенностей хронический цистит у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Как развивается хронический цистит
Первый этап заболевания — острый цистит, при котором поражается слизистая оболочка мочевого пузыря. При отсутствии своевременного лечения, болезнь прогрессирует, приобретает хронический характер. При этом поражаются не только слизистые, но и более глубокие слои стенок органа. Как правило, патология имеет инфекционную природу.
Распространенные возбудители, провоцирующие хронический цистит:
Хронический цистит может быть сопутствующим заболеванием при других инфекционных патологиях, в том числе при остром уретрите, вульвовагините у женщин, простатите у мужчин. Причина, провоцирующая вторичный хронический цистит, — нарушение оттока мочи и создание в полости мочевого пузыря благоприятных условия для размножения бактерий.
В число косвенных причин и факторов риска входят:
Симптомы хронического цистита
Независимо от причины, хронический цистит проявляется сходной симптоматикой. В вялотекущей фазе признаки выражены слабо. Дискомфорта и болей нет. Симптомы хронического цистита усиливаются в периоды обострения. Они могут быть редкими — раз в год или частыми — более двух раз в год. У ряда пациентов наблюдается стабильно латентное течение патологии. В этом случае признаки никак не проявляются, а хронический цистит возможно, диагностировать только по результатам инструментальных обследований.
В периоды обострения хронический цистит можно заподозрить по характерным симптомам. Основные признаки болезни:
В период ремиссии все симптомы могут самопроизвольно стихать, но воспалительный процесс внутри мочеполовой системы не прекращается. Бактерии или прочие патогенные микроорганизмы вызывают серьезные изменения на стенках мочевого пузыря. Развивается интерстициальный хронический цистит, вызывающий непрерывные острые боли, позывы в дневное и ночное время, капельное недержание мочи.
Хронический цистит опасен тем, что инфекция может беспрепятственно подниматься вверх по мочевыводящим путям. Если она достигает почек и остается без лечения, развивается пиелонефрит, сопровождающийся общей интоксикацией организма, повышением температуры, резкими болями в животе и пояснице.
Диагностика хронического цистита
Хронический цистит в латентном периоде из-за стертых симптомов сложно поддается диагностике. Жалобы у пациента могут отсутствовать, поэтому для врача крайне важно тщательно собрать анамнез. При диагностике патологии у женщин рекомендован гинекологический осмотр для выявления сопутствующего воспаления во влагалище, а также взятие мазка на флору и ЗППП. У мужчин при жалобах на хронический цистит проводится ректальное обследование простаты на предмет патологического увеличения железы.
Неотъемлемый элемент диагностического этапа — лабораторные исследования. Пациент с подозрением на хронический цистит сдает мочу на:
Для оценки морфологических изменений внутренних структур, которые провоцирует хронический цистит, необходимо ультразвуковое исследование. Для уточнения диагноза может потребоваться цистография — рентгеновское исследование с контрастным веществом. Для диагностики патологии у женщин используется метод цистоскопии — эндоскопического введения цистоскопа под местной анестезией. При сопутствующих патологиях простаты у мужчин используется урофлоуметрия — изменения объемов и скорости оттока мочи с помощью специального прибора. Комплексное исследование позволит выявить хронический цистит раньше, чем использование только одного метода.
Лечение хронического цистита
Методы лечения хронического цистита всегда подбираются индивидуально в зависимости от объемов воспаления, наличия противопоказаний к тем или иным препаратам, особенностей течения болезни и ее причины. Если установлено, что хронический цистит спровоцирован развитием патогенной флоры в мочевом пузыре, пациенту показана антибиотикотерапия. Для лечения хронического цистита подбирается препарат с широким спектром действия или антибиотик, к которому ранее была определена максимальная чувствительность.
Хронический цистит предполагает использование медикаментов с противомикробной активностью курсом. Его минимальная длительность — 7-10 дней, но возможно пролонгирование лечения на 2-4 недели при обширной инфекции. Для подавления симптомов допускается пероральный прием таблеток или капсул, а также введение инъекций растворов антибиотиков. После окончания основного лечения требуется в течение 3-6 месяцев пройти несколько поддерживающих курсов. Только такая схема позволит полностью устранить хронический цистит.
Антибиотики — не единственная группа препаратов, необходимых для лечения. Хронический цистит в периоды обострения причинят дискомфорт, поэтому требует приема разных медикаментов. Пациентам в зависимости от состояния назначаются:
Если хронический цистит был вызван инфекцией, передающейся половым путем, то необходимо лечение первичного заболевания. Лечение должно проводится параллельно у мужчины и у женщины, чтобы исключить взаимное заражение. Терапия необходима, если в мазке обнаружены патогенные микроорганизмы независимо от наличия симптомов — зуда, раздражения, нетипичных выделений. После курса терапии требуется повторная сдача мазка на ЗППП. Хронический цистит перестанет беспокоить после полного выздоровления.
Следующий этап лечения — физиотерапия. Хронический цистит можно устранить, если регулярно проводить процедуры для снятия воспаления. Симптомы будут проявляться все реже при внутрипузырном введении лекарственных препаратов. Для инстилляции используются растворы коллоидного серебра, гепарина, озонированного физраствора. Подогретое вещество вводится через урологический катетер и выдерживается 30-60 минут, после чего пациенту разрешается опорожнить мочевой пузырь. Инстилляции не проводятся, если хронический цистит находится в стадии обострения.
В качестве дополнительного лечения пациентам, с признаками воспаления мочевыводящих путей, рекомендуется лечебная физкультура. Упражнения, выполняемые под контролем специалиста, способствуют укреплению мышц тазового дна, улучшению кровообращения. Хронический цистит нельзя вылечить одной гимнастикой, но умеренные нагрузки заметно улучшат состояние пациента. Гимнастика позволит исключить застойные процессы — одну из причин быстрого размножения патогенных бактерий в организме.
Сложнее всего поддается терапии интерстициальный хронический цистит с ярко выраженными симптомами. При такой форме патологии назначается традиционное медикаментозное лечение, инстилляции антисептическими и противовоспалительными растворами. В дополнение используются различные физиопроцедуры — электрофорез, магнитотерапию, ультразвуковое лечение, электростимуляцию.
Если хронический цистит вызывает нестерпимые боли, выполняют внутрипузырную новокаиновую блокаду. При необратимых изменениях признаки болезни не исчезнут даже при постоянной медикаментозной терапии. В этом случае показано хирургическое вмешательство.
Хронический цистит — патология, требующая комплексного подхода. При соблюдении врачебных рекомендаций, своевременном приеме медикаментов, использовании методов физиотерапии прогноз на выздоровление благоприятный. Чтобы не спровоцировать хронический цистит повторно, требуется уделять внимание гигиене, защищаться от переохлаждений и укреплять иммунитет.
Филиалы и отделения, в которых лечат Хронический цистит
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточника
Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников — экстрагенитальная форма эндометриоза, при которой ткань, функционально и морфологически подобная эндометрию, разрастается за границы полости матки. Частота поражения мочевого пузыря эндометриозом составляет около 1% от всех локализаций эндометриоидных очагов. Поражение мочеточников выявляется в 0,1% случаев.
Среди слоев стенки мочевого пузыря серозный поражается эндометриозом чаще всего, при распространении гетеротопий на мышечный слой нередко в процесс также вовлекается пузырно-маточная складка с образованием эндометриоидных инфильтратов. При инфильтративном эндометриозе треугольника мочевого пузыря процесс может распространяться на устья мочеточников. Стенки мочеточника при эндометриозе поражаются реже, несмотря на то, что мочеточник часто окружен забрюшинным фиброзом, который распространяется из пораженных процессом крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты.
Под влиянием гормонов в эндометриоидных очагах происходят циклические изменения, подобные тем, что характерны для слизистой оболочки матки. Макроскопически очаг эндометриоза имеет форму узла плотной консистенции, что связано с формированием инфильтративно-рубцовых изменений вокруг очага, появившихся вследствие скопления кровяных частиц и ферментов.
Причины
Существует несколько версий развития эндометриоза мочевого пузыря у женщин. Среди них — возможное распространение частиц эндометрия за пределы матки при ретроградном забрасывании менструальной крови (при травмах, интенсивных физических нагрузках и т.п.), нарушение эмбриогенеза, наследственная предрасположенность. Но существует множество неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания: гормональные нарушения, аутоиммунные процессы, воспалительные процессы в органах половой системы и т. д.
Симптомы
У третьей части пациенток с эндометриозом мочевого пузыря симптомы долгое время могут отсутствовать. Также нет прямой зависимости между имеющимися проявлениями и степенью поражения. Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, они нарастают во второй фазе. Характерными признаками эндометриоза мочевого пузыря являются:
При отсутствии своевременного и качественного лечения развиваются различные осложнения. Заболевание сопровождается формированием спаек, которые являются не только причиной боли, в большинстве случаев спайки приводят к бесплодию. Также существует риск нарушения пассажа мочи, что может привести к тяжелым заболеваниям почек. Стоит учесть вероятность опухолевых и гиперпластических процессов в различных органах, что связано с гормональными и иммунными нарушениями.
Диагностика
Помимо стандартного гинекологического обследования (бимануальный осмотр, ректовагинальное обследование, кольпоскопия, цитологическое исследование соскобов из шейки матки) рекомендованными методами диагностики при эндометриозе мочевого пузыря являются:
Для точной оценки степени поражения важно комплексное обследование, окончательный диагноз выставляется на основании результатов гистологического исследования тканей, взятых в ходе биопсии.
Лечение
Консервативное лечение при эндометриозе мочевого пузыря возможно в период менопаузы, поскольку существует вероятность регресса эндометриоидных очагов. Также медикаментозная терапия назначается при наличии абсолютных противопоказаний к операции. В остальных случаях медикаменты назначаются радикально избавиться от очагов эндометриоза можно только с помощью хирургического лечения. После операции при эндометриозе мочевого пузыря назначение гормональных средств позволяет снизить риск развития рецидива до минимальных значений.
Хирургическое лечение
В ходе оперативного вмешательства должны быть удалены все имеющиеся очаги эндометриоза. Одной из особенностей поражения мочевого пузыря является то, что при наличии визуально заметных очагов в окружающих тканях могут также присутствовать эндометриоидные участки с малозаметными изменениями. При нерадикальном удалении таких очагов в дальнейшем происходит их активное разрастание.
Существуют различные методики удаления эндометриоидных очагов, но в любом случае важно бережное оперирование, без нанесения ущерба органам и тканям, пораженным эндометриозом.
Мой подход к лечению
Объем операции на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенок. При проведении вмешательства я использую целый комплекс приемов, благодаря которым удается добиться наилучшего результата. Удаление очагов я провожу в пределах здоровых тканей, что позволяет максимально сохранить не пораженные патологическим процессом ткани. Используемая мною улучшенная техника иссечения очагов (шейвинг) позволяет провести их удаление даже из стенки полых органов — мочевого пузыря и мочеточников — без нарушения целостности просвета.
Поскольку мочеточник, пораженный эндометриозом, может быть окружен забрюшинным фиброзом, возможно иссечение путем ретроперитонеального уретеролизиса с использованием электрохирургии, острой и тупой диссекции, что позволяет обнаружить наличие инвазивных гетеротопий в мышечном слое.
При любом нарушении целостности серозного или серозно-мышечного слоя при иссечении инфильтрата я провожу тщательное ушивание с помощью атравматичных игл и синтетического рассасывающегося шовного материала. При распространении процесса на все слои стенки пузыря для закрытия дефекта я использую два ряда отдельных швов с помощью специальных нитей. Герметичность швов тут же контролируется.
При вовлечении в процесс дистальных отделов мочевого тракта, что диагностируется в ходе предоперационного обследования, в пораженный мочеточник перед операцией вводится катетер с целью предотвращения стенозирования. Это позволяет не только сократить длительность операции, но и провести ее в полном объеме без риска травмирования мочевых путей. Резекцию мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза я провожу в ситуациях его стенозирования с нарушением пассажа мочи.
В ходе ревизии при проведении операции я тщательно осматриваю другие органы и структуры: даже один пропущенный очаг изменений может стать причиной осложнений или рецидива.
Оптимальным доступом при лечении ретроцервикального эндометриоза является лапароскопический. Лапароскопия показана при расположении эндометриоза как в наружном слое мочевого пузыря, так и в тех случаях, когда эндометриоидный инфильтрат переходит на стенку пузыря непосредственно с поверхности матки. В отличие от лапаротомии, в ходе лапароскопии удается обнаружить и удалить даже те очаги, которые недоступны визуализации при прямом осмотре при проведении операции открытым способом. При сочетанном эндометриозе, если выявлены поражения других органов (половой системы, кишки, брюшины и др.), лапароскопия — оптимальный способ операции.
Как проводится операция
Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)
Я провожу операцию лапароскопическим методом, при котором все манипуляции проводятся через несколько небольших проколов на передней стенке брюшины, размер наибольшего не превышает 10 мм. Надо заметить, что из-за наличия в этой зоне важных структур (нервных волокон, сосудов) все действия должны быть крайне бережными. Лапароскопия выполняется с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, возможность визуализации оперируемого участка позволяет проводить все манипуляции с максимальной точностью, без риска повреждения структур.
Для диссекции тканей я использую аппараты Thunderbeat (Япония) и LigaSure(Швейцария) для дозированного электротермического воздействия, что позволяет оперировать практически бескровно, время операции существенно сокращается. На заключительном этапе операции я использую современные противоспаечные барьеры и гели, что предотвращает формирование спаек в брюшной полости и полости таза.
Симптомы, лечение и удаление опухолей мочевого пузыря
Опухоль мочевого пузыря – новообразование, которое возникает в полости или на стенке органа. Болезнь может протекать как с яркими симптомами, так и без особых признаков, что часто приводит к поздней диагностике. По основной классификации опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Именно тип образования, его размеры и место определяют схему лечения опухоли мочевого пузыря и прогноз выздоровления.
Причины появления опухоли
Механизм развития опухолей заключается в активном делении клеток. Такие процессы могут быть запущены разными факторами, которые провоцируют мутацию генетического клеточного материала. В случае с мочевым пузырем особенно опасны курение, неблагоприятная экология и работа, связанная с химическими веществами. Эти факторы могут вызывать разные виды опухолей мочевого пузыря:
Доброкачественные опухоли часто диагностируются у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, химической и резиновой промышленности. Провоцировать заболевание может застой мочи. Чем выше ее концентрация и чем дольше она задерживается в пузыре, тем более сильным оказывается опухолегенное действие веществ в ее составе. У мужчин причинами опухолей выступают заболевания мочеполового тракта:
Ввиду особенностей анатомического строения мужчины больше подвержены риску возникновения новообразований. Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут развиваться по тем же причинам:
Симптомы опухолевых заболеваний
Рассматривая симптомы опухоли мочевого пузыря, стоит отметить, что на раннем этапе она никак себя не проявляет. Признаки возникают, когда новообразование достигает таких размеров, при которых оно может раздражать стенки органа. В такой ситуации у человека могут быть следующие жалобы:
Методы диагностики опухоли мочевого пузыря
Поскольку опухоль может носить доброкачественный или злокачественный характер, особое значение приобретает дифференциальная диагностика. Она направлена на то, чтобы определить тип новообразования, поскольку от этого зависит схема лечения. Исходя из этого, в инструментальную и лабораторную диагностику опухоли мочевого пузыря включают:
Хронический цистит: новое в диагностике и лечении
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].
Этиология и патогенез
Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].
Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].
Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.
Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].
Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].
Классификация хронических циститов [18]:
В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.
Клиническая картина
Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].
Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.
Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].
При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.
Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.
Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.
Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.
У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.
Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.
Лечение
Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.
Лечение хронических рецидивирующих циститов:
Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.
Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].
Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].
Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.
При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.
Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].
Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].
Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.
Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).
До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.
При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].
Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н1-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.
Местное лечение
Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].
Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].
Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.
Профилактика
В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].
Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.
Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород