Устойчивость к антибиотикам что делать
Антибиотикорезистентность: аргументы и факты
Устойчивость к антимикробным препаратам создает угрозу для проведения эффективной профилактики и лечения постоянно возрастающего числа инфекций. Все более необходимым становится рациональное использование имеющихся антимикробных препаратов с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных возбудителей. В связи с этим чрезвычайно актуально проведение научных и общественных мероприятий, направленных на обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бактериальных инфекций, трудностей микробиологической диагностики, текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования разных классов антимикробных препаратов при лечении инфекций различной локализации.
За последние 100 лет врачам удалось справиться со многими болезнями и значительно увеличить среднюю продолжительность жизни людей. Ряд открытий и изобретений в области медицины по праву можно отнести к числу наиболее значимых в прошлом столетии. Примерами могут служить появление первых кровезаменителей и расшифровка ДНК. Но, по мнению многих экспертов, именно изобретение пенициллина, внедрение его в клиническую практику и последующее бурное развитие антимикробной терапии (АМТ) сыграли наиболее существенную роль в увеличении продолжительности жизни людей в XX веке. Сегодня невозможно представить нашу жизнь без антимикробных препаратов (АМП), помогающих бороться с большинством инфекционных заболеваний [1].
Вместе с тем, в настоящее время во всем мире наблюдается совершенно объективный процесс глобальный рост антибиотикорезистентности микроорганизмов к АМП. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием данных препаратов. Инфекции, вызванные резистентными штаммами микроорганизмов, характеризуются более тяжелым течением, чаще требуют госпитализации больного, увеличивают продолжительность пребывания его в стационаре, предполагают применение комбинированной АМТ с использованием резервных препаратов. Все это приводит к увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз для здоровья и жизни пациентов, а также создает условия для возникновения эпидемий. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США ежегодно не менее 2 миллонов человек инфицируются бактериями, устойчивыми к антибиотикам, из которых примерно 23 тысячи умирают вследствие этих инфекций [2,3].
Несмотря на значительный прогресс в медицине, интенсивность разработки новых АМП за последние 30 лет значительно снизилась. Американское общество по борьбе с инфекционными болезнями в 2004 году сообщило, что за период 1998–2002 гг. количество одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) новых антибиотиков уменьшилось на 56% по сравнению с периодом 1983–1987 г.
Во втором квартале 2014 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных докладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в том числе России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах независимо от уровня их благосостояния и экономического развития. Российская Федерация в 2014 году со своей стороны стала инициатором подписания документа, в котором закреплено, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является национальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значениеи рассматривается как угроза национальной безопасности. При неэффективности стартовой терапии клиницисты вынуждены использовать альтернативные АМП, которые часто характеризуются более высокой стоимостью и худшим профилем безопасности.
Все более необходимым становится рациональное использование имеющихся АМП с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных возбудителей. В связи с этим чрезвычайно актуально проведение научных и общественных мероприятий, направленных на обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бактериальных инфекций, трудностей микробиологической диагностики, текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования разных классов АМП при лечении инфекций различной локализации [3,4].
Проблема антибиотикорезистентности
Значение проблемы антибиотикорезистентности подтверждается многими исследованиями. Согласно данным, опубликованным в 2014 году, при сохраняющихся темпах роста антибиотикорезистентности суммарные потери общемирового ВВП к 2050 году составят более 100 триллионов долларов, а количество случаев преждевременной смерти людей в два раза превысит численность населения России [5].
Монорезистентные организмы становятся полирезистентными, а затем и панрезистентными. Появилось понятие так называемых “проблемных” микроорганизмов, среди которых особенно часто, особенно в условиях стационара, где широко применяются АМП и дезинфектанты, встречаются штаммы, резистентные к тем или иным (ко всем известным) АМП. К таким микроорганизмам относятся Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., ряд штаммов бактерий семейства Enterobacteriaceae.
Одной из наиболее важных причин сложившейся ситуации является доступность АМП населению во многих странах мира и высокая частота самолечения, которое очень часто является неадекватным. Так, по данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний, около 40% европейцев уверены в том, что антибиотики эффективны при простуде и гриппе.
Свой вклад в усугубление проблемы, к сожалению, вносят и врачи. Недостаточная осведомленность клиницистов относительно правил рациональной АМТ, а иногда и неспособность устоять перед настойчивыми просьбами пациентов и их родителей приводят к неоправданному или неадекватному назначению АМП. Отсутствие просветительской работы с пациентами, в частности о необходимости завершения полного курса АМТ, становится причиной досрочного прекращения лечения. Все это способствует формированию и распространению устойчивых штаммов микроорганизмов.
Многими экспертами не раз уже отмечено, что хотя генерические препараты являются важным инструментом снижения общих затрат здравоохранения, по целому ряду из них отсутствуют адекватные исследования эффективности и безопасности по сравнению с оригинальными препаратами. Несколько исследований, проведенных в Российской Федерации, продемонстрировали наличие более низких концентраций активных субстанций в ряде “псевдогенериков”, что потенциально может приводить не только к снижению эффективности терапииу конкретного пациента, но и более быстрому росту резистентности к целому классу антибиотиков. В настоящее время рассматривается возможность внесения поправок к Федеральному закону №61. Согласно предложенным поправкам для регистрации новых генериков необходимо будет проводить исследование биоэквивалентности регистрируемого генерика по сравнению с оригинальным препаратом, а не любым уже зарегистрированным генериком.
Одной из основных проблем получения достоверных данных в бактериологических лабораториях России является недостаточно хорошее оснащение. Использование нестандартизированных сред и дисков с антибиотиками приводит к получению ложных результатов. В связи с этим значительное количество данных о чувствительности различных микроорганизмов к АМП не может быть использовано для проведения рациональной эмпирической АМТ. Следует также с осторожностью относиться к публикациям в отечественных и зарубежных источниках, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации результатов. Необходимо помнить о том, что данные, полученные в зарубежных странах, могут существенно отличаться от российских, поэтому их нельзя использовать для выбора АМП.
Ситуацию также усугубляет недостаточный контроль за использованием АМП в ветеринарии и сельском хозяйстве. Применение антибиотиков в животноводстве в качестве добавки в корм для скота в малых дозах для стимулирования роста является общепринятой практикой во многих промышленно развитых странах и, как известно, приводит к повышению уровня резистентности микроорганизмов. Сельскохозяйственные животные могут служить резервуаром антибиотикорезистентных бактерий Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus faecium (VRE) [7,8].
В настоящее время учитывая потенциальное развитие антибиотикорезистентности, АМП теряют коммерческую привлекательность, что находит подтверждение в отрицательной динамике появления новых системных антибиотиков (рис. 1).
Рис. 1. Динамика появления новых системных антибиотиков
Сдерживание распространения антибиотикорезистентности
Антибиотики на сегодняшний день являются одной из самых часто применяющихся групп лекарственных средств. По данным Ассоциации международных фармацевтических производителей и ГК Ремедиум в 2014 году системные антибиотики в России занимали 4-е место в структуре амбулаторных и 2-е место в структуре госпитальных продаж готовых лекарственных средств.
В настоящее время во всем мире идет поиск альтернативных подходов к терапии инфекционных заболеваний. Одним из перспективных направлений в борьбе с инфекциями является применение бактериофагов и их компонентов. Бактериофаги природных штаммов и искусственно синтезированные генетически модифицированные фаги с новыми свойствами инфицируют и обезвреживают бактериальные клетки. Фаголизины – это ферменты, которые используются бактериофагами для разрушения клеточной стенки бактерий. Ожидается, что препараты на основе бактериофагов и фаголизинов позволят справиться с устойчивыми к АМП микроорганизмами, однако эти препараты появятся не ранее 2022-2023 гг. Параллельно с этим идет разработка препаратов на основе антибактериальных пептидов и вакцин для лечения инфекций, вызванных C. difficile, S. aureus, P. aeruginosa [9].
В последние годы резко возросла поддержка со стороны органов исполнительной и законодательной власти, а также Министерства здравоохранения Российской Федерации исследований, направленных на сдерживание антибиотикорезистентности. Так, например, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Федеральный научно-методический центр мониторинга резистентности к антимикробным препаратам активно занимаются разработкой страте гических направлений по данной проблеме.
На международный уровень обсуждение данной проблемы вышло на рубеже веков. В 2001 году ВОЗ опубликовала Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам, а в 2016 году вопрос борьбы с растущей угрозой антибиотикорезистентности был вынесен на повестку дня Генеральной Ассамблеи ООН.
Входящие в ООН государства в совместном заявлении обязались разработать национальные планы мер по противодействию устойчивости микроорганизмов к АМП. Это подразумевает усиление мониторинга лекарственноустойчивых инфекций и контроля за применением АМП в медицине, ветеринарии и сельском хозяйстве, а также укрепление международного сотрудничества и финансирования. Также члены организации взяли на себя обязательства ужесточить законодательное регулирование применения АМП, заниматься поиском рационального их использования (улучшение диагностики инфекций с учетом их чувствительности к препаратам) и широко внедрять меры профилактики инфекционных заболеваний (вакцинация, очистка воды, санитария, должный уровень гигиены в стационарах и на фермах) [10].
Еще одним знаменательным событием 2016 года стало подписание ведущими международными фармацевтическими, диагностическими и биотехнологическими компаниями совместной декларации о принятии всеобъемлющих мер против инфекций, устойчивых к лекарственной терапии. Декларация была оглашена на Всемирном экономическом форуме в г. Давосе и подписана на сегодняшний день почти 100 фармацевтическими компаниями. Представители индустрии призывают правительства всех стран мира выйти за рамки заявлений о намерениях и в сотрудничестве с компаниями принять конкретные меры для поддержки инвестиций в разработку антибиотиков, средств диагностики, вакцин и других продуктов, имеющих жизненно важное значение для предотвращения и лечения лекарственно устойчивых инфекций. Одновременно с этим в Декларации устанавливаются обязательства подписавших сторон по дальнейшим действиям в области проблем лекарственной устойчивости. Компании обязуются уменьшить воздействие производства АМП на окружающую среду; содействовать надлежащему применению новых и существующих АМП, в том числе за счет поддержки рекомендаций по применению АМП; продолжать и расширять научноисследовательские разработки по созданию новых АМП; поддерживать инициативы, направленные на обеспечение доступа к АМП во всех частях света при любых уровнях доходов.
Заключение
Современная медицина немыслима без АМТ. Антибиотики во много раз сократили смертность от инфекционных заболеваний, смягчили тяжесть их течения, уменьшили количество постинфекционных осложнений. Однако, несмотря на появление в арсенале врачей значительного перечня лекарственных препаратов, активных в отношении практически всех патогенных микроорганизмов, существует значительное количество проблем и нерешенных вопросов в области АМТ [1].
В течение последних десятилетий АМТ инфекционных заболеваний существенно осложняется резистентностью возбудителей к АМП. Постоянный рост резистентности к АМП отмечен среди возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. Возникновение резистентности и распространение ее среди микроорганизмов является естественным процессом, возникшим в ответ на широкое использование АМП в клинической практике, однако имеет большое социально-экономическое значение и в развитых странах рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами микроорганизмов, отличаются более тяжелым течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов.
Специалисты в области АМТ выделяют несколько уровней резистентности к АМП глобальный, региональный и локальный. Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности. Примерами микроорганизмов, у которых во всем мире стремительно распространяется резистентность к АМП, являются Staphylococcus spp., Enterococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., бактерии семейства Enterobacteriaceae и другие. При этом следует помнить, что резистентность не является тотальной. Так, например, Streptococcus pyogenes сохраняет чувствительность к пенициллину.
При планировании политики АМТ внебольничных инфекций следует более рационально опираться на локальные (региональные) данные, полученные в конкретной стране или регионе страны. В Российской Федерации существуют значительные территориальные вариации частоты резистентности возбудителей вне больничных инфекций к АМП. Вот почему необходимы постоянный мониторинг резистентности и информирование врачей различных специальностей. Наряду с региональными данными по резистентности к АМП внебольничных возбудителей в каждом ЛПУ необходимо иметь данные по резистентности нозокомиальных возбудителей, особенно в отделениях с интенсивным использованием АМП: ОРИТ, отделения хирургической инфекции, травматологии и ортопедии [4].
Хотя от адекватных назначений врачей и отказа пациентов от самолечения во многом зависит успех борьбы с проблемой антибиотикорезистентности, этих шагов, к сожалению, недостаточно. Очень многие решения должны быть приняты на национальном уровне, например, запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, усиление законодательства в отношении предотвращения производства и продажи фальсифицированных АМП, снижение применения антибактериальных средств в продовольственном животноводстве. Следует также отметить, что современные тенденции развития фармацевтической промышленности таковы, что гарантий появления новых групп АМП нет [11,12].
Без сомнения, эра АМП сыграла существенную роль в жизни современного общества. Однако только трезвый подход как к проблеме лечения АМП и ее принципам, так и к роли антибиотикотерапии в современном обществе способен обеспечить правильное планирование выпуска АМП и прогнозирование их эффективности в будущем.
Устойчивость к антибиотикам
18—24 ноября 2021 года по инициативе ВОЗ в мире будет проводиться Всемирная неделя правильного использования противомикробных препаратов — World Antimicrobial Awareness Week.
Антибиотикорезистентность — глобальная проблема здравоохранения, которую пытаются решить не первый год. Но сегодня речь идет не только о том, что ответственность за сложившуюся ситуацию несут сами люди, часто принимая антибиотики без назначения врача. Внимательно изучается вопрос, какие последствия для здоровья человека может вызывать их широкое использование при выращивании домашнего скота и птицы. Недавно ученые обсуждали эту тему на Лондонской конференции по микробиому.
В чем опасность антибиотиков?
Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, каждый год в этой стране из-за устойчивости к антибиотикам умирают 25 000 человек. К 2050 году во всем мире число смертей, вызванных антибиотикорезистентностью, может достигнуть критической отметки — до 10 миллионов ежегодно.
Причины, которые привели к кризису, известны:
А еще, по мнению ученых, чрезмерное использование антибиотиков при выращивании домашнего скота может способствовать передаче лекарственно-устойчивых бактерий от животных людям.
Китай и США — лидеры по использованию антибиотиков в животноводстве. Согласно данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), в сельском хозяйстве страны используется до 80% антибиотиков от их общего объема. Причем, свиньи и домашняя птица получают лекарств в 5–10 раз больше, чем коровы и овцы.
Чем это вызвано?
В первую очередь повышенным спросом. Производство мяса достаточно интенсивный процесс, и в стремлении обеспечить запросы покупателей компании не особо заботятся о здоровье животных. Например, время восстановления свиноматок после родов искусственно ограничено, что перегружает их иммунную систему. Кроме того, свиньи и цыплята всегда находятся в замкнутых и переполненных помещениях. Это стрессовая ситуация для любого животного, не говоря о высоком риске передачи инфекционных заболеваний от особи к особи. Антибиотики используют и в профилактических целях, чтобы предотвратить распространение инфекции и падеж скота, а также для стимуляции роста животных.
Исследования показали, что антибиотики повышают у людей риск ожирения, поскольку уничтожают не только плохие, но и полезные кишечные бактерии, которые помогают регулировать вес. Однако в ситуации с животными эта особенность лекарств воспринимается как «положительная», поэтому в ряде стран антибиотики до сих пор используют как стимуляторы роста (в США, Китае и Европейском Союзе эта практика уже запрещена).
Уже известно, что антибиотики вызывают критические изменения микробиома кишечника и у людей, и у животных. С другой стороны, ложную потребность в этих лекарствах у животных формирует практика раннего отлучения потомства от матерей. Например, в естественной среде поросята могут питаться молоком матери до 3–4 месяцев, а на фермах их отлучают в возрасте 17–28 дней и лишают доступа к естественным антителам, содержащимся в материнском молоке. Антибиотики поросятам, телятам и ягнятам дают профилактически, поскольку микробиом кишечника в раннем возрасте у них до конца не сформирован, иммунная система слишком слаба, чтобы эффективно бороться с инфекциями, в том числе и с диареей, вызванной отлучением от матери.
Доказано, что резкое отлучение потомства от матери, связанное с кардинальным изменением диеты и условий жизни, может привести к потере микробного разнообразия и дисбалансу полезных и вредных бактерий в кишечнике. Геномные исследования показали, что после антибиотикотерапии у свиней наблюдается значительное увеличение количества кишечной палочки в кишечнике. По причине заражения E.coli умирает до половины помета свиней во всем мире.
Микробиом домашней птицы еще больше подвержен воздействию антибиотиков. Основная причина заключается в том, что у птиц ранняя колонизация кишечника бактериями происходит во время развития яйца в яйцеводе матери. От матери к птенцу микроорганизмы попадают в основном на этой стадии, а также на стадии высиживания. Однако производственный процесс на птицефермах не предусматривает естественного цикла: яйца рано извлекают, очищают скорлупу от загрязнений, заодно удаляя с нее полезные бактерии. Когда цыплята вылупляются, их держат в тесном пространстве, где нет доступа к источникам полезных бактерий, в том числе к фекалиям, здесь из-за тесноты они получают тепловой стресс (благодатная почва для развития E.coli и сальмонеллы) и не взаимодействуют с уже подросшими особями.
Последствия для здоровья человека
Каковы потенциальные последствия для здоровья человека при таком сценарии? Передача устойчивых к антибиотикам бактерий, причем не только через продукты, но и при непосредственном взаимодействии с животными. Так, в зоне риска находятся владельцы частных производств и работники животноводческих ферм и птицеферм. У них достаточно высокий риск особого вида инфекции MRSA — LA MRSA (MRSA, связанная с животноводством).
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA, метициллинрезистентный золотистый стафилококк, вызывающий пневмонию, сепсис и другие заболевания, которые сложно лечить. MRSA также называют золотистым стафилококком со множественной лекарственной устойчивостью, или оксациллинустойчивым золотистым стафилококком).
Инфекция LA MRSA не настолько опасна, как и внутрибольничные (госпитальные) инфекции, поскольку ее передача от человека к человеку затруднена. Однако всегда существует риск изменения и адаптации бактерий.
Датские исследователи выяснили, что 40% мясной продукции (свиное мясо) содержит устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA). Обзор существующих исследований показал, что сам процесс забоя домашнего скота и птицы играет решающую роль в передаче MRSA от животных (мясо) к человеку.
Хорошая новость в том, что антибиотики, которыми пичкают животных, передаются человеку в минимальном количестве. За это спасибо высокой температуре (при приготовлении пищи) и т. н. периоду отмены (когда антибиотикотерапия животного прекращается, лекарство почти в полном объеме выводится из его организма, прежде чем условную корову отправят на мясо или подоят).
После периода отмены уровень антибиотика в пище в несколько сотен раз ниже уровня, при котором происходит необратимое воздействие на микробиом кишечника человека.
Какие выводы можно сделать? В целом антибиотики необходимы и животным, и людям. Без них не обойтись, если речь идет не только о сохранении здоровья, но и о спасении жизни. Важно прийти к максимальному сокращению неоправданных назначений таких лекарств у людей и не использовать без необходимости у животных, особенно для стимуляции роста. Два этих направления тесно взаимосвязаны и должны стать общей инициативой в борьбе с антибиотикорезистентностью.
Устойчивость к антибиотикам что делать
Всемирной организацией здравоохранения опубликованы результаты исследований, проведенных в 12 странах, в том числе в России, об итогах информационной кампании «Антибиотики: используйте осторожно». Эксперты ВОЗ хотят с ее помощью повысить информированность населения о причинах и последствиях антибиотикорезистентности.
В России, как показали результаты 1007 онлайновых опросов, две трети респондентов (67%) ошибочно полагают, что антибиотиками можно лечить простуду и грипп. Более четверти (26%) считают, что с улучшением самочувствия надо прекратить прием антибиотиков, а не доводить курс лечения до конца. При этом эксперты ВОЗ отмечают, что показатель знакомства с термином «устойчивость к антибиотикам» среди россиян высокий — 82%. О том, что они принимали антибиотики в последние 6 месяцев, сообщили 56% опрошенных, столько же респондентов сказали о том, что последний курс им был прописан врачом или медсестрой.
Сегодня ученые называют ущерб для экосистем обратимым. После того, как страны Северной Европы сократили использование антибиотиков в животноводстве (последние 15 лет в ЕС запрещено использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста), произошло резкое и стремительное снижение уровней резистентных бактерий у животных.
В ближайшем будущем необходимо переориентировать использование антибиотиков на изначальную задачу: защищать здоровье человека и спасать человеческие жизни, и мы должны переоценить оправданность использования антибиотиков в иных целях, чтобы сохранить чудесное действие этих лекарств для будущих поколений.
С учетом проблемы антибиотикорезистентности и нарастающей актуальности этой темы ВОЗ настоятельно рекомендует:
— использовать только антибиотики, предписанные врачом;
— не прерывать назначенный врачом курс лечения даже в случае исчезновения симптомов раньше окончания курса;
— никогда не заниматься самолечением, не использовать антибиотики, купленные по поводу прошлого заболевания, или неиспользованные рецепты с прошлой болезни, без контроля врача;
— медицинским работникам и фармацевтам настоятельно рекомендуется расширить инфекционный контроль, назначать антибиотики по строгим показаниям, только когда это назначение продиктовано реальной необходимостью, желательно- с верификацией возбудителя до начала приема антибиотиков.
— политикам и законодателям ВОЗ настоятельно рекомендует вводить систему регулирования оборота лекарственных средств, введение рецептурного режима отпуска антибиотиков, а также наращивание лабораторной базы стационаров с целью выявления и контроля за антибиотикорезистентными штаммами. ВОЗ также хотела бы видеть увеличение степени взаимодействия между странами и развитие медицинских инноваций – от всех заинтересованных сторон.
Необходимо быть предельно осторожным и внимательным к своему здоровью.
© « Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека» 2021
Почтовый адрес:
Вадковский переулок дом 18, строение 5 и 7
г. Москва, 127994