Усредненный показатель частоты предоставления что это
Материалы
Стандарты лечения в РФ
Разработка МЭС требуется для решения следующих задач:
– для выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациента;
– для проведения экспертизы качества и объема оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартом помощи по конкретному заболеванию;
– для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи.
Стоит отметить, что медико-экономические стандарты, внедряемые Минздравом РФ в последние годы, являются клинико-экономическими стандартами – нормативными документами, описывающими оптимальный объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием с количественными характеристиками медицинских технологий, частоты предоставления услуг, среднего количества их назначений на отдельный случай лечения, дозы, а также количества лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Частота предоставления медицинской услуги
Данная характеристика может принимать значение от 0,01 до 1,0, где 1,0 означает, что всем 100% пациентам, к которым применяется данный стандарт, необходимо предоставить названную услугу. Цифры менее 1,0 (десятые и сотые доли) означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам. Так, при частоте 0,1 услуга предоставляется 10% пациентов, а при частоте 0,05 – 5%.
Медицинские услуги с частотой выполнения 1,0 формируют основной перечень медицинских услуг, а услуги с частотой выполнения менее 1,0 – дополнительный перечень.
Основной перечень – это набор медицинских услуг, который должен быть предоставлен всем пациентам в рамках конкретного МЭС, независимо от особенностей течения заболевания. Дополнительный перечень, в свою очередь, учитывает особенности течения заболевания.
Назначение лекарственных средств согласно МЭС
Лекарственные средства в МЭС представляются в формате клинико-фармакологической классификации с указанием фармакотерапевтической группы и подгруппы, к которой относится конкретный препарат. Например, фармакотерапевтическая группа может быть указана как “средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей”, а фармакотерапевтическая подгруппа – как “диуретики”.
Международное непатентованное наименование лекарственного средства (далее – МНН). Торговые наименования лекарственных средств не могут указываться в МЭС, лекарственные средства указываются в МЭС исключительно согласно МНН.
Кроме того, МЭС содержит:
– форму выпуска, дозировку и пути введения лекарственного средства;
– среднее число единиц лекарственного средства на курс лечения в стационаре, дневном стационаре при амбулаторном лечении;
– частоту назначения лекарственного средства (потребность) в группе пациентов, подлежащих ведению в рамках данного МЭС. Расчет данной частоты аналогичен расчету частоты предоставления медицинской услуги.
Значение МЭС для врача и пациента
Несмотря на то, что технология разработки и внедрения медико-экономических стандартов производится с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих оценку и управление качеством медицинской помощи, выявляется большое количество недочетов в их структуре. Например: наличие избыточного или недостаточного количества медицинских услуг, включение методов лечения с недоказанной эффективностью, отсутствием в некоторых стандартах доказательной базы по оказанию помощи при конкретных заболеваниях. Медико-экономический стандарт – это документ, необходимый для организаторов здравоохранения, главных врачей лечебно-профилактических учреждений, ответственных за качество оказываемой помощи и за оснащение ЛПУ необходимым оборудованием и лекарственными препаратами. Минздрав РФ утвердил проекты тысячи стандартов медицинской помощи, включающих наиболее распространенные нозологические формы (заболевания и синдромы). Всего планируется внедрить более 2 тысяч нормативов. В ведомстве говорят о том, что новые стандарты существуют в первую очередь для экономических расчетов – лечение за рамками стандартов финансироваться из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) не будет. Тем не менее, врач вынужден знать суть МЭС, чтобы иметь представление, какие услуги могут быть финансированы за счет средств страховой компании или фонда ОМС. Так, например, в Постановлении Правительства Москвы от 28.12.2011 №661-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год” отмечается, что “ оплата законченного случая госпитализации (за пролеченного больного) производится по медико-экономическому стандарту”.
Стандарты нужны для того, чтобы обеспечить права пациентов на получение единой помощи в зависимости от заболевания и требуемой ему помощи, а не в зависимости от желаний или финансовых возможностей региона или города. Таково практическое значение МЭС для пациента. Большего интереса для обычного человека данные нормативные документы данные стандарты не представляют.
Отличие медико-экономического стандарта от клинических рекомендаций
Разработка рекомендаций отличается своей организованной методологией, гарантирует современность, достоверность, доказательность и эффективность, опираясь на международный медицинский опыт и данные многочисленных рандомизированных клинических исследований. Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Каждый указанный в рекомендации метод лечения или диагностики сопровождается указанием степени доказательности (от A до D – от высокодостоверного до метода с неопределенной достоверностью, соответственно).
Клинические рекомендации разработаны врачами международных профессиональных сообществ для использования врачами практического здравоохранения и служат не только для обеспечения качества медицинской помощи, но и для обеспечения максимально возможного результата и безопасности для пациента. Данные документы не являются экономически- или фармацевтически-ангажированными, а служат для реализации принципов “доказательного здравоохранения” (evidence-based health care) – здравоохранения, основанного на принципах доказательной медицины. В России клинические рекомендации носят название “национальных руководств” по специальностям, они разработаны научными профессиональными сообществами, опираясь на международный и отечественный опыт. Национальные руководства рекомендованы к применению в практической деятельности российского врача. Данные руководства издаются на бумажных и электронных носителях и могут быть приобретены в магазине специализированной литературы.
Медико-экономические стандарты публикуются и обновляются с определенной периодичностью и доступны в электронном виде на сайте Министерства здравоохранения РФ.
Стандарты лечения в РФ в формате *.DOC: MS Word
Стандарты лечения в РФ в формате *.PDF: Acrobat Reader
Минздрав разъясняет вопросы применения стандартов медицинской помощи
Минздрав России подготовил разъяснение по вопросам применения стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
Таким образом, Стандарт является усредненным расчетным документом, содержащим усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг. Стандарт не может отражать качество ведения конкретного больного и, по сути, является инструментом определения стоимости объема медицинской помощи, гарантируемого государством.
Медицинская помощь конкретному пациенту оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами, разрабатываемыми профессиональными медицинскими организациями, представляющими собой основу для оценки качества оказания медицинской помощи.
С июля по декабрь 2012 года Минздравом были разработаны и утверждены 60 порядков оказания медицинской помощи и 797 стандартов медицинской помощи.
Разработанные стандарты покрывают заболевания, составляющие 80% заболеваемости граждан РФ (188 кодов МКБ), и 482 более редких заболевания, включая 22 орфанных заболевания.
С учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи формируется Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Впервые в Программу включены новые нормативы объема и финансирования профилактических осмотров, неотложной и паллиативной медицинской помощи, что позволит развивать эти приоритетные направления.
Имеющийся в субъекте объем средств на оказание медицинской помощи используется для оплаты медицинской помощи в медицинских учреждениях.
В Минздраве считают, что наиболее эффективным способом оплаты, применяемых в мире на сегодняшний день, является оплата по клинико-статистическим группам (КСГ). КСГ формируются на основе стандартов медицинской помощи, при этом количество стандартов должно покрывать не менее 70% заболеваний, входящих в структуру каждой КСГ.
Учитывая международный опыт, а также опыт субъектов РФ, через 4-6 лет возможен переход к единому способу планирования и оплаты медицинской помощи. В данном случае будет возможно внесение изменений (дополнений) в законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ.
Установление размера заработной платы медицинских работников является полномочием органов власти субъектов РФ и медицинских организаций.
В целом по РФ на 2013 год предусмотрено соотношение средней заработной платы врачей и средней заработной платы в субъектах РФ 129,7%, среднего и младшего персонала соответственно 75,6% и 50,1%.
Согласно предварительным итогам 1-го квартала 2013 года, уже достигнуты запланированные на 2013 год индикаторы соотношений средней заработной платы врачей и средней заработной платы 2013 года в 49 субъектах РФ, по среднему и младшему персоналу – в 55 и 31 субъектах соответственно.
Приложение. Порядок разработки стандартов медицинской помощи
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 февраля 2018 г. N 53н
Порядок разработки стандартов медицинской помощи
С изменениями и дополнениями от:
Информация об изменениях:
2. Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 1.
Информация об изменениях:
2.1. Стандарт медицинской помощи состоит из паспортной и основной частей.
Информация об изменениях:
3. Паспортная часть стандарта медицинской помощи включает:
1) возрастную категорию пациента;
3) вид медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
5) форму оказания медицинской помощи;
6) фазу течения заболевания (состояния);
7) стадию и (или) степень тяжести заболевания (состояния);
8) осложнение (при наличии);
9) среднюю продолжительность лечения законченного случая (количество дней);
10) нозологические единицы с указанием кода в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.
4. Основная часть стандарта медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
Информация об изменениях:
1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг 1-1 ;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека 2 ;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
5. Разработка стандарта медицинской помощи включает в себя формирование проекта стандарта медицинской помощи и проекта нормативного правового акта об утверждении стандарта медицинской помощи.
а) главными внештатными специалистами Министерства;
б) органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья;
в) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
г) департаментами Министерства.
7. Предложения по разработке проекта стандарта медицинской помощи направляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, и включают в себя следующую информацию:
а) наименование заболевания (состояния), включая стадию и (или) степень тяжести заболевания с перечислением осложнений (при наличии) с указанием кода в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;
б) возрастную категорию пациента;
в) условия и форму оказания медицинской помощи;
г) рекомендуемые к включению медицинские услуги, лекарственные препараты;
д) рекомендуемые к включению медицинские изделия, имплантируемые в организм человека, компоненты крови, виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
е) иное, исходя из особенностей заболевания (состояния).
Информация об изменениях:
7.1. Разработка стандарта медицинской помощи осуществляется на основе соответствующих клинических рекомендаций не позднее 6 месяцев после их размещения на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Информация об изменениях:
8. Включение в проект стандарта медицинской помощи медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, осуществляется с учетом наличия их в клинических рекомендациях.
11. Организационное и методическое обеспечение разработки стандартов медицинской помощи осуществляется федеральным государственным бюджетным учреждением, находящимся в ведении Министерства, в соответствии с уставом федерального государственного бюджетного учреждения.
12. В рамках организационного и методического обеспечения разработки стандартов медицинской помощи осуществляется:
1) размещение проектов стандартов медицинской помощи в информационной системе;
2) медико-экономическая оценка стандартов медицинской помощи;
3) экспертиза стандартов медицинской помощи в части:
а) соответствия медицинских услуг номенклатуре медицинских услуг, а также корректности усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг;
б) наличия государственной регистрации лекарственных препаратов на основании сведений, содержащихся в государственном реестре лекарственных средств;
в) соответствия указания фармакотерапевтической группы анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
Информация об изменениях:
г) соответствия средних доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата и клиническим рекомендациям и корректности усредненных показателей частоты предоставления лекарственных препаратов;
д) соответствия медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, утвержденному Перечню медицинских изделий;
е) соответствия средних доз компонентов крови клиническим рекомендациям и корректности усредненного показателя частоты предоставления компонентов крови;
13. В рамках установленной компетенции департаментами Министерства осуществляется оценка проекта стандарта медицинской помощи:
1) Департаментом лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий, Департаментом государственного регулирования обращения лекарственных средств в течение 15 дней с даты размещения проекта стандарта медицинской помощи в информационной системе на предмет:
а) наличия государственной регистрации лекарственного препарата на основании сведений, содержащихся в государственном реестре лекарственных средств;
б) соответствия указания фармакотерапевтической группы анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
в) соответствия средних доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата и клиническим рекомендациям и корректности усредненных показателей частоты предоставления лекарственных препаратов;
г) соответствия медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, утвержденному Перечню медицинских изделий 2 ;
2) Департаментом организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела, Департаментом медицинской помощи детям и службы родовспоможения, Департаментом организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности в течение 15 дней с даты окончания проведения оценки проекта стандарта медицинской помощи, предусмотренной подпунктом 1 настоящего пункта, на предмет:
а) соответствия медицинских услуг номенклатуре медицинских услуг, а также корректности усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг;
б) соответствия средних доз компонентов крови клиническим рекомендациям и корректности усредненного показателя частоты предоставления компонентов крови;
в) наличия государственной регистрации специализированных продуктов лечебного питания.
14. После завершения проведения оценки проекта стандарта медицинской помощи в информационной системе в соответствии с пунктом 13 порядка ответственный департамент подготавливает с соблюдением установленных процедур 4 проект нормативного правового акта об утверждении стандарта медицинской помощи и формирует пакет документов, необходимых для его издания.
Информация об изменениях:
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425; 2017, N 31, ст. 4791; 2018, N 53, ст. 8415.
1-1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный N 48808) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. N 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный N 55024).
3 Статья 25 технического регламента Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (TP TC 021/2011), утвержденного Решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. N 880 (официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 15 декабря 2011 г.), с изменениями, внесенными решениями Коллегии Евразийской экономической комиссии от 11 июня 2013 г. N 129 (официальный сайт Евразийской экономической комиссии http://www.eurasiancommission.org/, 18 июня 2013 г.) и от 10 июня 2014 г. N 91 (официальный сайт Евразийской экономической комиссии http://www.eurasiancommission.org/, 19 июня 2014 г.).
4 Постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 г. N 851 «О порядке раскрытия федеральными органами исполнительной власти информации о подготовке проектов нормативных правовых актов и результатах их общественного обсуждения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 36, ст. 4902; N 52, ст. 7491, 7507; 2014, N 32, ст. 4502; 2015, N 6, ст. 965; N 31, ст. 4692; 2016, N 10, ст. 1423; N 15, ст. 2086; N 43, ст. 6028; 2017, N 4, ст. 657; N 29, ст. 4374; 2018, N 6, ст. 880), постановление Правительства Российской Федерации от 26 февраля 2010 г. N 96 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 10, ст. 1084; 2012, N 52, ст. 7507; 2013, N 13, ст. 1575; N 48, ст. 6278; 2015, N 6, ст. 965; N 30, ст. 4604; 2017, N 29, ст. 4374).
5 Постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. N 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 33, ст. 3895; N 50, ст. 5689; 1998, N 47, ст. 5771; 1999, N 8, ст. 1026; 2002, N 40, ст. 3929; 2006, N 29, ст. 3251; 2009, N 2, ст. 240; N 12, ст. 1443; 2010, N 9, ст. 964; N 21, ст. 2602; 2011, N 9, ст. 1251; N 29, ст. 4472; N 32, ст. 4834; 2012, N 1, ст. 148; N 19, ст. 2419; N 27, ст. 3739; N 38, ст. 5102; N 49, ст. 6880; N 52, ст. 7491, 7507; 2013, N 13, ст. 1575; N 38, ст. 4831; N 48, ст. 6259; 2014, N 8, ст. 816; N 51, ст. 7434; 2015, N 6, ст. 965; 2016, N 13, ст. 1840; N 20, ст. 2832; N 35, ст. 5348; N 43, ст. 6028; 2017, N 32, ст. 5088).
Стандарты медицинской помощи утверждены. Что с ними делать?
Полный текст:
Аннотация
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь должна организовываться и оказываться на основе стандартов медицинской помощи. Однако нет никаких официальных разъяснений по поводу того, как на практике медицинским организациям следует исполнять это требование. Автором статьи предлагается возможность решения этой проблемы, используя результаты выполненной работы по анализу и обработке размещённых на сайте стандартов медицинской помощи, утверждённых приказами Минздрава России и официально зарегистрированных Минюстом России.
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 07.06.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Малаев М.Г. Стандарты медицинской помощи утверждены. Что с ними делать? Качественная Клиническая Практика. 2013;(3):46-54.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11. 2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь должна организовываться и оказываться на основе стандартов медицинской помощи. Однако нет никаких официальных разъяснений по поводу того, как на практике медицинским организациям следует исполнять это требование. Автором статьи предлагается возможность решения этой проблемы, используя результаты выполненной работы по анализу и обработке размещённых на сайте стандартов медицинской помощи, утверждённых приказами Минздрава России и официально зарегистрированных Минюстом России.
Часть I. Анализ утверждённых стандартов медицинской помощи и проведение обработки с целью облегчения доступности содержащейся в документах информации
Несмотря на то, что процесс создания и утверждения стандартов ещё не закончился, а критерии оценки качества медицинской помощи ещё не разработаны, страховыми медицинскими организациями уже накладываются штрафные санкции на медицинские организации по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи. При этом до 70 процентов от суммы штрафа за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, переходит в собственность страховой медицинской организации (п. 4 ст. 28 N 326-ФЗ от 29.11.2010). Вместе с тем критерии оценки качества медицинской помощи, предназначенные для проведения экспертизы, вступают в силу только с 2015 года. Именно к этому времени данные критерии должны быть разработаны уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основе соответствующих стандартов медицинской помощи (п. 2 ст. 64 N 323-ФЗ).
Неоднозначность имеющейся ситуации с введением стандартов медицинской помощи явились поводом для проведения настоящей работы, которая проводилась в 3 этапа:
1 этап – исследование документов, утверждённых приказами Минздрава России и имеющих название «стандарты медицинской помощи»;
2 этап – исправление технических ошибок и систематизация информации, содержащейся в документах;
3 этап – создание на основе имеющихся стандартов медицинской помощи документов, необходимых для организации оказания медицинской помощи (проекта протокола об оказании медицинской помощи и проекта формуляра обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации).
Для получения необходимой для выполнения работы информации использовались официальные сайты Минздрава России и компании «КонсультантПлюс».
На сайте Минздрава России размещение приказов об утверждении стандартов медицинской помощи с датами регистрации, расположенными в период времени с 04.09.2012 г. по 29.12.2012 г., началось только с 17.01.2013 г.
Регистрация приказов Минюстом России началась только 19.03.2013 г., а последний приказ прошёл регистрацию 28.05.2013 г.
В ходе работы выяснилось, что из 795 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи, на сайте Минздрава России присутствуют только 785 приказов, в том числе два из их числа – 7 приказов, утративших силу в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2013 г. №512н. Ещё два приказа имеют одинаковый номер (№1198н), ещё у двух приказов перепутаны номера и перепутаны приложения, а стандарты, утверждённые приказами №636н и №1141н, имеют абсолютно одинаковое содержание. Остаётся добавить, что на сайте Минздрава России отсутствуют 14 приказов об утверждении стандартов медицинской помощи, имеющихся на сайте «КонсультантПлюс». По состоянию на 01.01.2014 г. на сайте Минздрава России размещены 2 приказа об утверждении стандартов медицинской помощи, которые уже полгода как не зарегистрированы Минюстом России.
При знакомстве с документами выясняется, что в текстах стандартов медицинской помощи выявляются многочисленные ошибки в написании кодов медицинских услуг и лекарственных средств, а также орфографические ошибки. Например, в приказе №885н использован код A11.02.001 вместо А11.01.002, что превращает подкожное введение лекарственных препаратов в биопсию мышцы. В коды вносятся непредусмотренные соответствующими кодификаторами пробелы или знаки (например, A 16.01.003 в приказе №650н или A.13.29.003 в приказе №852н). В двух стандартах первичной медико-санитарной помощи вид оказываемой помощи при описании «модели пациента» указывается как «специализированная».
В ряде приказов отсутствует необходимая информация. Например, в приказе №1522н отсутствуют данные об усреднённом показателе кратности применения рентгенографии лёгких, а в приказе №708н отсутствуют данные о средних суточных и курсовых дозах лекарственных препаратов. Имеются также ошибки в написании наименований лекарственных препаратов (например, Преднизалон вместо Преднизолон в приказе №614н, Цефалетин вместо Цефалотин в приказе №1252).
В стандарте, утверждённом приказом №761н, антибиотик Кларитромицин отнесён, например, к препаратам кальцитонина, являющимся регулятором кальциево-фосфорного обмена. В некоторых стандартах лекарственные препараты имеют равный нулю усреднённый показатель частоты предоставления, т.е. никому не предоставляются, но при этом указываются средние суточные и курсовые доз (приказы №778н, №1136н). В стандарте, утверждённом приказом №620н, средние суточные и курсовые дозы Дротаверина, например, указываются в миллилитрах, а в приказе №1206н дозы Метилпреднизолона – в микрограммах, хотя дозы следовало бы указывать в миллиграммах.
Разнообразие выявляемых ошибок настолько велико, что без предварительной обработки делает невозможным использование утверждённых приказами Минздрава России документов в качестве стандартов, т.е. издаваемых органом государственной исполнительной власти нормативных документов, устанавливающих какие-либо требования. Можно также отметить, что приказы ни к кому не обращаются, не устанавливают никаких ответственных и сроков исполнения, а также не содержат мероприятий, подлежащих исполнению. В самих стандартах медицинской помощи речь идёт только о некой вероятности предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включённых в стандарт медицинской помощи. Усреднённый показатель частоты то ли проведения мероприятий, то ли предоставления медицинских услуг, указанных в стандарте медицинской помощи, может быть менее 100%, несмотря на наличие соответствующих медицинские показаний. Указанное в документе мероприятие проводится всем 100% пациентов только в случае, если пациенты соответствуют какой-то «модели», выбранной неизвестно кем.
Следует обратить внимание также на то, что «медицинские услуги» в отличие от просто «услуг», не могут никому предоставляться и не могут никем потребляться. Это обусловлено тем, что «медицинская услуга» – это медицинское вмешательство, выполняемое медицинским работником в виде медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, затрагивающих физическое или психическое состояние человека и имеющих профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность (п.4, п.5 ст. 2 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ). Другими словами, медицинская услуга – это работа, финансируемая государством и выполняемая медицинскими работниками во благо неограниченного круга лиц (всего сообщества), даже если вмешательства производятся в отношении одного человека. В отличие от медицинской услуги услугой для целей налогообложения признаётся предпринимательская деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности конкретным потребителем, т.е. клиентом, заплатившим собственные деньги или деньги организации, заключившей договор возмездного оказания услуг (п. 5. ст. 38 Налогового кодекса РФ). Медицинская помощь, даже понимаемая не как взаимодействие медицинского работника с заболевшим гражданином, а как некий комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3, ст. 2 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ), может иметь стандарты. Но только стандарты, относящиеся к проблемам технического оформления/построения данного комплекса мероприятий. Другими словами, стандарты медицинской помощи, разработанные в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включающие в себя усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг (п. 4, ст. 37 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ), не могут регламентировать суть работы, выполняемой медицинскими работниками. Это положение закреплено в пункте 7, ст. 80 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ.
Данный пункт закона устанавливает, что стандарты медицинской помощи предназначены для формирования на их основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с учётом порядков оказания медицинской помощи, а не для оказания медицинскими работниками помощи непосредственно заболевшему гражданину.
Все документы были разбиты на 3 группы:
1 – стандарты скорой медицинской помощи (67 стандартов),
2 – стандарты первичной медико-санитарной помощи (268 стандартов),
3 – стандарты специализированной медицинской помощи (460 стандартов).
Электронные таблицы формировались двух типов. В таблицы первого типа включались данные об усреднённых показателях частоты предоставления какой-нибудь медицинской услуги пациентам с одним и тем же кодом МКБ-10 и средней кратности применения медицинской услуги одному пациенту. В таблицы второго типа включались лекарственные препараты, виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, компоненты крови, а также медицинские изделия, имплантируемые в организм человека. В результате выполненной работы вместо 795 файлов с множеством таблиц были получены 3 файла, содержащие по две электронные таблицы. При желании любой пользователь легко может свести полученные таблицы в одну таблицу или же для работы с таблицами воспользоваться любой СУБД (Система Управления Базой Данных).
С целью систематизации исходных данных была проведена следующая работа:
Все таблицы, размещенные в исходных документах строго друг под другом, были сдвинуты относительно друг друга так, чтобы образовалась «лесенка». Изменение формата файлов, приведение всего контента в соответствие с действующими классификаторами, изменение размещения таблиц относительно друг друга, а также установка функции автоматической фильтрации/сортировки данных предоставило возможность каждому пользователю, владеющему техникой работы с электронными таблицами, практически мгновенно получать ответ на любой запрос из всего массива стандартов медицинской помощи. Скрывая или открывая нужные столбцы, а также используя различные установки фильтров, можно подготовить интересующую информацию в компактном виде и направить результаты на печать или сохранять в отдельном файле любого формата. Использование функции построения сводных таблиц позволяет построить (сформировать) за несколько секунд новую электронную таблицу любой степени сложности путём перемещения названий столбцов исходной таблицы в названия строк или заголовков столбцов вновь формируемой таблицы с одновременным проведением различных математических операций с данными в выбранных полях и форматированием полученного результата.
Предложенный вариант заполнения таблиц позволяет в течение нескольких секунд выявлять технические ошибки по всей массе документов. Например, просмотр гистологического препарата в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при витилиго в дневном стационаре, проводится с усреднённым показателем частоты предоставления этой услуги равным 5, т.е. 500% пациентов (приказ Минздрава России от 28.12.2012 г. №1602н). В соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи детям при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, медицинские работники со средним и начальным медицинским образованием могут осуществлять не только наблюдение и уход за пациентом, но проводить компьютерные томографические исследования, а также биопсию трахеи и бронхов при бронхоскопии (приказ от 24.12.2012 г. №1512н).
Созданные таблицы позволяют не только выявлять ошибки, но и моментально вносить исправления, а также добавлять любую нужную пользователю информацию (стоимость УЕТ, данные о вхождении в перечень ЖНВЛП, торговые названия и т.д.), необходимую, например, для проведения экономических расчётов или для проведения анализа реальной ситуации в каждой медицинской организации.
Анализ 795 утверждённых приказами стандартов медицинской помощи, позволил получить следующие основные статистические данные.
В стандартах скорой медицинской помощи было использовано 254 кода 3-хзначных рубрик МКБ-10, первичной медико-санитарной помощи – 290 кодов, и в стандартах специализированной медицинской помощи – 428 кодов. С учётом подрубрик количество кодов составило соответственно 325, 727 и 1106.
В стандартах специализированной медицинской помощи было использовано 2952 кодов медицинских услуг, в стандартах первичной санитарно-медицинской помощи использовано 1506 кодов, а в стандартах скорой медицинской помощи – всего 53 кода медицинских услуг. Всего во всех стандартах было использовано 3265 кодов (50,1%) из 6513 кодов, имеющихся в Номенклатуре медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития от 27.12.2011 г. №1664н), из которых только 3044 (46,7%) медицинских услуги имеют данные об УЕТах.
Анализ частоты включения тех или иных медицинских услуг в стандарты медицинской помощи (рейтинговый анализ) показал, что ассортимент из 682 медицинских услуг (20,9% от общего ассортимента медицинских услуг) способен на 80% обеспечить ассортимент медицинских услуг, входящих в стандарты медицинской помощи. Это полностью согласуется с принципом Парето, который в наиболее общем виде формулируется как «20% усилий дают 80% результата, а остальные 80% усилий — лишь 20% результата». Наиболее часто в стандарты медицинской помощи включались: анализ крови биохимический общетерапевтический; анализ мочи общий; общий (клинический); анализ крови развёрнутый; регистрация электрокардиограммы и рентгенография лёгких. Следующие 5 рейтинговых мест заняли следующие медицинские услуги: определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови; определение антигена к вирусу гепатита B в крови; определение антител классов M, G к вирусному гепатиту C в крови; проведение реакции Вассермана; определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 в крови. Анализ также выявил 860 медицинских услуг (26,3% от общего числа медицинских услуг, включённых в стандарты), которые были включены только лишь в какой-нибудь один единственный стандарт медицинской помощи. К числу таких медицинских услуг относятся, например, медицинских услуги по реабилитации пациента, перенёсшего трансплантацию лёгких, или применение грелки и т.п.
Общий ассортимент лекарственных средств, включённых в стандарты медицинской помощи, составил 390 фармакологических групп, включающих 1136 названий по МНН (или замещающих их названий), из которых только 498 входят в перечень ЖНВЛП (40,5%), а также 18 торговых названий лекарственных препаратов, не имеющих МНН. Кроме того, в стандарты включены 4 названия лекарственных препаратов, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств, т.е. не разрешённые к применению на территории Российской Федерации (Метилкобаламина таблетки покрытые оболочкой, Никотинамид, Суксаметония бромид и Фоллитропин альфа+Лутропин альфа).
Стандарты специализированной медицинской помощи содержат лекарственные средства из 356 фармакологических групп, включающих 1009 МНН или замещающих их названий, а также 16 торговых названий лекарственных препаратов, не имеющих МНН. В перечень ЖНВЛП входит всего 466 (45,4%) МНН из числа МНН лекарственных препаратов, включённых в стандарты специализированной медицинской помощи.
Стандарты первичной медико-санитарной помощи содержат лекарственные средства из 300 фармакологических групп, включающих 829 МНН или замещающих их названий, а также 7 торговых названий лекарственных препаратов, не имеющих МНН. В перечень ЖНВЛП входит всего 423 (50,6%) МНН из числа МНН, входящих в стандарты первичной медико-санитарной помощи.
Стандарты скорой медицинской помощи содержат лекарственные средства из 61 фармакологической группы и включают 94 МНН или группировочных наименований, из них соответствуют перечню ЖНВЛП всего 83 (85,6%) МНН из числа МНН, включённых в стандарты. Дополнительно можно отметить, что Перечню лекарственных средств, предназначенного для комплектации укладок выездных бригад скорой медицинской помощи (приказ от 11.06.2010 г. №445н Минздравсоцразвития), соответствуют только 69 (71,1%) позиций.
Анализ частоты включения тех или иных лекарственных средств (рейтинговый анализ) в стандарты медицинской помощи показал, что ассортимент из 299 лекарственных средств (по МНН), составляющих 25,9% от общего ассортимента, способен на 80% обеспечить ассортимент лекарственных средств, входящих в стандарты медицинской помощи.
Наиболее часто в стандарты медицинской помощи включались: Натрия хлорид, Преднизолон, Диазепам, Лидокаин, Йопромид, Диклофенак, Трамадол, Дексаметазон, Цефтриаксон, Флуконазол.
Анализ также выявил лекарственные средства 184 МНН (16,0% от общего числа лекарственных средств, включённых в стандарты), которые были включены только лишь в какой-нибудь один единственный стандарт медицинской помощи. К числу таких лекарственных средств относятся, например, Эрлотиниб, Эстриол, Этакриновая кислота, Этинилэстрадиол, Этифоксин.
Проведённый анализ показал, что при формировании стандартов медицинской помощи не было учтено установленное законом положение о том, что при оказании гражданам медицинской помощи обеспечение лекарственными препаратами должно осуществляться преимущественно лекарственными препаратами, входящими в перечень ЖНВЛП, стоимость которых не подлежит оплате за счёт личных средств граждан. Назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, возможно в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, а также по жизненным показаниям (п. 2, ст. 80 Федерального закона от 21.11. 2011 г. №323-ФЗ). Практически аналогичное требование содержится в п. 5 статьи 37 от 21.11. 2011 г. №323-ФЗ. В соответствии с этим пунктом назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Однако совпадение ассортимента лекарственных средств, входящих в перечень ЖНВЛП и в стандарты медицинской помощи в пределах 40,5% делают проблематичным для лечащих врачей выбор лекарственных средств, назначение и применение которых возможно без каких-либо ограничений.
Назначение лекарственных средств невозможно также в связи с тем, что в стандартах медицинской помощи отсутствуют данные о формах выпуска (лекарственных формах), от чего зависит включение лекарственных препаратов в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Отсутствуют также дозировки, а тем более отсутствуют названия торговых позиций (медикаментов). Вместе с тем именно для каждой торговой позиции производителями продукции разрабатываются отдельные инструкции по применению, учитывающие не только комплектацию, но и особенности первичной и вторичной упаковки. В стандартах медицинской помощи осталась только информация в виде практически ничего не говорящих кодов АТХ-классификации с названиями групп или подгрупп товарных позиций при отсутствии самих торговых позиций.
Таким образом, применение утверждённых приказами Минздрава стандартов медицинской помощи в практическом здравоохранении невозможно. В настоящее время отсутствуют единые подходы к разработке и внедрению нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, что ограничивает возможность повышения эффективности использования имеющихся ресурсов и существенно тормозит развитие государственной системы оказания медицинской помощи гражданам
Часть II. Возможность использования стандартов медицинской помощи в качестве основы при организации оказания медицинской помощи
При отсутствии методов объективной оценки оказания медицинской помощи для принятия управленческих решений в настоящее время преимущественно используются только статистические данные с опорой на финансовые рычаги, что не позволяет оказывать адекватное и оперативное влияние на проведение лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях
Вместе с тем образовавшийся разрыв между органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, фондами ОМС и медицинскими организациями, участвующими в реализации Государственной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, может быть преодолён. Это может произойти в случае, если в каждой медицинской организации будет на основе утверждённых Минздравом России стандартов медицинской помощи составлен и экономически обсчитан протокол об оказании медицинской помощи в условиях данной медицинской организации, а также сформирован стандарт обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи. Протокол об оказании медицинской помощи, содержащий информацию о реально осуществляемых медицинских вмешательствах, оформляется в качестве приложения к договору на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемому между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (рис. 1).
Рис. 1. Проект оформления протокола об оказании медицинской помощи
Для приобретения на фармацевтическом рынке медикаментов, необходимых для лечебного процесса, требуется оформление технического задания, содержащего информацию не только о названии действующего вещества по МНН, но также и информацию о других технических условиях, существенно влияющих на потребительские свойства приобретаемого товара и его цену. К таким условиям по отношению к лекарственным средствам относятся дозировка и форма выпуска. В части случаев принципиально важным может быть указание на количество разовых доз в потребительской упаковке, комплектацию и свойства упаковки. Отсюда следует, что организация и оказание медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи невозможно без внесения в перечни лекарственных препаратов, включённых в стандарты медицинской помощи, дополнительных сведений в виде дозировок, форм выпуска продукции (лекарственных форм), фасовки, а иногда даже торговых наименований и информации о производителе продукции. Понятно, что в рамках стандартов медицинской помощи, утверждаемых на федеральном уровне, сделать это невозможно в связи с необходимостью соблюдения требований Федерального закона от 26.07.2006 г. №135-ФЗ «О защите конкуренции». Однако можно воспользоваться правом каждой организации разрабатывать и утверждать стандарты самостоятельно исходя из необходимости применения этих стандартов для совершенствования выполнения работ, а также для использования полученных в различных областях знаний результатов исследований и разработок (рис. 2).
Рис. 2. Пример оформления стандарта лекарственного обеспечения медицинской помощи
Применение статьи 17 Федерального закона от 27.12.2002 г. №184-ФЗ «О техническом регулировании» в данном случае вполне обосновано, т.к. речь идёт не о регулировании процесса оказания медицинской помощи, а о планировании затрат финансовых средств и о приобретении лекарственных средств. Без проведения процедур планирования совершенно невозможно выполнить Федеральный закон от 05.04.2013 г. №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
После приобретения лекарственных средств по техническим заданиям, разработанным в соответствии со стандартами лекарственного обеспечения, утверждёнными в каждой медицинской организации, необходимо решить вопросы, связанные с:
Многолетний опыт показывает, что данные вопросы решаются при использовании информационной системы – так называемой формулярной системы обеспечения медицинской помощи лекарственными средствами. В основе деятельности этой системы лежит формуляр, т.е. особой формы перечень, имеющий, в отличие от реестров и регистров, объёмную структуру. Формуляр обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи позволяет учитывать во взаимосвязи изменение как минимум трёх не связанных между собой блоков данных – данные о структуре заболеваемости среди граждан, обращающихся за медицинской помощью, данные о приобретённых лекарственных средствах, а также финансово-экономические показатели.
Формуляр обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи (далее – Формуляр) создаётся достаточно просто. Для этого необходимо к стандартам обеспечения лекарственными средствами лечебного процесса добавить данные, указываемые поставщиками лекарственных средств в спецификациях, являющихся обязательным приложением к заключаемым контрактам. В состав этих данных входит: торговое наименование, форма выпуска, фасовка, цена потребительской упаковки с учётом НДС, а также страна и название фирмы-производителя. В результате добавления данных стандарт обеспечения лекарственными средствами лечебного процесса превращается в так называемый формулярный перечень лекарственных средств (рис. 3).
Рис. 3. Пример оформления формулярного перечня лекарственных средств
Формуляр создаётся в результате перенесения позиций формулярного перечня лекарственных средств в таблицы, созданными для каждого класса МКБ-10 с указанием кодов МКБ-10, информирующих о наиболее частых поводах для обращения за медицинской помощью.
Столбец, содержащий торговые наименования медикаментов, закупленных для обеспечения лечебного процесса и использование которых разрешено всем лечащим врачам, желательно разбить на два столбца, т.к. некоторые медикаменты (входящие в ПККН, закупленные в ограниченном количестве и проч.) могут быть назначены лечащим врачом-ординатором только после предварительного согласования с заведующим отделением. Это полностью согласуется с требованиями приказа Минздравсоцразвития от 12.02.2007 г. №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
В случае объединения отдельных кодов МКБ-10 в блоки появляется возможность для внедрения эффективных способов финансирования деятельности медицинских организаций на основе выделения клинико-статистических групп с учётом реальной стоимости медикаментов, использованных в процессе оказания помощи больным (рис. 4).
Рис. 4. Пример оформления формуляра по одному из классов МКБ-10
Показатель фактической частоты предоставления лекарственных средств можно получить после внесения из листов назначений данных о количестве полученных больными разовых доз (ампул, таблеток и т.д.) в соответствующий столбец, расположенный справа от формуляра. Можно получать также реальные данные о стоимости лекарственных средств, использованных в процессе оказания медицинской помощи по каждому случаю госпитализации, по отдельным кодам или классам МКБ-10, а также множество иной информации в результате проведения различных видов анализа.
Следует обратить внимание на то, что в Формуляре нет прямой связи между кодами МКБ-10 и наименованиями лекарственных средств, как это имеет место в публикующихся Регистрах Лекарственных Средств (РЛС). Право на выбор конкретной фармакологической группы лекарственного средства, необходимого для оказания медицинской помощи больному, предоставляется лечащему врачу, который может выбрать при наличии показаний (например, наличие сопутствующего заболевания) лекарственные средства из Формуляров, относящихся к разным классам МКБ-10. А вот движение слева направо внутри фармакологической группы чётко детерминировано, т.к. фармакологические группы разделены сплошными горизонтальными линиями, не позволяющими лекарственные средства одной фармакологической группы перепутать с лекарственными средствами из другой фармакологической группы.
Видимая часть «стрелы» заканчивается невидимой частью, содержащей информацию в скрытых столбцах. Невидимая часть, скрываемая при распечатке документа, содержит ячейки с предустановленными формулами, необходимыми для автоматизированного расчёта стоимости лекарственных средств, использованных в процессе лечения конкретного больного или группы больных, а также со всей прочей информацией, содержащейся в формулярном перечне приобретённых лекарственных средств, но не использованной в открытой части Формуляра. Такое построение перечня позволяет, скрывая столбцы и строки с ненужной в данный момент информацией и открывая столбцы и строки с необходимой информацией, получать без изменения внутреннего содержания документы, отображающие различные стороны процесса лекарственного обеспечения медицинской помощи и несущие различную функциональную нагрузку. Например, если открытыми останутся только названия фармакологических групп, МНН, формы выпуска («лекарственные» формы) и дозировки, то документ вновь приобретёт форму стандарта обеспечения лекарственными средствами лечебного процесса. Если же скрыть строки с названиями классов МКБ-10 и заголовками столбцов, то получится исходный «формулярный перечень».
После согласования в органе управления здравоохранением и в территориальном фонде ОМС Формуляр из документа, информирующего врачей медицинской организации о возможности применения лекарственных средств, превращается в официальный документ, обозначаемый как договор присоединения. В соответствии со статьей 428 Гражданского Кодекса РФ договором присоединения признаётся договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе, как путём присоединения к предложенному договору в целом. Присоединившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств, либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она не приняла бы при наличии у неё возможности участвовать в определении условий договора. Другими словами, договор будет согласован только в том случае, если медицинская организация представит доказательства соответствия закупленных лекарственных средств:
Дополнительно представляются данные о том, что имеющаяся в распоряжении медицинской организации сумма финансовых средств позволяет приобретать лекарственные средства, не входящие в утверждённые стандарты медицинской помощи и Перечень ЖНВЛП, но необходимые для оказания медицинской помощи в связи с имеющимися доказанными данными о клинических и экономических преимуществах планируемых к приобретению лекарственных средств.
Необходимость предоставления этих данных для осуществления контроля целевого использования финансовых средств основана на статьях 35 и 44 от 29.11.2010 г. №326-ФЗ, условиях ежегодного утверждения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также зафиксирована в большом количестве других нормативных правовых актов. В случае использования возможностей, предоставляемых формулярной системой обеспечения лекарственными средствами медицинской помощи, а также при наличии протоколов об оказании медицинской помощи медицинская организация не будет испытывать никаких трудностей с предоставлением этих данных. Вместе с тем предлагаемые технологии является развитием системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Эти технологии позволяют использовать единые подходы при разработке и внедрении норм и правил; систем учёта и контроля; систем повышения эффективности использования ограниченных ресурсов и результативности трудовой деятельности медицинских работников, а также стимулирует медицинских работников к постоянному повышению уровня профессиональной подготовки за счёт соответствующего повышения уровня оплаты их труда.
Выполненная работа показала, что утверждённые приказами Минздрава России стандарты медицинской помощи не могут использо?