Усиленная наружная контрпульсация что это

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

Современные аппаратные комплексы для проведения НКП включают в себя: управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы.

Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.
Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Как проводится наружная контрпульсация?

Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются.

Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.

Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?

Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:
• Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца;
• Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов;
• По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.

Противопоказания к наружной контрпульсации

• Острая сердечная недостаточность;
• Недостаточность аортального клапана;
• Некоторые нарушения ритма сердца;
• Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами;
• Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног;
• Повышенная кровоточивость;
• Беременность;
• Онкологические заболевания

Возможные осложнения наружной контрпульсации:

Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, гематомы на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.

Источник

Наружная контрпульсация: неинвазивный подход к лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца

Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Байрамукова М.Х., Шинбаева Н.А. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной инвалидизации и смертности взрослого населения во всем мире. Несмотря на успехи традиционных методов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни, остается целый ряд больных стенокардией, у которых эти методы малоэффективны, неадекватны или их невозможно применить. Это предопределило актуальность разработки новых методов лечения, таких как: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация, применение клеточных технологий и препаратов, изменяющих метаболизм миокарда и т.д. Одним из новых, наиболее интересных, неинвазивных подходов является метод наружной контрпульсации (НКП).

Началом развития теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов. НКП изучалась как средство вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке, являясь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, позволяла добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Практическое использование метода НКП было проведено в 1965 г. в многоцентровом исследовании при лечении кардиогенного шока у 8 больных с инфарктом миокарда [1]. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значимо выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке (10-20%).

Использовать НКП, с целью лечения пациентов со стенокардией, было предложено Banas в 1973 году [2]. У всех больных отмечалось уменьшение функционального класса стенокардии и снижение потребности в медикаментозной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных с ИБС [3,4].

Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Применение режима «секвенциальной» компрессии обеспечивает большее повышение диастолического давления в аорте и отчетливое снижение энергетических затрат миокарда в систолу [5].

Самым крупным исследованием возможностей НКП у пациентов с ишемической болезнью сердца можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, двойное слепое, плацебоконтролируемое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [6]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования НКП у данной категории больных. У 139 пациентов со стенокардией было показано увеличение толерантности к нагрузке, времени возникновения депрессии ST во время тредмил-теста, снижение количества эпизодов стенокардии и дозы принимаемых нитратов. При проведении НКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80-81% пациентов. Механизмы, за счёт которых происходит подобное улучшение, остаются не до конца ясными. НКП может уменьшить симптомы болезни, посредством
улучшения эндотелиальной функции, усиления функции левого желудочка и периферических эффектов, схожих с теми, которые наблюдаются при постоянной физической нагрузке. Последние научные работы свидетельствуют, что регулярное искусственное увеличение диастолического давления ведёт к высвобождению различных факторов роста и стимулирует ангиогенез в коронарном русле 11.

Теоретические предпосылки использования НКП позволяют предположить, что для достижения необходимого эффекта хотя бы одна из коронарных артерий не должна быть значимо стенозирована [4]. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления при проведении НКП, не будет столь эффективным, если это давление не повысится в дистальной части коронарных артерий из-за их стеноза. В ряде работ показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у больных с одно- и двухсосудистым поражением. Исходя из этого, можно ожидать, что метод наружной контрпульсации может использоваться для лечения пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование (АКШ) по поводу трёхсосудистого поражения[12,13].

Незначительное количество публикаций по данной тематике даёт возможность проводить дальнейшее исследование эффективности использования НКП у этой категории больных. Неинвазивные воздействия на гемодинамику с помощью механических устройств для лечения хронической ИБС в клинической практике в нашей стране не использовались. В отечественной литературе до настоящего времени не было сообщений о применении метода наружной контрпульсации при ишемической болезни сердца.

Оценить эффективность и безопасность используемого впервые в нашей стране метода наружной контрпульсации для лечения больных со стенокардией и улучшения результатов хирургической коррекции ИБС.

Материал и методы

В исследование включено пятнадцать больных с документированным по данным коронарографии гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. Это пациенты с выраженной клиникой стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным, либо возобновляется клиника стенокардии после хирургического лечения ИБС, а также в качестве подготовки к АКШ. Для определения показаний и противопоказаний к применению метода больным проводилось: ЭКГ, трансторакальная ЭХО-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей, тредмил-тест, сцинтиграфия миокарда, коронарография, определение реологических свойств крови.

Таблица 1. Характеристика пациентов

В соответствии с рекомендациями MUST-EECP, из исследования исключались пациенты с выраженной декомпенсированной сердечной недостаточностью; с аортальной недостаточностью; с не корригированной артериальной гипертензией выше 180/100 мм. рт. ст., пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором; с аритмиями, которые могут повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия); с оклюзирующими заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей; с геморрагическим диатезом или существенными коагулопатиями, принимающие непрямые антикоагулянты (протромбиновое время более 15 секунд, МНО более 2,0); с флебитом и/или тромбофлебитом в анамнезе; больные, которым проводились до исследования интервенционные вмешательства в пределах 2 недель.

Процедуры наружной контрпульсации проводились на модели TS3 кардиотерапевтического комплекса EECP Therapy System (Vasomedical Inc., США).

На ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью нагнетается воздух с субатмосферным давлением. Синхронизация с ЭКГ проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана (рис. № 1). Каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра с захватом ягодиц, которые надуваются последовательно от дистальных отделов к проксимальным. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к повышению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в пресистолу желудочков снижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.

Рисунок.1 Принцип действия НКП

Лечение НКП проводилось в течение часа, ежедневно, курсом от 24 до 35 процедур. Во время каждого сеанса острые гемодинамические эффекты НКП, определенные как соотношение максимального диастолического давления к систолическому (коэффициент эффективности НКП) измерялись с помощью пальцевой плетизмографии. Применялось давление в манжетах примерно 220 – 300 мм. рт. ст., так чтобы индекс D\S (отношение пика диастолической амплитуды к пику систолической амплитуды) был от 1,1 до 2,0.

Анализ эффективности терапии проводился на основании оценок состояния врачами и пациентами, а также с учетом влияния НКП на такие показатели, как количество приступов стенокардии в неделю, среднее потребление короткодействующих нитратов в неделю, качество жизни пациента, функциональный класс стенокардии. Больных просили зафиксировать частоту и длительность приступов стенокардии, а также количество доз принимаемого нитроглицерина до начала лечения и после проведенного курса НКП. Качество жизни оценивалось с помощью анкеты на основе SF-36tm.

Все пациенты выполняли тест с нагрузкой, согласно протоколу Брюса до и после курса лечения. Оценка эффективности лечения проводилось согласно следующим критериям: прирост продолжительности нагрузки, время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм, двойное произведение на пике нагрузки, толерантность к физическим нагрузкам.

Для оценки перфузии миокарда левого желудочка больным выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-тетрофосмином (ОФЭКТ) до и после курса лечения по стандартному однодневному протоколу: нагрузка (велоэргометрия) – покой.

Безопасность оценивалась по наблюдениям за побочными эффектами во время проведения процедуры НКП и в течение всего курса лечения.

Результаты

Рисунок 2. Распределение больных по ФК до и после лечения

Результаты исследования показали, что на фоне лечения НКП статистически достоверно и планомерно от недели к недели снижалось количество приступов стенокардии (с 15,7 до 5,2) и доз принимаемого нитроглицерина (с 22,4 до 6,3 таблеток).

Все больные отмечают улучшение качества жизни, как в отношении общего бала, так и в результатах физических и эмоциональных параметров.

В ходе исследования было установлено значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам и общей продолжительности нагрузочной пробы. Стандартным критерием антиишемического эффекта является время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм. Нами выявлен достоверный прирост данного показателя.

В таблице №2 отражены результаты нагрузочных тестов до и после лечения.

Таблица 2. Результаты нагрузочных тестов до и после лечения

По данным сцинтиграфии миокарда, после курса лечения отмечается уменьшение площади и выраженности поражения миокарда в виде уменьшения стресс-индуцированной ишемии и размера дефекта перфузии миокарда на нагрузке.

Процедуры переносились хорошо, все больные завершили курс лечения. Серьезных клинических осложнений связанных с применением НКП в процессе исследования не отмечалось. Однако наблюдались побочные эффекты, связанные с воздействием прибора: гиперемия, парестезии и боли в ногах во время процедуры.

Обсуждение

Несколько исследований показали благоприятные клинические эффекты, связанные с НКП: уменьшение количества приступов стенокардии [5,14-17] и потребности в нитратах 14, повышение толерантности к физическим нагрузка [3,12,14,16,18,19], благоприятное психологическое воздействие и улучшение качества жизни [20,21], также как и увеличение времени развития стресс-индуцированной депрессии ST-сегмента, сопровождающееся уменьшением дефекта перфузии миокарда [17,18].

Существенное изменение симптоматики ИБС схоже с результатами предыдущих исследований, причем мы отметили, что наибольшее улучшение после лечения отмечалось при исходно более тяжелом состоянии больного (III ФК стенокардии).

В нашем исследовании отмечается значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам, в то время как двойное произведение изменялось мало, в основном благодаря уменьшению максимального АД. Этот факт подтверждает то, что НКП, также как и физические упражнения, вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Периферические эффекты могут быть особенно важными для симптоматического улучшения, наблюдаемого у пациентов без свидетельства об усилении перфузии миокарда после НКП [22]. Так, у большинства пациентов улучшение самочувствия отмечалось уже после 6 –12 процедуры.

Увеличение времени нагрузочного теста и повышение толерантности к физическим нагрузкам после НКП сходно с данными, полученными при испытании MUST-EECP.

Выводы

Наружная контрпульсация является эффективной неинвазивной, амбулаторной процедурой, вызывающей выраженное уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, увеличение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни больных ИБС, а при использовании ее после операций на коронарных артериях – улучшающей результаты хирургических вмешательств.

Точное следование рекомендациям MUST-EECP позволяет избежать нежелательных осложнений и делает НКП безопасной для пациента.

Источник

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП): обзор клинических испытаний

George A. Beller, MD, MACC

Резюме

С 1960-х годов проведено множество клинических испытаний УНКП. Большая часть этих исследований была посвящена изучению применения УНКП у пациентов со стенокардией. Только одно из них было рандомизированным. Данные клинические испытания показали положительное воздействие УНКП в отношении снижения случаев стенокардии, повышения длительности физической нагрузки и улучшения качества жизни пациентов. Международный Реестр Пациентов УНКП, учитывая I и II стадии включения пациентов, расширяет базу данных о результатах лечения УНКП.

Введение

С момента внедрения УНКП в 1960-х годах было проведено и опубликовано несколько важных клинических испытаний. Эти исследования показали значение УНКП для пациентов с ИБС и стенокардией, неизлечимых при применении традиционных методов лечения. В настоящее время проведено только одно рандомизированное исследование УНКП, в котором не использовалось «чистое» плацебо. Также не было никаких исследований повторной или расширенной УНКП. Точные механизмы положительного воздействия УНКП на пациентов остаются неясными. Сейчас клинические исследования необходимо продолжить, чтобы выявить лучшие способы определения пациентов, на которых УНКП оказывает наибольший положительный эффект.

Ранние клинические испытания

Lawson исследовал 18 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. 2 У 8 из них было 19 попыток реваскуляризации, а 7 перенесли 14 инфарктов миокарда. Каждый испытуемый прошел 36 одночасовых процедур. До и после УНКП проводились нагрузочные стресс тесты с таллием. К тому же после лечения выполнен тест на тредмиле на максимально переносимую нагрузку.

Также было опубликовано и большое количество других исследований. Они были нерандомизироваными, наблюдательными исследованиями у пациентов со стенокардией, с использованием теста толерантности к физической нагрузке, некоторые из которых проводились с радионуклидной сцинтиграфией. Конечными точками были ФК стенокардии, время на беговой дорожке, качество жизни (QOL) и использование нитроглицерина. Эти исследования проводились по всему миру, включая Германию, Ирландию, Англию и Японию. Несколько выполнено в США. Все результаты соответствовали результатам, полученным Lawson. 2

Рисунок 1. Длительность физической нагрузки и время до развития снижения ST-сегмента до и после УНКП (n=12)

Последние клинические испытания

В 2000 году Urano и соавторы выполнили исследование УНКП у 12 пациентов ИБС, уделяя особое внимание переносимости физических нагрузок, ишемии миокарда, вызванной физической нагрузкой, и диастолическое наполнение ЛЖ. 4 После УНКП количество нормальных результатов сканирования значительно увеличилось, в то время как количество негативных результатов сканирования значительно снизилось – с 50% до 33%. Как и ожидалось, не было изменения в стойких дефектах перфузии. На рисунке 1 показаны результаты теста на толерантность к физической нагрузке: продолжительность нагрузки и времени до развития снижения ST-сегмента. После УНКП оба результата значительно улучшились.

В 2001 году Masuda и соавторы также выполнили исследование УНКП у 11 пациентов с хронической стабильный стенокардией. 5 Они использовали (13) N-аммонио позитронно- эмиссионную томографию. Большинство пациентов либо переносили инфаркты миокарда, либо ишемические эпизоды, связанные с ИБС и поражением передней нисходящей коронарной артерии. И хотя было существенное увеличение в значении времени до развития депрессии сегмента ST на 1 mm, не было изменений в двойном произведении пике нагрузки. Это повышало вероятность других периферических, а не центральных эффектов, которые могли бы увеличить время до наступления ишемической депрессии ST-сегмента. Позитронно-эмиссионная томография выявила значительное улучшение перфузии на пике нагрузки только в передней стенке, но отсутствовали изменения в перфузии в перегородке, и незначительно увеличивался кровоток в боковой и задней стенках ЛЖ (рис.2).

О первом рандомизированном исследовании УНКП сообщено в 1999 году, спустя 26 лет после первого обсервационного (наблюдательного) исследования. Arora и соавторы выполнили многоцентровое исследование (MUST-EECP) и изучили влияние УНКП на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой и на число случаев стенокардии. 6 Целью исследования было подтвердить эффективность и безопасность УНКП в рандомизированном, контролируемом, двойном-слепом протоколе.

Всего 139 амбулаторных пациентов в 7 университетских больницах приняли участие в исследовании. У всех была стенокардия, документально подтвержденная ИБС, и положительный тест на беговой дорожке. Пациенты рандомизировались на 2 группы для получения активной или неактивной контрпульсации в течение 35 часов в течение 4-7 недель. Это исследование не было чисто контролируемым, поскольку, некоторые пациенты из контрольной группы могли иметь в увеличение венозного возврата во время процедур.

Длительность упражнений в активной группе была больше, чем в контроле. В активной группе также наблюдалось увеличение периода времени до развития депресии ST-сегмента, тогда как в контроле было уменьшение на 4 секунды. Результаты этого нагрузочного теста были схожи с результатами, которые повторялись в наблюдательных (обсервационных) исследованиях. Также было отмечено существенное изменение в количестве ежедневных приступов стенокардии в активной группе.

Рисунок 2. Перфузия миокарда во всех стенках после УНКП во время (13)N-аммонио позитронно-эмиссионной томографии (n=11).

Таблица I. Побочные эффекты, которые рассматривались исследователями как возможно или определенно, связанные с воздействием прибора в MUST-EECP исследовании.

В подисследовании MUST-EECP, 7 в котором результаты качества жизни измерялись спустя год после лечения, все параметры качества жизни были выше в группе активной контрпульсации, чем в неактивной группе (рис.3). К этим параметрам относились способность выполнять ежедневные обще-бытовые нагрузки, способность работать в месте занятости и вовлеченность в общественную деятельность с семьей и друзьями.

Рис.3 Изменения в качестве жизни спустя 12 месяцев после УНКП в подисследовании MUSTEECP теста:

Международный реестр УНКП пациентов (МРУП)

Целью организованного в 1998 году МРУП было документировать безопасность, эффективность и способы применения УНКП в последовательной группе пациентов. 9 Реестр был открыт для всех центров, использующих УНКП для лечения пациентов со стенокардией. Так как это было добровольным, это происходило бесплатно для пациентов и для центров. На первой фазе участвовали более 5000 пациентов, за которыми велось наблюдение в течение минимум трех лет. В настоящее время 92 центра являются участниками регистра, включая 82 из США, 5 из Европы и 5 из других мест по всему миру. Был проведен анализ первых 5222 зарегистрированных пациентов, прошедших 5718 процедур УНКП. Средний возраст участников 66 лет (±11), с соотношением мужчин и женщин 74 к 26. Время с момента установления диагноза – 9 лет, и 78% из них имели многососудистое поражение. Первичными диагнозами и процедурами были застойная сердечная недостаточность (27%), инфаркт миокарда (64%), ангиопластика / аортокоронарное шунтирование (80%) и ангиопластика (60%).

Рис.4 Улучшение ФК стенокардии у пациентов, участвующих в УНКП Консорциуме (n = 2,289).

На рисунке 5 показаны 24-месячные изменения в ФК стенокардии в группе 567 пациентов из реестра. Только у 2% пациентов наблюдалось ухудшение стенокардии. Среди всех пациентов 30% испытали кумулятивные побочные эффекты. Из них два наиболее частых были госпитализация по поводу кардиальной патологии и повторная УНКП. В более чем двухгодичный срок 7% пациентов умерли. Большинство из этих пациентов были исключены из реваскуляризации перед УНКП. Измерялись и параметры качества жизни, состояния здоровья и удовлетворительные параметры. В конце 24 месяцев наблюдалась тенденция к снижению качества жизни, хотя оно все равно оставалось значительно лучше, чем в исходный период.

Заключение

На основании одного рандомизированного исследования УНКП, нескольких наблюдательных клинических исследований, и данных реестра можно сделать некоторые выводы. Во-первых, при использовании УНКП отмечается стабильное снижение случаев стенокардии – приблизительно 70%. Во-вторых, отмечается снижение класса стенокардии после семи недель лечения. Также наблюдается увеличение времени до развития ишемии при нагрузке, увеличение уровня переносимой физической нагрузки и уменьшение преходящих дефектов перфузии. Для определения того, на самом ли деле ишемические дефекты снижаются, и в какой мере, необходимо проведение большего числа исследований с радионуклидной перфузионной сцинтиграфией. УНКП также способствует улучшению качества жизни. Требуются новые исследования по применению УНКП, включая рандомизированные исследования, для решения некоторых нерешенных вопросов, таких как механизм действия УНКП, расширенное лечение и отбор пациентов, которые получат наибольшую пользу от УНКП.

Список литературы

1. Banas JS. Brilla A. Levine HJ: Evaluation of external counterpulsa-tion lor the treatment of angina pectoris. (abstr.) Am J Ccirdiol 1973:31:118
2. Lawson WE. Hui JC, SoroffHS, Zheng ZS. Kayden DS, Sasvary D, Atkins H. Cohn PF: Efficacy of enhanced external counterpulsa-tion in the treatment of angina pectoris. Am J Curtl’iol 1992:70(9):859-862
3. Lawson WE. Hui JCK: Enhanced external counterpulsation for chronic myocarilial ischemia. How to use a nonpharmacologic, noninvasive treatment for patients with angina. J Cril Illness 2000;15(11):629-A36
4. Urano H. Ikeda H, Ueno T. Matsumoto T. Murohara T. Imaizumi T: Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricLilardiastolic filling in patients with coronary artery disease. JAni Cull Ct/rdiiil 2001 ;37( I ):93-99
5. Masuda D, Nohara R, Hinii T, Kataoka K, Chen LG, Hosokawa R, Inubushi M, Tadamura E, Fujita M, Sasayama S: Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina: Evaluation by (13>N-aiTiinonia positron emission tomography. Eur Heart J 2001; 22(16):1451-1458
6. Arora RR. Chou TM, Jain D. Fleishman B. Crawford L. McKieman T. Nesto RW: The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect ofEECPon exercise-induced myocardial ischemia and angina]
episodes. J Am Call Cardiol 1999; 33(7): 1833-1840
7. Arora RR, Chou TM. Jain D. Fleishman B. Crawford L. McKieman T, Neslo R, Ferrans CE. Kellcr S: Effects of enhanced external counterpulsation on health-related quality of life continue 12 months after treatment: A suhsludyol the Multicenlcr Study of Enhanced External Counterpulsalion../ Invcslii; Med 2002:50( 1 ):25-32
8. Lawson WE, Hui JC. Lang G: Treatment benefit in the enhanced external counterpulsation consortium. Caniiologv 2000;94(l): 31-35
9. Department of Epidemiology, Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh. Data on file.

Источник