Уровень гормональной стимуляции а достаточный что это
Гормональная стимуляция
Овариальная стимуляция (индукция суперовуляции) — это стимуляция одномоментного созревания сразу нескольких фолликулов. Она необходима потому, что среди фолликулов есть так называемые пустые, т.е. не содержащие яйцеклеток. Кроме этого, не все яйцеклетки развиваются в качественные зрелые, способные к оплодотворению. В среднем из когорты в 10 зрелых фолликулов удается получить 8 яйцеклеток. Из них впоследствии оплодотворятся только 5-6 яйцеклеток. Таким образом, большое количество фолликулов — это залог успеха процедуры.
Существует около десятка различных схем овариальной стимуляции. Абсолютное большинство из них состоит из комбинации 3 групп гормональных препаратов, действие которых направлено на временное подавление секреции ФСГ и ЛГ гипофизом, стимуляцию роста и развития фолликулов и стимуляция окончательного созревания яйцеклеток.
Подавление секреции собственных ФСГ и ЛГ (для этой цели используются агонисты ГнРГ или антагонисты ГнРГ) обеспечивает контроль над овуляцией. Контроль над овуляцией гарантирует, что к моменту пункции фолликулов все яйцеклетки будут в фолликулах. Если секреция ФСГ и ЛГ не подавлена, то при достижении фолликулами зрелого состояния может произойти спонтанный пик ЛГ, за которым неотвратимо следует спонтанная овуляция. Это приводит к тому, что пациентка приходит на пункцию, а пунктировать нечего. Все яйцеклетки уже покинули фолликулы, а получить их из брюшной полости не возможно. Приходиться прекращать выполнение запланированной процедуры. Для контроля над овуляцией используются две группы препаратов: агонисты и антагонисты гонадотропин-релизинг гормона.
Для стимуляции роста и развития фолликулов применяются препараты из группы гонадоторопинов. Среди них есть так называемые мочевые гонадотропины. Эти препараты содержат натуральные человеческие ФСГ и ЛГ. В последние годы с помощью генной инженерии были синтезированы и стали доступны для практики так называемые рекомбинантные препараты чистого ФСГ.
Наконец, для завершения созревания яйцеклеток используются препараты группы хорионического гонадотропина. Хорионический гонадотропин (ХГ) действует так же как собственный ЛГ. С их помощью создается контролируемый пик ЛГ, благодаря которому яйцеклетка окончательно созревает, становится готовой к оплодотворению.
Проведение индукции суперовуляции требует от пациентки обязательного пунктуального соблюдения назначений врача. Все применяемые препараты являются гормонами, в организме они действуют ограниченное время. Очень важно вводить их строго в установленное время.
Чрезвычайно важное значение для успешного завершения овариальной стимуляции имеет введение ХГ в точно назначенное врачом время. Обычно инъекция ХГ назначается на поздний вечер, так как через день утром проводится пункция фолликулов.
Время начала и вариант схемы овариальной стимуляции, выбор препаратов зависит от многих факторов и определяется лечащим врачом для каждой пациентки индивидуально. Следует сказать, что стоимость лекарств для индукции суперовуляции в нашей стране составляет половину, а иногда и больше половины всех расходов на процедуру ЭКО. Иногда пациенты обращаются с просьбой о применении более дешевой схемы индукции суперовуляции. Обычно при этом имеют ввиду существовавшие раньше схемы без подавления секреции ФСГ и ЛГ. Частота наступления беременности при использовании этих схем в 2 раза ниже, чем в схемах с контролируемой суперовуляцией. При их применении частота спонтанных овуляций, а значит и отмен лечебного цикла, достигает 30%. Поэтому суммарные расходы на получение одной беременности в этих схемах оказываются выше, чем при использовании более дорогих с контролируемой суперовуляцией. В этой ситуации правильнее следовать известному изречению: мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи.
Контроль за развитием фолликулов осуществляется с помощью ультразвуковой аппаратуры (УЗИ) и называется ультразвуковым мониторингом. В тот момент, когда фолликулы достигают определенного диаметра, а эндометрий достаточной степени развития, пациентке принимается решение о завершении овариальной стимуляции и назначении препарата ХГ.
Особенности стимуляции возрастных женщин
ПРОБЛЕМА «БЕДНОГО ОТВЕТА» ЯИЧНИКОВ НА ОВАРИАЛЬНУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ГОНАДОТРОПИНАМИ В ПРОГРАММАХ ЭКО У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ВОЛНУЕТ СПЕЦИАЛИСТОВ ВСЕГО МИРА НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ. АКТУАЛЬНА ДАННАЯ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА ЖЕНЩИН СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В ЦЕНТРЫ ВРТ С ЦЕЛЬЮ ОБРЕТЕНИЯ СЧАСТЬЯ МАТЕРИНСТВА. ДОЛЯ ТАКИХ ПАЦИЕНТОК ДОСТИГАЕТ ПОЧТИ 40%.
У большей части пациенток имеет место быть «бедный ответ» (poor или low)(БОЯ) – ослабленная реакция яичников на индукторы фолликулогенеза. «Бедным ответом» также можно назвать недостаточную реакцию яичников на введение даже больших доз (> 450 МЕ) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции не удается обеспечить рост и созревание более трех фолликулов размером > 17 мм, что приводит к переносу неселекционированных эмбрионов, снижению частоты наступления беременности или же прерыванию лечебного цикла при наличии в эмбрионах очевидных дефектов раннего эмбриогенеза (отсутствие дробления, морфологические дегенеративные признаки).
Критерии ESHRE working group (Bologna criteria, 2011) для определения категории женщин с «бедным ответом» (два критерия из трех):
— поздний репродуктивный возраст (старше 40 лет) или другой фактор развития БОЯ;
— предшествовавший «бедный ответ» яичников (3 и менее ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников);
— биохимические и/или ультразвуковые признаки снижения овариального резерва.
ПРИЧИНЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст (истощение запаса фолликулов в яичниках и возрастание частоты встречаемости дегенеративных форм ооцитов, в которых могут обнаруживаться деформация и лизис структурных компонентов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуально определяемые признаки клеточной дегенерации, а также существенно увеличивается риск анеуплоидии);
— резекция яичников (следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда после выполнения резекции яичников сохранены антральные фолликулы, уровень фолликулостимулирующего гормона не достиг критических значений и женщина менструирует, необходимо проводить программу ЭКО и добиваться наступления беременности);
— повторные операции на органах малого таза (нарушение нормальной архитектоники сосудистой сети, ухудшение условий для нормального роста и созревания фолликулов; таким пациенткам целесо¬образно незамедлительно проводить программу ЭКО);
— наружный генитальный эндометриоз.
ПРЕДИКТОРЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст пациентки (> 35 лет);
— число антральных фолликулов (5–7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая доза гонадотропинов; до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла на дотрансферном этапе);
— антимюллеров гормон (вне зависимости от дня менструального цикла) (0,5–1 нг/мл – вероятен «бедный ответ», 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию);
— ингибин В на 2–5 день менструального цикла (менее 40–45 пг/мл);
— объем яичников менее 8 см3.
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «БЕДНОМ ОТВЕТЕ»
— гестагены;
— оральные контрацептивы;
— препараты заместительной гормональной терапии;
— эстрогены в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла;
— «андрогенный прайминг» (при тестостероне
Риск гормональных нарушений после стимуляции суперовуляции
Когда дело касается донорства половых клеток, мужчины и женщины оказываются в неравных условиях. Сдать сперму легко, и это быстрый процесс.
А чтобы получить яйцеклетки, нужно выполнить целых два медицинских вмешательства, сопровождающихся некоторыми рисками: провести гормональную стимуляцию и извлечь созревшие ооциты из яичника с помощью иглы.
Многие женщины, решившие стать донорами яйцеклеток, переживают, что препараты для стимуляции могут нарушить их гормональный фон в долгосрочной перспективе.
Может ли это в будущем привести к проблемам с репродуктивной функцией, ухудшению здоровья, ранней менопаузе? Давайте разбираться.
Меняется ли гормональный фон во время стимуляции суперовуляции?
Естественно, во время введения препаратов в гормональном фоне женщины происходят изменения – для этого и проводят стимуляцию. Под действием гормонов в яичниках созревает большее количество ооцитов, чем может созреть при естественном цикле. Потом их извлекают через стенку влагалища с помощью тонкой иглы. Обычно получают 10–16 яйцеклеток (но эти цифры очень индивидуальны).
Это нужно для того, чтобы у женщины, которая ими воспользуется, было больше шансов забеременеть, поскольку:
Всё это – вполне нормальное явление даже для ооцитов, полученных от абсолютно здоровой женщины.
Итак, гормональная стимуляция нужна для того, чтобы получить «запасные» яйцеклетки. Обычно препараты вводят в течение 8–14 дней.
Применяют аналоги естественных гормонов:
Главное изменение в гормональном фоне женского организма во время стимуляции суперовуляции – повышение уровня гормонов эстрогенов примерно в течение 2 недели. Потом он возвращается в норму. В будущем никаких долгосрочных эффектов не сохраняется – это доказано многими исследованиями, проведенными в течение последних пятидесяти лет. Может нарушиться регулярность месячных – это тоже временное явление.
Возможные осложнения гормональной стимуляции
Конечно же, гормональная стимуляция может сопровождаться некоторыми побочными эффектами, как и любая другая медицинская процедура. Эксперты из Американского общества репродуктивной медицины перечисляют следующие возможные нежелательные явления:
Насколько опасен синдром гиперстимуляции яичников?
Когда врачи проводят гормональную стимуляцию, они ожидают определенного ответа со стороны яичников. Но иногда этот ответ оказывается слишком сильным. Такое состояние известно как синдром гиперстимуляции яичников, сокращенно – СГЯ. Механизмы его развития до конца не изучены. Считается, что многие нарушения возникают из-за повышенной выработки веществ, увеличивающих проницаемость сосудистой стенки: VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), эндотелин-1, фактор некроза опухолей α (TNF-α), интерлейкины. Первичным пусковым механизмом является повышение уровней гормонов: ХГЧ, эстрогена, эстрадиола.
Синдром гиперстимуляции яичников может проявляться в одной из трех форм:
Легкая и умеренная формы СГЯ проходят в течение двух недель. Прогноз благоприятный, и долгосрочных изменений в гормональном фоне не отмечается. При тяжелой форме женщину нужно госпитализировать в стационар и проводить активное лечение. Это состояние угрожает жизни, но если медицинская помощь оказана своевременно – прогноз обычно также хороший.
Важно отметить, что СГЯ встречается редко – менее чем в 5% случаев. Причем здесь учитываются как доноры яйцеклеток, так и женщины, которые проходят ЭКО и получают гормональную терапию по поводу бесплодия. Вероятность тяжелого течения крайне мала. В современных клиниках репродукции и банках половых клеток предусмотрены все меры, чтобы обеспечить безопасность:
Даже если синдром гиперстимуляции яичников сопровождается выраженными симптомами, то это временное явление – в будущем гормональный фон вернется в норму. По результатам научных исследований долгосрочных последствий обнаружено не было.
Стимуляция суперовуляции и рак: есть ли связь?
Наконец, стоит разобрать еще одно распространенное опасение, которое тоже связано с гормонами. Иногда можно встретить информацию о том, что после стимуляции суперовуляции повышается риск развития рака яичников и молочной железы. Ведь эти злокачественные опухоли могут расти под влиянием гормонов. Однако во время исследований ученые не нашли никакой связи. За здоровьем женщин, прошедших гормональную стимуляцию, наблюдали в течение многих лет и обнаружили, что онкологические заболевания у них развиваются с той же частотой, что и в общей популяции.
Как видите, поводов для опасений нет. Если вы решите стать донором яйцеклеток, то врачи не заберут все ваши ооциты, и ваш гормональный фон вскоре вернется в норму. Мы в банке половых клеток «Репробанк» очень ценим стремление женщин пожертвовать свои ооциты и делаем всё, чтобы обеспечить их безопасность: тщательно обследуем, используем современные препараты и протоколы.
Гормональная стимуляция в протоколах ЭКО: какие гормоны используются и почему
Главный врач
Профессор Марта Дирнфельд
Специалист по ЭКО и фертильности
Как и какие гормоны управляют овуляцией
Для того, чтобы понять принцип действия гормональной стимуляции яичников, рассмотрим, как происходит овуляция в естественных условиях.
В гормональной стимуляции перед ЭКО участвуют искусственные гормоны и препараты, имитирующие их функции. Для каждого естественного гормона есть несколько препаратов-аналогов и в каждом конкретном случае использование того или иного препарата обусловлено решением лечащего врача и состоянием пациентки, поэтому называть торговые марки медикаментов нет смысла.
Перед вступлением в протокол ЭКО женщина сдает анализы на гормоны, результаты этих анализов определят схему гормональной терапии и дозировку препаратов.
Основной список гормонов, отвечающих за женское репродуктивное здоровье и участвующих в протоколе ЭКО, таков: ТТГ (тиреотропный гормон щитовидной железы), эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ).
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) вырабатывается клетками гипофиза, под его действием происходит синтез половых гормонов: эстрогена, прогестерона, тестостерона. Достижение максимума концентрации ЛГ в крови дает толчок к овуляции и стимулирует развитие желтого тела, вырабатывающего прогестерон. Во время гормональной индукции для запуска созревания яйцеклеток чаще всего используется хорионический гонадотропин в качестве замены ЛГ. Если у женщины есть предрасположенность к синдрому гиперстимуляции яичников, в качестве “триггера” овуляции используются агонисты гонадотропина.
От баланса концентрации всех этих гормонов зависит состояние женской репродуктивной системы. Перекос в любую сторону любого компонента вызовет дисбаланс всей системы, а значит, с зачатием и вынашиванием будут сложности. Поэтому, чтобы минимизировать риски, гормональная стимуляция “отключает” на время производство некоторых своих гормонов и женщина получает заново те дозы гормонов, которые будут оптимальными в ее конкретном случае.
Что такое протокол ЭКО
Длинный и короткий протоколы ЭКО
Чаще всего используются эти две схемы. Другие протоколы также разрабатываются на их основе.
Длинный протокол показан женщинам со средним овариальным резервом, проблемами эндометрия, кистами яичников, миомами. Он начинается на 21-22 день предыдущего цикла с приема препаратов, подавляющих выработку собственных гормонов ФСГ и ЛГ. Это делается для того, чтобы созревание фолликулов и овуляция произошли в нужный врачу момент, строго под его контролем. На фоне приема этих препаратов со 2-3 дня нового цикла начинается стимуляция яичников, и прием стимулирующих препаратов длится 10-12 дней. Гормональные препараты в протоколах ЭКО стимулируют продукцию двух гормонов: ФСГ и ЛГ. В обычном цикле недоминантные фолликулы погибают до наступления овуляции, поскольку падает уровень ФСГ. Инъекции ФСГ поддерживают его на высоком уровне, поэтому яичники продуцируют сразу несколько яйцеклеток.
Когда фолликулы достигают нужного размера, вводится препарат, принцип действия которого схож с естественным ЛГ, чтобы запустить процесс созревания яйцеклеток. Этот препарат вводится с таким расчетом, чтобы процесс созревания яйцеклеток был запущен, а овуляция еще не произошла, поскольку забор яйцеклеток должен быть произведен до момента выхода яйцеклетки из фолликула. После чего появляется возможность успешно пунктировать фолликул и «достать» яйцеклетку.
Короткий протокол более жесткий в сроках, он четко завязан на менструальный цикл женщины. Стимулирующая терапия должна начаться не позже 2 дня цикла. В коротком протоколе стимуляция яичников производится 10 дней. По достижении фолликулами нужного размера назначается прием препарата “триггера”, запускающего овуляцию. Чаще всего это большая доза гормона человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ), который запускает процесс созревания сразу нескольких фолликулов. Главным условием для назначения ХГЧ является наличие нескольких фолликулов нужного размера. Кроме того, на достаточном уровне должна быть концентрация эстрадиола. Через 35 часов производится пункция фолликулов.
На месте пунктированных фолликулов образуются желтые тела, которые продуцируют выработку прогестерона, задача которого подготовить слизистую оболочку матки к имплантации эмбриона. В стимулированных циклах уровень эстрадиола выше уровня прогестерона, поэтому вводятся дополнительные дозы прогестерона для восстановления баланса эстрогенов и прогестерона.
За время стимуляции женщина несколько раз сдает кровь на гормоны и делает УЗИ, чтобы врач мог понять, как организм отвечает на гормональную терапию и все ли идет по плану.
Преимущества и недостатки длинного и короткого протоколов ЭКО
Преимуществом короткого протокола является возможность назначения в качестве “триггера” препарата агониста гонадотропина (не ХГЧ), чтобы свести к нулю риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Применение этих препаратов, однако, снижает и шансы на беременность. В таких случаях применяются сегментированные протоколы, когда стимуляция производится в одном цикле, а перенос эмбрионов в следующем.
Каждый протокол имеет свои плюсы и минусы, если в одном цикле не сработает один, в следующий раз врач может предложить другую схему и ответ организма может кардинально измениться. В целом все они преследуют одни цели и примерно равны по эффективности и стоимости.
Гормональная стимуляция в протоколе ЭКО: надо ли бояться?
О влиянии гормонов на организм – и положительном, и отрицательном – сегодня хорошо известно практически каждому пациенту. Когда речь заходит о необходимости гормональной стимуляции в протоколе ЭКО, многие женщины испытывают страхи, сомнения, опасаясь за свое здоровье. Есть ли реальные риски и чего стоит бояться?
Самое главное, что может сделать женщина для себя и будущего ребенка – доверить свое здоровье опытным специалистам и четко выполнить все рекомендации врачей. Когда пациентки слышат о необходимости серьезного предварительного комплексного обследования, они не всегда понимают его важность. В ходе тщательной диагностики в нашей клинике мы не только выясняем причину бесплодия, но и оцениваем общее состояние здоровья женщины, выявляем возможные риски возникновения онкологических заболеваний у будущей мамы, генетических патологий у плода и другие очень важные факторы. Гормональная стимуляция в протоколе ЭКО бывает необходима для получения большего количества яйцеклеток, что повышает шансы на беременность, особенно у возрастных женщин. Для каждой пациентки, с учетом индивидуальных показаний и состояния ее здоровья, рассчитывается доза гормональных препаратов. Гормональная стимуляция не приводит к истощению яичников и не вызывает ранний климакс. Все возникшие вопросы вы можете задать на консультации у наших специалистов и не сомневайтесь, что получите грамотный, исчерпывающий, компетентный ответ. Обращаясь в клинику ВРТ «Дети из пробирки», вы доверяете опытным квалифицированным докторам, для которых сохранение и восстановление женского репродуктивного здоровья – дело всей жизни!
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.