На страницах нашего онлайн портала alivahotel.ru мы расскажем много самого интересного и познавательного, полезного и увлекательного для наших постоянных читателей.
Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен
Что такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?
Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.
Еще о кислороде в крови
По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев.
Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.
Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.
Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.
Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19
Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.
В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.
Справиться с ОРДС очень непросто
При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.
Насыщение крови кислородом
Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.
При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.
В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.
Налаживание работы иммунной системы
Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.
Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.
С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным
Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.
Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого (J80)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В 1994 г. на Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) было предложено следующее определение острого респираторного дистресс-синдрома:
Помимо этого, на AECK было предложено выделять две формы данного заболевания: 1. Острое повреждение легких (ОПЛ) (acute lung injury), которое включает в себя как начальный, более легкий, этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы. 2. Собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым заболеванием. Таким образом, любой ОРДС можно отнести к ОПЛ, но не все формы ОПЛ являются ОРДС.
В 2012 г. Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) иницировало новый подход к проблеме, результатом которого стало так называемое Берлинское соглашение (консенсус) по ОРДС. Согласно этому соглашению, ОРДС получил новое определение:
Примечание. В связи с изменением определения и отсутствием исследований, соответствующих новым критериям, далее в тексте рубрики иногда будет встречаться старый термин ОПЛ (СОПЛ).
Период протекания
Чаще всего почти у всех пациентов между фактором, вызвавшим поражение, и ОРДС, проходит не менее 72 часов и не более 7 дней.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Разделение на указанные выше формы осуществляется по тяжести нарушения оксигенации (гипоксемии):
2. Умеренная: 100 мм рт.ст.
Этиология и патогенез
Клинические состояния, ассоциированные с развитием ОРДС
Более частые
Менее частые
Прямые
Примечания: 1 Сепсис с двумя или более факторами из группы «А» + один или более признаков из группы «Б». Наибольшая вероятность развития ОРДС (23% против 8%) возникает при сепсисе вызванном грамнегативной флорой.
Группа признаков «А»: — температура выше 38,5 о или ниже 36 о; — число лейкоцитов более 12х10 9 /мкл или менее 3х10 9 /мкл; — установленный гнойный очаг; — выделение гемокультуры.
Риск
Fowler, 1983
Shelling, 1998
Hudson, 1995
Бактериемия
3,8
Сепсис
28,8
41,2
Травма
33,3
25,5
Переломы
5,3
11,1
Контузия легких
21,8
Ожоги
2,3
Тяжелая пневмония
11,9
27,3
ДВС-синдром
22,2
Аспирация
35,6
22,0
Утопление
33,3
Передозировка наркотиков
8,5
Неизвестная причина
22,7
10,6
21,1
Воспаление при ОРДС проходит следующие патофизиологические стадии:
Механика дыхания У пациентов с ОРДС наблюдаются выраженные изменения механики дыхания. Статический комплаенс респираторной системы (Crs), представляющий собой изменение легочного объема на заданное изменение транспульмонального давления, у больных ОРДС практически всегда снижен.
Согласно исследованиям, в которых использовались пищеводные катетеры, легочный комплаенс CL также снижен до 32-72 мл/см H2O (40-60% от нормы), комплаенс грудной клетки Ccw составляет 59-147 мл/см H2O (50-80% от нормы). Ccw снижен вследствие нарушений эластических свойств грудной клетки и стенок брюшной полости (повышение давления в брюшной полости и повышение ригидности стенок).
Поскольку статический комплаенс не дает информации о региональных особенностях легких у больных ОРДС, большое значение приобретает оценка кривой “давление-объем”. Данная кривая обычно строится во время инфляции в дыхательные пути последовательных порций заданных объемов с помощью большого шприца (super-syringe method). Полученная кривая имеет два “колена”: нижнее “колено” (low inflection point) и верхнее “колено” (upper inflection point). Считается, что альвеолы находятся в спавшемся, коллабированном состоянии при уровне давления менее точки нижнего “колена”; альвеолы перерастянуты при давлении больше точки верхнего “колена”. В идеале во время респираторной поддержки колебания положительного давления в дыхательных путях больного должны происходить между точками верхнего и нижнего “колен”.
При ОРДС также, как правило, значительно повышены все компоненты сопротивления в дыхательных путях. Такие изменения обусловлены накоплением клеточных элементов и жидкости в дыхательных путях, отеком бронхов, бронхиальной гиперреактивностью, уменьшением легочных объемов и количества функционирующих дыхательных путей.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Возникновение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) наиболее часто происходит в первые 12-48 часов от начала развития основного заболевания или события. В ряде случаев возможно развитие ОРДС и спустя 5 дней.
Больные с ОРДС практически всегда рефрактерны к терапии кислородом, что отражает основной механизм нарушения газообмена при ОРДС – развитие внутрилегочного шунта.
Диагностика
1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.
3. Механизм отека: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.
4. Нарушение оксигенации (гипоксия):
На рентгенологическую картину ОРДС могут влиять терапевтические вмешательства. Например, избыточное введение растворов может привести к усилению альвеолярного отека и усилению выраженности рентгенологических изменений; терапия диуретиками, наоборот, может уменьшить рентгенологические изменения. Уменьшение регионарной плотности легких, приводящее к ошибочному впечатлению об улучшении патологического процесса, может быть вызвано искусственной вентиляцией легких (в особенности при использовании РЕЕР), которая повышает среднее давление в дыхательных путях и инфляцию легких. На поздних этапах развития ОРДС очаги консолидации сменяются интерстициальными изменениями, возможно появление кистозных изменений.
Ранние КТ-исследования структуры легких показали, что локализация легочных инфильтратов носит пятнистый, негомогенный характер, причем существует вентрально-дорсальный градиент легочной плотности: — нормальная аэрация легочной ткани в вентральных (так называемых независимых) отделах; — картина “матового стекла” в промежуточных зонах; — плотные очаги консолидации в дорсальных (зависимых) отделах. Возникновение плотных очагов в дорсальных отделах обусловдено зависимым от силы тяжести распределением отека легких и, в большей степени, развитием “компрессионных ателектазов” зависимых зон вследствие их сдавления вышележащими отечными легкими.
Предполагать развитие ОРДС возможно в тех случаях, когда нарастающая дыхательная недостаточность не может быть объяснена сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью. В случае отсутствия явной причины ОРДС требуется проведение дополнительных исследований. Например, эхокардиоскопии для исключения застоя в легких.
Дополнительные показатели Поскольку измеить мертвое пространство в клинике нелегко, специалисты рекомендуют использовать взамен минутную легочную вентиляцию, стандартизированную к PaCO2 40 мм рт.ст. (VECORR = МВЛ * PaCO2/40). Для определения ОРДС предложено использовать высокую VECORR > 10 л/мин. или низкий комплайенс (
Лабораторная диагностика
3. Биохимия: возможно выявление недостаточности функции печени (цитолитиз, холестаз) или почек (повышение креатинина, мочевины). это связано с тем, что ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности.
Дифференциальный диагноз
Проводят дифференциальную диагностику ОРДС со следующими заболеваниями:
1. Кардиогенный отек легких. Для исключения данного заболевания проводится эхокардиография.
2. Острая интерстициальная пневмония является редкой и быстро прогрессирующей формой поражения легких. Характерные проявления: эозинофилия и нейтрофилия жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). Для подтверждения диагноза проводят патогистологическое исследование.
5. Злокачественное новообразование (в особенности лимфогенный карциноматоз) может симулировать картину ОРДС в случае быстрого диссеминирования в тканях легких. Для дифференциации применяют бронхоскопию с БАЛ и биопсией.
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 № 48
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к ранней диагностике и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов старше 18 лет (далее – пациенты) с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии в стационарных условиях: синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – J80).
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения: искусственная вентиляция легких (далее – ИВЛ) – способы обеспечения газообмена между легкими и окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов); кинетическая терапия – регулярное изменение положения тела пациента, а именно: поворачивание пациента на левый, правый бок, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине; маневр открытия альвеол (рекрутмент) – временное повышение давления и (или) объема в дыхательных путях в целях открытия коллабированных альвеол с дальнейшим поддержанием их в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла с помощью положительного давления в конце выдоха (далее – ПДКВ); нутритивная поддержка – комплекс мероприятий, направленный на обеспечение относительно устойчивого трофического гомеостаза у пациента с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя энтеральное и парентеральное питание или их комбинацию; острая дыхательная недостаточность (далее – ОДН) – остро развившееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма пациента; острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС) – острое, диффузное, воспалительное поражение легких, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани; отлучение от искусственной вентиляции легких – процесс постепенного отключения пациента от аппарата, осуществляющего искусственную вентиляцию легких и переход на полностью спонтанное дыхание; пневмония – острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией; пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации (далее – ОАР), включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию; продленная заместительная почечная терапия (далее – ПЗПТ) – метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на удаление водорастворимых соединений, накапливающихся в организме при нарушении функции почек, при котором технические средства для элиминации токсинов подключаются на срок, превышающий стандартные режимы (свыше 6–8 часов); прон-позиция – укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине; респираторная поддержка – совокупность методов, позволяющих обеспечить полноценную ИВЛ, когда самостоятельное дыхание у пациента выключено, утрачено или резко нарушено; экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее – ЭКМО) – инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности. Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень): уровень 1 – районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек; уровень 2 – межрайонные организации здравоохранения, оснащенные компьютерным томографом (далее – КТ); уровень 3 – организации здравоохранения городского подчинения; уровень 4 – областные и республиканские организации здравоохранения.
Диагностика
4. Выделяют следующие критерии тяжелого течения пневмонии у пациента: 4.1. малые критерии тяжелого течения пневмонии (далее – малый критерий), к которым относятся: частота дыхания (далее – ЧД) > 25/мин; нарушение сознания; SрO2 (Oxygen saturation) – насыщение артериальной крови кислородом (сатурация), измеренное неинвазивным методом (пульсоксиметрия) – менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением); PаO2 (Partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови – ниже 60 мм рт. ст. (по данным анализа кислотно-основного состояния (далее – КОС)); систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.; двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полости распада, плевральный выпот; 4.2. большие критерии тяжелого течения пневмонии (далее – большой критерий), к которым относятся: необходимость в проведении ИВЛ; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток; септический шок, необходимость введения вазопрессорных и инотропных лекарственных средств на протяжении 4 часов и более; острое почечное повреждение – острое состояние, которое характеризуется внезапным и продолжительным снижением скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ), сопровождающееся накоплением в организме продуктов метаболизма и жидкости (повышение концентрации креатинина в сыворотке на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов или повышение уровня креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным, или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов).
5. При наличии у пациента не менее двух малых критериев или одного большого критерия, а также при SрO2 менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением) по данным пульсоксиметрии врачом-специалистом констатируется тяжелое течение пневмонии и в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, осуществляется неотложная госпитализация (перевод) пациента в ОАР больничной организации.
6. К группе риска развития ОРДС при вирусно-бактериальной пневмонии относятся пациенты со следующими сопутствующими патологиями: первичным или вторичным иммунодефицитом; избыточной массой тела и ожирением I–III степени; сахарным диабетом I, II типа; гепатитом и циррозами различной этиологии. Пациенты с сопутствующей патологией, указанной в части первой настоящего пункта при наличии двусторонней инфильтрации на рентгенограмме требуют медицинского наблюдения и лечения в ОАР в течение 1–3 суток независимо от того, выявлены у них два малых или один большой критерий тяжелого течения пневмонии.
7. Диагностическими критериями ОРДС являются: временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) у пациента в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора; визуализация органов грудной полости у пациента (рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ органов грудной клетки): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами; механизм отека: дыхательную недостаточность у пациента нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.
8. Диагностика ОРДС у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии: выполняется исследование газов артериальной крови; степень повреждения легких (наличие ОРДС) рассчитывается по респираторному индексу (respiratory index, далее – RI):
где PаO2 (partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; FiO2 (fraction of inspiratory oxygen) – концентрация кислорода во вдыхаемой воздушной смеси, выраженная в десятых долях.
9. Формы ОРДС определяются в зависимости от степени повреждения легких (RI) и уровня используемого ПДКВ (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, далее – CPAP): легкая: RI > 200 мм рт. ст. и 5 см вод. ст.; умеренная: RI > 100 мм рт. ст. и 5 см вод. ст.; тяжелая: RI 5 см вод. ст.
Лечение
10. Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации; поддержание оптимального транспорта газов кровью; предупреждение утомляемости дыхательных мышц.
11. Решение о начале респираторной поддержки принимается врачом анестезиологом-реаниматологом. Предпочтительно раннее начало респираторной поддержки.
12. Показания к применению ИВЛ: 12.1. клинические: апноэ или брадипноэ (ЧД 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура выше 38 °С) или выраженной не устраненной гиповолемией; угнетение сознания, психомоторное возбуждение; прогрессирующий цианоз; избыточная работа дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц; кома; прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность; 12.2. лабораторные: прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО2 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких при РаСО2 > 65 мм рт. ст.); RI 2, тромбоциты 60 % и/или PEEP > 12 см вод. ст. 14.3. Сроки выполнения: оценка необходимости выполнения трахеостомии производится с момента интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ; трахеостомия показана, если предполагаемая длительность ИВЛ превышает 7 суток. 14.4. Письменное согласие на выполнение трахеостомии: Предоставить информацию о сути процедуры, предполагаемых преимуществах, потенциальных опасностях, альтернативных методиках. Письменное согласие на трахеостомию дает сам пациент; в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, трахеостомия выполняется с письменного согласия их опекунов; лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, – с письменного согласия супруга (супруги) или других законных представителей. При отсутствии лиц, указанных в части второй настоящего пункта, или невозможности в обоснованно короткий срок (исходя из состояния здоровья пациента) установить их местонахождение, решение о трахеостомии принимается врачебным консилиумом. 14.5. Техника выполнения: предпочтение следует отдавать чрескожной пункционной методике; обязателен фиброоптический контроль при проведении чрескожной пункционной трахеостомии.
15. Нутритивная поддержка: 15.1. Энергетическая потребность у пациента с ОРДС в среднем составляет 25–35 ккал/кг идеальной массы тела в острой фазе заболевания и 35–50 ккал/кг идеальной массы тела – в фазе стабильного гиперметаболизма. 15.2. Выбор метода введения фармаконутриентов (парентеральное, энтеральное или смешанное питание) у пациентов с ОРДС осуществляется в зависимости от степени сохранности функции желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ): 15.2.1. При сохраненной функции ЖКТ осуществляется энтеральное питание. Предпочтение – энтеральным смесям, содержащим Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты. 15.2.2. При сохраняющейся белково-энергетической недостаточности на фоне выраженного катаболизма осуществляется перевод пациента на смешанное питание (частичное парентеральное питание и энтеральное питание). 15.2.3. Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание. 15.2.4. Если функции ЖКТ нарушены частично – осуществляется частичное парентеральное питание с энтеральным питанием.
20. Оказание медицинской помощи пациентам с ОРДС в стационарных условиях осуществляется в соответствии с приложениями 1, 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 2 к Клиническому протоколу «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
Клиническая ситуация
Лекарственные средства
Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, средней тяжести
Амоксициллин/клавулановая кислота или цефтриаксон, или цефотаксим при недостаточной эффективности (через 36–48 часов) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, тяжелое течение
Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Пневмония, развившаяся спустя 5 суток и более от момента госпитализации, в том числе, у пациентов на искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ)
Цефтазидим или цефепим или пиперациллин/тазобактам или цефоперазон/сульбактам или карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в комбинации с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин). При наличии высокой частоты встречаемости инфекций, вызванных метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) – вместо респираторных фторхинолонов или макролидов – линезолид или гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин)
Примечание. Небулайзерное введение антибактериальных лекарственных средств во время проведении ИВЛ при положительной микробиологической культуре мокроты: гентамицин 80 мг 3 раза в день, амикацин 400 мг 2–3 раза в день, колистин 500 ЕД 3–4 раза в день, ванкомицин 125 мг 3 раза в день. Для первичной профилактики инвазивного кандидоза назначение противогрибковых лекарственных средств требуется только иммунокомпромитированным пациентам.
FiO2
0.3
0.4
0.4
0.5
0.5
0.6
0.7
0.7
0.7
0.8
0.9
0.9
0.9
1.0
1.0
PEEP
5
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18
18
20–24
Примечания: 1. Допустимы отклонения в обе стороны в диапазоне 0.1 для FiO2 и 2 см вод. ст. для PEEP. 2. Исключения из шкалы оксигенации: – короткие периоды (до 5 минут) снижения SpO2 95 % не требуют коррекции PEEP; – FiO2 1.0 может применяться на короткие интервалы времени (до 10 минут) при транзиторной десатурации или для предотвращения десатурации во время лечения (санация трахеи, подключение небулайзера и другое).
Условия введения
Атракурий
Фентанил
Мидазолам
Пропофол
Морфин
Болюс
1 мг/кг в течение 3 минут
1 мкг/кг в течение 3 минут
болюсы 0,02–0,08 мкг/кг каждые 5–15 минут до достижения требуемого уровня седации
начальная инфузия 0,3 мг/кг·час, повышение скорости на 0,3–0,6 мг/кг·час до достижения требуемого уровня седации
Болюсы 2–4 мг каждые 5 минут до достижения требуемого уровня седации
Поддержание
инфузия 1 мг/кг·час
инфузия 1–3 мкг/кг·час
инфузия 0,04–0,2 мкг/кг·час
инфузия 0,3–3 мг/кг·час
инфузия 0–2 мг/час
Снижение дозы на 20–30 %
у пациентов с ХПН
у пожилых пациентов
у пожилых пациентов, пациентов с ХОБЛ, или при комбинации с опиоидами
у пожилых пациентов
Мониторинг нейромышечной проводимости
при наличии соответствующего оборудования
Лечение (стационар)
Приложение 1 к Клиническому протоколу «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
№ п/п
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень)
Оказание медицинской помощи в стационарных условиях
Примечания
Диагностика
Мониторинг
Лечение
1
2
3
4
5
6
1
Острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС). Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80). Районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек (далее – уровень 1)
Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога. Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки. Исследование кислотно-основного состояния (далее – КОС) и газов артериальной крови. Расчет респираторного индекса (respiratory index, далее – RI). Измерение артериального давления (далее – АД) на периферических артериях, электрокардиография (далее – ЭКГ) в стандартных отведениях, насыщение артериальной крови кислородом (сатурация, Oxygen saturation – далее – SpO2). Термометрия общая. Определение группы крови по системам АВ0 и резус. Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка. Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее – АсТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлТ), электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, С-реактивного белка (далее – СРБ). Исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), протромбинового времени (далее – ПВ), международного нормализованного отношения (далее – МНО), уровня фибриногена. Микробиологические исследования крови, мокроты. По показаниям консультация врача-пульмонолога
Респираторный: пиковое давление в дыхательных путях (peak airway pressure, далее – Ppeak), давление плато (plateau airway pressure, далее – Pplat), среднее давление в дыхательных путях (pressure mean, далее – Pmean), положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP); дыхательный объем выдоха (expiratory tidal volume, далее – VTE), минутная вентиляция (minute ventilation, далее – VE), объем утечки из контура, минутная вентиляция при самостоятельном дыхании (далее – VESPONT); частота дыханий (далее – ЧД), частота спонтанных (самостоятельных) дыханий (далее – ЧДспонт), соотношение времени вдоха (time of inspiration, далее – Ti) и выдоха (time of expiration, далее – Te) (далее – Ti :Te или I : E); концентрация кислорода на вдохе (fraction of inspiratory oxygen, далее – FiO2). Нереспираторный: неинвазивное АД, ЭКГ, SpO2 – непрерывное суточное мониторирование, температура тела; центральное венозное давление (далее – ЦВД). Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови, СРБ, коагулограмма. Исследование КОС и газового состава артериальной крови по показаниям, но не реже 2 раз в сутки. Микробиологические исследования крови, мокроты. Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки. Мониторинг седации по Ричмондской шкале ажитации и седации (Richmond Agitation Sedation Scale, далее – RASS) – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу
Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа от начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания. Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки. Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней). Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Режимы искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ): вентиляция с контролем по давлению: вентиляция с управляемым давлением (Pressure control ventilation, далее – P-CMV); синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением (Pressure synchronized intermittent mandatory ventilation, далее – P-SIMV). Целевые показатели: начальный дыхательный объем (далее – ДО) 6 мл/кг идеальной массы тела (далее – ИМТ); давление плато в дыхательных путях (plateau airway pressure – Pplat) 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E. При 25 см вод. ст. 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем. При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров. Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии: предпочтителен энтеральный путь введения жидкости; подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI
Информация
Источники и литература
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 1 июня 2017 г. № 48 Об утверждении клинического протокола «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии» На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1. пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии». 2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
