Ургентная терапия что это
Императивное недержание мочи
Императивное (ургентное) недержание мочи — это периодические неконтролируемые подтекания мочи на фоне внезапного позыва к мочеиспусканию. Этот позыв является столь категоричным (императивным), что человек просто не успевает дойти до туалета. Практически сразу после позыва начинается выделение мочи.
Согласно статистике, этот тип нарушений мочеиспускания встречается примерно у 22-25 % пациентов, страдающих недержанием мочи, причем заболеваемость резко увеличивается с возрастом. В основном данному недугу подвержены женщины.
Почему возникает императивное выделение мочи?
Главная причина патологии — нарушение связи между рецепторами давления в мочевом пузыре и мозговыми структурами, ответственными за сознательное мочеиспускание. Это нарушение может быть следствием возрастных дистрофических изменений нервной системы, гормональной дисфункции, результатом травм, опухолей, воспалительных или инфекционных заболеваний. Ургентное недержание мочи у женщин может быть обусловлено также осложненными родами, в процессе которых возникли повреждения органов малого таза. Наступление климактерического периода с резкими гормональными изменениями в женском организме еще более усугубляет ситуацию у таких пациенток.
Механизм императивного недержания заключен в том, что при скапливании мочи в пузыре сигнал о необходимости его опорожнения поступает слишком рано, когда до предельной степени наполнения еще довольно далеко. При этом сигнал патологически усилен. Это и приводит к тому, что мышцы стенки мочевого пузыря непроизвольно сокращаются, сфинктер открывается и моча вытекает через уретру.
Как проявляется ургентное недержание мочи?
Выделение мочи происходит внезапно, после резкого и сильного позыва к мочеиспусканию, причем ее количество обычно довольно велико. Кроме того, симптомами этого нарушения являются частые (более 8 раз в сутки) мочеиспускания, среди которых не менее двух позывов носят императивный характер. Также при этом заболевании позывы к мочеиспусканию начинают беспокоить пациента в ночное время.
Разумеется, такое нарушение создает больному серьезные проблемы психологического и социального плана. Постоянные опасения непроизвольных потерь мочи заставляют его сокращать круг общения, менять или вовсе бросать работу, отказываться от половой жизни и т. д. В некоторых случаях человек вообще теряет возможность покидать свой дом, поскольку не решается отходить от туалета.
Ургентное недержание мочи: лечение
Цель терапии при этом заболевании — восстановление сознательного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. На ранних стадиях заболевания пациенту показан курс специальных упражнений для тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Кроме того, важную роль играет поведенческая терапия, или так называемое мочеиспускание по часам, с четкими интервалами в 2-3 часа. Это позволит снизить нагрузку на мочевой пузырь, а также будет способствовать выработке условного рефлекса, который даст пациенту возможность планировать свою активность и перемещения.
Медикаментозная терапия ургентного недержания мочи основана на применении средств, снижающих тонус мышц стенки мочевого пузыря. Препараты-спазмолитики позволяют увеличить объем пузыря и снизить амплитуду непроизвольных сокращений его стенок. В качестве заместительной терапии женщинам с возрастными гормональными изменениями показано применение эстрогенсодержащих препаратов.
При неэффективности названных способов возможно введение в мочевой пузырь ботулотоксина, который вызывает временный паралич мышц. Однако такая методика не дает постоянного результата, а потому не может считаться достаточно эффективной.
Гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи у взрослых
Статья проверена врачом-урологом, к.м.н. Мазуренко Д.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В урологическом и гинекологическом отделениях Клинического госпиталя на Яузе проводится:
Мы поможем улучшить состояние или вовсе избавиться от симптомов ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря), неконтролируемого мочеиспускания и подтекания мочи, вернуть возможность полноценной жизни, уверенность и спокойствие.
Гиперактивный мочевой пузырь симптомы и лечение
ГАМП гораздо чаще обычного (от раз в сутки) заставляет пациента ходить в туалет. Позыв помочиться может возникнуть даже при небольшом заполнении мочевого пузыря в ответ на любой провоцирующий фактор — журчание воды, мытье посуды или рук, выход с тепла на холод, приём алкоголя и др.
Императивное недержание мочи
Достаточно часто при ГАМП позыв в туалет настолько резок и силён, что человек не в состоянии контролировать процесс, происходит непроизвольное мочеиспускание. В этом случае говорят об ургентном (императивном) недержании мочи. Такой симптом способен сильно нарушить психологическую стабильность и ограничить социальную активность пациента. Ургентное недержание мочи в разы чаще возникает у женщин, неуклонно нарастая с возрастом: это проблема каждой четвёртой женщины и половины женщин старше 60.
Очень многие пациенты, стесняясь своего состояния, не обращаются к врачам и часто скрывают проблему даже от родных и близких. В то же время, при синдроме гиперактивного мочевого пузыря лечение с помощью современных препаратов и новых технологий приносит прекрасные результаты, позволяя пациенту вернуться в общество.
Симптомы
Частые позывы к мочеиспусканию — днём и ночью. Если в течение дня позыв на мочеиспускание возникает 8 и более раз и хотя бы дважды в течение ночи — можно говорить о гиперактивном мочевом пузыре.
Ургентность. Позыв к мочеиспусканию нестерпим и требует безотлагательного опорожнения мочевого пузыря независимо от наличия туалета в пределах досягаемости. В противном случае достаточно часто происходит непроизвольное мочеиспускание (это и есть императивное недержание мочи). Пациенты становятся заложниками своей болезни. Они не могут вести обычный образ жизни, поддерживать социальные связи.
Малое количество выделяемой мочи. Ощущения пациента не соответствуют реальному заполнению мочевого пузыря. Даже небольшой объём мочи раздражает повышено чувствительные рецепторы и вызывает сокращение мочевого пузыря.
Причины
К ургентному недержанию мочи при ГАМП могут приводить:
Когда не удаётся выявить конкретную причину развития заболевания, говорят об идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре.
Диагностика
При появлении первых симптомов нарушения мочеиспускания, признаков ГАМП обратитесь к урологу или гинекологу (для женщин) в Клинический госпиталь на Яузе, чтобы пройти обследование.
Прежде, чем приступать к лечению гиперактивного нейрогенного или идиопатического мочевого пузыря наши врачи исключают другие заболевания, способные вызывать похожие симптомы. Среди них:
Чаще всего причины нарушений мочеиспускания и ГАМП являются смешанными, сочетанными, одна патология способствует развитию другой.
Методы диагностики
По результатам обследования врач принимает решение об оптимальной тактике лечения.
Лечение
Консервативная терапия
Коррекция образа жизни. Доктор даёт рекомендации по питьевому режиму, питанию (для нормализации веса, ограничения кофеина), упражнениям, способствующим укреплению тазового дна.
Медикаментозное лечение. Фармакотерапия, нацеленная на устранение причины заболевания или регуляцию мочевыделения, весьма эффективна.
Нейротропные препараты гармонизируют работу нервной системы. Так, например, для облегчения /устранения симптомов гиперактивного мочевого пузыря назначают лечение препаратами антихолинергического спектра (М-холинолитиками).
Появившийся в период климакса нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь у женщин с императивным недержанием мочи откликается на лечение заместительной гормональной терапией.
Если причиной заболевания является воспалительный процесс, помогут курсы антибиотиков.
Хирургическое лечение
Если выявляется камень в мочевом пузыре или опухоль — необходимо хирургическое лечение. У нас проводятся высокотехнологичные малоинвазивные операции:
Если причина нерегулируемого мочеиспускания у женщин (подтекания мочи) иная, например, стрессовое недержание мочи, то в нашем госпитале проводится современная малоинвазивная операция с урослингом, решающая проблему. Этот вариант хирургического лечения чисто женский. Урослинг, как гамачок, поддерживает провисшую уретру в правильном положении, устраняя причину нарушения, и сам симптом.
При гиперактивном мочевом пузыре цена за лечение зависит от индивидуальной ситуации конкретного пациента — показанных ему методов терапии или необходимости хирургического вмешательства. А это проясняется после проведенного урогинекологического обследования.
При появлении нарушений мочеиспускания обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. У нас вы получите комплексную помощь — экспертное обследование для выявления причин гиперактивного мочевого пузыря хоть у мужчин, хоть у женщин, и лечение в любом необходимом вам объёме.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Неотложная помощь при агрессивном поведении
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
II. Ведение пациентов
РЕЗЮМЕ. Статья является второй из двух публикаций, посвященных агрессии как ургентному состоянию в психиатрии. В работе анализируются различные аспекты ведения пациентов с агрессивным поведением. Автором проведен анализ применения фармакологических и нефармакогенных методов контроля агрессии. Особое внимание уделено методикам быстрой транквилизации, преимуществам и ограничениям их применения. Предлагаемый алгоритм терапевтических мероприятий при агрессивном поведении исходит из последовательности принимаемых клинических решений, направленных на предупреждение повторных эпизодов агрессии.
КОНТАКТ: e-mail: tsukarzi@gmail.com
Способность быстро, эффективно и безопасно купировать возбуждение и проявления агрессии у пациента является своеобразной проверкой на зрелость и профессиональную квалификацию для врачей и среднего медперсонала [1,3, 4, 72]. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость стандартизации тактики ведения больных с агрессией и деструктивным поведением. Тактика ведения пациентов с агрессивным поведением основана на одновременном выполнении двух основных задач: обеспечения безопасности и проведения диагностической оценки (табл. 1).
Проявления агрессии при наличии психического расстройства являются показанием для ургентной госпитализации [2, 6, 8, 59]. Соответственно, обследование и лечение таких пациентов проводится в условиях психиатрического стационара. Поэтому первым важным аспектом в организации психиатрической помощи являются архитектура и оборудование отделения и врачебных кабинетов [9,17, 74]. Они должны быть подчинены основной цели: обеспечению безопасности других пациентов, медперсонала, а также самого больного с агрессивным поведением или с его высоким риском. Другое требование к устройству психиатрического отделения: оно должно быть просторным и уютным. Известно, что возбужденным пациентам требуется больше свободного пространства [26]. Кроме того, более свободные, просторные условия дают больному ощущение собственной безопасности [18, 61].
Для обеспечения безопасности персонала и пациента необходимо строго придерживаться правил оборудования врачебных кабинетов (ординаторских), где проходят консультации потенциально агрессивных больных. Они достаточно просты и важны:
• кабинет должен быть большим, уютным и не изолированным. Это позволит персоналу при необходимости быстро оказать помощь. Идеально, если имеются два выхода из кабинета. В случае если выход один, рабочее место врача находится между пациентом и выходом;
• наличие «тревожной» кнопки;
• мебель должна быть достаточно массивной, чтобы ее было трудно сдвинуть;
• стул, на котором сидит врач, должен быть легким. Он может использоваться в качестве защиты, в этих же целях могут использоваться мягкие предметы (подушки и т.д.);
• никаких «лишних» предметов на столе и в кабинете (ручки, статуэтки, пепельницы и т.д.);
• одежда врача: желательно снять очки, галстук и ювелирные украшения.
В начале беседы старайтесь задавать больному эмоционально индифферентные вопросы. Отложите более деликатные темы. Задайте их тогда, когда установятся первые элементы терапевтического альянса. Постарайтесь выяснить истинную мотивацию агрессии. Объясните абсолютную неприемлемость агрессии.
В случаях угрозы появления агрессии прекратите контакт глазами, смотрите немного в сторону, сохраняйте нейтральное выражение лица, прекратите разговоры о лечении, незаметно для больного позовите сотрудников охраны.
Понятно, что вероятным объектом агрессии и насилия может становиться персонал отделения. Провоцирующим фактором могут являться конфликты, вызванные, в частности, отказом в выписке или лишением определенных привилегий. Риск агрессии повышается при авторитарном стиле поведения медперсонала и низкой его толерантности. Также неблагоприятно в плане риска агрессии одновременное совместное пребывание большого числа пациентов с сопутствующим диагнозом расстройства личности или злоупотреблением ПАВ.
С целью скорейшего установления доверительных отношений с больным, терапевтического альянса необходимо проявлять эмпатию, гибкость во время беседы и стараться фокусироваться на запросах больного [31]. Ложь пациенту, равно как и невыполнение ранее данных обещаний, абсолютно неприемлемы. Старайтесь не ставить больного в ситуацию выбора и не вступайте с ним в конфронтацию. Предложите помощь в обсуждении вопросов лечения. Обсудите прошедший эпизод с агрессивным поведением, дайте варианты альтернативных действий в данной ситуации, в том числе использования навыков совладения. Оцените наличие острого или хронического факторов дистресса.
Еще один аспект, связанный с реакцией на прошедшие чрезвычайные события внутри отделения с позиций взаимоотношений персонала и пациентов. Чаще эти эпизоды не обсуждаются («как будто ничего не было»). Вместе с тем для формирования благоприятного климата внутри отделения желательно обсуждение с пациентами этих эпизодов с объяснением причин необходимости применявшихся действий (фиксация, инъекции лекарственных препаратов и др.).
Быстрая транквилизация (БТ)
В настоящее время БТ для купирования возбуждения и дезорганизованного поведения используется при безуспешности применения стандартных фармакологических и нефармакогенных (поведенческая терапия и методики психологической деэскалации) методов лечения в качестве терапии «последней линии выбора». Однако при проявлениях агрессии ввиду высоких рисков применение БТ предпочтительно уже на первых этапах оказания помощи (см. табл. 1).
К сожалению, сложившиеся правила применения данной методики не имеют существенной доказательной базы. Они сформулированы преимущественно с учетом клинического впечатления и теоретических предпосылок из-за крайней сложности проведения контролируемых исследований при ургентных состояниях. Только в трех систематических обзорах проведенный анализ эффективности антипсихотиков для БТ соответствует высокому уровню доказательности. Они были посвящены применениюдроперидола, клотиапина и зуклопентиксола ацетата [25, 28, 35, 51]. К сожалению, практическая значимость этих данных ограничена, так как клотиапин с производства снят, а применение дроперидола ограничено. Тем не менее оба препарата показали высокую эффективность при БТ с оговорками о необходимости дальнейших исследований. Некоторое ограничение применения зуклопентиксола ацетата именно как средства для быстрой транквилизации связано, по мнению авторов, с более медленным началом действия [35, 51 ].
Бензодиазепины также могут использоваться для БТ как средство монотерапии, так и в комбинации с антипсихотиками (см. табл. 2). Их применение в качестве монотерапии целесообразно при непсихотическом возбуждении. В некоторых случаях (примерно у 1% больных) возможно развитие парадоксальных реакций с усилением возбуждения [29]. Для БТ преимуществом выбора обладают бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения: лоразепам и, с определенными оговорками, диазепам. Лоразепам обладает существенно более коротким (12 ч.) в сравнении с диазепамом периодом полувыведения и, соответственно, более низкой кумуляцией при повторных введениях. Кроме того, благодаря своим фармакокинетическим свойствам седативный эффект лоразепама развивается быстрее, характеризуется стойкостью и большей мощностью [15]. Следует отметить, что в ряде руководств по БТ специально указывается, что использования диазепама для БТ следует избегать [56].
БТ является мощным, но далеко не всегда безопасным средством ургентной терапии. Наибольшие риски при применении БТ связаны с возможностью развития острых дистоний и артериальной гипотензии (табл. 3). Кроме того, это и известные грозные осложнения: центральная гипертермия, ЗНС и кардиотоксические эффекты. К осложнениям терапии бензодиазепинами следует отнести угнетение дыхания и развитие ларингоспазма. Риски, связанные с применением БТ, нашли отражение в некоторых последних рекомендациях по ее применению, а именно требование дополнительной консультации более опытного психиатра при неэффективности второй инъекции с целью возможного назначения альтернативной терапии [54].
Во время проведения БТ необходим тщательный контроль соматического состояния (АД, пульс, температура и частота дыхания) [67]. Мониторинг этих показателей должен проводиться в течение первого часа каждые 10 минут, затем каждые 30 минут.
Артериальная гипотензия (АГ) квалифицируется при снижении диастолического давления ниже 50 мм/рт. ст. При развитии АГ необходим строгий постельный режим с приподнятыми нижними конечностями либо наклоном кровати в сторону головы.
При изменении состояния больного с развитием загруженности, сонливости и дезориентировки необходимо динамическое проведение пульсоксиметрии для оценки сатурации кислорода и наблюдение за пациентом среднего медицинского персонала. Угнетение дыхания диагносцируется при частоте дыхания
При неэффективности БТ или отказе от ее применения при сохраняющемся высоком риске агрессивного поведения в качестве вариантов выбора остаются применение дроперидола, барбитуратов.
Дроперидол
В последнее десятилетие препарат упоминается редко, он не разрешен к применению в европейских странах. В нашей стране и США дроперидол не зарегистрирован как препарат для лечения шизофрении и применяется для премедикации, анестезии, а также как средство для купирования возбуждения, развивающегося в послеоперационный период. Дополнительным показанием к применению препарата в РФ является купирование алкогольного делирия. Ограничения связаны со способностью препарата удлинять интервал QT. Согласно рекомендациям FDA при терапии дроперидолом требуется тщательный мониторинг ЭКГ. Вместе с тем считается, что пациенты изначально с низким риском удлинения QT и получающие небольшие дозы дроперидола мониторинга не требуют [28].
Препарат обладает очень коротким периодом полувыведения (около 2 часов). Разовая доза для купирования возбуждения составляет 2,5-5 мг.
Барбитураты
Использование барбитуратов в неотложной психиатрической ситуации возможно при соблюдении специальных условий (дыхательное оборудование в условиях отделения интенсивной терапии/блока реанимации) [60]. Целью их применения является достижение глубокой седации или медикаментозного сна. Обычно применяется фенобарбитал, он вводится медленно внутривенно в виде 10% водного раствора в дозе от 200 до 500 мг со скоростью 1 мл/мин.
Если после сна возбуждение вновь нарастает, допустимо повторное введение препарата. Возможность угнетения дыхания и развития ларингоспазма требует обеспечения возможности проведения ларинготомии. Конечно, клинические реалии свидетельствуют о крайне редком применении барбитуратов для купирования возбуждения в психиатрической практике ввиду предпочтения в большинстве случаев более щадящей медикаментозной терапии и методов фиксации и изоляции.
Другие виды терапии
Безусловно, применение БТ относится преимущественно к ургентным психиатрическим ситуациям при так называемых «тяжелых» проявлениях агрессии или высоком риске их развития [5]. Однако в практической работе мы также сталкиваемся с «нетяжелой» агрессией. Известно, что большинство антипсихотиков как первого, так и второго поколения показали хорошую эффективность по отношению к симптомам агрессии [54, 59]. Конечно, преимуществом здесь обладают нейролептики в формах для парентерального применения.
Фиксация и изоляция пациентов
Необходимость фиксации обуславливается неэффективностью других способов успокоения пациента, как вербальных, так и фармакологических. При агрессивном поведении фиксация может применяться непосредственно после акта агрессии наряду с БТ и изоляцией (см. табл. 1). Во многих странах существуют разработанные рабочими группами и одобренные на съездах национальных обществ отдельные руководства по применению фиксации, изоляции пациентов и принудительному применению психотропных препаратов [10, 11, 16, 24, 38]. В нашей стране нормативным документом является очень краткая инструкция М3 РФ от 26/12/2002 № 2510/12963-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи».
Показания для фиксации
В инструкции по применению указано, что показанием для фиксации являются состояния, когда больной представляет угрозу для себя и окружающих. Более детально показания описаны в Руководстве Американской психиатрической ассоциации (АРА).
Показаниями для фиксации пациента являются:
1) угроза причинения вреда (нанесения повреждений) для окружающих пациентов и для самого больного, когда другие средства контроля неэффективны или не могут быть применены,
2) предупреждение прерывания пациентом лечебно-диагностических процедур,
3) предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки,
4) случаи, когда фиксация является компонентом поведенческой психотерапии.
Кроме того, введены два дополнительных показания для изоляции больного:
• необходимость минимизации влияния внешних раздражителей,
• изоляция по просьбе пациента.
Принципиальным моментом является установление в каждом конкретном случае факта наличия «угрозы причинения вреда» со стороны больного. Обычно под этим понимаются попытки (а не угрозы) нанести травмы окружающим и суицидальные попытки. Фиксация в превентивных целях может применяться лишь при «предманифесте» этих симптомов у уже «известных» больных, перенесших в прошлом ургентные состояния. В данном случае речь идет об определенном паттерне поведения, предшествующему например, агрессивному акту. При применении фиксации необходимо записать в истории болезни этот факт и аргументировать клиническое решение. Возможность применения фиксации не зависит от диагноза, а определяется лишь неотложностью ситуации. Так, например, разрушающие действия может предпринять как пациент с расстройством личности, так и больной шизофренией или манией с дезорганизованным поведением.
Под вторым показанием (предупреждение прерывания лечебно-диагностических процедур) подразумеваются те случаи, когда диагноз еще не ясен, а психическое состояние больного мешает проведению обследования. Кроме того, изоляция и фиксация могут быть средством выбора при невозможности применения психофармакотерапии (текущее острое соматическое заболевание, тяжелые аллергические реакции).
Третье показание для фиксации (предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки) включает состояния, когда больной совершает разрушающие действия, ломает мебель, предметы интерьера, а также если его поведение противоречит социальным нормам (публично мастурбирует, обнажается, мочится и т.д.). В этих случаях изоляция может быть предпочтительнее.
К сожалению, в настоящее время в РФ изоляция используется практически лишь в психиатрических учреждениях специализированного типа. Помещения для изоляции должны оборудоваться видеонаблюдением и быть безопасными в плане риска нанесения самоповреждения (бронированные стекла, толстые матрацы-маты и т.д.).
За рубежом изоляция используется преимущественно для ограничения внешних раздражителей при ряде острых психотических состояний. Тихая атмосфера и закрытая комната могут уменьшить выраженность острых чувственно-бредовых обманов восприятия. Изоляция также может применяться к пациентам с антисоциальным поведением, особенно подросткам, провоцирующим персонал, тестируя его границы толерантности и отрицательно влияя на других пациентов. Изоляция по просьбе больного применяется только в том случае, когда он в полной мере осознает свою просьбу. Возбужденные «пограничные» пациенты могут успокоиться в условиях изоляции без дополнительных медикаментов.
Противопоказания для фиксации и изоляции
Конечно, нельзя применять данные методы к пациентам с высоким риском суицида (суицидальной готовностью). В этих случаях требуется постоянный контакт и наблюдение персонала [5]. Деменция не является противопоказанием для фиксации, за исключением тяжелых форм, когда больной не вступает в контакт и не может предъявить жалобы. Другие противопоказания касаются применения изоляции. Это крайне нестабильное или неясное соматическое состояние больного, тяжелые лекарственные реакции, передозировка или пациенты, требующие тщательного мониторинга для подбора дозы препарата.
Мониторинг и документация
Процедура фиксации обязательно документируется врачом и другим медперсоналом (причины, предполагаемая длительность). В нашей стране записи делаются в истории болезни, но в некоторых регионах существуют специальные журналы фиксации. В ряде стран ведение специального журнала является обязательным.
Согласно нашим рекомендациям фиксация назначается на 2-часовой период, и в случае необходимости ее продления больной должен быть сначала «расфиксирован» для осмотра. Во время фиксации пациент должен осматриваться врачом не реже чем 1 раз в 2 часа.
Зарубежные правила применения фиксации значительно отличаются от отечественных [10, 11, 53, 66, 73]. Врач должен быть извещен о факте применения фиксации в течение 1 часа. Также он должен осмотреть пациента в 3-часовом интервале (желательно в течение 1 часа) в случае, если к данному пациенту фиксация применена впервые. После осмотра необходимо сделать письменное одобрение применения данной процедуры. Последующие осмотры врачом проводятся через 12-часовой период. Осмотры сестрой осуществляются каждые 15 минут (можно не заходя в помещение, через стекло). После визита в журнале кратко, несколькими словами описывается психический статус. Сестринские посещения больного регламентируются каждые 2 часа, они также документируются. При необходимости сестру сопровождает другой персонал. Пациенту измеряются артериальное давление, пульс и частота дыхания, предлагается питье и/или пища. Посещение туалетной комнаты проводится с интервалом в 4 часа.
В некоторых клиниках, а также в отделениях неотложной психиатрии может осуществляться индивидуальное постоянное наблюдение внутри палаты.
Медикаментозная терапия
Фиксацию/изоляцию рекомендуется применять на фоне предшествующей и продолжающейся терапии. Серьезные изменения схемы лечения нежелательны из-за риска развития избыточной седации и других нежелательных явлений.
Критерием завершения процедуры является стабилизация психического состояния (пациент не представляет опасности для себя и окружающих). Оценка проводится во время визитов и основывается на способности больного поддерживать беседу, выполнять инструкции, сотрудничать, согласии принять лекарство. Также учитываются внешние признаки возбуждения. Прекращение процедур рекомендуется осуществлять постепенно.
Помещение и оборудование для фиксации и изоляции
На практике фиксация в наших психиатрических учреждениях осуществляется средствами, изготовленными персоналом самостоятельно. Причем нередко они удобны и функциональны. За рубежом пользуются серийно выпускаемыми ремнями и одеялами.
Устройство изолятора должно исключить любые случайности. Обычно там есть только толстый матрас, изготовленный из синтетического материала, пожаробезопасный и без пружин. Если в отделении есть изолированное помещение для фиксации, то в нем должна быть функциональная кровать. Помещение оснащено приглушенным светом, с высоким потолком и стенами из плотного, неразрушающегося материала. Оснащение видеонаблюдением также должно быть обычной практикой.
Заключение
Таким образом, терапевтическая тактика при агрессивном поведении предполагает предпочтительность применения быстрой транквилизации, фиксации или изоляции. Они должны использоваться немедленно в случаях, если техники де-эскалации и поведенческой терапии не дадут быстрого и качественного эффекта. Оптимально, когда переход к неотложным терапевтическим мероприятиям происходит до развития агрессии при наличии угрожающих признаков ее развития. Тщательная и непрерывная оценка факторов риска агрессии является одной из ключевых составляющих психиатрической помощи на всех этапах ее оказания.
Литература
Agression: acute management
Moscow Research Institute of Psychiatry
SUMMARY: This article is the second volume describing guidelines management of aggression and violence. More importantly, treatment strategies for patients with aggressive behavior are presented. Analysis of pharmacological end non-pharmacological methods for controlling aggression was conducted. The main focus of attention in the article is on methods of rapid tranquilisation and on its advantages and disadvantages. The suggested algorithm of strategies is a result of therapist’s clinical decisions which aim to prevent episodes of aggression.
KEY WORDS: aggression, treatments algorithms, rapid tranquilization, non-pharmacological methods for aggression control.