Ургентная помощь что это

Приложение N 23. Правила организации деятельности ургентного родильного зала

Приложение N 23
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

Правила
организации деятельности ургентного родильного зала

1. Настоящие Правила регулируют порядок организации деятельности ургентного родильного зала медицинской организации.

2. Ургентный родильный зал с койками для беременных и рожениц организуется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» с целью оказания специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также новорожденным в экстренной или неотложной форме, в малочисленных населенных пунктах с числом родов менее 100, при невозможности обеспечить их своевременную медицинскую эвакуацию в акушерские стационары второй и третьей группы (уровня).

3. Ургентный родильный зал входит в состав подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» (хирургическое отделение с гинекологическими койками, отделение патологии беременности, гинекологическое отделение).

4. Руководство ургентным родильным залом осуществляет руководитель структурного подразделения медицинской организации, в составе которого создан ургентный родильный зал.

5. Медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным оказывается медицинскими работниками структурного подразделения медицинской организации, в составе которой создан ургентный родильный зал, а также специалистами выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии, и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным.

6. Руководителем медицинской организации определяется порядок обеспечения работы ургентного родильного зала, в том числе дежурства на дому врача-акушера-гинеколога и при необходимости дополнительного специалиста из числа среднего медицинского персонала.

7. Оснащение ургентного родильного зала осуществляется в соответствии со стандартом оснащения индивидуального родового зала согласно приложению N 24 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному настоящим приказом, и стандартом оснащения, утвержденным порядком оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».

При необходимости, по решению руководителя медицинской организации разворачивается послеродовая палата совместного пребывания матери и ребенка.

8. Ургентный родильный зал в составе гинекологических/ хирургических отделений осуществляет следующие функции:

оказание экстренной и неотложной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в стационарных условиях;

взаимодействие с акушерскими стационарами второй и третьей группы (уровня), дистанционными консультативными центрами, санитарной авиацией, центром медицины катастроф;

организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и медицинских работников;

организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в медицинской организации;

обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным;

соблюдение перинатальных технологий;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности, ведение которых предусмотрено законодательством;

взаимодействие с женской консультацией, поликлиникой, фельдшерско-акушерским пунктом, врачом общей практики, где осуществляется диспансерное наблюдение беременных женщин, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, детской поликлиникой, а также с другими медицинскими организациями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, Центром профилактики и борьбы со СПИД и т.д.);

взаимодействие с кабинетом медико-социальной помощи и/или Центром медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации;

проведение разъяснительной работы с населением о работе ургентного родильного зала, о маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных.

9. Медицинская помощь в экстренной и неотложной форме осуществляется в соответствии с настоящим Порядком, на основании клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

10. Ургентный родильный зал должен быть обеспечен запасом инфузионно-трансфузионных сред и лекарственных средств, укомплектован наборами экстренной помощи матери и новорожденному.

11. При поступлении пациентки в ургентный родильный зал необходимо проинформировать акушерский и неонатальный дистанционные консультативные центры, согласовать план ведения.

12. Порядок эвакуации пациентки и/или новорожденного определяется специалистами дистанционного консультативного центра.

13. Специалисты ургентного родильного зала подлежат ежегодному обучению в симуляционном центре и/или на рабочем месте в акушерских стационарах второй и третьей группы (уровня) для отработки практических навыков по оказанию экстренной и неотложной помощи женщинам во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным.

Источник

Гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи у взрослых

Статья проверена врачом-урологом, к.м.н. Мазуренко Д.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В урологическом и гинекологическом отделениях Клинического госпиталя на Яузе проводится:

Мы поможем улучшить состояние или вовсе избавиться от симптомов ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря), неконтролируемого мочеиспускания и подтекания мочи, вернуть возможность полноценной жизни, уверенность и спокойствие.

Гиперактивный мочевой пузырь симптомы и лечение

ГАМП гораздо чаще обычного (от раз в сутки) заставляет пациента ходить в туалет. Позыв помочиться может возникнуть даже при небольшом заполнении мочевого пузыря в ответ на любой провоцирующий фактор — журчание воды, мытье посуды или рук, выход с тепла на холод, приём алкоголя и др.

Императивное недержание мочи

Достаточно часто при ГАМП позыв в туалет настолько резок и силён, что человек не в состоянии контролировать процесс, происходит непроизвольное мочеиспускание. В этом случае говорят об ургентном (императивном) недержании мочи. Такой симптом способен сильно нарушить психологическую стабильность и ограничить социальную активность пациента. Ургентное недержание мочи в разы чаще возникает у женщин, неуклонно нарастая с возрастом: это проблема каждой четвёртой женщины и половины женщин старше 60.

Очень многие пациенты, стесняясь своего состояния, не обращаются к врачам и часто скрывают проблему даже от родных и близких. В то же время, при синдроме гиперактивного мочевого пузыря лечение с помощью современных препаратов и новых технологий приносит прекрасные результаты, позволяя пациенту вернуться в общество.

Симптомы

Частые позывы к мочеиспусканию — днём и ночью. Если в течение дня позыв на мочеиспускание возникает 8 и более раз и хотя бы дважды в течение ночи — можно говорить о гиперактивном мочевом пузыре.

Ургентность. Позыв к мочеиспусканию нестерпим и требует безотлагательного опорожнения мочевого пузыря независимо от наличия туалета в пределах досягаемости. В противном случае достаточно часто происходит непроизвольное мочеиспускание (это и есть императивное недержание мочи). Пациенты становятся заложниками своей болезни. Они не могут вести обычный образ жизни, поддерживать социальные связи.

Малое количество выделяемой мочи. Ощущения пациента не соответствуют реальному заполнению мочевого пузыря. Даже небольшой объём мочи раздражает повышено чувствительные рецепторы и вызывает сокращение мочевого пузыря.

Причины

К ургентному недержанию мочи при ГАМП могут приводить:

Когда не удаётся выявить конкретную причину развития заболевания, говорят об идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре.

Диагностика

При появлении первых симптомов нарушения мочеиспускания, признаков ГАМП обратитесь к урологу или гинекологу (для женщин) в Клинический госпиталь на Яузе, чтобы пройти обследование.

Прежде, чем приступать к лечению гиперактивного нейрогенного или идиопатического мочевого пузыря наши врачи исключают другие заболевания, способные вызывать похожие симптомы. Среди них:

Чаще всего причины нарушений мочеиспускания и ГАМП являются смешанными, сочетанными, одна патология способствует развитию другой.

Методы диагностики

По результатам обследования врач принимает решение об оптимальной тактике лечения.

Лечение

Консервативная терапия

Коррекция образа жизни. Доктор даёт рекомендации по питьевому режиму, питанию (для нормализации веса, ограничения кофеина), упражнениям, способствующим укреплению тазового дна.

Медикаментозное лечение. Фармакотерапия, нацеленная на устранение причины заболевания или регуляцию мочевыделения, весьма эффективна.

Нейротропные препараты гармонизируют работу нервной системы. Так, например, для облегчения /устранения симптомов гиперактивного мочевого пузыря назначают лечение препаратами антихолинергического спектра (М-холинолитиками).

Появившийся в период климакса нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь у женщин с императивным недержанием мочи откликается на лечение заместительной гормональной терапией.

Если причиной заболевания является воспалительный процесс, помогут курсы антибиотиков.

Хирургическое лечение

Если выявляется камень в мочевом пузыре или опухоль — необходимо хирургическое лечение. У нас проводятся высокотехнологичные малоинвазивные операции:

Если причина нерегулируемого мочеиспускания у женщин (подтекания мочи) иная, например, стрессовое недержание мочи, то в нашем госпитале проводится современная малоинвазивная операция с урослингом, решающая проблему. Этот вариант хирургического лечения чисто женский. Урослинг, как гамачок, поддерживает провисшую уретру в правильном положении, устраняя причину нарушения, и сам симптом.

При гиперактивном мочевом пузыре цена за лечение зависит от индивидуальной ситуации конкретного пациента — показанных ему методов терапии или необходимости хирургического вмешательства. А это проясняется после проведенного урогинекологического обследования.

При появлении нарушений мочеиспускания обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. У нас вы получите комплексную помощь — экспертное обследование для выявления причин гиперактивного мочевого пузыря хоть у мужчин, хоть у женщин, и лечение в любом необходимом вам объёме.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Источник

Ургентное недержание мочи. Причины ургентного недержания мочи у мужчин и женщин. Лечение ургентного недержания мочи

Об ургентном недержании мочи

Ургентное недержание мочи — это состояние, при котором человек часто испытывает внезапный позыв к мочеиспусканию, который он не в состоянии стерпеть и когда. А также когда на фоне нестерпимых позывов к мочеиспусканию есть неконтролируемый объём подтекания мочи. Ургентное недержание мочи считается очень распространённым заболеванием, которым страдает от 3% до 18% людей. Следует отметить, что частота ургентного недержания мочи существенно повышается с возрастом. Ургентным недержанием мочи страдают чаще всего мужчины в пожилом возрасте.

Ургентное недержание мочи проявляется частым, внезапным и непреодолимым позывом к мочеиспусканию с периодическими подтеканиями мочи. Больной, страдающий ургентным недержанием мочи, часто не в состоянии продолжительное время находиться вне дома или в месте, где рядом нет туалета. Это в свою очередь значительно ограничивает возможность передвижения человека, снижая работоспособность, мешая активно заниматься спортом, а также мешает нормальному сну, ограничивает сексуальные контакты.

Порой ургентное недержание мочи буквально «приковывает» страдающего им человека к туалету. На сегодняшний день с таким состоянием не стоит мириться, тем более что современные медицинские методы лечения в состоянии эффективно лечить такой недуг.

Для ургентного недержания мочи характерна потеря мочи при внезапно сильных — императивных (повелительных) позывах. Как правило, при этом выделяется большое количество мочи. Такие позывы чаще всего говорят о проявлении синдрома как — гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Причины ургентного недержания мочи

Причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность или неконтролируемые сокращения мочевого пузыря. Такое состояние мочевого пузыря может быть обусловлено нейрогенными причинами (заболевания и травмы головного и/или спинного мозга), инфекцией мочевых путей (цистит, простатит), опухолями мочевого пузыря, затруднения оттока мочи у мужчин, вызванные развитием аденомы или рака предстательной железы. Иногда очевидных причин ургентного недержания мочи выявить не удается.

В первую очередь, стоит без промедлений обратиться к высококвалифицированному врачу-урологу, который имеет профильное образование и практический опыт в данной области диагностики и лечения, связанных с расстройствами мочеиспускания.

С целью выяснения указанных выше причин ургентного недержания мочи пациенту придётся сдать ряд анализов и посев мочи на инфекции, а также пройти рентгеновское и ультразвуковое исследование мочевых путей. В определённых случаях может понадобиться проведение цистоскопии.

Для более верной диагностики нейрогенной природы ургентного недержания мочи у пациентов используется уродинамическое исследование, или так называемый компьютерный анализ функций мочевого пузыря. Для детального обследования больных, страдающих ургентным недержанием мочи, часто могут привлекаться врачи-нейрохирурги и невропатологи, а также врачи-эндокринологи.

Лечение ургентного недержания мочи

Выбор методики лечения ургентного недержания мочи зависит от причин, вызвавших заболевание. Данный вид недержания мочи, как ургентное недержание, обычно эффективно лечится с помощью медикаментозной терапии. Эффективная терапия заболеваний как цистит, простатит или аденома простаты (аденома предстательной железы) часто ведёт к ликвидации ургентного недержания мочи.

В случае если ургентное недержание мочи было вызвано нейрогенными причинами (или не установленными), устранить навсегда данное заболевание практически невозможно.

В медицинском центре «ДеВита» опытные врачи-специалисты применяют консервативное лечение ургентного недержания мочи, которое возможно в случае гиперактивности мочевого пузыря. Так же консервативное лечение может назначаться пациентам со смешанной формой недержания мочи, когда наряду с недостаточностью запирательного механизма в уретре имеется ургентный компонент, то есть гиперактивность детрузора (мышечной оболочки мочевого пузыря).

В случае ургентного недержания лечение заключается в постоянном приеме м-холинолитиков (везикар, детрузитол и т.д.). При смешанной форме обычно эти препараты назначаю до и после операции по поводу коррекции недержания мочи (слинговая уретропексия, операция ТVT, TVT-o), после операции препараты отменяют.

Ещё один метод, который применяется для лечения ургентного недержания мочи — это инъекции ботулинического токсина типа «А» в детрузор мочевого пузыря. Метод используется для лечения при недержании мочи, возникающей на фоне гиперактивности детрузора (гиперактивность мочевого пузыря). В урологии применяется препарат производства КНР «Lantox». Трансуретрально (при помощи цистоскопа) в стенку мочевого пузыря обычно вводится 200-300 ЕД препарата «Lantox».

Источник

Неотложная помощь при агрессивном поведении

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

II. Ведение пациентов

РЕЗЮМЕ. Статья является второй из двух публикаций, посвященных агрессии как ургентному состоянию в психиатрии. В работе анализируются различные аспекты ведения пациентов с агрессивным поведением. Автором проведен анализ применения фармакологических и нефармакогенных методов контроля агрессии. Особое внимание уделено методикам быстрой транквилизации, преимуществам и ограничениям их применения. Предлагаемый алгоритм терапевтических мероприятий при агрессивном поведении исходит из последовательности принимаемых клинических решений, направленных на предупреждение повторных эпизодов агрессии.

КОНТАКТ: e-mail: tsukarzi@gmail.com

Способность быстро, эффективно и безопас­но купировать возбуждение и проявления агрессии у пациента является своеобразной проверкой на зре­лость и профессиональную квалификацию для врачей и среднего медперсонала [1,3, 4, 72]. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость стандартизации тактики ведения больных с агрессией и деструктивным пове­дением. Тактика ведения пациентов с агрессивным поведением основана на одновременном выполнении двух основных задач: обеспечения безопасности и проведения диагностической оценки (табл. 1).

Проявления агрессии при наличии психического расстройства являются показанием для ургентной госпитализации [2, 6, 8, 59]. Соответственно, об­следование и лечение таких пациентов проводится в условиях психиатрического стационара. Поэтому первым важным аспектом в организации психиатри­ческой помощи являются архитектура и оборудова­ние отделения и врачебных кабинетов [9,17, 74]. Они должны быть подчинены основной цели: обеспече­нию безопасности других пациентов, медперсонала, а также самого больного с агрессивным поведением или с его высоким риском. Другое требование к ус­тройству психиатрического отделения: оно должно быть просторным и уютным. Известно, что возбуж­денным пациентам требуется больше свободного пространства [26]. Кроме того, более свободные, просторные условия дают больному ощущение собс­твенной безопасности [18, 61].

Для обеспечения безопасности персонала и па­циента необходимо строго придерживаться правил оборудования врачебных кабинетов (ординатор­ских), где проходят консультации потенциально агрес­сивных больных. Они достаточно просты и важны:
• кабинет должен быть большим, уютным и не изолированным. Это позволит персоналу при необ­ходимости быстро оказать помощь. Идеально, если имеются два выхода из кабинета. В случае если вы­ход один, рабочее место врача находится между па­циентом и выходом;
• наличие «тревожной» кнопки;
• мебель должна быть достаточно массивной, чтобы ее было трудно сдвинуть;
• стул, на котором сидит врач, должен быть лег­ким. Он может использоваться в качестве защиты, в этих же целях могут использоваться мягкие пред­меты (подушки и т.д.);
• никаких «лишних» предметов на столе и в каби­нете (ручки, статуэтки, пепельницы и т.д.);
• одежда врача: желательно снять очки, галстук и ювелирные украшения.

В начале беседы старайтесь задавать больному эмоционально индифферентные вопросы. Отложите более деликатные темы. Задайте их тогда, когда ус­тановятся первые элементы терапевтического аль­янса. Постарайтесь выяснить истинную мотивацию агрессии. Объясните абсолютную неприемлемость агрессии.

В случаях угрозы появления агрессии прекратите контакт глазами, смотрите немного в сторону, сохра­няйте нейтральное выражение лица, прекратите раз­говоры о лечении, незаметно для больного позовите сотрудников охраны.

Понятно, что вероятным объектом агрессии и на­силия может становиться персонал отделения. Про­воцирующим фактором могут являться конфликты, вызванные, в частности, отказом в выписке или ли­шением определенных привилегий. Риск агрессии повышается при авторитарном стиле поведения мед­персонала и низкой его толерантности. Также небла­гоприятно в плане риска агрессии одновременное совместное пребывание большого числа пациентов с сопутствующим диагнозом расстройства личности или злоупотреблением ПАВ.

С целью скорейшего установления доверительных отношений с больным, терапевтического альянса не­обходимо проявлять эмпатию, гибкость во время бе­седы и стараться фокусироваться на запросах боль­ного [31]. Ложь пациенту, равно как и невыполнение ранее данных обещаний, абсолютно неприемлемы. Старайтесь не ставить больного в ситуацию выбора и не вступайте с ним в конфронтацию. Предложите помощь в обсуждении вопросов лечения. Обсуди­те прошедший эпизод с агрессивным поведением, дайте варианты альтернативных действий в данной ситуации, в том числе использования навыков сов­ладения. Оцените наличие острого или хронического факторов дистресса.

Еще один аспект, связанный с реакцией на прошед­шие чрезвычайные события внутри отделения с пози­ций взаимоотношений персонала и пациентов. Чаще эти эпизоды не обсуждаются («как будто ничего не было»). Вместе с тем для формирования благоприятного климата внутри отделения желательно обсужде­ние с пациентами этих эпизодов с объяснением причин необходимости применявшихся действий (фиксация, инъекции лекарственных препаратов и др.).

Быстрая транквилизация (БТ)

В настоящее время БТ для купирования возбуж­дения и дезорганизованного поведения использует­ся при безуспешности применения стандартных фар­макологических и нефармакогенных (поведенческая терапия и методики психологической деэскалации) методов лечения в качестве терапии «последней ли­нии выбора». Однако при проявлениях агрессии вви­ду высоких рисков применение БТ предпочтительно уже на первых этапах оказания помощи (см. табл. 1).

К сожалению, сложившиеся правила применения данной методики не имеют существенной доказатель­ной базы. Они сформулированы преимущественно с учетом клинического впечатления и теоретических предпосылок из-за крайней сложности проведения контролируемых исследований при ургентных состо­яниях. Только в трех систематических обзорах прове­денный анализ эффективности антипсихотиков для БТ соответствует высокому уровню доказательности. Они были посвящены применениюдроперидола, клотиапина и зуклопентиксола ацетата [25, 28, 35, 51]. К сожалению, практическая значимость этих данных ограничена, так как клотиапин с производства снят, а применение дроперидола ограничено. Тем не ме­нее оба препарата показали высокую эффективность при БТ с оговорками о необходимости дальнейших исследований. Некоторое ограничение применения зуклопентиксола ацетата именно как средства для быстрой транквилизации связано, по мнению авто­ров, с более медленным началом действия [35, 51 ].

Бензодиазепины также могут использоваться для БТ как средство монотерапии, так и в комбинации с антипсихотиками (см. табл. 2). Их применение в качест­ве монотерапии целесообразно при непсихотическом возбуждении. В некоторых случаях (примерно у 1% больных) возможно развитие парадоксальных реакций с усилением возбуждения [29]. Для БТ преимуществом выбора обладают бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения: лоразепам и, с определен­ными оговорками, диазепам. Лоразепам обладает су­щественно более коротким (12 ч.) в сравнении с диа­зепамом периодом полувыведения и, соответственно, более низкой кумуляцией при повторных введениях. Кроме того, благодаря своим фармакокинетическим свойствам седативный эффект лоразепама развивается быстрее, характеризуется стойкостью и большей мощностью [15]. Следует отметить, что в ряде руко­водств по БТ специально указывается, что использова­ния диазепама для БТ следует избегать [56].

БТ является мощным, но далеко не всегда безо­пасным средством ургентной терапии. Наибольшие риски при применении БТ связаны с возможностью развития острых дистоний и артериальной гипотен­зии (табл. 3). Кроме того, это и известные грозные осложнения: центральная гипертермия, ЗНС и кардиотоксические эффекты. К осложнениям терапии бензодиазепинами следует отнести угнетение ды­хания и развитие ларингоспазма. Риски, связан­ные с применением БТ, нашли отражение в некото­рых последних рекомендациях по ее применению, а именно требование дополнительной консультации более опытного психиатра при неэффективности второй инъекции с целью возможного назначения альтернативной терапии [54].

Во время проведения БТ необходим тщательный контроль соматического состояния (АД, пульс, тем­пература и частота дыхания) [67]. Мониторинг этих показателей должен проводиться в течение первого часа каждые 10 минут, затем каждые 30 минут.

Артериальная гипотензия (АГ) квалифицирует­ся при снижении диастолического давления ниже 50 мм/рт. ст. При развитии АГ необходим строгий постельный режим с приподнятыми нижними конеч­ностями либо наклоном кровати в сторону головы.

При изменении состояния больного с развитием загруженности, сонливости и дезориентировки не­обходимо динамическое проведение пульсоксиметрии для оценки сатурации кислорода и наблюдение за пациентом среднего медицинского персонала. Угнетение дыхания диагносцируется при частоте дыхания

При неэффективности БТ или отказе от ее приме­нения при сохраняющемся высоком риске агрессив­ного поведения в качестве вариантов выбора остают­ся применение дроперидола, барбитуратов.

Дроперидол

В последнее десятилетие препарат упоминает­ся редко, он не разрешен к применению в европей­ских странах. В нашей стране и США дроперидол не за­регистрирован как препарат для лечения шизофрении и применяется для премедикации, анестезии, а также как средство для купирования возбуждения, развива­ющегося в послеоперационный период. Дополнитель­ным показанием к применению препарата в РФ явля­ется купирование алкогольного делирия. Ограничения связаны со способностью препарата удлинять интервал QT. Согласно рекомендациям FDA при терапии дроперидолом требуется тщательный мониторинг ЭКГ. Вмес­те с тем считается, что пациенты изначально с низким риском удлинения QT и получающие небольшие дозы дроперидола мониторинга не требуют [28].

Препарат обладает очень коротким периодом полувыведения (около 2 часов). Разовая доза для купи­рования возбуждения составляет 2,5-5 мг.

Барбитураты

Использование барбитуратов в неотложной пси­хиатрической ситуации возможно при соблюдении специальных условий (дыхательное оборудование в условиях отделения интенсивной терапии/блока реанимации) [60]. Целью их применения является достижение глубокой седации или медикаментозного сна. Обычно применяется фенобарбитал, он вводится медленно внутривенно в виде 10% водного раствора в дозе от 200 до 500 мг со скоростью 1 мл/мин.

Если после сна возбуждение вновь нарастает, допустимо повторное введение препарата. Возмож­ность угнетения дыхания и развития ларингоспазма требует обеспечения возможности проведения ла­ринготомии. Конечно, клинические реалии свиде­тельствуют о крайне редком применении барбитура­тов для купирования возбуждения в психиатрической практике ввиду предпочтения в большинстве случаев более щадящей медикаментозной терапии и мето­дов фиксации и изоляции.

Другие виды терапии

Безусловно, применение БТ относится преиму­щественно к ургентным психиатрическим ситуациям при так называемых «тяжелых» проявлениях агрессии или высоком риске их развития [5]. Однако в практи­ческой работе мы также сталкиваемся с «нетяжелой» агрессией. Известно, что большинство антипсихотиков как первого, так и второго поколения показали хорошую эффективность по отношению к симптомам агрессии [54, 59]. Конечно, преимуществом здесь обладают нейролептики в формах для парентераль­ного применения.

Фиксация и изоляция пациентов

Необходимость фиксации обуславливается неэф­фективностью других способов успокоения пациен­та, как вербальных, так и фармакологических. При аг­рессивном поведении фиксация может применяться непосредственно после акта агрессии наряду с БТ и изоляцией (см. табл. 1). Во многих странах существу­ют разработанные рабочими группами и одобренные на съездах национальных обществ отдельные руко­водства по применению фиксации, изоляции паци­ентов и принудительному применению психотропных препаратов [10, 11, 16, 24, 38]. В нашей стране нор­мативным документом является очень краткая инс­трукция М3 РФ от 26/12/2002 № 2510/12963-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании пси­хиатрической помощи».

Показания для фиксации

В инструкции по применению указано, что показа­нием для фиксации являются состояния, когда боль­ной представляет угрозу для себя и окружающих. Более детально показания описаны в Руководстве Американской психиатрической ассоциации (АРА).

Показаниями для фиксации пациента являются:
1) угроза причинения вреда (нанесения повреж­дений) для окружающих пациентов и для самого больного, когда другие средства контроля неэффек­тивны или не могут быть применены,
2) предупреждение прерывания пациентом ле­чебно-диагностических процедур,
3) предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки,
4) случаи, когда фиксация является компонентом поведенческой психотерапии.

Кроме того, введены два дополнительных показа­ния для изоляции больного:
• необходимость минимизации влияния внешних раздражителей,
• изоляция по просьбе пациента.

Принципиальным моментом является установ­ление в каждом конкретном случае факта наличия «угрозы причинения вреда» со стороны больного. Обычно под этим понимаются попытки (а не угрозы) нанести травмы окружающим и суицидальные попыт­ки. Фиксация в превентивных целях может приме­няться лишь при «предманифесте» этих симптомов у уже «известных» больных, перенесших в прошлом ургентные состояния. В данном случае речь идет об определенном паттерне поведения, предшествую­щему например, агрессивному акту. При применении фиксации необходимо записать в истории болезни этот факт и аргументировать клиническое решение. Возможность применения фиксации не зависит от диагноза, а определяется лишь неотложностью ситу­ации. Так, например, разрушающие действия может предпринять как пациент с расстройством личности, так и больной шизофренией или манией с дезоргани­зованным поведением.

Под вторым показанием (предупреждение пре­рывания лечебно-диагностических процедур) под­разумеваются те случаи, когда диагноз еще не ясен, а психическое состояние больного мешает проведе­нию обследования. Кроме того, изоляция и фиксация могут быть средством выбора при невозможности применения психофармакотерапии (текущее острое соматическое заболевание, тяжелые аллергические реакции).

Третье показание для фиксации (предупреждение существенного повреждения пациентом окружаю­щей обстановки) включает состояния, когда больной совершает разрушающие действия, ломает мебель, предметы интерьера, а также если его поведение противоречит социальным нормам (публично мас­турбирует, обнажается, мочится и т.д.). В этих случаях изоляция может быть предпочтительнее.

К сожалению, в настоящее время в РФ изоляция используется практически лишь в психиатрических учреждениях специализированного типа. Помещения для изоляции должны оборудоваться видеонаблюде­нием и быть безопасными в плане риска нанесения самоповреждения (бронированные стекла, толстые матрацы-маты и т.д.).

За рубежом изоляция используется преимущес­твенно для ограничения внешних раздражителей при ряде острых психотических состояний. Тихая атмосфера и закрытая комната могут уменьшить вы­раженность острых чувственно-бредовых обманов восприятия. Изоляция также может применяться к пациентам с антисоциальным поведением, особен­но подросткам, провоцирующим персонал, тестируя его границы толерантности и отрицательно влияя на других пациентов. Изоляция по просьбе больного применяется только в том случае, когда он в полной мере осознает свою просьбу. Возбужденные «погра­ничные» пациенты могут успокоиться в условиях изоляции без дополнительных медикаментов.

Противопоказания для фиксации и изоляции

Конечно, нельзя применять данные методы к па­циентам с высоким риском суицида (суицидальной готовностью). В этих случаях требуется постоянный контакт и наблюдение персонала [5]. Деменция не является противопоказанием для фиксации, за ис­ключением тяжелых форм, когда больной не вступает в контакт и не может предъявить жалобы. Другие про­тивопоказания касаются применения изоляции. Это крайне нестабильное или неясное соматическое со­стояние больного, тяжелые лекарственные реакции, передозировка или пациенты, требующие тщатель­ного мониторинга для подбора дозы препарата.

Мониторинг и документация

Процедура фиксации обязательно документируется врачом и другим медперсоналом (причины, предпола­гаемая длительность). В нашей стране записи делаются в истории болезни, но в некоторых регионах существу­ют специальные журналы фиксации. В ряде стран ведение специального журнала является обязательным.

Согласно нашим рекомендациям фиксация назна­чается на 2-часовой период, и в случае необходимости ее продления больной должен быть сначала «расфиксирован» для осмотра. Во время фиксации пациент дол­жен осматриваться врачом не реже чем 1 раз в 2 часа.

Зарубежные правила применения фиксации зна­чительно отличаются от отечественных [10, 11, 53, 66, 73]. Врач должен быть извещен о факте приме­нения фиксации в течение 1 часа. Также он должен осмотреть пациента в 3-часовом интервале (жела­тельно в течение 1 часа) в случае, если к данному пациенту фиксация применена впервые. После ос­мотра необходимо сделать письменное одобрение применения данной процедуры. Последующие ос­мотры врачом проводятся через 12-часовой период. Осмотры сестрой осуществляются каждые 15 минут (можно не заходя в помещение, через стекло). После визита в журнале кратко, несколькими словами опи­сывается психический статус. Сестринские посеще­ния больного регламентируются каждые 2 часа, они также документируются. При необходимости сестру сопровождает другой персонал. Пациенту измеряют­ся артериальное давление, пульс и частота дыхания, предлагается питье и/или пища. Посещение туалет­ной комнаты проводится с интервалом в 4 часа.

В некоторых клиниках, а также в отделениях неот­ложной психиатрии может осуществляться индиви­дуальное постоянное наблюдение внутри палаты.

Медикаментозная терапия

Фиксацию/изоляцию рекомендуется применять на фоне предшествующей и продолжающейся те­рапии. Серьезные изменения схемы лечения неже­лательны из-за риска развития избыточной седации и других нежелательных явлений.

Критерием завершения процедуры является стабилизация психического состояния (пациент не представляет опасности для себя и окружающих). Оценка проводится во время визитов и основывается на способности больного поддерживать беседу, вы­полнять инструкции, сотрудничать, согласии принять лекарство. Также учитываются внешние признаки возбуждения. Прекращение процедур рекомендует­ся осуществлять постепенно.

Помещение и оборудование для фиксации и изоляции

На практике фиксация в наших психиатрических учреждениях осуществляется средствами, изго­товленными персоналом самостоятельно. Причем нередко они удобны и функциональны. За рубежом пользуются серийно выпускаемыми ремнями и оде­ялами.

Устройство изолятора должно исключить любые случайности. Обычно там есть только толстый мат­рас, изготовленный из синтетического материала, пожаробезопасный и без пружин. Если в отделении есть изолированное помещение для фиксации, то в нем должна быть функциональная кровать. Поме­щение оснащено приглушенным светом, с высоким потолком и стенами из плотного, неразрушающегося материала. Оснащение видеонаблюдением также должно быть обычной практикой.

Заключение

Таким образом, терапевтическая тактика при аг­рессивном поведении предполагает предпочтитель­ность применения быстрой транквилизации, фик­сации или изоляции. Они должны использоваться немедленно в случаях, если техники де-эскалации и поведенческой терапии не дадут быстрого и качес­твенного эффекта. Оптимально, когда переход к не­отложным терапевтическим мероприятиям происхо­дит до развития агрессии при наличии угрожающих признаков ее развития. Тщательная и непрерывная оценка факторов риска агрессии является одной из ключевых составляющих психиатрической помощи на всех этапах ее оказания.

Литература

Agression: acute management

Moscow Research Institute of Psychiatry

SUMMARY: This article is the second volume describing guidelines management of aggression and violence. More importantly, treatment strategies for patients with aggressive behavior are presented. Analysis of pharmacological end non-pharmacological methods for controlling aggression was conducted. The main focus of attention in the article is on methods of rapid tranquilisation and on its advantages and disadvantages. The suggested algorithm of strategies is a result of therapist’s clinical decisions which aim to prevent episodes of aggression.

KEY WORDS: aggression, treatments algorithms, rapid tranquilization, non-pharmacological methods for aggression control.

Источник