Ураты в моче у ребенка что это значит
Ураты в моче у детей
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ураты – это осадок в моче солей мочевой кислоты. Появление большого количества уратов в моче является первым признаком нарушения обменных процессов в детском организме, а также указывает на проблемы в работе выделительной системы.
Если проигнорировать ураты в моче у ребенка, могут возникнуть серьезные последствия.
Код по МКБ-10
Причины уратов в моче у ребенка
Ураты в моче у ребенка могут появиться по следующим причинам:
Органы и системы детского организма находятся на стадии формирования и могут работать несовершенно, не исключение и мочевыделительная система, которая может не справиться с большим поступлением в организм соли, все это способствует появлению уратов. Также образованию осадка солей способствует употребление красного мяса, томатов, крепкого чай, мясного бульона, субпродуктов, сыра, шоколада, рыбных консервов, копченостей, острых продуктов, алкоголя, особенно систематически и в больших количествах.
Особенно выпадение солей в осадок характерен для тех детей, которые питаются не сбалансировано, употребляют много шоколада, соленых блюд. Однако не только злоупотребление некоторыми продуктами может повлиять на состав мочи, голодание также отрицательно сказывается на состоянии организма и может стать причиной появления уратов в моче.
[1], [2], [3], [4], [5]
Патогенез
Ураты в моче у ребенка в международной классификации болезней не имеют отдельного кода. Осадок солей в моче в результате нарушения обмена веществ могут быть отнесены к классу Е00-Е90 (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения метаболизма).
Организм детей вырабатывает ферменты, участвующие в процессе выведения солей мочевой кислоты, в недостаточном количестве, поэтому анализы практически всегда показывают незначительное превышение нормы, что не является поводом для беспокойства. Также небольшое отклонение возможно на фоне болезни или употребления некоторых продуктов, что не представляет опасности для здоровья ребенка.
Но значительное отклонение от нормы может указывать на развитии мочекислого диатеза (уратурии). Заболевание связано с несовершенством обменных функций организма, нарушением водно-солевого обмена, все это не лучшим образом отражается на общем состоянии здоровья детей.
Образование уратов в моче происходит при двух условиях: кислотности более 5,0 и высоком уровне продуктов расщепления белков в плазме крови.
В некоторых случаях ураты образуются при длительном застое мочи – стенки мочевого пузыря всасывают воду, при этом концентрация солей увеличивается, если уровень солей достигает пиковых значений, начинается процесс образования солевых кристаллов.
Уровень уратов может повыситься по разным причинам, поскольку соли мочевой кислоты не растворяются в воде, то при повышении количества почки выводят её из организма в виде кристалликов, которые и называют уратами.
Механизм выпадения такого осадка не изучен основательно, так как моча представляет собой сложную жидкость, которая образуется после того, как кровь пройдет через «естественный фильтр» организма – почки.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Симптомы уратов в моче у ребенка
У детей симптомы сбоя работы выделительной системы проявляются довольно редко и практически всегда такие признаки связаны с врожденными аномалиями (аморфные почки, дисплазия почек, подагра и пр.).
Обычно патологии развития выявляются на ранних этапах, в других случаях заподозрить нарушения можно, если у ребенка появляется частая рвота или понос вне зависимости от выпитой жидкости, потеря аппетита и головные боли, если ребенок ест много соленых, мясных продуктов, шоколада, сыра, пьет много крепкого чая, томатного сока.
Указывать на ураты в моче ребенка может гиперактивность, как правило, такие дети плохо спят, плаксивые, также при уратурии дети отличаются более быстрым развитием, в сравнении со сверстниками.
Стоит отметить, что пока уровень уратов находится на средней отметке, никаких симптомов ощущаться не будет, поскольку образование уратов не вызывает какого-либо специфического проявления. Выявить осадок можно при лабораторном исследовании (нередко ураты выявляются случайно).
Соли ураты в моче у ребенка
Анализ мочи используется для выявления патологических процессов в организме. Направление на анализы дает врач при подозрении каких-либо нарушений. Обычно в моче выявляют следующие примеси: фосфаты, ураты, карбонаты, оксалаты. Но не всегда наличие примесей в моче связано с развитием серьезных заболеваний.
При нормальном функционировании всех органов и систем у ребенка в моче не должно быть никаких примесей. Но иногда обменные процессы могут нарушиться, что сразу же влияет на состав мочи.
Образование солей мочевой кислоты (уратов) происходит только при благоприятных для этого условиях, но причины, которые привели к этому, могут быть самыми разными – от нарушения пищеварительной функции до наследственности.
Ураты в моче у ребенка выявляют довольно часто. Обычно осадок в виде солей указывает на изменение водно-солевого баланса, реже на развитие серьезных патологий.
Недостаточно развитая мочеполовая система ребенка может не справляться с количеством соли, поступающей с продуктами питания, в результате в моче появляется солевой осадок.
Также образование уратов может спровоцировать прием антибиотиков, нехватка в рационе овощей, фруктов.
Если осадок солей выявлен у ребенка, который питается грудным молоком, матери необходимо уменьшить потребление мяса и отдать предпочтение фруктам и овощам.
Для снижения уровня уратов малышам от 2 лет рекомендуется специальная диета, где основное место занимают продукты богатые кальцием, калием. Красное мясо следует давать в небольшом количестве либо полностью заменить его на мясо птицы, также исключаются из рациона овощи с высоким содержанием пурины и щавелевой кислоты, молочные продукты, а также минеральная вода даются ребенку без ограничений.
Большое количество уратов в моче у ребенка
Уратов в моче не должно быть, также как и других солей. В медицине считается что однократное повышение уратов до 2 плюсов не является отклонением. Если лабораторное исследование показало 3 и более плюсов, либо уровень уратов не снижается даже после изменения питания, следует провести дополнительное обследование и исключить подагру или лейкоз.
Если анализ выявил ураты в моче ребенка в большом количестве, то не следует сразу предполагать наихудшие варианты. Часто перед сдачей анализов родители забывают, что накануне ребенок съел много шоколада, мяса или рыбы, выпил много крепкого чая, мог перегреться и т.п. Также если анализы сдаются после болезни, на уровень уратов может повлиять прием лекарств.
После выявления высокого уровня уратов следует откорректировать меню малыша, пересдать анализ через некоторое время, сделать УЗИ почек. Помимо уратов нужно обращать внимание и на другие примеси, превышение уровня лейкоцитов (более 5), эритроцитов или других солей в моче может указывать на инфекцию мочевыделительной системы.
Иногда высокий уровень уратов может быть связан с дисбактериозом, глистами.
Особую осторожность нужно проявлять родителям, у которых среди родственников были выявлены случаи подагры, ожирения, заболеваний суставов, позвоночника, сосудов, в этом случае рекомендуется сразу проконсультироваться с детским нефрологом или, на крайний случай, с педиатром.
[16], [17], [18], [19]
Ураты и оксалаты в моче у ребенка
Оксалаты также относятся к соединениям соли, но они склонны к кристаллизации. При прохождении через мочеиспускательный канал оксалаты травмируют слизистую, при этом возникают болевые ощущения и воспалительные процессы.
Оксалаты образуются по разным причинам, в основном при злоупотреблении витамином С, в частности продуктами, которые содержат много этого витамина (шиповник, цитрусовые, редис, щавель), также спровоцировать повышение уровня оксалатов могут воспалительные заболевания кишечника, почек, сахарный диабет.
Повышенный уровень оксалатов через некоторое время может привести к образованию камней в мочевом пузыре.
Если анализы показали оксалаты, ураты в моче ребенка, в первую очередь, нужно откорректировать питание: давать больше жидкости, увеличить в рационе количество продуктов, которые содержат витамины группы В, магний.
Первые признаки
Ураты в моче у ребенка проявляются обычно в виде гиперактивности, различных нарушений сна (как правило, дети плохо спят, часто просыпаются, капризничают). При этом дети развиваются быстрее положенного, они склонны к детскому творчеству, любят читать, узнавать новое.
[20]
Осложнения и последствия
В случае, если не пройти своевременно лечение, повышенный уровень уратов может привести к тому, что кристаллы мочевой кислоты будут откладываться под кожей и в суставах, возникнут приступы удушья, рвота, особенно по утрам, запоры, на коже появятся красные зудящие пятна (при этом аллергические тесты не выявят аллергии).
[21]
Осложнения
Мочевая кислота является основным фактором, провоцирующим подагру, также из-за высокого уровня уратов сильно страдают почки, что может представлять серьезную опасность для формирующегося детского организма.
Нередко ураты связаны с нарушением оттока мочи, что вызывает расширение почечных лоханок. Впоследствии из-за проникновения бактерий может развиться воспаление, особенно у детей до года. Заболевание может перейти в хроническую стадию и повлиять на будущее здоровье малыша.
Ураты в моче у ребенка предшествуют образованию камней в почках, которые могут заблокировать каналы и вызвать сильнейшие боли. При больших размерах возникает риск травмирования слизистой, кровотечений, воспалений, развития почечной недостаточности, через некоторое время без лечения органы могут полностью отказать.
[22], [23], [24], [25], [26]
Диагностика уратов в моче у ребенка
Ураты выявляются преимущественно при лабораторном исследовании мочи. При выявлении высокого уровня солей назначается диетотерапия, исключаются возможные причины повышения уровня уратов, такие как температура накануне сдачи анализов, перенесенное заболевание, употребление большого количества мяса или соленых продуктов и т.п.
Анализ мочи назначается несколько раз, если каждый раз результаты показывают повышенный уровень уратов, врач отправляет на ультразвуковое или рентгеновское исследование почек.
Рентгенография с контрастным веществом максимально безопасный вид диагностики, который позволяет оценить строение и структуру почек, выявить патологические образования в них. Отрицательной стороной метода является лучевая нагрузка на организм, хоть и незначительная. Перед исследованием требуется специальная подготовка для снижения негативного воздействия излучения и повышения устойчивости организма.
УЗИ является менее агрессивным методом, но не редко данных ультразвукового исследования оказывается недостаточно.
[27], [28], [29], [30], [31], [32]
Анализы
Анализ мочи позволяет установить уровень солей, эритроцитов, лейкоцитов и других элементов, которые могут указать на неполадки в работе организма, проводится с целью оценивания физико-химических показателей и изучения осадка солей. Ураты в моче у ребенка или взрослого указывают на состояние мочевыделительной системы и обменных процессов.
[33], [34], [35], [36], [37], [38]
Инструментальная диагностика
Под инструментальной диагностикой подразумевают различные виды исследований, который проводятся с помощью аппаратов – рентген, УЗИ, ЭКГ, МРТ и т.п.
Данный вид диагностики назначается в случае, если ураты в моче у ребенка были выявлены несколько раз подряд.
Для выявления патологии, которая могла спровоцировать повышение уровня солей мочевой кислоты, используют УЗИ или рентген, в некоторых случаях для установления диагноза требуются два метода диагностики.
Рентген почки помогает установить строение и структуру органа, патологические образования, использование контрастного вещества позволяет специалисту оценить работу почек и получить максимально точные данные об их строении.
В зависимости от возраста пациента, предполагаемого заболевания врач может назначить просто обзорный снимок почек или с использованием контрастного вещества.
Стоит отметить, что использование рентгена с контрастным веществом требует предварительной подготовки, диагностику проводят по строгим показаниям и в специализированных клиниках, особенно у детей.
Контрастный рентген бывает нескольких видов: внутривенная урография (введение в вену йодсодержащего вещества, которое проникает в почки и выводится с мочой), прямая пиелография (введение контраста через катетер или укол в почку)
Также для оценки состояния почек может быть назначена компьютерная томография – довольно дорогостоящий метод исследования, который делают на специальном аппарате, в основе которых рентгеновские лучи.
УЗИ почек является более безопасным неинвазивным диагностическим методом. Специальный аппарат позволяет оценить структуру органа, сосудов.
В основе УЗИ лежит эхолокация, т.е. восприятие отраженных высокочастотных сигналов, в данном случае ультразвуковых волн.
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика является наиболее важной частью при постановки правильного диагноза. Данная диагностика позволяет специалисту практически со 100%-ой точностью отличить одно заболевание от другого.
В моче ребенка ураты могут образоваться по разным причинам, поэтому в этом случае крайне важно провести полное обследование и своевременно выявить серьезные патологии.
Ураты могут быть связаны с развитием таких опасных заболеваний, как подагра, инфекции мочеполовой системы, лейкоз и специалист должен правильно оценить сведения о заболевании и исключить болезни схожие по симптомам.
Правильность диагноза зависит от многих факторов – опыта и знаний врача, его логического мышления. Провести дифференциальную диагностику можно только при наличии полных сведений о состоянии пациента и правильной оценки имеющихся данных.
[39], [40], [41], [42], [43], [44]
Мочекаменная болезнь у детей — причины, диагностика, лечение
Рассмотрены патогенетические механизмы формирования мочекаменной болезни в детском возрасте, метаболические аспекты камнеобразования при кальциевых, уратных, цистеиновых, струвитных конкрементах. Обсуждены вопросы диагностики метаболических нарушений, пат
Pathogenic mechanisms of urolithiasis formation in childhood were considered, as well as metabolic aspects of stone formation in calcium, urate, cysteine, struvite concretions. Issues of metabolic disorder diagnostics, and pathogenic conservative treatment were discussed.
Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе конкрементов (уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь) из солевых и органических соединений мочи, возникающих на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.
Эпидемиологические данные о распространенности МКБ варьируют в различных странах и регионах. Хотя мочекаменную болезнь обычно считают относительно редкой, в некоторых регионах мира она встречается довольно часто, например в Турции, Пакистане, ряде южноазиатских стран (1–5%, в некоторых — до 20%), странах Африки и Южной Америки. В СНГ наибольшая распространенность МКБ отмечается у жителей Центральной Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока. Распространенность заболевания среди детского населения значительно ниже, чем у взрослых, и по России составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения, в то время как у взрослых — около 500–550 случаев на 100 тысяч населения. Одним из факторов, объясняющих данную ситуацию, являются особенности формирования конкрементов мочевой системы. Обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте, но преобразуются в МКБ через несколько лет, как правило, когда ребенок становится взрослым [1–5].
У взрослых мочевые камни образуются чаще у мужчин. В детском возрасте частота развития заболевания у мальчиков и девочек почти одинаковая.
Мочекаменная болезнь у детей составляет значимую часть урологической педиатрической практики. Поскольку она рецидивирует, следует приложить все усилия, чтобы выявить вызывающее ее основное метаболическое нарушение для обеспечения адекватного лечения. Большинство камней у детей расположено в верхних мочевых путях. Однако в промышленно слаборазвитых регионах мира пока еще встречаются камни в мочевом пузыре, обычно ураты аммония и мочекислые камни, что убедительно свидетельствует о роли диетических факторов [6]. В Великобритании и других европейских странах 75% камней у детей состоят из органического матрикса и струвита и во многих случаях сочетаются с инфекцией Proteus spp. и аномалиями строения мочевых путей [7].
Механизмы образования камней, диагностика их причин и лекарственная терапия отдельных типов камней
До настоящего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Принято считать МКБ полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.
Механизм образования мочевых камней сложен и происходит с участием метаболических и анатомических факторов при наличии инфекции. Основными компонентами всех камней мочевых путей являются матрикс и кристаллы (кристаллоид). Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный протеин, обозначаемый как вещество матрикса А. Соотношение матрикса и кристаллоида широко варьирует, что формирует как высокую организованность структуры камня, так и беспорядочное расположение кристаллоида и матрикса [5].
Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках протекает в два этапа: образование зародыша (ядра) и накопление вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, агрегации новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими слоями, роста. В процессе нуклеации и роста камня важную роль играет растворимость ионов в моче, на которую оказывает влияние степень насыщения, ионная сила, способность к комплексообразованию, рН и скорость тока мочи. Однако значимость каждого фактора различна и зависит от состава камней. Роль перенасыщения раствора в процессе зародышеобразования кристаллов особенно велика, когда речь идет об образовании камней из фосфатов, цистина, магния, аммония, мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция). При оксалатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная экскреция этих веществ и большую роль играет высокая ионная сила оксалатов. При этом даже при кратковременном повышении их концентрации в растворе происходит агрегация и формирование кристаллов [2, 3, 5].
По некоторым данным, в процессе нуклеации в 97% случаев играют роль нанобактерии, которые представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток [8]. Нарушение оттока мочи при морфологических аномалиях может стимулировать стаз и приводить к повышению концентрации веществ, из которых образуются камни.
Кальциевые камни
Кальциевые камни обычно состоят из оксалата или фосфата кальция. Основную роль в образовании камней оксалата кальция играет либо перенасыщение кальцием (гиперкальциурия) и оксалатом (гипероксалурия), либо снижение концентрации ингибиторов, например цитрата (гипоцитратурия). Гиперкальциурией называют суточную экскрецию более чем 4 мг/кг/сут кальция у ребенка весом менее 60 кг. У грудных детей младше 3 мес верхним пределом нормальной экскреции кальция считают 5 мг/кг/сут [9]. Выделяют идиопатическую и вторичную гиперкальциурию. Идиопатическую гиперкальциурию диагностируют, если при клиническом, лабораторном, рентгенологическом исследованиях выявить ее причину не удалось. Вторичная гиперкальциурия — это избыточное выведение кальция с мочой, вызванное каким-либо выявленным процессом. При вторичной (гиперкальциемической) гиперкальциурии высокий уровень кальция в сыворотке может быть обусловлен повышением резорбции костной ткани (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, иммобилизация, ацидоз, метастазы опухолей) или избыточным всасыванием в желудочно-кишечном тракте (гипервитаминоз D) [10].
При скрининговом обследовании для выявления гиперкальциурии полезно сравнить соотношение содержания кальция и креатинина в моче. В норме соотношение кальций/креатинин 0,2, показано повторное исследование. У новорожденных и грудных детей экскреция кальция повышена, а экскреция креатинина ниже, чем у детей более старшего возраста [9, 10]. Если при динамическом наблюдении соотношения нормальны, дополнительного обследования по поводу гиперкальциурии не требуется. Однако если это соотношение остается повышенным, следует провести сбор суточной мочи и рассчитать экскрецию кальция. Проба на суточную экскрецию кальция — стандартный критерий диагностики гиперкальциурии.
Если экскреция кальция > 4 мг/кг/сут (0,1 ммоль/кг/сут), диагноз гиперкальциурии считают доказанным и проводят дополнительное обследование, в котором в сыворотке определяют содержание бикарбоната, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, магния, рН, содержание паратгормона. Следует также определить рН свежесобранной мочи [9–12].
Далее необходимо собрать суточную мочу для определения в ней содержания кальция, фосфора, натрия, магния, цитрата, оксалата. Одновременно следует скорригировать диету, чтобы нормализовать содержание кальция в моче [12].
Начальное лечение во всех случаях направлено на повышение потребления жидкости и увеличение диуреза. Для обеспечения эффективности лечения обязательно следует скорригировать диету. Коррекция диеты предусматривает расчет суточного уровня потребления кальция, животного белка, натрия. Рекомендуется ограничение содержания натрия в пище, а также обеспечение суточного потребления кальция в соответствии с потребностями организма ребенка [13]. Следует кратковременно назначить пробную диету с низким содержанием кальция, чтобы определить, не вносит ли потребление экзогенного кальция вклад в высокий уровень кальция в моче. Однако попытки длительного ограничения потребления кальция проводят очень осторожно (уровень доказательности 3, степень рекомендаций B). Для лечения гиперкальциурии можно назначить гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики в дозе 1–2 мг/кг/сут [7, 14] (уровень доказательности 3, степень рекомендаций С). Также при низких уровнях цитрата или при сохранении гиперкальциурии, несмотря на лечение, эффективно назначение цитрата [7, 15] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Гипероксалурия
Щавелевая кислота — это метаболит, выводимый почками. Только 10–15% оксалата поступает с пищей. В норме из организма детей школьного возраста выводится менее 50 мг (0,57 ммоль)/1,73 м 2 /сут этого вещества [7, 16], в то время как у грудных детей его выводится в 4 раза больше. Гипероксалурия может развиваться при избыточном приеме щавелевой кислоты с пищей, избыточном всасывании в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки), либо вследствие врожденного нарушения обмена веществ. Первичная гипероксалурия развивается при дефиците ферментов печени, участвующих в метаболизме оксалата. При избыточном отложении оксалата кальция в почках может развиваться почечная недостаточность, что приведет к отложению оксалата кальция и в других тканях. Заболевание диагностируют по лабораторным данным — тяжелой гипероксалурии и по клиническим проявлениям. Для установления окончательного диагноза требуется биопсия печени с количественной оценкой активности ферментов. Другие формы гипероксалурии, как отмечено выше, могут быть обусловлены избыточным всасыванием оксалата при воспалительном заболевании кишечника, панкреатите, синдроме короткой кишки. Однако во многих случаях доказанного высокого уровня экскреции оксалата с мочой каких-либо нарушений обмена веществ или диетических причин у детей выявить не удается. Такую гипероксалурию называют идиопатической «мягкой», поскольку в этих случаях уровни оксалата в моче повышаются только незначительно. Для лечения гипероксалурии обеспечивают высокий диурез, ограничение поступления оксалата с пищей и регулярный прием в пищу кальция. Для снижения уровня оксалата в моче, особенно при первичной гипероксалурии, эффективен пиридоксин [7, 16] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Гипоцитратурия
Цитрат — ингибитор образования камней в почках, подавляющий рост и агрегацию кристаллов оксалата кальция, а также фосфата кальция. Таким образом, низкий уровень цитрата в моче может оказаться важной причиной развития кальциевых камней. У взрослых гипоцитратурией считают экскрецию в мочу менее 320 мг/сут (1,5 ммоль/сут) цитрата; у детей это значение корригируют по размерам тела [17, 18]. Гипоцитратурия обычно развивается в отсутствие каких-либо сопутствующих симптомов или метаболических нарушений. Также она возможна при метаболическом ацидозе, дистальном канальцевом ацидозе или диарее любого генеза. Из факторов внешней среды содержание цитрата в моче снижает потребление большого количества белка и соли. Во многих публикациях подчеркивается значение гипоцитратурии при образовании кальциевых камней. У детей с кальциевыми камнями ее выявляют в 30–60% случаев. Повышение риска образования камней при гипоцитратурии стало причиной рекомендовать восстановление нормального уровня цитрата для снижения вероятности образования камней. Хотя в ряде исследований показано, что у взрослых заместительная терапия цитратом снижает риск образования камней, у детей соответствующих исследований проведено немного. Гипоцитратурию лечат назначением калия цитрата в начальной дозе 1 мэкв/кг на 2 приема [18] (уровень доказательности 3, степень рекомендаций B).
Мочекислые камни
Мочекислые камни выявляют у детей в 4–8% всех случаев мочекаменной болезни. Мочевая кислота образуется при метаболизации уратов. Основной причиной появления мочекислых камней у детей оказывается гиперурикозурия. Гиперурикозурией называют выведение с мочой более 10 мг/кг/сут мочевой кислоты [7]. При семейной или идиопатической форме гиперурикозурии уровень мочевой кислоты в сыворотке детей обычно нормален. У других детей она может быть вызвана избыточной выработкой мочевой кислоты вследствие врожденных нарушений обмена веществ, миелопролиферативных заболеваний или других причин разрушения клеток. Также гиперурикозурию вызывает потребление большого количества пуринов и белка. Хотя у взрослых гиперурикозурия повышает риск образования кальциевых оксалатных камней, у детей этот фактор риска незначим. Мочекислые камни рентгенопрозрачны. Для их выявления недостаточно обзорной рентгенографии; необходима диагностика с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) почек и спиральной компьютерной томографии (КТ).
Основной метод лечения и профилактики мочекислых камней — подщелачивание мочи, для чего особенно эффективны препараты цитрата. Для профилактики образования мочекислых камней достаточно поддерживать рН мочи на уровне от 6 до 6,5 [7].
Цистиновые камни
Цистинурия вызывает образование цистиновых камней; ее выявляют в 2–6% всех случаев мочевых камней у детей. Цистинурия наследуется по неполному рецессивному аутосомному типу и проявляется невозможностью реабсорбировать 4 основные аминокислоты: цистин, орнитин, лизин, аргинин в канальцах почек. Из этих 4 аминокислот только цистин плохо растворяется в моче, поэтому при их избыточной экскреции с мочой могут образовываться только цистиновые камни. Растворимость цистина зависит от рН, и его преципитация начинается при уровне рН 7,0. Если эти методы лечения окажутся неэффективны, для снижения содержания цистина в моче и предотвращения образования камней можно назначить меркаптопропионилглицин или D-пеницилламин. Использование этих препаратов может сопровождаться тяжелыми нежелательными лекарственными реакциями, например подавлением активности костного мозга и нефротическим синдромом [19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).
Инфекционные камни (струвитные камни)
Инфекционные камни составляют примерно 5% всех мочевых камней у детей. Их образование обусловлено активностью бактерий, вырабатывающих фермент уреазу (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). Уреаза превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, тем самым подщелачивая мочу, далее превращая бикарбонат в карбонат. В щелочной среде тройные фосфаты, постепенно образующиеся в сверхнасыщенной среде из магния аммония фосфата и карбонат-апатита, приводят к образованию камней. Для лечения кроме удаления бактерий важно также удалить камни, поскольку они стимулируют развитие инфекции, а терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Следует рассмотреть проведение обследования для выявления каких-либо врожденных нарушений, вызывающих стаз мочи и инфекцию. К образованию камней также предрасполагают аномалии строения мочеполовой системы.
Клинические проявления мочекаменной болезни
Обычно клинические проявления различаются в зависимости от возраста, причем у детей старшего возраста чаще появляются боли в поясничной области и гематурия. У детей младшего возраста чаще проявляются неспецифичные симптомы (например, возбудимость, рвота). Гематурия, обычно макрогематурия, в сочетании с болью или безболевая, у детей развивается реже. Однако микрогематурия может оказаться единственным симптомом и встречается у детей достаточно часто. В некоторых случаях единственным симптомом, на основании которого проводят рентгенологическое исследование и выявляют камни, может оказаться мочевая инфекция [20, 21].
Диагностика
Визуализация
В целом обследование следует начинать с УЗИ. Ультрасонография почек высокоэффективна для выявления в них камней. Во многих случаях рентгенонегативные камни удается выявить при обычном обзорном исследовании органов брюшной полости. Если камней не выявлено, но симптомы сохраняются, показано проведение спиральной КТ, которую считают наиболее чувствительным из неконтрастных методов выявления камней в мочевой системе. Исследование безопасное и быстрое, его чувствительность составляет 97%, а специфичность — 96% [22–24] (уровень доказательности 2, степень рекомендаций B). Внутривенную пиелографию у детей проводят редко, но она может потребоваться для оценки анатомии чашечек перед проведением чрескожных или полостных операций.
Исследование обмена веществ
Учитывая широкую распространенность предрасполагающих факторов к уролитиазу у детей и высокую частоту рецидивирования камней, всем детям с мочевыми камнями необходимо провести комплексное метаболическое обследование [6, 25, 26]. В рамках метаболического обследования оценивают:
Лечение мочекаменной болезни
Консервативная терапия
Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дисметаболической нефропатии [2]. Важно устранить, по возможности, этиологический фактор и явления обструкции тока мочи.
Консервативная терапия МКБ включает использование препаратов, способствующих растворению камней (нисходящий литолизис), купированию спазма и воспаления. Для достижения успеха такая терапия должна проводиться планомерно и длительно. При этом используются комбинированные фитопрепараты (Цистон, Цистенал, Канефрон, Фитолизин и др.), которые могут применяться при любом типе уролитиаза, а также травяные сборы, смеси, спазмолитическая терапия [2, 3, 27–30].
Канефрон Н — препарат растительного происхождения, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным, мочегонным и бактерицидным действием. Применяется в основном для профилактики камнеобразования, а также для облегчения выведения агрегатов кристаллов и мелких фрагментов конкрементов после дробления. Назначается на 6–10 недель по 1 драже или 10–25 капель 3 раза в день.
Цистон — комплексный таблетированный препарат, состоящий из экстрактов лекарственных растений, обладает диуретическим, спазмолитическим, литолитическим, противомикробным действием. Назначается при различных вариантах дисметаболических нефропатий, бессимптомной гиперурикурии, МКБ, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом пиелонефрите по 1–2 таблетки 2–3 раза в день соответственно возрасту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима. Продолжительность приема от 6 недель до 3 мес. Курсы терапии при необходимости повторяют 2–3 раза в год. Терапия Цистоном также рекомендуется пациентам с МКБ после сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В связи с тем, что в состав препарата входит марена, Цистон следует с осторожностью назначать при гломерулонефрите, выраженной почечной недостаточности и язвенной болезни желудка. Противопоказанием к назначению Цистона является повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Цистенал применяется как для профилактики камнеобразования, так и для купирования болевого синдрома при почечной колике. Препарат содержит: экстракт корня марены красильной, магния салицилат, эфирные масла, этиловый спирт, оливковое масло. Цистенал оказывает спазмолитическое и мягкое мочегонное действие. При почечной колике препарат применяется 3–4 раза в день по 10–20 капель за 30–40 мин до еды; с целью профилактики камнеобразования — по 2–4 капли 2–3 раза в день в течение месяца каждый квартал. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Цистенал противопоказан.
Фитолизин — комплексный растительный препарат, обладающий спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием. Выпускается в форме пасты. Фитолизин способствует выведению мелких камней и «песка» из почек и мочевого пузыря и предупреждает их новое образование. Действие его обусловлено входящими в состав препарата эфирными маслами и травами (в виде водных вытяжек). Так, луковая шелуха и корень пырея, входящие в состав препарата, оказывают противомикробное действие, нормализуют обменные процессы. Плоды и лист петрушки — повышают тонус стенок мочевого пузыря, оказывают дезинфицирующее и мочегонное действие. Трава птичьего горца — обеспечивает противовоспалительное действие; трава полевого хвоща — мочегонный и кровоостанавливающий эффект; листья березы — мочегонное, противоотечное действие. Семена пажитника — обеспечивают успокаивающий эффект; трава золотарника — противомикробное и иммуностимулирующее действие; трава грыжника — противовоспалительное действие; корень любистка — дезинфицирующее действие. Эфирные масла Фитолизина (шалфейное, мятное, апельсиновое, сосновое) также оказывают мочегонное и противовоспалительное действие. Фитолизин не нарушает координацию движений и скорость психомоторной реакции пациента. Поэтому при лечении данным препаратом нет никаких ограничений в профессиональной деятельности и вождении транспортных средств. Привыкания при длительном применении Фитолизин не вызывает.
Показания к применению: препарат Фитолизин применяется для лечения инфекционных и воспалительных процессов, сопровождающих уролитиаз (мочекаменную болезнь). Также Фитолизин используется в профилактических целях для предотвращения рецидивов мочекаменной болезни.
Способ применения: взрослым и детям старше пятнадцати лет препарат Фитолизин применяют в дозировке 1 чайная ложка пасты 3–4 раза/сутки. Перед употреблением 1 чайную ложку пасты Фитолизин требуется растворить в половине стакана теплой подслащенной воды. Применять Фитолизин необходимо после приема пищи.
Продолжительность курса лечения препаратом Фитолизин составляет от 2 до 6 недель. Длительность курса определяется лечащим врачом и зависит от характера заболевания. В случае необходимости курс лечения можно повторить.
Нежелательные лекарственные реакции: при использовании препарата Фитолизин в единичных случаях у пациентов отмечалась утрата вкусовых ощущений и тошнота. Также при применении Фитолизина существует возможность появления аллергических реакций.
В случае повышенной чувствительности к ультрафиолетовому излучению у пациента может отмечаться реакция фотосенсибилизации. Если на фоне применения препарата Фитолизин отмечается развитие каких-либо необычных реакций, необходимо прекратить использование данного средства и обратиться к врачу.
Противопоказания: Фитолизин противопоказан при гиперчувствительности к составляющим препарат, при остром нефрите, сердечной недостаточности, фосфатном литиазе, нефрозе, почечной недостаточности.
Данных относительно безопасного использования препарата Фитолизин у детей младше пятнадцати лет нет, поэтому применение этого лекарственного средства в указанной возрастной группе противопоказано.
Хирургические методы лечения мочекаменной болезни
По мере развития методов лечения мочекаменной болезни от полостных хирургических вмешательств переходят к менее инвазивным эндоскопическим. Метод лечения выбирают по размеру, числу, локализации, составу камней, с учетом анатомии мочевых путей [25, 31, 32].
Заключение
Таким образом, многообразие и сложность патогенетических факторов формирования мочекаменной болезни, затрагивающих как метаболические аспекты мочеобразования, воспалительные реакции, так и вопросы нарушения уродинамики на фоне аномалий развития мочевыделительной системы требуют проведения активных диагностических и лечебных действий у пациентов детского возраста, позволяющих минимизировать вероятность рецидивов образования камней, риска развития осложнений, декомпенсации почечных функций.
Литература
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов