Унилатеральная мастэктомия что это

Унилатеральная мастэктомия

Унилатеральная мастэктомия — это удаление молочных желез домашнего животного с одной стороны. Такое хирургическое вмешательство позволяет эффективно купировать развитие злокачественных новообразований, что повышает вероятность выживания кошки или собаки при онкологических заболеваниях.

Поскольку унилатеральная мастэктомия — это достаточно радикальная процедура, ей должна предшествовать качественная диагностика и подготовка. Поэтому выполняют такие операции только в тех ветеринарных клиниках, которые обеспечены необходимым оборудованием и сотрудничают с опытными специалистами (в первую очередь ветеринарами-онкологами и хирургами).

Когда проводится унилатеральная мастэктомия

Основное показание к унилатеральной мастэктомии — односторонние опухоли молочных желез:

Патология может носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Чаще всего диагностируется у самок (у кошек реже, чем у собак), но полностью исключить вероятность развития опухолевого процесса у самцов тоже нельзя.

С возрастом вероятность развития опухоли растет, а пик диагностики таких патологий приходится на 8-10 лет.

Ранняя стерилизация животного снижает риск развития опухолевого процесса, но не исключает его полностью.

По статистике около 80% опухолей молочных желез у собак и кошек представляют собой злокачественные образования. Ввиду большой агрессивности таких опухолей и склонности к быстрому образованию метастаз наиболее эффективным способом терапии (наряду с медикаментозным лечением) считается унилатеральная мастэктомия.

Операция по удалению молочных желез

Решение о проведении унилатеральной мастэктомии ветеринарный врач принимает на основании осмотра животного, оценки развития новообразований, а также — комплекса проведенных анализов. Наибольшую эффективность процедура демонстрирует при удалении желез на ранней стадии, а удаление молочных желез при поражении лимфоузлов метастазами редко приносит желаемый результат.

Если новообразования обнаруживаются с двух сторон тела, проводится билатеральная мастэктомия. Такой подход оправдан и в том случае, если нужно минимизировать риск рецидива после односторонней операции.

Все операции проводятся под общим наркозом при обязательном контроле анестезиолога. В послеоперационный период назначаются обезболивающие препараты, что облегчает состояние животных и позволяет им самостоятельно питаться уже на 2-3 день после операции.

При доброкачественном характере новообразования прогноз операции преимущественно положительный. При злокачественном — эффективность унилатеральной мастэктомии зависит от степени развития опухоли (а значит — от эффективности диагностики).

Источник

Опухоль (рак) молочной железы у кошки

Опухоль молочной железы — это избыточное и не контролируемое организмом разрастание тканей (клеток) молочной железы.

Рак или карцинома молочной железы — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани молочной железы.

Сокращения: ОМЖ — опухоль молочной железы, РМЖ — ракомолочной железы

Эпидемиология и факторы риска

Эпидемиология

Опухоли молочных желез занимают третье место по частоте встречаемости среди всех новообразований у домашних кошек и составляют примерно 17% от общего числа (Dorn CR et al. 1968; Hayes HM. 1981).

Чаще всего ОМЖ диагностируют у кошек среднего и старшего возраста, с медианой в 10-12 лет. Породная предрасположенность отмечается у сиамских и домашних короткошерстных пород кошек.

Факторы риска

Самым значимым фактором в развитии ОМЖ у кошек являются женские половые гормоны. Самки имеют значительно больший риск развития опухолей молочных желез, по сравнению с самцами, а у стерилизованных кошек ОМЖ встречаются в 7 раз реже.

В одном исследовании кошки стерилизованные до наступления ими 6-ти месячного возраста имели шанс развития рака молочной железы всего 9%, а в возрасте 6-12 месяцев — 14%, по сравнению с обычными кошками (шансы развития опухоли снижались на 91% и 86% соответственно). Стерилизация после годовалого возраста никак не влияла на снижение риска развития РМЖ в будущем (Overley B. et al. 2005).

Введение эндогенных половых гормонов (мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат) для предотвращения нежелательной беременности, лечения кожных заболеваний или контроля за половой агрессией также может способствовать развитию опухолей молочных желез. Введение лекарственных препаратов на основе прогестинов приводит к фиброэпителиальной гиперплазии молочных желез. Так по данным исследования, проведенного Midsdrop et al., кошки получавшие прогестины с лечебной целью имели в 3.4 раза повышенный риск развития ОМЖ по сравнению с контрольной группой.

Опухоли молочных желез могут также встречаться и у самцов (3%), особенно если они получали препараты на основе прогестинов. Так, например, в одном исследовании 8 из 22-ух самцов с опухолями молочных желез имели в анамнезе историю применения прогестинов (Skorupski KA. et al. 2005).

Анатомия молочных желез кошек

Кошки имеют четыре пары молочных желез: 2 пары грудных и 2 пары брюшных молочных желез. В редких случаях присутствует дополнительная пара паховых молочных желез (Г.П. Дюльгер, Е.С. Седлецкая, 2018).

Лимфа от грудных пар молочных желез течёт в подмышечные лимфатические узлы, а от брюшных — в поверхностные паховые лимфатические узлы. В некоторых случаях, лимфа от каудальных грудных и краниальных брюшных пар молочных желез может течь в двух направлениях — в сторону подмышечного и пахового лимфатических узлов, а также в краниальный средостенный лимфатический узел. Особенность лимфооттока необходимо учитывать при планировании хирургической операции для соблюдения онкологического принципа зональности (Raharison F. et al. 2006; Raharison F. et al. 2007).

Биология опухолей молочных желез

Гистологическая характеристика

У кошек 85-95% новообразований молочных желез являются злокачественными (фото 1). Доброкачественные патологии и опухоли встречаются в 5-15% и к ним относят такие гиперпластические и диспластические процессы, как фиброэпителиальная гиперплазия, лобулярная гиперплазия, протоковая эктазия молочных желез (Hayfen DW. et al. 1971; Misdrop W. 1999), также встречаются различные виды аденом/фиброаденом.

Самая распространенная доброкачественная патология молочных желез у кошек — это фиброэпителиальная гиперплазия, развитие которой связано с избыточной пролиферацией клеток молочной железы из-за воздействия на них женских половых гормонов (прогестерона). Болезнь может развиваться на фоне применения лекарственных средств на основе прогестинов или у беременных или бесплодных самок в возрасте до года. В отличие от новообразований, данная патология самостоятельно регрессирует после прекращения воздействия на ткань молочной железы прогестерона (Дюльгер Г.П. и соавторы, 2019) (фото 2).

Среди злокачественных процессов у кошек преобладают эпителиальные новообразования, однако могут встречаться саркомы и другие неэпителиальные опухоли (мастоцитома, лимфома) молочных желез. Большинство карцином развиваются из люминарного эпителия протоков и альвеол. Опухоли смешанного происхождения встречаются реже. Чаще всего карциномы молочных желез у кошек тубулярно-папиллярного, солидного и анапластического типа. К более редким типам относят липидосодержащую карциному, муцинозную карциному, веретеноклеточную карциному и карциному с плоскоклеточной дифференциацией. У кошек также встречаются воспалительные карциномы, но гораздо реже чем у собак (Withrow SJ. et al. 2013; Zappulli V. et la. 2013; Seixas F. et al. 2008; Perez-Alenza MD. et al. 2004).

Гормоны

Очевидно, что риск развития опухолей молочных желез у кошек связан с воздействием эстрогенов, однако точная их роль в туморогенезе неизвестна. Как и у всех млекопитающих, женские половые гормоны необходимы для развития молочных желез и воздействуют на них как митогены, которые индуцируют пролиферацию потокового эпителия.

По данным ряда исследований, эстрогены и их метаболиты могут оказывать токсическое воздействие на гены клеток, а прогестерон симулирует продукцию гормона роста и увеличивает количество рецепторов к нему на клетках молочной железы, данные процессы участвуют в образовании опухолей и их злокачественном перерождении (Withrow SJ. et al. 201; Russo K. et al. 2006; Okoh V. et al 2011; Mol JA., et al., 1999; van Garderen E. et al., 2002).

Вероятно, что на развитие опухолей молочных желез у кошек, влияют эстрогены и факторы роста, как и у других видов животных, однако, скорее всего, существуют и другие факторы влияющие на этот процесс.

Сравнительные аспекты

Исследования показали, что экспрессия гормональных рецепторов на клетках карциномы (рака) молочной железы, встречается у кошек гораздо реже, по сравнению с собаками или людьми.

У людей с раком груди экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону встречается в 70-80% случаев и только у 15-20% раковых опухолей отсутствую рецепторы к обоим гормонам (Zatrani D. et al. 2000). Для сравнения, у кошек экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов отмечается в 7-22% и 33% от всех случаев рака молочных желез (Rutterman GR et al. 1991; Millanta E. et al, 2005; de las Mulas JM. et la. 2000; Mulas JMD. et al. 2002; Hamilton JM. et la. 1976).

Изучение экспрессии рецепторов к рапамицину может быть полезно для дальнейшего изучения таргетной терапии ингибиторами этих рецепторов — рапамицину (Рапамун, Сиролимус).

Мутация генов BRCA1 и BRCA2 повышает риски развития рака груди у женщин, так как эти гены являются генами-супрессорами опухолей и вырабатывают белки, которые участвуют в восстановлении поврежденной ДНК. Дисфункция этих генов увеличивает риск развития рака молочной железы и яичников и встречается в 5-10% раковых опухолей молочных желез у женщин. Распространенность аналогичных мутаций генов у кошек до конца не изучено и требует дальнейших исследований (Wiese DA. et al. 2013).

Клиническая картина и диагностика опухолей молочных желез

Анамнез и симптомы

Чаще всего в анамнезе отмечается хроническое использование прогестинов, отсутствие стерилизации (овариоэктомии) и неактивный репродуктивный статус (отсутствие родов) или проведение кастрации кошки в возрасте более 1 года.

Внешне опухоли выглядят как округлые, плотные массы, растущие из ткани молочной железы (фото 3), у 60% кошек отмечаются множественные поражения (фото 4). Из рядом расположенные соски могут быть увеличены и выделять различный по виду экссудат (фото 5).

Большие по объему опухоли могут выглядеть воспаленными или иметь на своей поверхности изъязвления (фото 6), истинные воспалительные карциномы у кошек встречаются крайне редко.

Клинически сложно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной, признаками рака являются быстрый рост, воспаление/изъязвление/некроз, инвазия в окружающие ткани опухоли и увеличение в размерах паховых, подмышечных или других лимфатических узлов.

Кошки могут также поступать с отеком тазовых конечностей из-за наличия опухолевых тромбов в бедренных артериях или замедления венозного оттока по бедренным венам (Gimenez F. et la. 2010).

Постановка диагноза и стадирование

Для точной верификации происхождения опухоли необходимо провести цитологическое или гистологическое исследование новообразования.

Стадирование (определение стадии) необходимо проводить всем животным со злокачественными опухолями молочных желез. Самыми частыми местами метастазирования являются подмышечные и паховые лимфатические узлы, легкие, плевральная полость (фото 8) и печень.

Для определения стадии проводят клинический осмотр животного, рентгенографию грудной клетки в нескольких проекциях (фото 7), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и биопсию новообразования и/или измененного регионарного лимфатического узла. В ряде случаев прибегают к компьютерной томографии, которая является более чувствительным методом поиска метастазов и определения границ опухоли.

Клинический и биохимический анализы крови/мочи позволяют оценить общее состояние организма и возможность проведения анестезии.

Вышеперечисленные исследования и анализы также позволяют исключить или подтвердить наличие сопутствующих заболеваний и понять насколько целесообразным является лечения рака молочных желез у данного пациента.

Стадии рака молочных желез у кошек

Прогноз у кошек с опухолями молочных желез

Клинические факторы

Прогноз в каждом конкретном случае зависит от множества факторов (размера опухоли, стадии заболевания, гистологической степени злокачественности, митотического индекса), но в среднем от момента диагноза до гибели проходит 10-12 месяцев (Lana et al., 2007).

Размер опухоли имеет важное прогностическое значение, так животные с опухолью диаметром менее 2 сантиметров, после хирургического лечения имеют медиану продолжительности жизни более 2 лет (MacEwen EG et al., 1984), а животные с диаметром опухоли 3 сантиметра — 4-12 месяцев (Viste JR et al. 2002).

Состояние лимфатических узлов тоже важный проностический фактор, например в одном исследовании, если у кошки обнаруживали метастазы в регионарных лимфатических узлах, то ее продолжительность жизни была не более 9 месяцев после операции (Seixas F et al., 2011).

Клиническая стадия рака молочных желез, также является показательной, так кошки с I, II, III и IV стадией имеют медиану продолжительности жизни 29, 12,5, 9 и 1 месяц соответственно (Ito T et al., 1996).

График послеоперационной продолжительности жизни кошек с раком молочных желез (месяцы после операции и процент выживших животных), у которых были обнаружены (синий) или отсутствовали (красный) метастазы в лимфатических узлах.

Гистологические факторы

Степень дифференцировки рака молочной железы является важным прогностическим фактором, как у людей и собак, так и у кошек.

Например в одном исследовании все кошки с высокодифференцированными опухолями были живы через год после операции и ни одно животное не прожило больше года с низкодифференцированными опухолями молочных желез (Castagnaro M et al., 1998).

В другом исследовании годичная выживаемость для кошек с высоко-, средне- и низкодифференцированными опухолями составила 100%, 70% и 10% соответственно, а медиана продолжительности жизни для животных с высоко- и низкодифференцированными опухолями составила 36 и 6 месяцев (Seixas F et al., 2011).

На продолжительность жизни также влияет инвазия опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, метастазы в лимфатических узлах, высокий митотический индекс.

Сводная таблица прогностических факторов

МПЖ — медиана продолжительности жизни

Лечение опухолей молочных желез у кошек

Хирургическая операция

Оперативное удаление опухолей молочных желез является самым эффективным способом лечения ОМЖ у кошек, которое заключается в унилатеральной мастэктомии (фото 9) — удалении ВСЕХ молочных желез с одной стороны или билатеральной мастэктомии (фото 10) — удаление ВСЕХ молочных желез с двух сторон в два этапа (сначала удаляют молочные железы с одной стороны, а через несколько недель с другой стороны) (Lana SE et al., 2007; McNeill CJ et al., 2009; MacEwen EG et al., 1984).

Проведение менее радикальных операций (простая мастэктомия, лампэктомия) не рекомендовано, так как связано с повышенной частотой локального рецидивирования опухоли и сниженной медианой продолжительности жизни (MacEwen EG et al., 1984).

В большинстве случаев для увеличения продолжительности жизни проводят удаление регионарных лимфатических узлов.

Системная терапия

Гормональная и таргетная терапия часто используется в гуманной медицине при лечении рака молочных желез. Применение ее у кошек редко оправдано, отчасти это связано с высокой стоимостью и малой доступностью исследований для определения рецепторов эстрогена и прогестерона, а также экспрессии HER2 белка. С другой стороны, по данным ряда исследований, большинство опухолей молочных желез кошек негативны по этим маркерам, что делает таргетную терапию малоперспективной.

В связи с этим, на данный момент, большинство исследований и авторов рекомендуют использование традиционной химиотерапии в качестве адъювантного лечения у кошек с РМЖ.

Основными показаниями к использованию химиотерапии являются:

Самым распространенным препаратом для химиотерапии у кошек является доксорубицин. По данным целого ряда исследований использование химиотерапии в сочетании с хирургической операцией у кошек с III или менее стадией ОМЖ позволяет добиться медианы продолжительности жизни в 460 и более суток (McNeil CJ et al., 2009; Borrego JF et al., 2009; Novosad CA et al., 2006). Основные минусы этих исследований заключаются в маленькой выборке животных, отсутствие контрольных групп и большом разнообразии клинических стадий и гистологических степеней дифференцировки опухолей молочных желез, которые значительно влияют на продолжительность жизни.

На данный момент унилатеральная мастэктомия является методом выбора для локального контроля за новообразованием, а адъювантная терапия используется у животных с II и III стадией заболевания или низкодифференцированными опухолями.

Частые вопросы по опухолям молочных желез у кошек

Необходимо показать животное ветеринарному врачу с онкологической специализацией.

В таких случаях опухоль обрабатывают антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин). Не рекомендовано использовать ранозаживляющие мази (они могут провоцировать опухолевый рост) и такие антисептики, как перекись водорода или содержащие йод, бриллиантовый зеленый (зелёнка) и спирт.

При вторичном инфицировании опухоли может потребоваться системная антибиотикотерапия.

Факторов влияющих на продолжительность жизни много (стадия и дифференцировка опухоли, сопутствующие болезни и другие). Поэтому длительность жизни сильно различается и может составлять от 1 месяца до 29 месяцев и более при комплексном и своевременном лечении.

Данных «лекарств» очень много, но они никак не влияют на саму опухоль. Отсутствую объективные доказательства и исследования их работы. Попытка их использования приведет к лишней потере времени.

Особого ухода не требуется, в ряде случаев для защиты от самотравмирования на животное надевают попону. Животным с опухолевыми заболеваниями требуется сбалансированное и полнорационное питание.

На данный момент единственной профилактикой развития рака молочных желез у кошек является ранняя стерилизация (удаление яичников) животного.

Так например, в одном исследовании кошки стерилизованные до наступления ими 6-ти месячного возраста имели шанс развития рака молочной железы всего 9%, а в возрасте 6-12 месяцев — 14%, по сравнению с обычными кошками (шансы развития опухоли снижались на 91% и 86% соответственно). Стерилизация после годовалого возраста никак не влияла на снижение риска развития РМЖ в будущем (Overley B. et al. 2005).

Большинство животных хорошо переносят мастэктомию и они возвращаются к полноценной жизни через пару недель после операции.

В послеоперационном периоде на кошку надевают попону до снятия швов, дают внутрь обезболивающие и противовоспалительные средства, местно обрабатывают шов антисептическим раствором. Швы снимают примерно через две недели. Осложнения встречаются редко и обычно связаны с продвинутой стадии заболевания до операции.

Цена операции у кошек варьируется и зависит от ряда факторов: стадия заболевания, состояние здоровья, оборудование клиники, методика операции, используемые расходные материалы и другие.

Самый простой способ узнать цену операции — позвонить в ветеринарное учреждение и уточнить ее у администратора (не забудьте узнать ПОЛНУЮ стоимость операции, куда входит и сама операция и наркоз и все остальное).

Литература

Научные статьи

Более подробно с этими статьями вы можете ознакомиться на сайте PubMedCentral.

Источник

Регионарная мастэктомия у собак

Показания к оперативному вмешательству

• Опухоли молочной железы (самая частая причина выполнения мастэктомии у собак и кошек)
• Гнойный процесс, серьезный мастит с гангреной большей части молочной железы или серьезные раны молочной железы (хотя это достаточно редкое явление).

Существует несколько вариантов данной операции:

• Унилатеральная мастэктомия — включает удаление всей гряды из пяти молочных желез с одной стороны, подкожной клетчатки и региональных лимфоузлов (подмышечного и пахового). Всегда используется у кошек и чаще всего у собак.

• Регионарная мастэктомия выполняется исключительно у собак и про нее и пойдет речь в данной статье.

Она применяется только у собак, поскольку у кошек данная операция нецелесообразна. Для того, чтобы понять, что такое регионарная мастэктомия и для чего она нужна, нужно знать некоторые основы онкологической хирургии и анатомии животных, в частности строение лимфатической системы молочной железы.

Лимфатическая система молочной железы

Основные понятия онкологической хирургии:

• Зональность: предполагает иссечение с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями участков, находящихся на пути регионарного лимфооттока (это подкожная клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого и второго порядка).
• Блочность: предполагает иссечение опухоли и зоны потенциальной инвазии ее клеток единым блоком. Например, при опухоли молочной железы нужно удалить добавочные подмышечные лимфоузлы и содержащую их клетчатку единым блоком.

Именно поэтому в случае появлении опухоли в первой или второй паре молочных желез удалению подлежат первая, вторая и третья пара с подмышечной клетчаткой и лимфоузлами. В случае появления опухоли в четвертой или пятой паре удаляют третью, четвертую и пятую пары молочных желез с паховой клетчаткой и лимфоузлами. А при опухоли в третьей паре удаляют все молочные железы и обе группы лимфоузлов, так как это обеспечивает радикальность операции.

При регионарной мастэктомии у собак происходит удаление как минимум трех пакетов молочных желез с одной стороны. И в большинстве случаев эта операция нужна при онкологических поражениях груди. Несоблюдение этих простых принципов приведет к развитию рецидивов опухоли не месте ее удаления.

Основные этапы операции

1. Окаймляющий разрез кожи и удаление тканей молочной железы с подкожной клетчаткой.
2. Подмышечная лимфоаденэктомия — удаление клетчатки, содержащей подмышечный лимфатический узел, расположенный в подмышечной области (паховый лимфоузел искать не требуется, так как он удаляется вместе с молочной железой).
3. Ушивание раны.

Осложнения после регионарной мастэктомии

• Кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, при использовании электрокоагулятора это решаемая проблема (чаще всего наблюдается при наличии нарушений свертываемости крови).

• Нагноение послеоперационной раны. Соблюдение асептики – антисептики и использование антибиотиков решают эту проблему.

• Серома (лимфорея) — это выделение жидкости (лимфы и небольшого количества крови) под послеоперационные швы. Серома после мастэктомии встречается в той или иной степени у многих животных. Скопление серомы обусловлено серьезной операционной травмой, а также тем, что лимфа не сворачивается в отличие от крови и может продолжать сочиться под швы до 2-3 недель. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего эта проблема беспокоит тучных животных и устраняется она установкой под швы дренажей (пластиковых или резиновых трубок, по которым лимфа оттекает наружу) или проведением эвакуации с помощью пункции (выполняется обычным шприцом).

Рекомендуется 2-3 дня стационарного лечения, особенно учитывая, что такая операция чаще нужна пожилым животным. Желателен контроль анализов и состояния, 2-3 дня — внутривенная инфузия, дача антибиотиков, обработка швов и использование защитной попоны. На вторые сутки животное может вставать, самостоятельно передвигаться, гулять. Полностью активность восстанавливается на 7-10 день, хотя все это индивидуально. Швы снимают на 12-14 день в зависимости от заживления. На первые несколько дней, как правило, назначают обезболивающие средства.

Итак, регионарная мастэктомия чаще всего используется для радикального удаления опухолей в первых, вторых, четвертых или пятых пакетах молочных желез у собак, включает в себя удаление минимум, трех пакетов, редко используется для радикального лечения гнойных маститов и практически никогда как паллиативная операция при опухолях молочной железы у кошек. Длительность данной операции составляет меньше часа и сложность ее невысока в отличие, например, от унилатеральной мастэктомии, где операционная травма намного выше и хирургическое вмешательство более инвазивно. Послеоперационный период проходит чаще всего без осложнений при правильном и четком исполнении назначений ветеринарного врача.

Источник